CHAPITRE II. BPCO La Lettre du Pneumologue. BPCO Les patients sont désormais classés en 4 groupes...

CHAPITRE II.BPCO

La Lettre du Pneumologue

BPCO

● Les patients sont désormais classés en 4 groupes GOLD, de A à D

● La reconnaissance de la BPCO comme une maladie qui ne peut se réduire qu’au VEMS s’est progressivement installée et a été confirméeavec la validation de l’index composite de BODE

● Plus récemment, un phénotype de patient qualifié d’“exacerbateur fréquent” a été identifié :– Mortalité accrue et dégradation plus rapide de la fonction respiratoire– Efficacité supérieure de l’association CSI-LABA dans cette population

de patients exacerbateurs

● La dyspnée (sous forme de score mMRC ou CAT) réapparaît dans la classification (en raison de sa forte valeur pronostique si elle est importante)

Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (1)

ERS 2012 - D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ;Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés

2


BPCO

● La classification reposemaintenant sur l’associationdu niveau de VEMSavec un seuil à 50 %

Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (2)

ERS 2012 - D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ;Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés

3

A B

C D

VE

MS

(%

thé

oriq

ue)

Nom

bre

d’e

xace

rbat

ions

dan

s l’a

nnée

pré

céde

nte

Score mMRC ou CAT

< 50 %

≥ 50 %

mMRC ≥ 2ou

CAT ≥ 10

mMRC < 2ou

CAT < 10

≥ 2

< 1

Classification de la BPCO


BPCO

● Mais également sur l’intensitédes symptômes, qui sont appréhendés– soit sur l’échelle de dyspnée mMRC

avec un seuil ≥ 2– soit sur le score CAT (COPD

Assessment Test) avec un seuil ≥ 10

● Enfin, sur la présence d’exacerbations au cours de l’année précédente,avec un seuil ≥ 2

Appréhender le patient BPCO :GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (3)

ERS 2012 - D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés

4

mMRC

CATPOINTS


0 Pas essoufflé lors de l’exercice, sauf pour des exercices intenses

1 Essoufflé quand vous marchez rapidement ou montez des pentes très raides

2 Vous ne pouvez pas suivre le rythme des personnes de votre âge, pour une marche à plat, ou vous marchez par étape, car il vous est nécessaire de vous arrêter de temps en temps pour reprendre votre souffle

3 Arrêts en extérieur après une marche d’environ 100 m ou au bout de quelques minutes

4 Votre souffle vous empêche de sortir de la maison

BPCO


ERS 2012 - D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés

5

A B

C D

VE

MS

(%

th

éo

riqu

e)

< 50 %

≥ 50 %

A - Étape 1

A B

C D

Nom

bre

d’ex

acer

batio

nsda

ns l’

anné

e pr

écéd

ente

≥ 2

< 1

B - Étape 2

A B

C D

Score mMRC ou CAT

mMRC ≥ 2ou

CAT ≥ 10

mMRC < 2ou

CAT < 10

C - Étape 3

Abc de la classification ERS


BPCO

● Un exemple concret


➜ Finalement, cette classification semble pertinente en termes de valeur pronostique, et ce, sur l’ensemble des cohortes testées, car elles est plus discriminanteque le VEMS seul

ERS 2012 - D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D, abstract 1648 ; Mullerova H, abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés

6

Patient avec - VEMS 60 %- 2 exacerbations- mMRC à 2

A B

C D

VEMS 60 %

mMRC ≥ 2ou

CAT ≥ 10

2 exacerbations


BPCO

● Méta-analyse de 8 études utilisant l’association budésonide-formétérolou une prise de budésonide seul dans la BPCO :– 8 250 participants, dont 4 816

recevaient du budésonide inhalé– Exposition de 6 042 patients-

années– Âge moyen 62 ans, VEMS 49 %

Corticothérapie inhalée, BPCO et risque de pneumonie

➜ Pas de “signal” de surrisque de pneumopathie avec le budésonide

ERS 2012 - D’après Sin DD et al., poster P2117, actualisé

7

HR pour le risque d’apparitionde pneumonie sous budésonide

Szafranski et al. (2003)

Calverley et al. (2003)

Rennard et al. (2009)

Tashkin et al. (2008)

Sharafkhaneh et al. (2012)

Bourbeau et al. (1994)

Pauwels et al. (1999)

Vestbo et al. (1999)

Total

HR (IC95)

1,25 (0,64-2,43)

1,49 (0,65-3,40)

0,85 (0,56-1,30)

1,06 (0,52-2,17)

1,94 (1,06-3,55)

0,44 (0,08-2,41)

1,87 (0,79-4,41)

0,55 (0,24-1,29)

1,12 (0,89-1,42)

0,01 0,1 0,2 0,5 1 2 5


BPCO

● Données issues de la cohorte multicentrique ECLIPSE :2 112 patients BPCO suivis pendant 3 ans – Critère principal d’évaluation : décès ou 1re hospitalisation – variation du TM6

dans les 12 mois précédant l’événement– Autres critères : VEMS et questionnaire SGRQ-C

● Résultats (1) : – Parmi les patients ayant présenté une variation du TM6 : 94 décès

et 323 hospitalisations Pour les patients décédés/survivants : variation moyenne de 29,7 m (p < 0,001) RR de décès à 1,93 (IC95 = 1,29-2,90 ; p = 0,001) pour une variation

du TM6 > 30 m

Impact d’une diminution sur 1 an du TM6 chez les patients BPCO (1)

ERS 2012 - D’après Polkey M et al., LB abstract P601, actualisé

8

1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

HR (modèle de Cox)

Décès

Hospitalisation

Décèsou hospitalisation


BPCO

● Résultats (2) : Absence de corrélation significative observée pour le risque d’hospitalisation/décès

(critère combiné) ou hospitalisation De même que pour les variations du VEMS et du SGRQ-C

Impact d’une diminution sur 1 an du TM6 chez les patients BPCO (2)

➜ Une diminution de 30 m ou plus du TM6 est associée à un risque de décès significativement accru chez les patients BPCO

ERS 2012 - D’après Polkey M et al., LB abstract P601, actualisé

9

Variation du TM6 Différence moyenne

p

Absence d’événement : n,

valeur moyenne (DS)

Survenue d’événement : n,

valeur moyenne (DS)

Décès1 753

–9,9 (82,8)94

–39,6 (83,6)29,7 (82,9) < 0,001

Hospitalisation1 279

–5,2 (82,4)323

0,3 (85,7)–5,5 (83,1) 0,290

Décès ou hospitalisation

1 228–4,2 (82,3)

374 –3,6 (85,6)

–0,7 (83,1) 0,892


BPCO

● Comorbidités cardiovasculaires au cours de la BPCO (Crisafulli E et al., Thorax 2008) :– Maladie coronarienne (9,3 %)– Insuffisance cardiaque

congestive (14,7 %)– HTA systémique (38,4 %)

● Risque d’IDM et d’AVC augmenté (Feary JR et al., Thorax 2010), en particulier au décours d’une exacerbation de BPCO (Donaldson GC et al., Chest 2010)

BPCO, atteinte cardiovasculaire et SAOS (1)

ERS 2012 - D’après Valipour A, communication orale

10

Mécanisme de l’athérosclérosedans la BPCO

BPCOStress

oxydatif

Oxydation des LDL

Plaque athéromateuse

Inflammation bronchique

Inflammation systémique

Athérosclérose

Hypoxie

Activation plaquettaire


BPCO

● Le SAOS est aussi associé à un risque élevé d’événements cardiovasculaires(Marin J et al. Lancet 2005)

BPCO, atteinte cardiovasculaire et SAOS (2)

➜ Véritable cercle vicieux SAOS-insuffisance cardiaque-BPCO

ERS 2012 - D’après Valipour A, communication orale

11

Apnée obstructive

↓ PaO2, ↑ PaCO2

↓ Apport myocardique en O2

Ischémie cardiaque Troubles du rythme cardiaque

Hypertrophie cardiaqueInsuffisance cardiaque

↓ Volume d’éjection systolique

Éveil

↑ SNA↑ Catécholamines

Aigu Chronique

↑ FC↑ PA

Hypertension

↓ Pression intrathoracique

↑ Tension pariétale du ventricule gauche

↑ Demande cardiaque en oxygène

Mécanismes de l’atteinte cardiaque dans le syndromedes apnées obstructives du sommeil


BPCO

● Registre épidémiologique suédois (76 centres de soins primaires –800 000 personnes) : – 21 361 patients (moyenne d’âge 68 ans, 47 % d’hommes)– Au cours des 2 ans précédant le diagnostic :

exacerbations : 77 % corticothérapie orale : 40 % antibiotiques : 62 % CSI : 27 %

● Évolution sur la période de suivi (11 ans)– Diagnostic de BPCO réalisé en centre de soins primaires : de 59 à 81 %– Diminution de 7 ans de l’âge moyen au diagnostic (73 à 66 ans)

● Diminution de l’incidence des exacerbations : 3 à 1,3 exacerbations/patient/an

● Comorbidités en augmentation : diabète (12 à 19 %), insuffisance cardiaque(16 à 26 %), cancer du poumon (0,96 à 1,47 %)

Suivi des BPCO en médecine générale : résultats d’un registre épidémiologique sur 11 ans (1)

ERS 2012 - D’après Lisspers K et al., abstract 4339, actualisé

12


BPCO

Suivi des BPCO en médecine générale : résultats d’un registre épidémiologique sur 11 ans (2)

➜ Comparativement à la population générale suédoise, l’espérance de vieest diminuée de 8,3 ± 6,8 ans

ERS 2012 - D’après Lisspers K et al., abstract 4339, actualisé

13

5

4

3

2

1

0 Pré

vale

nce

de

la B

PC

O (

%)

Incidencechez les femmes

Prévalencechez les femmes

Taux de décèschez les femmes

Incidencechez les hommes

Prévalencechez les hommes

Taux de décèschez les hommes

SABA : β2-agonistes de courte durée d’action

Ipratropium CSI

LABA : β2-agonistes de longue durée d’action LABA/CSI fixes Tiotropium

Évolution des prescriptionssur la période d’étude

Prévalence, incidenceet taux de décès


BPCO

– “Phénotype” de patients BPCO stables et non exacerbateurs– 63 ans d’âge moyen (70 % d’hommes) ; 80 % de BPCO modérées et 48 % de fumeurs actifs– VEMS à 60 % de la théorique

Étude ILLUMINATE (1)

ERS 2012 - D’après Vogelmeier C et al., LB abstract 192, actualisé

14

Étude multicentrique, randomisée, en double aveugledouble placebo sur 26 semaines

Périodede prérandomisation

Période de traitementen double aveugle (26 semaines)

Suivi de tolérance de 30 jours

QVA149 110/50 µg x 1/j Breezhaler

Salmétérol/fluticasone50/500 µg x 2/j - Accuhaler

Pré-screening WASHOUT

Période de run-in

J –21à J –15

J –14à J –1 J1 à J184

Visite 1 Visite 2 Randomisés Visite 3

* Le salbutamol à la demande pouvait être utilisé au coursde l’étude en traitement d’urgence


BPCO

● Amélioration du VEMSavec différence atteintedès la 5e minute aprèsla 1re prise se maintenantaprès 26 semaines de traitement

● Pas de différence significative en termes d’effets indésirables entre les 2 groupes

Étude ILLUMINATE (2)

➜ Dans cette population, l’association indacatérol-glycopyrronium x 1/jest plus efficace que l’association fixe fluticasone-salmétérol x 2/jen termes de gain sur le VEMS

ERS 2012 - D’après Vogelmeier C et al., LB abstract 192, actualisé

15

Critère principal : VEMS1 ASC0-12h

70 ml*** 120 ml*** 140 ml***

Critère principalValeurs moyennes ± SE, *** p < 0,001


BPCO

● Deux principaux volets : – L’un non spécifique du risque infectieux – L’autre spécifique du risque infectieux

● Volet non spécifique du risque infectieux :– Sevrage tabagique– Médicaments anti-inflammatoires dont les CSI et les inhibiteurs

de la phosphodiestérase 4, les bronchodilatateurs, les mucolytiques/antioxydantsdont la carbocystéine, et les médicaments anti-inflammatoires spécifiquestels que les antagonistes des récepteurs de l’interleukine 1

● Volet spécifique : – Vaccination antipneumococcique– Vaccination anti-influenza– Antibiothérapie

Prévention des exacerbations de BPCO (1)

ERS 2012 - D’après Sethi S, communication orale

16


BPCO

● Étude contrôlée et randomisée incluant 1 142 patients BPCO modérésà sévères traités par O2 de longue durée à domicile et/ou un épisode d’exacerbation grave dans

l’année précédant l’inclusion (Albert RK et al. N Engl J Med 2011) – VEMS moyen à 1 100 ml, soit 40 % de la valeur prédite– Azithromycine 250 mg/j (n = 570) ou placebo (n = 572)

● Résultats : – Réduction de la fréquence

des exacerbations de 27 %dans le groupe des patientstraités par azithromycine(p = 0,001)

– Diminution de l’acuité auditiveet développement d’une résistance aux macrolides

Prévention des exacerbations de BPCO (2)

ERS 2012 - D’après Sethi S, communication orale

17

Cultures positives

(%)

Résistanceaux macrolides

(%)p < 0,001p < 0,001

Azithromycine Placebo


BPCO

● Étiologies des exacerbations aiguësde BPCO (EA-BPCO) :– Bactéries les plus fréquemment incriminées :

H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis– Le caractère purulent des expectorations

n’exclut pas une origine virale

● Sur le plan biologique : – Des niveaux élevés de procalcitonine

ne distinguent pas les EA-BPCO d’origine viralede celles d’origine bactérienne

– L’Interferon-inducible Protein-10 (IP-10)est en cours d’évaluation

● Intérêt de l’appréciation de la couleur des crachats pour une origine bactérienne et la prescription d’une antibiothérapie

Diagnostic et traitement des exacerbations d’origine infectieuse

ERS 2012 - D’après Rohde G, Miravitlles M, communication orale

18

23 %

25 %22 %

30 %


BPCO

● Étude de phase III, multicentrique, randomisée en double aveugle évaluant l’impact de l’association FF/VI sur la fréquencedes exacerbations chez les patients BPCO modérés à sévères

● Critères d’inclusion :– Tabagisme > 10 PA – VEMS < CV forcée post-bronchodilatateurs (< 0,70) – VEMS post-bronchodilatateurs < 0,70 de la valeur prédite– Au moins 1 exacerbation au cours de l’année précédente

● 3 200 patients randomisés pour recevoir FF/VI 50/25 µg, FF/VI 100/25 µg, FF/VI 200/25 µg ou VI 25 µg 1 fois par jour le matin via un nouveau dispositif d’inhalation pendant 52 semaines

● 2 406 patients parvenus au terme de l’étude

Effets sur les exacerbations de l’associationfluticasone furoate et vilantérol (FF/VI) [1]

ERS 2012 - D’après Dransfield MT et al., poster P2888, actualisé

19


BPCO

Effets sur les exacerbations de l’associationfluticasone furoate et vilantérol (FF/VI) [2]

ERS 2012 - D’après Dransfield MT et al., poster P2888, actualisé

20

FF/VI 100/25 µg FF/VI 200/25 µg

VI 25 µg FF/VI 50/25 µg

Probabilité de survenued’une exacerbation chez les patients

BPCO sous traitement

Fréquence des exacerbationssous traitement par FF/VI chez les patients

BPCO modérés à sévères

p = 0,014

p < 0,001p < 0,001

➜ Un bénéfice de l’association FF/VI 100/25 μg ou FF/VI 200/25 µg sur la fréquence des exacerbations et le délai de survenue de la 1re exacerbation

Résultats vs VI 25 µg ; fréquence calculée par rapport à la fréquence des exacerbations chez les patients BPCO sous VI


BPCO-COMORBIDITÉS

● Étude prospective réalisée chez 63 sujets, dont 43 femmes,âgés de 77 ans en moyenne : – 50 % d’obèses– 30 % de fumeurs ou d’ex-fumeurs

● Résultats : – Anomalies fonctionnelles respiratoires retrouvées chez la presque totalité

(88 %) de l’effectif– Déficit ventilatoire obstructif : 30 %– Déficit ventilatoire restrictif : 16 %– Déficit mixte : 14 %– Hypoxémie (60 %), anomalie du transfert du CO (82 %)

L’insuffisance cardiaque gauche est très souvent associéeà des anomalies fonctionnelles respiratoires

ERS 2012 - D’après Lopez-Giraldo A et al., abstract 3125, actualisé

21

➜ Chez l’ensemble des patients, ces anomalies fonctionnelles respiratoires n’étaient pas diagnostiquées avant leur participation à cette étude


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