Bonnes pratiques d hygiène autour de soins ou … · 2012-10-30 · • Technique de pose: ... •...
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Bonnes pratiques d’hygiène autour de soins ou techniques spécifiques
Dr. S. MalavaudCHU Toulouse
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Drainage des urines
• Le sondage vésical– Hétérosondage
• à demeure• intermittent/évacuateur
– Autosondage– En post-opératoire uro
• Irrigation vésicale continue• Décaillotage
• Cathéter sus-pubien• Étuis péniens• uretérostomie
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Références• Conférence de consensus SPILF AFU « Infections
urinaires nosocomiales », 2003, en cours de révision
• Hygiène en Urologie, CCLIN –Ouest, 2004• Guidelines for prevention of catheter-associated
urinary tract infections, HICPAC, CDC 2009• Diagnosis, Prevention, and treatment of catheter-
associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Disease Society of America
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Hétérosondage à demeure: prévention des IU sur sonde
• Limiter les indications du Sondage Vésical (prescription médicale) A-II
obstruction urinaire, chirurgie uro-génitale, surveillance diurèse, éviter la macération et la surinfection d ’escarre sacrée21 à 38% d ’indications inappropriées (Munasinghe 2001)L’incontinence isolée n’est pas une indication de SV à demeure => alternative au SVMéthode la + adaptée à la situation doit être évaluée et tracéeIntérêt du bladder scan, à développer dans toutes les spécialités
• Limiter la durée du Sondage Vésical A-II
31 à 47% durée abusiveRéévaluation périodique et tracée: intérêt de systèmes d’aide à l’observance
SV > 3 semaines: sondes en silicone
…mais pas de changement de SV à intervalle définiEn cas d’IU, changement de la SAD après 24 h d’antibiotique adapté
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• Eviter le SAD– SAD pour césarienne: non (D-III)
– Sondage intermittent en post-op orthopédie (B-II)
Sondage évacuateur: même nv d’asepsie système clos– Étuis péniens, si mictions spontanées B-III
– Protections absorbantesMais souvent difficile en institution
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• Intérêt de l’échographie suspubienne pour mesurer le résidu, la meilleure méthode de drainage et la meilleure périodicité (SSPI, Gérontologie…)
• Surveiller l ’hydratation (sauf CI)• Traiter une constipation, un fécalome• Prise en charge des co-morbidités• Favoriser l ’activité physique• Hygiène personnelle de routine: suffisante
en cas de sondage à demeure
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• Rééducation comportementale: mictions à heure fixe, fréquence suffisante pour que vol<450 cc
• Eviter la transmission croisée en cas d ’urines infectées: hygiène des mains A-II
• Respecter les règles du sondage clos A-IIÉlaboration et diffusion de protocoles validés par le CLINAudits de pratiques de soins
IU sur sonde = indicateur de qualité de soins!Surveillance et prévention B-II
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Le sondage vésical clos: les principes
• Technique de pose: asepsie chirurgicale C-III
• Sonde et sac sont posés et enlevés ensemble• Préférer un matériel auto ou pré-lubrifié• Matériel pré-connecté préférable, en particulier
pour le sondage évacuateur• Doivent rester solidaires pendant la durée du
sondage
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Méat urinaireConnexion sonde tubulure
Connexion tubulure-collecteur
Système de vidange
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Mise en place d ’un drainage clos
• Matériel – DSF mains + gants non
stériles– Gants stériles +
champs– Lubrifiant + Anesth.– Sonde Foley (>Ch18)– EAU stérile ++,
seringue– Drainage clos
• 2 personnes– Préparation du méat – Champs– Lubrifiant gel anesth.– Préparation sonde
(revêtement hydrogel), seringue
– Sondage +/- uroculture– Drainage clos
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Asepsie avant sondage
• Toilette génitale– Soit Savon doux,
rinçage, Dakin– Soit Savon AS,
rinçage, AS adapté, gamme PVPI
• Technique – Aseptique– FHA des mains– Gants stériles– Champ opératoire
troué
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La pose d’une sonde vésicale
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• Apport des systèmes scellésBactériurie Pas de
Bactériurie Total
Scellé 9 (23%) 30 (77%) 39 (100%)
Non scellé 16 (47%) 18 (53%) 34 (100%)
Total 25 (34%) 48 (66%) 73 (100%)
RR = 2,0 - p < 0,03, Quesnel, 1990
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• Vidange par robinet inférieur, dès que 3/4 plein ou toutes les 8h
• Prélèvements pour ECBU: à la seringue, sur site de prélèvement spécifique, après désinfection
• Maintien du sac en déclivité • Fixation de la sonde • Porte-sac collecteur• Attention lors des transferts du malade• Éviter coudures et pinçages de la sonde• Surveiller la diurèse• Entretien: toilette quotidienne, et après chaque selle
au savon doux (en évitant de remonter de l ’anus vers le méat)
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Gestion de la sonde
• Pas de coudures• Sac toujours en
dessous du niveau de la vessie
• Porté par un crochet• Ne traînant pas par
terre
• Diurèse• Toilette périnéale
après chaque selle• Si urines infectées:
éviter la transmission croisée
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Eviter la transmission croisée
• Précautions de contact (pour vidanger le sac et les bocaux, ou faire la toilette, enlever un change)– ports de gants non stériles– Lavage AS des mains ou friction hydro-alcoolique à
l ’ablation des gants• Éviter la sélection de BMR: pas d’indication au
traitement des colonisations. Pas d’ECBU compulsifs!
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A discuter ou à éviter
• AS dans la poche de drainage• Irrigations et instillations vésicales E-II
• Nettoyages du méat avec AS, ou “poupée“AB
• Changements intempestifs de sonde• Qualité de la sonde, lubrification (B-III) ou
non• Sondes recouvertes Ag 3+ (N’Dow, Glasgow, 2011)
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Auto-sondages• Cathétérisme intermittent « propre », fait par le patient• Pré-requis: aptitudes motrices, sensitives, visuelles,
cognitives, sociales du patient. • Indications
– Rétention (in)complète d’urine• D’o neurologique: blessés médullaires, SEP, SLA, neuropathie
périphériques, dénervations pelviennes post-chirurgie ou radio• D’o urologiques: lésions du muscle vésical dans les
distensions chroniques– Obstacle sous-vésical,
• Fonctionnel: dyssynergie vésico-sphynctérienne• Sténose de l’urètre, HBP, hypertonie sphynctérienne• Prolapus génito-urinaire, gros fibromes, endométriose? Kc…
pour favoriser une vidange vésicale à basse pression– Perte de contractilité vésicale, par atteinte innervation
vésicale: infections génitales, patho rectales, iatrogènes…
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• risque 1-2% à chaque sondage• Impératif: vidange complète, régulière,
pluriquotidienne, au moins 3/j, si résidu>300 ml, risque IU x4
• Possible dès 5 ans de dvpmt psycho-moteur• Technique
– Lavage des mains– Lavage du méat au savon doux– Repérage du méat et guidage de la sonde: visuel pour
l’homme, au toucher chez la femme– Sonde vésicale: Taille CH12, UU, Stérile, souvent
recouvertes d’hydrocolloïde– Gros efforts « d’environnement » pour rendre ce geste
socialement acceptable– Apprentissage en HJ
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Irrigation vésicale continue• But: écoulement permanent des urines pour éviter le
caillotage intra-vésical– RTUP, RTV, AVH…
• Généralement de J0 à J3• Matériel:
– Nécessité absolue d’une sonde double courant– Poches de lavage– Collecteurs pour liquide de lavage, 3.5l, stériles,
vidangeables• Débit réglé jusqu’à obtention d’un liquide clair/rosé• Risque lié à l’ouverture du circuit pour le
changement des poches de lavage: hygiène des mains +++, port de gants, manipulation avec compresses stériles + ATS; respect précautions standard
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Décaillotage de vessie
• Urgence! Douleur, risque de rupture de vessie évacuation des caillots, des copeaux ou d’escarres
• Injection répétées de liquide lavage par la sonde double courant, avec ouverture de la jonction sonde/sac…
• À faire idéalement par 2 personnes
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Cathéter sus-pubien• Dérivation urinaire temporaire ou définitive
par voie sus-pubienne• Indications
– Rétention aiguë par obstacle cervico-prostatique– Traumatisme, chirurgie ou tumeur de l’urètre– Rétention vésicale chronique– Prostatite; gangrène de Fournier…
• Risques– Infections cutanées– Infections urinaires: ≈ sondage à demeure
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• Prévention: – préparation pré-opératoire, asepsie dans le pose
et la gestion– Poche stérile, avec site de prélèvement ±
poche de nuit– Cathéter maintenu par ballonnet ou ailette +
points– Pansement de l’émergence du KT:
• 2 à 3x/s • avec sets stériles à UU, • nettoyer à l’ESS et savon doux, rincer+++,
sécher+++ • pansement adhésif; vérifier la perméabilité
– Tracer le soin et l’état cutané.
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Pansement de stomie
• Dérivation des uretères à la paroi antérieure de l’abdomen– Uretérostomie cutanée directe– Uretérostomie cutanée transintestinale « Bricker »– Uretérostomie continente, avec une vessie de
remplacement devant être autosondée• Matériel:
– poche monobloc avec surface adhésive+protecteur cutanée et orifice pré-découpé, à changer 1x/j
– Bibloc: plaque support, découpée à la taille de la stomie, pour la poche collectrice, fixée par pression. Changement tous les 2 à 5 j
Stériles ou non, + valves antireflux, vidangeablesRésistantes à l’eau; possibilité de bains, douches, piscine
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• Soins:But: protéger l’espace péristomial et éviter les
irritations cutanées pas d’ATS ni produits dégraissants. Savon doux
très espacé ssi souillures rinçage +++Adapter parfaitement la taille de l’orifice
du support à la taille de la stomie(risque de calcification)
– Toilette de la stomie: précautions standard– Lavage à l’ESS + gant de toilette propre + sécher avec
compresses ou papier UU non coloré– Ôter les gants pour vérifier séchage, adapter la poche– Suivi stomathérapie +++
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Bilan urodynamique (BUD)
• Exploration fonctionnelle du bas appareil, qui tente de reproduire le cycle mictionnel:
• Quand? Incontinence urinaire, impériosités mictionnelles, résidus post-mictionnels voire rétentions
D’après S.Gaillet, Prog Urol 2010
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En ambulatoire
– ECBU stérile; pas d’ABprophylaxie– si Infection ou colonisation urinaire, tt depuis 48h au moins
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1. Débimétrie: sur un siège toilette connecté à une mesure de débit
2. Préparation méat en 4 temps, puis Cystomanométrie
3.± étude sphincters
4. Profilométrie: retrait progressif de la sonde vésicale
S.Gayet, Prog Urol 2010
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• Matériel– Sonde à capteurs stérile à UU, introduite dans la vessie;
eau stérile; ± capteur endorectal « suppositoire »; prolongateurs vésical et urétral
– Matériel: poche stérile d’irrigation vésico-urétrale, serum phy, et ligne de remplissage vésical
– ± électrodes aiguilles à UU ou électrodes collantes– ± spéculum, valve, pinces longuettes– ± suivie d’une cystoscopie
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Champ stérile
Bras articulé
Cathéter avec tête de pression
Sonde trois voies (irrigation + 2 têtes de pression)
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• Préparation du patient– Urines stériles– Toilette et ATS du méat
• Entre chaque examen, nettoyer– Support de la sonde, bras et tablette de commande du
cystomanomètre– Plans de travail, chaise de toilette– Sol si souillures– Remplacer les draps de protection à UU– Évacuer déchets et linge sale
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• Salle polyvalente, mais nécessité de locaux annexes– Stockage équipements mobiles– Stockage des consommables– Local DSF endoscopes
• Organisation rigoureuse du travail– Programmation des patients– Nettoyage entre 2 types d’examens
• Ex BUD/cystoscopie/instillation…