BON USAGE des

ANXIOLYTIQUES et

HYPNOTIQUES

BON USAGE des HYPNOTIQUES

ATELIER

DÉFINITION DES TROUBLES

DU SOMMEIL ET DE

L’INSOMNIE

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Enquête INVS 2009

Les Français dorment en moyenne 6h58 /nuit en semaine soit 1 h15 de

moins qu’en période de vacances

25 % souffrent d’insomnie

18 % ressentent une sensation de fatigue régulière au réveil

39 % déclarent avoir mal au dos

Selon enquête « Sommeil et Rythme de vie »

INVS / BVA Healthcare 2009

PRESCRIPTIONS d ’HYPNOTIQUES

PHYSIOPATHOLOGIE du

CYCLE VEILLE-SOMMEIL

CHRONOBIOLOGIE (étude des rythmes biologiques)

Chaque espèce a un rythme qui lui est propre

On reconnaît 4 rythmes fondamentaux au corps humain :

- cycle annuel saisonnier

activité sexuelle, certaines dépressions

- cycle menstruel lunaire de 28 jours

cycle menstruel de la femme

- cycle quotidien de 24 heures circadien

CYCLE VEILLE-SOMMEIL

- cycle de 90 minutes

cycle repos-activité, variations de vigilance

Moyens d’enregistrement

EEG (ondes cérébrales)

EMG (contractions musculaires)

EOG (mouvements oculaires)

PHYSIOLOGIE du SOMMEIL

Le sommeil répond à un besoin naturel et physiologique

- nécessité physique et psychique (activité onirique structurante : rêve)

- indispensable à la vie

- occupe environ 1/3 de notre existence

Fonction rythmique organisée en cycles ( 4 à 5 cycles de 90’ par nuit)

avec succession de

- phase de sommeil lent léger (stades I et II) # 50 %

- phase de sommeil lent profond (stades III et IV) # 30 %

prédominant en début de nuit

- phase de sommeil paradoxal (stade V = sommeil REM) 22 %

prédominant en fin de nuit

LE CYCLE VEILLE-SOMMEIL

Veille vigilante ondes béta

Veille hypnagogique ondes alpha

Sommeil lent léger stade 1 ondes theta ( 2 - 7 cycles / sec )

Sommeil lent léger stade 2 ondes theta + fuseaux de rythme rapide

Sommeil lent profond stade 3 + qqs ondes delta ( 0,5 - 2 cycles / sec)

Sommeil lent profond stade 4 ondes delta prédominantes

Sommeil paradoxal stade 5 ondes en dents de scie

rapides de faible amplitude # tracé de veille

ou REM ( rapid eye movements )

détente musculaire, excitation sexuelle, respiration pouls irréguliers

L’ÉTUDE DU SOMMEIL

L’ÉTUDE DU SOMMEIL

Les périodes de sommeil non MOR sont plus longues au début

du sommeil. Une fois le besoin de sommeil non MOR satisfait,

les périodes de sommeil MOR s’allongent

LA FONCTION DU SOMMEIL MOR

- Joue un rôle dans la consolidation des nouveaux souvenirs.

- Joue un rôle dans l’apprentissage.

- Comble un important besoin biologique.

VARIATIONS du SOMMEIL avec l’AGE

Chez le nourrisson :

16 – 17 h de sommeil, ½ sommeil paradoxal

pas de cycle « veille – sommeil » avant l’âge de 2 mois, nuit après 3 mois

le stade 2 n’apparaît que vers 3 mois

cycle du sommeil d’abord lié à l’alimentation, régulé par la lumière à 5 mois

« L’ insomnie calme » du nourrisson doit faire craindre un trouble de développement

Chez l’enfant entre 6 mois et 4 ans :

13 – 15 h de sommeil ( influence des repas, horaires adaptés, sérénité …)

rituels du coucher, phobies normales entre 3 et 5 ans

Chez l’adolescent :

7 – 8 h de sommeil

Chez l’adulte :

6 – 10 h de sommeil

CLASSIFICATION des

TROUBLES du SOMMEIL

TROUBLES du SOMMEIL

DEFINITION des TROUBLES du SOMMEIL

Plainte subjective

On distingue selon la classification internationale des troubles du

sommeil (ICSD)

DYSSOMNIES :

- insomnies

- hypersomnies

- troubles circadiens

PARASOMNIES :

- cauchemars et terreurs nocturnes

- somnambulisme

Les troubles de sommeil1-L’insomnie : avoir de la difficulté à s’endormir (plus de 20 min.), se

réveiller pendant la nuit ou trop tôt le matin.

2-L’apnée du sommeil : interruption temporaire de la respiration pendant le

sommeil (une des causes du ronflement et, peut-être, de la mort subite du

nourrisson).

3-La narcolepsie : accès soudains et irrésistibles de sommeil pendant les

heures de veilles normales. Lors d’une attaque, le narcoleptique sombre

directement dans le sommeil paradoxal (faiblesse musculaire et paralysie

(cataplexie).

4-Les cauchemars : rêves angoissants qui se produisent généralement à la

fin du cycle du sommeil (à la fin de la nuit), pendant les MOR.

5-Les terreurs nocturnes : réveils soudains pendant le stade 4 du sommeil

non MOR, accompagnés d’une activité physiologique intense et de

sentiment de panique. Accompagnées de somnambulisme et de somniloquie

(parler pendant le sommeil).

4 et 5 se manifestent chez les enfants et les adultes en état de stress.

TROUBLES du SOMMEIL

nécessitent un interrogatoire précis et un bilan complet

à la recherche

- d’un trouble spécifique : ancienneté, durée, conditions de

survenue, facteurs aggravants

- de phénomènes anormaux au cours du sommeil : hallucinations

hypnagogiques, mouvements anormaux, ronflements, respiration

irrégulière, phases d’éveil

- de retentissement au cours de la journée : somnolence voire

cataplexie, fatigue, céphalées, troubles de l’équilibre, irritabilité, troubles

de la mémoire et de l’attention, troubles de l’humeur et du comportement

Peuvent être précisés par un agenda du sommeil, des auto-questionnaires,

des tests de performance et de vigilance

Peuvent être objectivés par des enregistrements

examen polysomnographique

INSOMNIES

INSOMNIE - Définition (DSM IV-CIM X)

Il s’agit d’un syndrome associant au moins 3 fois par semaine pendant au moins un mois

- des difficultés à obtenir et/ou à maintenir le sommeilretard d'endormissement, instabilité du sommeil, éveils pénibles, réveil

matinal précoce ou tardif ( NB. il y a sous-estimation de la durée du sommeil )

- un sommeil non réparateur

- un retentissement diurne significatifdémarrage difficilefatigue résiduelle, somnolence diurne excessive

Il y a rupture de l’équilibre des cycles veille et sommeil

CRITERES DIAGNOSTIQUES de l’INSOMNIE

Durée insuffisante de sommeil et/ou mauvaise qualité du sommeil :

retard d’endormissement

éveils nocturnes

réveil précoce

voire insomnie touchant toutes les étapes

(sensation de sommeil léger non reposant)

Mauvaise qualité de l’éveil

fatigue

tension physique

douleurs rachidiennes

douleurs oculaires

ETIOLOGIES de l’INSOMNIE

On différencie DEUX TYPES d’INSOMNIE

1/ INSOMNIES OCCASIONNELLES ou TRANSITOIRES

« normales » dans certaines circonstances

de durée inférieure à 3 semaines

touchent 30 à 50 % de la population selon les études

secondaires à une situation responsable d’éveil, d’anxiété, de tension

- irrégularité des horaires de sommeil

- stress, surcharge de travail, contrariété

- consommation d’excitants ou de toxiques

- repas du soir copieux et/ou prise d’alcool

- sport intensif tardif

induites par le bruit, une T° excessive, l’altitude, le décalage horaire

associées à la fièvre, la toux, la reflux, un prurit

par prise de corticoïdes, théophylline, ventoline, AD ou arrêt de BZD

DEUX TYPES d’INSOMNIE (suite)

2/ INSOMNIES CHRONIQUES si troubles ≥ 3 fois/ sem et ≥ 1 mois

A/ PRIMAIRES

a/ Insomnie psychophysiologique, conditionnée

la plus fréquente, débute vers 20-30 ans, difficulté d’endormissement avec

tension au coucher, peur de ne pas dormir, sieste impossible

Cause identifiable responsable de nuits perturbées répétées mise au

lit vide de sens, temps passé au lit important sans effet

b/ Insomnie de mauvaise perception du sommeil

Plainte de mauvaise qualité du sommeil et de la journée mais examen

polysomnographique normal

c/ Insomnie idiopathique

Constitutionnelle, biologique ?, familiale, dès l’enfance

DEUX TYPES d’INSOMNIE (suite)

2/ INSOMNIES CHRONIQUES (suite)

B/ SECONDAIRES

a/ ORGANIQUES

- associées à une maladie comme

hyperthyroïdie, RGO, maladie cardio-pulmonaire, maladie neurologique

- syndrome des jambes sans repos

- syndrome des mouvements périodiques nocturnes des M

- syndrome d’apnées du sommeil

b/ PSYCHIATRIQUES

- anxiété - insomnie d’endormissement

- névrose phobique - phobie d’endormissement

- confusion - angoisse onirique de début de nuit

- dépression - insomnie de fin de nuit (réveil à 3 h)

- syndrome maniaque

c/ IATROGENES ou TOXIQUES

3/ « INSOMNIES » par TROUBLES du RYTHME CIRCADIEN

- Par travail posté ou vols aériens imposant des décalages horaires

ruptures de rythmes

- Syndrome de retard de phase de sommeil

- Syndrome d’avancée de phase de sommeil

INSOMNIE CHRONIQUE

INSOMNIE PRIMAIRE INSOMNIE SECONDAIRE

SANS FACTEUR de COMORBIDITE LIEE A

Pathologie somatique

Pathologie psychique

Trouble du rythme circadien

Facteurs toxiques ou alcool café

environnementaux tabac

M stimulants

bruit

dyssomnie

Maladies

Stress

Facteurs exogènes

Facteurs externes

Facteurs participants à la Dyssomnie

Génétiques

Apnées

BPCO

SJSR

Narcolepsie

Syndrome

d’internalisation

PATHOLOGIE SYSTÉMIQUE

• douleur

• prurit

• effet des thérapeutiques

• gêne fonctionnelle

– respiratoire : dyspnée

– urinaire : pollakiurie, prostatisme....

– digestive : RGO au coucher, ulcère à minuit, colite au

matin ...

– articulaire : arthrose au coucher, pathologie

inflammatoire en fin de nuit ...

– cardiaque : tachycardie, angor nocturne, douleur

artéritique ...

– métabolique : diabète, boulimie

MOUVEMENTS au cours du SOMMEIL

Mouvements périodiques des membres inférieurs

- myoclonies nocturnes banales ( 25 % après 60 ans )

- mouvements de 0,5 à 4 secondes

flexion pieds et retrait des genoux par périodes de 20 à 60 s pendant le sommeil lent, en séries sur 45 minutes

brefs éveils à l'EEG

- micro-éveils, déstructuration du sommeil, sommeil lent,

- somnolence , fatigue

Syndrome des jambes sans repos = impatiences

- Survenant au coucher et lors d’éveils nocturnes

- « coups de pieds »

- Souvent familial

- Parfois secondaire : déficit en fer, grossesse, insuffisance rénale

- Polysomnographie

> 10 mouvements / heure

> 10 micro-éveils / heure

diminution des stades lent et REM

TRES FREQUENT - SYNDROME d’APNEE du SOMMEIL

1 à 5 % des hommes adultes +++ obèses

Définition : au moins 5 Apnées (pauses > 10s) ou 10 Hypopnées ou Apnées

par heure de sommeil

hypopnée = 50 % flux respiratoire et désaturation

micro-éveils cérébraux

Symptômes : Somnolence diurne 100%, Ronflements 90%, HTA 60%

et prise de poids, Nycturie, Céphalées et fatigue matinales

Mécanisme :

- Apnée « centrale » par défaut de contrôle neurologique

- Apnée « obstructive » par obstacle pharyngé

causes possibles : inflammation, hypertrophie amygdalienne

anomalie maxillaire, macroglossie

asynchronisme entre muscles pharyngés et

diaphragme

Nécessite un avis spécialisé

TRES FREQUENT - SYNDROME d’APNEE du SOMMEIL (suite)

Complications :

CV (HTA ,arythmie, AVC)

Psychiatriques (troubles de l’humeur et troubles cognitifs)

Traitement :

Perte de poids d’efficacité transitoire

Sevrage BZD

Appareillage par prothèses pneumatiques

Chirurgie maxillo-faciale, orthèse endobuccale

SAVOIR RECONNAÎTRE une HYPERSOMNIE

NARCOLEPSIE CATAPLEXIE – Syndrome de Gélineau

Débute entre enfance et cinquantaine

pic principal 15-20 ans

pic secondaire 35- 40 ans

Associe

Accès de sommeil irrésistibles, somnolence avec activité automatique

Accès de cataplexie (abolition de tonus musculaire) à déclenchement

émotionnel chute

mais aussi

Mauvais sommeil : réveils et agitation nocturnes

Hallucinations hypnagogiques

Paralysies du sommeil : mobilisation impossible des membres,

respiration difficile

LES HYPERSOMNIES (suite)

HYPERSOMNIES INDUITES

Par insuffisance de sommeil

Par prise de médicaments ou de toxiques : alcool, antiépileptiques,

psychotropes

HYPERSOMNIE RECURRENTE – Syndrome de Kleine-Levin

Rare, prédominance masculine

Caractérisée par des accès d’hypersomnolence diurne avec allongement

du sommeil nocturne

Association de polyphagie, d’hyperactivité sexuelle, de troubles cognitifs

et de l’humeur

HYPERSOMNIE IDIOPATHIQUE

Hypersomnie isolée

Accès de sommeil possibles

PARASOMNIES

Cauchemars Rêves longs, effrayants, terrifiants, éveil total

pendant sommeil REM (médicaments favorisants)

Terreurs nocturnes

Somnambulisme

Eveil de début de nuit durant le sommeil profond

(stade 3 ou 4)

Désorientation suivie d’amnésie

Comportements moteurs

Survenant pendant le 1er tiers de la nuit

PRÉVALENCE des DIFFÉRENTS TROUBLES DU SOMMEIL

Insomnie primaire 10%

Trouble du sommeil lié au rythme circadien

(7% pour le retard)

Mouvements périodiques nocturnes 5% ( 29% des > 50 ans)

Trouble du sommeil lié à la respiration 5%

Hypersomnie primaire 3%

Narcolepsie 0,05%

PREVALENCE de l’INSOMNIE

La prévalence de l’insomnie est élevée :

10 à 15 % de la population générale (3 à 48 % selon études)

La prévalence des insomnies occasionnelles ou transitoires (quelques

semaines maximum)

30 à 40 %

Ce taux est plus élevé

chez le sujet âgé, avec l’âge

2 F pour 1H après 40 ans

en cas de comorbidité psychiatrique

15 % des patients prennent régulièrement des somnifères

CONSEQUENCES SOCIO-ECONOMIQUES

Souffrance marquée du patient responsable de :

Altération du fonctionnement

- social

- professionnel

- familial

Recours aux soins

Prise d’hypnotiques

risque d’addiction

ATELIER

EVALUATION DES TROUBLES

DU SOMMEIL

CAS CLINIQUE n° 1

Monsieur Bertrand D. 41 ans vient vous consulter car il dort très mal depuis des

semaines.

Il est commercial chez METRO et les objectifs qui lui ont été fixés le préoccupent. Il

y a des jeunes dans sa boite qui font mieux que lui.

Il est anxieux, a comme une boule dans la gorge. Il se sent très fatigué et il n’arrive

plus à faire face. Il a l’impression de ne plus être à la hauteur dans son travail.

Il se désintéresse de tout, il est irritable dans sa famille et sa femme et sa fille s'en

plaignent.

Il a essayé des plantes mais sans succès.

Il veut à tout prix un somnifère qui lui permettrait de dormir mais qui n’aurait pas

d’effet dans la journée.

FAUT-IL INITIER un TRAITEMENT HYPNOTIQUE ?

(Recommandations de la HAS décembre 2006)

Consultation spécifique pour décider que

Non si l’insomnie est un symptôme, signal d’une autre pathologie

rechercher des signes de dépression, de trouble anxieux

si dépression vraie trt antidépresseur majeur

Oui s’il s’agit d’une insomnie dite d’ajustement, occasionnelle en

réaction à une situation stressante

- analyser le contexte (facteurs déclenchants de l’insomnie,

détresse du patient, conséquences sur les capacités professionnelles)

- facteurs intercurrents ? Médicaments excitants ?

- trt hypnotique à petite dose, pour période clairement définie

de qqs jours (maximum 4 sem) adapté au profil de l’insomnie

- bénéfice/risque ? EI attendus? Risque de rebond ?

AUCUN HYPNOTIQUE N’A l’INDICATION « INSOMNIE CHRONIQUE »

CONTEXTE CHRONOLOGIQUE

Recherche de facteur déclenchant :

- changement de situation concomitant

- antécédents personnels : insomnie, terreurs nocturnes, énurésie

- antécédents familiaux de troubles du sommeil

Evolution

chronique ou fluctuante selon :

les conditions de vie

l'irrégularité des horaires du sommeil et du réveil

la personnalité anxieuse ou dépressive du sujet

Le recours aux hypnotiques ?

durée de traitement clairement définie avec le patient

la surveillance n’a pas été codifiée

réévaluation systématique après 4 sem

le rapport bénéfice / risque d’un traitement prolongé n’a pas été

évalué

LES METHODES d’EVALUATION

Interrogatoire et questionnaires

recherche de cause environnementale ou organique

Agenda du sommeil sur 3 semaines

relevé précis des horaires d’extinction lumineuse, de délai

d’endormissement, de réveils nocturnes et matinal, de sieste

description de qualité de sommeil, de qualité de réveil, Σ

Actimétrie

porté au poignet , enregistre les mouvements

Enregistrement polysomnigraphique

en laboratoire du sommeil après 15 j d’arrêt des tranquillisants

EEG EMG EOG capteurs respiratoires et jambiers

AGENDA du SOMMEIL

Exemple d’AGENDA du SOMMEIL

Exemple d’AGENDA du SOMMEIL

REMARQUES

AGENDA du SOMMEIL

INTERET :

Mesure les horaires, la régularité, la quantité de sommeil

Différencie temps de sommeil et temps passé au lit

Informe sur la facilité ou la difficulté d’endormissement, les éveils nocturnes

Apprécie la qualité de l’éveil, sur l’existence de retentissement diurne (vigilance,

disponibilité, concentration, périodes de somnolence)

Permet d’orienter les investigations

LIMITES :

Subjectivité de l’appréciation de la qualité réparatrice du sommeil

Nécessite mémoire et aptitudes du patient

Non informatif sur les événements survenant pendant les stades de sommeil

EVALUATION par AUTO QUESTIONNAIRES

QUESTIONNAIRE LSEQ

ACTIMETRE

EXEMPLE de TRACE

ETUDE POLYSOMNOGRAPHIQUE

ETUDE POLYSOMNOGRAPHIQUE

ENREGISTREMENT POLYSOMNOGRAPHIQUE

Réalisé après sevrage médicamenteux

• Pendant deux nuits consécutives (après une nuit d'habituation aux conditions d'enregistrement)

• Examen paramétrique :

– de continuité : latence du sommeil, durée réelle du sommeil, éveils intra-sommeil

– d'architecture : latence, proportion et morphologie des différents stades, densité des MOR

– de dynamique : durée, nombre des cycles et durée respective des stades, nombre de changements de stades, réponse aux synchronisateurs externes, aux privations de sommeil et aux traitements

RESULTATS

ATELIER

RÈGLES D’HYGIÈNE ET RÉGULATION DU

CYCLE VEILLE-SOMMEIL

CAS CLINIQUE n° 2

Mr LB, 28 ans, vous consulte pour des difficultés d’endormissement et des douleurs

rachidiennes qui l’empêchent de fréquenter sa salle de musculation pour évacuer ses

tensions en début de soirée

En début de nuit il prend en charge son bébé de 2 mois (qui ne fait pas encore ses

nuits) pour soulager sa femme mais il n’arrive pas à s’endormir pour autant et se

relève fréquemment pour travailler sur son ordinateur

Il a de plus en plus de mal à se lever le matin pendant la semaine pour « aller bosser »

Il est responsable logistique d’une grande entreprise qui a été successivement

rachetée par un repreneur anglais puis hollandais. Il se déplace fréquemment à

Amsterdam dans la journée et il a besoin de tenir le coup

Il vous demande de lui prescrire un hypnotique

Syndrome de retard de phase

• Sujet ne pouvant s’endormir et se réveiller à une heure désirée

• Le plus souvent ne peut s’endormir avant 2 à 3 heures du matin

• Sommeil de qualité et de durée normales

• Rythme de 24 heures mais décalé dans le temps

Syndrome de retard de phase (suite)

Symptômes évocateurs :

• Se plaint de difficulté d’endormissement et de réveil

difficile

• Parfois syndrome dépressif

Confirmer ce diagnostic par :

• Agenda du sommeil

• Actimétrie

Traitement :

• Chronothérapie + + +

• Photothérapie possible

Avance de

phase

Retard de

phase

EXPOSÉ

CHOIX D’UN HYPNOTIQUE

Recos HAS

Insomnie de

L’adulte

Commentaires des recommandations

Interrogatoire

Permet de distinguer une plainte récente (décalage horaire, changement

de lieu ou de conditions de sommeil, maladie)

Evaluation de la gêne et des troubles diurnes

Tente de définir les troubles ressentis et d’évaluer le retentissement diurne

« Agenda du sommeil » pendant au moins 2 semaines

Recherche de troubles

Des réveils précoces peuvent évoquer une dépression

Réassurance du patient

« l’insomnie n’est pas une maladie grave »

« l’organisme ne souffre pas du manque de sommeil »

DIAGNOSTIC d’INSOMNIE AIGUE :

Prescription d’hypnotiques ?

Possible mais limitée à quelques jours

Avertir le patient qu’une sensation de mauvais sommeil peut survenir

pendant une ou plusieurs nuits à leur arrêt

PRISE en CHARGE d’une INSOMNIE TRANSITOIRE

Réactionnelle à une situation de deuil, stress, difficultés professionnelles

ou familiales, à un abus d’excitant, à une pathologie (toux, prurit, douleur ),

à des changements d’hygiène de vie ( activités, bruit, literie)

Conseils d’hygiène de sommeil :

coucher (pas trop tôt) et lever à heure régulière (pas trop tard), au

calme, dans une ambiance fraîche, se relaxer avant le coucher (musique

douce, lecture au calme, bain tiède jamais chaud), supprimer sieste, repas

copieux du soir, alcool et toxiques

Evaluation de retentissement diurne : Hypnotique

- à ½ vie courte zopiclone ou zolpidem

- pour une durée limitée négociée 1 à 4 sem en informant le patient

de risques de dépendance et de rebond d’insomnie attendus

réévaluation de la nécessité du traitement

DEFINITION DE L’INSOMNIE CHRONIQUE

• L’insomnie est souvent définie par :

– une latence de sommeil et/ou un éveil intra sommeil supérieur à 30 min et une efficacité du sommeil (rapport du temps de sommeil sur temps passé au lit) inférieure à 85% ;

– le trouble du sommeil doit être présent 3 nuits ou plus par semaine.

• L’insomnie chronique dure plus d’un mois.

PRISE en CHARGE d’une INSOMNIE CHRONIQUE

Préférer les techniques non médicamenteuses

Conseils d’hygiène Restriction du temps

du sommeil Techniques Eviction des de sommeil

de relaxation stimuli

Thérapies cognitives et

Comportementales

Peu développées en France

Essayer la phytothérapie : Aubépine, Passiflore, Valériane

Plénière

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

Familles d’ HYPNOTIQUES qui ont l’AMM dans l’insomnie

Effets pharmacologiques

1 - BENZODIAZEPINES • Hypnotique

• Anxiolytique

• Anticonvulsivant

• Myorelaxant

2 - APPARENTES • Hypnotique

Zolpidem ( Stilnox*) • Anxiolytique

Zopiclone ( Imovane*) • Anticonvulsivant

• Myorelaxant

2 - CARBAMATES • Hypnotique

Méprobamate (Equanil*) • Myorelaxante

3 - PHENOTHIAZINES Anti H1

Alimémazine (Théralène*) et les associations diverses

4 - HYDROXYZINE (Atarax*) Anti H1 • Hypnotique

anticholinergique

BENZODIAZEPINES HYPNOTIQUES

PARTICULARITES CINETIQUES : Rapidité de résorption, d'élimination

PHARMACODYNAMIQUES : action puissante

CHOIX de BZD à DEMI-VIE TRES COURTE (type Halcion*

Prescription limitée à 2 semaines)

Indications : • Insomnie d'endormissement

si absence d’anxiété diurne

E.I. : amnésie automatisme, troubles du comportement …, Sd de

sevrage

n’est plus disponible en France

CHOIX de BZD à DEMI-VIE « COURTE » ou LONGUE si < OU > 20h

Prescription limitée à 4 semaines

Indications : • Réveils nocturnes fréquents

intérêt si anxiété diurne importante

E.I. : si accumulation : somnolence diurne …

Précautions chez le sujet âgé, fracture du col du fémur

HYPNOTIQUES

________________________________________________________________

Triazolam Autres Apparentés Anti H1

BZD aux BZD phénothiaziniques

________________________________________________________________

Efficacité +++ +++ +++ ++________________________________________________________________

E.I. au pic

d'effet ++ ++ +(+) +(mémoire,

troubles du

comportement)

Effets résiduels ± ± ± ++(à dose adaptée)

Dépendance ++ + (+) 0

Toxicité ± ± ± ±_______________________________________________________________

Bénéfice/risque + ++ ++(+) +_______________________________________________________________

chlordiazépoxide clorazépate

Librax* Tranxène*

desméthyl-chlordiazépoxide

Diazépam N-desméthyldiazépam prazépam

Valium* = nordazépam Lysanxia*

Nordaz*

hydroxylation

Témazépam hydroxyprazépam

Normison*

Lorazépam glycuroconjugaison bromazépam

Témesta* (inactivation) métabolites Lexomil*

Elimination urinaire

(dérivés conjugués inactifs)

Oxazépam

Séresta*

BENZODIAZEPINES

BENZODIAZEPINES ANXIOLYTIQUES et HYPNOTIQUES

• DEMI-VIE LONGUE : > 20h

LYSANXIA*

NORDAZ*

NOVAZAM* - VALIUM* - DIAZEPAM* …

ROHYPNOL* 16-35 et 23-33 h

TRANXENE*

URBANYL*

VICTAN*

• DEMI-VIE INTERMEDIAIRE dite COURTE : 5 - 20H

HAVLANE* 8 h

LEXOMIL* - ANXYREX Gé* - QUIETILINE Gé*

MOGADON* 16-48

NOCTAMIDE*

NORMISON* 5-8

NUCTALON* 17

SERESTA*

TEMESTA*

VERATRAN*

XANAX*

• DEMI-VIE COURTE :

HALCION* présentation supprimée en France

ZOPICLONE (IMOVANE*)

MECANISME D'ACTION

fixation sur les récepteurs cérébraux aux BZD

intérêt : respecte stades III, IV et sommeil paradoxal

CINETIQUE

Résorption : 2h

Métabolisation hépatique ajustement posologique si I.H.

1/2 vie d'élimination : 5h

ACTIVITE

Hypnotique

Anxiolytique

Anticonvulsivante

Myorelaxante

Permet le sevrage de BZD

EFFETS INDESIRABLES

Risque de dépendance faible

Signes de rebond à l'arrêt du traitement

Modification du goût et amertume buccale ++

Sécheresse buccale

Troubles digestifs

Observation n°1 :

F. 52 ans, Sd dépressif récent traité depuis 2 mois par :

DEROXAT* : 30 mg / j et RIVOTRIL* : X gouttes / j

non modifiés

ZOPICLONE* 7,5 : 1 cp / j

Crises de somnambulisme

• Evoquées par la patiente

- découverte au matin de verres de lait vides

• Observées par sa mère

- boulimie d’aliments sucrés

- propos cyniques, sarcastiques inhabituels

Amnésie complète des épisodes

Disparition à l’arrêt de ZOPICLONE*

Observation n°2 :

F. 44 ans, terrain psychotique (angoisse pathologique)

TERCIAN* 4% : XV gouttes x 3 / j et IMOVANE* 7,5 : 1 cp / j

à J5 constate au réveil la disparition d’un gros œuf de Pâques

(emballage et miettes de chocolat retrouvés)

Amnésie complète de l’épisode

Absence de récidive à l’arrêt d’IMOVANE*

ZOPICLONE

Cas notifiés dans la base nationale

somnambulismes

conduites automatiques

F > H

Association fréquente de psychotrope(s)

(neuroleptiques, tranquillisant …)

Dans la littérature (Fava 1996)

Zopiclone depuis 2 ans mais posologie depuis 3 mois

Mémorisation impossible de l ’activité nocturne

des périodes d ’éveil

Effet résolutif après remplacement par BZD classique

ZOPICLONE

Cyclopyrrolone agissant sur le complexe GABA OMEGA

à effet hypnotique, anxiolytique, myorelaxant

Benzodiazépine - like mais qui respecte les stades de sommeil

profond 3 et 4 et le sommeil paradoxal

Cinétique proche des BZD à 1/2 vie courte

pour lesquelles des Sd d ’amnésie-automatisme sont décrits

Comparaison cinétique Halcion* / nouveaux hypnotiques :

Cmax 1/2 vie

Triazolam 1 2 - 5

Zolpidem 1,5 2 - 5

Zopiclone 1,5 5 - 8

ZOLPIDEM (STILNOX*)

MECANISME D'ACTION

imidazopyridine qui agit sur le complexe GABA OMEGA

Fixation préférentielle sur les R ω 1 cérébraux

CINETIQUE

Demi- vie d' élimination : 2-5 h

Métabolisme hépatique adaptation posologique chez l'I. hépatique

ACTIVITE

Sédative, hypnotique

Ni anticonvulsivante, ni myorelaxante à dose thérapeutique

EFFETS INDESIRABLES

Vertiges, céphalées

Hallucinations hypnagogiques

Anxiété diurne

Episodes confusionnels chez le sujet âgé

Très peu d'effets résiduels diurnes

Moins de dépendance et de syndrome de sevrage

TRAITEMENT d’une INSOMNIE OCCASIONNELLE :

HYPNOTIQUE à ½ VIE COURTE, délai rapide, peu ou pas d’effet diurne

ZOLPIDEM STILNOX*

Effets indésirables :

étude australienne ADRAC (2001) neuropsychiatriques +++ :

en qqs h : Hallucinations visuelles, confusion, agitation, cauchemars

délire, somnambulisme … au réveil : amnésie, anxiété

la plupart à la dose de 10 mg, après 1ère prise dans 70 % des cas

En France DMI déposée pour « amnésie antérograde » et « troubles du

comportement »

NB. Dépendance et syndrome de sevrage possibles si usage chronique

mésusages observés, ordonnances falsifiées (CEIP midi pyrénées

enquête 1996-1997)

enquête des CRPV, compte-rendu Commission Nationale 2004

STILNOX* et HALLUCINATIONS HYPNAGOGIQUES

Définition

visions fugitives qui précèdent parfois immédiatement le sommeil

en phase de pré-endormissement

(ne sont pas des hallucinations vraies)

en ¼ h à 1/2h après la prise parfois

Effet indésirable dose- dépendant

prédominance féminine expliquée par des concentrations plasmatiques

> de 40 %

Ansseau M. Lancet 1992; 339:809

Observation

F 36 ans, 45 kg J1 : 1 comp hallucinations hypnagogiques

J2 : ½ comp : RAS

En pratique :

A prendre au moment du coucher

LES BENZODIAZEPINES

Efficaces mais

- PERTURBENT L’ARCHITECTURE DU SOMMEIL

réduisent le stade IV et le REM

- NOMBREUX EFFETS INDÉSIRABLES

Amnésie

Chutes nocturnes par désorientation et trouble de l'équilibre

Accentuation de problèmes respiratoires

Accumulation (répétition de doses), rémanence et effets diurnes,

confusion

Dépendance et risque de sevrage (délais variables)

Lors du sevrage après usage prolongé, risque de rebond REM avec

cauchemars

La prescription de benzodiazépines ou apparentés

- ne peut se concevoir que dans le cadre d’une stratégie à court terme

- n’est justifiée que dans les insomnies sévères occasionnelles

- doit être associée d’emblée à une stratégie d’arrêt

Les benzodiazépines ne sont pas indiquées dans l’insomnie chronique

( rapport Bénéfice / risque négatif )

PHENOTHIAZINES ANTIHISTAMINIQUES H1

• LIMITATION DES TROUBLES MNESIQUES

• PAS DE DEPENDANCE

• ANTIH 1 :

- doxylamine ( DONORMYL*)

- alimémazine ( THERALENE*)

• ANTIH 1 + ASSOCIATIONS :

- méprobamate + acéprométazine : MEPRONIZINE*

- clorazépate « : NOCTRAN*

EFFETS INDESIRABLES

Effets anticholinergiques

Certains sont recommandés dans les insomnies occasionnelles

( durée de trt : 2 à 5 jours – ex Donormyl*)

• UTILISATION CHEZ L'ENFANT

ex. : Niaprazine (Nopron*)

Mélatonine ( CIRCADIN )

Indication : insomnie primaire (sommeil de mauvaise qualité) chez ≥ 55 ans

2 études d’efficacité menées à 2 mg/j pdt 3 sem / placebo :

score moyen de qualité de sommeil (- 6 et - 4 mm)

score moyen de comportement au réveil (- 9 et - 3 mm)

sur échelle LSEQ allant de - 50 à + 50 mm )

Poso et administration : 2 mg, 1 à 2 heures avant le coucher pdt 3 sem

Précaution chez l’insuffisant rénal

Contre-indication chez l’insuffisant hépatique

Interaction avec autres psychotropes, prudence si trt par fluvoxamine

Métabolisée par CYP1A et CYP2C19, ½ vie courte 3 à 4 h

Effets indésirables :

vertiges, somnolence, asthénie, crampes, rash, prise de poids,

douleurs abdominales, constipation et sécheresse buccale

SMR ASMR CIRCADIN

2010

Les ANTIDEPRESSEURS n’ont pas d’AMM dans l’insomnie

1. DERIVES IMIPRAMINIQUES

(antidépresseurs tricycliques)

2. INHIBITEURS SPECIFIQUES de la RECAPTURE de la SEROTONINE

(ISRS)

3. INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE ET DE LA

NORADRENALINE (IRSNA)

Minalcipran (IXEL*)

Venlafaxine (EFFEXOR*)

4. INHIBITEURS DES MONO-AMINE-OXYDASES

IMAO A

IMAO NON SELECTIF

5. AUTRES ANTIDEPRESSEURS

Miansérine (ATHYMIL*),

Mirtazapine (NORSET*)

Tianeptine (STABLON*)

PLACE de la PHYTOTHERAPIE

« Traditionnellement utilisé … en cas de troubles mineurs du sommeil

des adultes et des enfants »

EUPHYTOSE

- Aubépine (extrait)….10mg

- Passiflore (extrait)….40mg

- Valériane (extrait)….50mg

- Ballotte (extrait)……10mg

Atteintes cutanées Rares atteintes hépatiques

SPASMINE

-Valériane (extrait)...120 mg

-Aubépine (poudre)..100 mg

Mais aussi …

Aubépine Arkogélules aubépine

Passiflore Arkogélules passiflore

Et les associations

Passiflorine Passinevryl Panxeol Plenesia

Sympathyl Sympavagol Tranquital Vagostabyl

La plupart ne présentent aucun danger :

Tilleul Verveine Mélisse Oranger

Aubépine Passiflore

La valériane aurait des effets à titre élevé

Prescrire 2005; 25 (258) : 101-114

ATELIER

SURDOSAGE ET ÉCHEC

THÉRAPEUTIQUE CHEZ UN PATIENT

INSOMNIAQUE

CAS CLINIQUE N° 3

Madame Isabelle L. 30 ans célibataire que vous connaissez depuis 5 ans, vous

consulte pour ses problèmes de sommeil.

Elle fume 1 paquet de cigarettes par jour.

Elle se plaint de réveils nocturnes particulièrement en début de nuit. Elle est plutôt

nerveuse et a souvent du mal à rester immobile dans son lit, ce qui l’empêche de

retrouver le sommeil. Cela dure depuis des semaines et elle est très fatiguée dans la

journée.

Elle présente par ailleurs des vertiges intermittents, se sent « mal » et vous paraît

très inquiète.

Elle vous demande de lui prescrire un somnifère.

Dans son dossier informatique vous constatez lui avoir prescrit de façon discontinue

mais répétée du Stilnox* qu’elle avait mal supporté, de l’Imovane*, du Noctran*, du

Seresta*, du Lexomil* …

SYNDROME des JAMBES sans REPOS

Besoin impérieux de bouger les jambes, souvent associé à des

sensations inconfortables et désagréables.

Les membres supérieurs et les autres parties du corps sont parfois

concernés.

Apparition ou aggravation des symptômes lors des périodes de repos ou

d’inactivité, particulièrement dans la position allongée ou assise.

Soulagement ou rémission des symptômes lors des mouvements, tels

que la marche ou l’étirement, au moins temporairement et aussi

longtemps que dure l’activité.

Apparition ou nette aggravation des symptômes le soir ou la nuit.

SYNDROME des JAMBES SANS REPOS ( Restless Legs Syndrome) et

MOUVEMENTS PERIODIQUES NOCTURNES

Prévalence élevée : 8 %, prédominance féminine, formes héréditaires

Evaluation clinique, critères de gravité :

le plus souvent bénin

cotation selon l’échelle IRLS (échelle internationale de gravité)

légère à modérée : 1 à 20, sévère à très sévère : 21 à 40

RETENTISSEMENT sur le SOMMEIL, FATIGUE DIURNE

Bilan étiologique :

carence martiale, abus d’excitants, M. : neuroleptiques, ISRS

BENEFICE / RISQUE des TRAITEMENTS

LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES ADARTREL* SIFROL*

SMR important dans les formes sévères

(avec retentissement sur le sommeil et la vie quotidienne)

études d’efficacité limitées à 12 sem

mais ASMR mineure (niveau IV)

remboursement réservé aux formes très sévères (prescription initiale spécialisée)

Posologie progressive ADARTREL* 0,25 à 3 g ou SIFROL* 0,18 ½ à 3 cp /jour le soir

Effets indésirables :

digestifs, céphalées, vertiges, asthénie voire « accès soudains de sommeil »

aggravation des symptômes

IAM :

+ neuroleptiques antiémétiques contre-indication

+ neuroleptiques antipsychotiques déconseillé

Réf.biblio. Fiches bon usage du médicament, recommandations HAS : ropinirole Adartrel* déc 2006

pramipexole Sifrol* juin 2007

Montplaisir 1999 et 2000 Saletu 2000 Adler 2004

BENEFICE / RISQUE des TRAITEMENTS

AUTRES TRAITEMENTS PROPOSES hors AMM :Réf.biblio. Filipini Montréal

Gabapentine NEURONTIN*

dose efficace 300-900 mg max 2000 mg/j

EI : somnolence, étourdissements, céphaléesRéf. biblio. Mellick 1996 Adler 1997 Happe 2001 Garcia-Borreguero 2002

Opiacés

Propoxyphène 200 mg

Codéine 15 à 60 mg

Morphine

EI : dépendance toxicomanie

Réf. biblio Walters 2001

Benzodiazépines surtout si MPN associés

Clonazépam RIVOTRIL* 0,5 à 2 mg

mais aussi Témazépam NORMISON*, Nitrazépam MOGADON*

Lorazépam TEMESTA*

EI des BZD (tolérance) + épuisement thérapeutique

CAS CLINIQUE n° 4

Mme B, 75 ans présente une HTA et une hypercholestérolémie bien contrôlées

En fin d’examen vous lui renouvelez son traitement par :

COAPROVEL 150/12,5mg 1 comprimé le matin

SIMVASTATINE 20 mg 1 comprimé le soir

KARDEGIC 75 mg 1 comprimé le soir

INEXIUM 20mg 1 comprimé le soir

CALCIUM vitamine D3 1 comprimé matin et soir

ZOPICLONE 7,5 mg 1 comprimé au coucher

Pendant que vous rédigez son ordonnance elle se plaint de ses troubles du

sommeil qui persistent et s’aggravent. Elle ne supporte plus de dormir aussi mal

et de se réveiller plusieurs fois par nuit, elle vous demande de lui prescrire un

somnifère plus « fort »

PLÉNIÈRE

IATROGENIE ET PRISE EN CHARGE

DU SEVRAGE

DROGUES DEPENDANCE DOPAMINE

Les produits inducteurs de dépendance

augmentent la libération

modifient la cinétique de la dopamine

Théorie de :

stimulation prolongée du système de la récompense faisant intervenir :

hypothalamus

aire tegmentale ventrale (sécrétion de dopamine)

importante et prolongée de dopamine dans nx accumbens

sensation de bien-être

↓ dopamine

sensation de mal-être

BENZODIAZEPINES

DEPENDANCE STIMULATION DOPAMINERGIQUE

MECANISME

Les BZD se fixent sur des R spécifiques couplés au complexe

récepteur GABA (de l’ATV)

voie dopaminergique

NB. sur le complexe récepteur GABA se fixent aussi

- Ethanol

- Barbituriques

- Morphine, héroïne

DEPENDANCE aux BENZODIAZEPINES

BASES COMPORTEMENTALES

Comme dans la plupart des dépendances

RENFORCEMENT POSITIF

Attachement au bien être éprouvé

Effets sédatifs, myorelaxants, anxiolytiques

RENFORCEMENT NEGATIF

Recherche de soulagement du mal être dû au sevrage

PHARMACODEPENDANCE

Facteurs de risque de dépendance et sévérité du sevrage :

- dose moyenne >> dose thérapeutique

- BZD de demi-vie courte (Triazolam, Alprazolam …)

- ancienneté de la consommation

- surconsommation d’alcool

- existence d’une anxiété / dépression associée

Chez environ 1/3 des utilisateurs chroniques de BZD

l’arrêt brutal même à posologie normale peut induire un

syndrome de sevrage

SYNDROME DE SEVRAGE à l’ARRET BRUTAL DU TRT BZD

BZD Anxiolytique Anxiété

Sédative, Hypnotique Agitation, Insomnie

Myorelaxante Contractures musculaires,

myalgies, crampes

Anticonvulsivante Tremblements, Convulsions parfois,

incoordination motrice, ataxie,

troubles de l'équilibre

CARACTERISTIQUES

1 - D'autant plus important que la posologie a été forte et prolongée

Diazépam : 3% Sd de sevrage à l'arrêt d'un trt de 6 semaines

18% Sd de sevrage à l'arrêt d'un trt de 18 semaines

2 - Dépend de la nature de la BZD utilisée (délai : 1 à 3 j pour BZD à ½

vie courte, 7 à 10 j pour BZD à ½ vie longue)

3 - Dépend de la personnalité du sujet

4 - Polytoxicomanies : abus de sédatifs en général

+ alcool

+ tabac

SYNDROME de SEVRAGE ou REBOND d’ANXIETE ?

1 - SYMPTOMES d'ANXIETE

• Anxiété

• Troubles du sommeil

• Dysphorie

• Douleurs musculaires

• nausées

• sueurs

2 - TROUBLES DE LA PERCEPTION

• Troubles visuels

• Hypersensibilité aux stimuli

• Dysesthésies

3 - ACCIDENTS MAJEURS

• Crises convulsives

• Troubles psychotiques

ANXIETE = • Résurgence de l'anxiété ?

• Syndrome de sevrage ?

recherche de signes associés, examen neurologique

Dg affirmé par réadministration d'une BZD, si possible la même

disparition rapide des symptômes

HAS - CONFERENCE de CONSENSUS

PREVENTION du SEVRAGE aux BENZODIAZEPINES

=

ARRET TRES PROGRESSIF

PROGRAMME

• Adapté à chaque patient en fonction de :

- la clinique

- sa pharmacodépendance

• Pas de règle absolue

Ex : diminuer de ¼ de dose / semaine

2 à 3 semaines / palier

etc …

MEILLEURE PREVENTION

Eviter tout traitement prolongé

METHODES

En pratique 3 méthodes différentes utilisées pour lesevrage des BZD (hors SA)

1) Diminution de 25% chaque semaine de la BZD encause (le % de diminution et la durée des paliers varientselon les auteurs)

2) Remplacement par l’oxazépam (Séresta®) puisdiminution progressive selon les mêmes principes

métabolite actif de plusieurs benzodiazépines : Chlordiazépoxide (Librium®), Clorazépate (Tranxène®) et Diazépam (Valium®)

défixation lente des récepteurs

Formes disponibles : Séresta® 10 mg et Séresta® 50 mg

Centre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance

(CEIP), Centre antipoison (CAP)

Hôpital Salvator , 249 bd. Sainte Marguerite, 13009 Marseille

3) Remplacement par du Prazépam (Lysanxia®) forme gouttes (10 mg = 20 Gouttes)

BZD de demi-vie longue (60h)

Intérêt de la forme gouttes pour des diminutions très progressives

Dose plafond de 200 mg soit 400 gouttes quelles quesoient les posologies annoncées par le patient pourles mêmes raisons que ci-dessus

1 seule prise journalière étant donné la longue demi-vie du Prazépam, mais à adapter selon les habitudes du patient

Tableau d’équivalence

30 mg d’oxazépam ou 10 mg de Prazépam (20 Gouttes)

Alprazolam (Xanax®) : 0,25 mg

Bromazépam (Lexomil®) : 6 mg

Chlordiazépoxide (Librium®) : 25 mg

Clonazépam (Rivotril®) : 0,25 mg

Clorazépate (Tranxène®) : 3,75 mg

Diazépam (Valium®) : 5 mg

Flunitrazépam (Rohypnol®) : 2 mg

Loprazolam (Havlane®) : 1 mg

Lorazépam (Témesta®) : 1mg

Lormétazepam (Noctamide®) : 2 mg

Nitrazépam (Mogadon®) : 5 mg

Témazépam (Normison®) : 15 mg

Zolpidem (Stilnox®) : 10 mg

Zopiclone (Imovane®) : 7,5 mg

2010

PHENOTHIAZINES = MEDICAMENTS INAPPROPRIES chez le SA

( cf consensus français ML Laroche, et coll 2007 )

Rapport B / R défavorable ( M. aussi efficaces et mieux tolérés disponibles )

Listes disponibles USA, Canada (Beers 1990, 2003)

Adaptation aux prescriptions françaises et recommandations de l’AFSSAPS

Résultats applicables aux SA > 75 ans

Médicaments ayant des propriétés atropiniques

4. Antidépresseurs ayant des propriétés atropiniques : clomipramine

(Anafranil*), amoxapine (Défanyl*), amitriptyline (Laroxyl*), maprotiline

(Ludiomil*), dosulepine (Prothiadem*), doxepine (Quitaxon*), trimipramine

(Surmontil*), imipramine (Tofranil*)

Les antidépresseurs tricycliques peuvent se révéler plus efficaces

que les antidépresseurs sérotoninergiques mais le rapport bénéfice-risque est

souvent moins favorable en particulier chez les personnes âgées. A réserver à la

deuxième intention

5. Neuroleptiques : chlorpromazine (Largactil*), fluphénazine (Modécate*),

propériciazine (Neuleptil*), lévomépromazine (Nozinan*), pipotiazine (Piportil*),

cyamémazine (Tercian*), perphénazine (Trilifan* retard)

En deuxième intention seulement

6. Hypnotiques ayant des effets atropiniques : doxylamine (Donormyl*),

acéprométazine (Mépronizine*), alimémazine (Théralène*)

Préférer comme hypnotiques les benzodiazépines à demi-vie courte

à dose diminuée de moitié par rapport aux sujets jeunes

7. Antihistaminiques H1 ayant des effets anticholinergiques : prométhazine

(Phénergan*), méquitazine (Primalan*), carbinoxamine (Allergefon*),

hydroxyzine (Atarax*), dexchlorphéniramine (Polaramine*), cyprohéptadine

(Périactine*)

Effet atropinique et sédation, vertiges. Préférer cétirizine (Zyrtec*,

Virlix*…), desloratadine (Aérius*), loratadine (Clarityne*)

8. Myorelaxants et anti-spasmodiques atropiniques : oxybutinine (Ditropan*),

toltérodine (Détrusitol*), Solifénacine (Vésicare*)

Médicaments à éviter

9. Association combinée de deux médicaments ayant des effets

atropiniques

Majoration du risque, médicaments sédatifs et hypnotiques. A

surtout éviter

10. Benzodiazépines de longue durée d’action (demi-vie ≥ à 20h) :

bromazépam (Lexomil*), diazépam (Valium*), chlordiazépoxide (Librax*),

prazépam (Lysanxia*), clobazam (Urbanyl*), nordazépam (Nordaz*), loflazépate

(Victan*), nitrazépam (Mogadon*), flunitrazépam (Rohypnol*), clorazépate

(Tranxène*), clorazépate-acépromazine-acépromazine (Noctran*),

acéprométazine (Mépronizine*), estazolam (Nuctalon*)

prolongation d’activité et augmentaton des EI ( somnolence, chutes…)

En fonction des états pathologiques

21. Adénome prostatique, rétention urinaire chronique

Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques

22. Glaucome à angle fermé

Médicaments anticholinergiques

23. Incontinence urinaire

Eviter les alpha-bloquants type urapidil (Eupressyl*) et prazosine (Alpress*)

24. Démence

Eviter les médicaments ayant des effets anticholinergiques :

trihexyphenidyle (Artane*), tropatépine (Lepticur*), bipéridène (Akinéton*), les

neuroleptiques sauf olanzapine (Zyprexa*) et rispéridone (Risperdal*), les

benzodiazépines

25. Constipation chronique

Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques et antihypertenseurs

centraux

Mais parmi les Médicaments ayant des propriétés atropiniques figurent aussi

4. Antidépresseurs ayant des propriétés atropiniques : clomipramine

(Anafranil*), amoxapine (Défanyl*), amitriptyline (Laroxyl*), maprotiline

(Ludiomil*), dosulepine (Prothiadem*), doxepine (Quitaxon*), trimipramine

(Surmontil*), imipramine (Tofranil*)

Les antidépresseurs tricycliques peuvent se révéler plus efficaces

que les antidépresseurs sérotoninergiques mais le rapport bénéfice-risque est

souvent moins favorable en particulier chez les personnes âgées. A réserver à la

deuxième intention

5. Neuroleptiques : chlorpromazine (Largactil*), fluphénazine (Modécate*),

propériciazine (Neuleptil*), lévomépromazine (Nozinan*), pipotiazine (Piportil*),

cyamémazine (Tercian*)

En deuxième intention seulement

6. Hypnotiques ayant des effets atropiniques : doxylamine (Donormyl*),

acéprométazine (Mépronizine*), alimémazine (Théralène*)

Préférer comme hypnotiques les benzodiazépines à demi-vie courte

à dose diminuée de moitié par rapport aux sujets jeunes

TOXICITEE des PHENOTHIAZINES chez l’ENFANT

NOPRON : TOXICITENopron : niaprazine = sédatif et régulateur psychomoteur

Enquête Octobre 1986 – 1999

TOXICITE NEUROLOGIQUE : 18 cas

• Hypotonie, Agitation, Tremblements

• Aréactivité brutale avec malaise

• Cyanose

• Pause respiratoire

- Age : nourrissons et enfants de moins de 2 ans

- Délai : 30 mn à 2h après la prise

- Souvent automédication

mais aussi sur prescription médicale

NOPRON : TOXICITE (suite)

Nopron* : niaprazine = sédatif et régulateur psychomoteur

Toxicité neurologique par SURDOSAGE (1/3 des cas)

Mais à DOSE " NORMALE " AUSSI

(cuillère-mesure incluse dans le conditionnement) mais …

INFORMATION des PARENTS nécessaire +++

Aucune étude pharmacocinétique disponible …

VIDAL 1988 :

C.I. nourrisson < 6 mois

rapport 2000 de la COMMISSION NATIONALE :

Prescription limitée à 5 jours

C.I. < 3 ans

Liste II

CHOIX d’un TRAITEMENT HYPNOTIQUE

Fonction du patient

Age

Etat physiologique rénal et hépatique

Type d’insomnie (endormissement ou maintien)

Activités pratiquées le lendemain de la prise

Fonction du produit

Délai d’action (Tmax) et 1/2 demi-vie

Risque d’effets résiduels

Risque d’effet rebond de l’insomnie ++ si ½ courte

Risque d'interactions médicamenteuses avec d’autres psychotropes

THERAPIES COGNITIVES et COMPORTEMENTALES

LE CONTRÔLE du STIMULUS

Pour réassocier lit et chambre avec le sommeil

Pour rétablir un calendrier veille-sommeil fixe

LA RESTRICTION DE SOMMEIL

Limiter le temps au lit au temps de sommeil

Garder une petite dette de sommeil pour le rendre efficace

LA RELAXATION

Pour réduire les tensions corporelles et mentales

Pour contrôler les pensées négatives

REJETER LES IDEES RECUES comme

« on a besoin de 8 h de sommeil »

« l’ insomnie est la conséquence d’une perturbation biologique »

« l’insomnie a de sérieuses conséquences sur la santé »

DEDRAMATISER et ETRE TOLERANT / EFFETS de l’INSOMNIE

Cas particulier de la PERSONNE AGEE

CAS CLINIQUE n° 5

Mme Aline G., 82 ans est une petite dame fluette et autonome qui vit seule à son

domicile depuis le décès de son époux il y a bientôt 8 ans.

Elle est traitée par Amlor*10 mg 1 comprimé /j, Kardégic* 75 mg 1 sachet /j et

Stablon*1 comprimé matin et soir .

Elle présente un prurit à prédominance nocturne dont elle se plaint beaucoup. Les

investigations menées ont éliminé une cause organique ou allergique et permis de

retenir l’hypothèse d’un prurit sénile.

Elle prend son Témesta* chaque soir depuis 20 ans avec une tasse de tilleul

parfumée à l’eau de fleur d’oranger.

Elle se fait beaucoup de soucis pour l’avenir de ses enfants, petits enfants et arrière

petits enfants qu’elle voit assez souvent.

Les dernières recommandations vous invitent à stopper son hypnotique.

VARIATIONS du SOMMEIL avec l’AGE

Chez le sujet âgé

à partir de 60 ans sommeil moins profond

délai d’endormissement allongé

augmentation de fréquence des troubles du sommeil comme apnées du

sommeil ou Sd des jambes sans repos

augmentation du nombre et de la durée des éveils nocturnes

disparition progressive du sommeil lent profond

diminution du sommeil paradoxal

sommeil fragmenté, instable

FACTEURS de MAUVAIS SOMMEIL chez le SUJET AGE

- Alitement

- Mauvaise adaptation au changement d’environnement

- Polypathologies associant en particulier

– coronaropathie

– insuffisance respiratoire

– prostatisme

– douleurs arthrosiques

– dépression ...

Polymédication

CONTEXTE CLINIQUE du TROUBLE DU SOMMEIL

Est-ce le motif principal de la consultation ?

Symptomatologie du trouble du sommeil :

ex. impatiences des MI

Recherche d’une cause somatique ( symptômes associés ) :

douleurs, dyspnée, polyurie, prurit, symptômes digestifs

Recherche d’une cause iatrogène :

médicaments à visée cardio-pulmonaire, Dopa, corticoïdes

alcool, café, tabac, chocolat

Recherche de syndrome caractérisé

triade apnéique : céphalées matinales – obésité – impuissance

Contexte affectif : angoisse ou dépression

BENZODIAZEPINES

POURQUOI les ARRETER chez le SUJET AGE

FREQUENCE +++ des Effets Indésirables

• Confusion mentale

• Amnésie antérograde complète

• Automatismes moteurs

• Troubles du comportement :

Effet desinhibiteur incongruité

impudeur

Dès les 1ères prises

Doses-dépendants

Conduite à tenir:• Utiliser des doses très faibles

• Traitement aussi court que possible

• Surveillance +++

• Indication exceptionnelle chez le sujet atteint d'Alzheimer

BENZODIAZEPINES et FRACTURES

CHEZ le SUJET AGE

CONTROVERSE CONCERNANT

La RESPONSABILITE des ½ VIES LONGUES

50 études épidémiologiques observationnelles

Publiées depuis 1988

RISQUE

f° (posologie) et f° (demi-vie longue)

R2f : Epidemiology of medication related falls and fractures in the elderly.

Cumming RC Drugs and Aging 1988; 12(1): 43-53

BENZODIAZEPINES et SUJET AGE

I - MODIFICATIONS PHARMACOCINETIQUEST1/2 sujet jeune sujet âgé

VALIUM* 20h 90h

Par diminution des biotransformations hépatiques

MAIS : Pas d'hydroxylation hépatique pour :

TEMESTA*, SERESTA* avantage chez le sujet âgé

(demi-vie inchangée)

II - MODIFICATIONS PHARMACODYNAMIQUES Perméabilité cérébrale, anoxie Hypersensibilité

Récepteurs centraux après 1 seule prise

Xanax* : effet psychostimulant ++

Posologie individuelle fractionnée chez sujet âgé

COMMENT ARRETER UN TRAITEMENT HYPNOTIQUE chez le SUJET AGE ?

(Recommandations de l’HAS octobre 2007)

destinées aux patients > 65 ans traités par BZD ou apparentés depuis > 30 jours

Lorsque la BZD est prise depuis très longtemps son arrêt remet en cause un

certain équilibre

analyser avec le patient Bénéfice / Risque du traitement

Bénéfice / Risque de l’arrêt de la BZD

Difficultés d’arrêt liées aux

- degré d’attachement du sujet aux BZD

- posologie élevée et/ou traitement prolongé

- prise de BZD à visée anxiolytique

- consommation d’alcool

- détresse psychologique

Si BZD indiquée chez le sujet âgé : préférer les molécules d’action

intermédiaire sans métabolite actif (‘demi-vies courtes’) pour éviter

les risques d’accumulation

147

HAS

148

HAS - Octobre 2007(www.has-sante.fr)

Echelle ECAB

Mesure l’attachement aux benzodiazépines

Si Score 6 Dépendance hautement probable

.

SEVRAGE STANDARD RECOMMANDE EN AMBULATOIRE

Utiliser une benzodiazépine à ½ vie longue ou intermédiaire

Diminution chaque semaine de 25%

( soit du 1/4 de la posologie restante )

à adapter selon la réponse du patient

Protocole sur 6 à 8 semaines voire sur quelques mois

Suivi régulier toutes les semaines et après la fin du sevrage

REGULATION du

CYCLE VEILLE – SOMMEIL

EDUCATION du PATIENT

ALTERNATIVES NON MEDICAMENTEUSES

• Règles d’hygiène du sommeil,

• Contrôle du stimulus,

• Relaxation

REGLES D’HYGIENE DU SOMMEIL

– Environnement propice et confortable :

matelas, obscurité, silence, température

– Exercice physique en journée, pas en soirée.

– Horaires de repas réguliers

pas de repas trop copieux le soir.

– Éviter les somnifères

car perte d’efficacité

– Éviter les excitants

café, thé, alcool, nicotine …

ADOPTER une BONNE HYGIENE de SOMMEIL

RECOMMANDATIONS de l’INVS

- Se coucher et se lever à des heures régulières

- Se lever tous les jours à la même heure

- Réveil dynamique : lumière forte, exercices, petit déjeuner complet

- Pratiquer un exercice physique dans la journée

- Se reposer les yeux fermés 5 à 20 mn en début d’après-midi

- Eviter les excitants (thé café cola vit C) après 16 h

- Eviter l’alcool et le tabac le soir

Tous 2 favorisent les réveils nocturnes

la nicotine stimulant

l’alcool instabilité du sommeil

NUIT

Nombre de mouvements

mesurés à l’actimétrie en

fonction de la literie

LES PETITS MOYENS

Aménager une chambre idéale : 18°C obscure au calme

Faire quelques exercices de relaxation le soir

Prendre une tisane / valériane, passiflore, mélisse …

Aller au lit dès les 1ers signes de sommeil mais pas avant

Savoir mettre les soucis de côté avant d’aller dormir

Et EVITER

Les repas trop copieux le soir

De rester au lit éveillé en se retournant sans cesse

De manger lire ou regarder la télé au lit

EVITER le STRESS

RESPONSABLE d’INSOMNIE AIGUE puis d’INSOMNIE CHRONIQUE

Le STRESS est responsable d’hyperéveil

difficultés d’endormissement et de maintien du sommeil

ruminations et inquiétudes

insomnie

ruminations et inquiétudes / mauvais sommeil et performance

insomnie

INSOMNIE AIGUE

………….

INSOMNIE CHRONIQUE

ANXIETE

DEPRESSION

CONTROLE DU STIMULUS

1 - Couchez vous seulement quand vous êtes somnolent

(bâillements, paupières lourdes)

2 - Utilisez le lit seulement pour dormir.

3 - Si vous n’arrivez pas à vous endormir après 15-20 min

levez-vous, sortez de la pièce, menez une activité tranquille recouchez vous quand vous sentirez de nouveau la fatigue

4 - Si le sommeil ne vient toujours pas au bout de 15-20 min

répétez l’étape 3

5 - Levez vous tous les matins à la même heure, quelle que soit la durée du sommeil de votre nuit précédente

Ne vous couchez pas plus tôt même si vous êtes très fatigué

6 - Evitez les siestes

Evitez de somnolence devant la télévision

Exemple de la Fédération du Sommeil

du CHU de NICE

Créée en 1998, Agréée SFRS en 1999

• Site fonctionnel mutualisé

– Hôpital Pasteur Accueil 04 92 03 85 93

– Consultations centralisées H0

– Centre du sommeil (Investigations) H3 et enregistrements ambulatoires

• Centre transdisciplinaire

– Pneumologie : F Lemoigne, C Firly

– Psychiatrie : D. Pringuey, FS Kohl, F. Cherikh

– Neurologie et EFSN : MN Magnié, G Suisse