Claude EUGENE

BILAN HEPATIQUE Les bonnes pratiques *

* D’après ACG Clinical Guideline : Evaluation of Abnormal Liver chemistries Paul Y Two, SM Cohen, JK Lim Am j Gastroenterol 2017; 112:18-35

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Deux règles• Refaire le bilan

- L’anomalie persiste ?

• Classer en : - Cytolytique ? (1,2) (« Hepatocellular injury » ?)- Cholestatique ? (3) (augmentation des PAL1) 1) Augmentation ALAT et ASAT (transaminases) > augmentation (éventuelle) des PAL (phosphatases alcalines)2) L’ALAT est plus spécifique du foie que l’ASAT (savoir parfois doser aussi les CPK (d’origine musculaire).3) L’augmentation des PAL signe la cholestase, surtout si elle s’associe à une augmentation de la GGT (gamma glutamyl transférase)

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ATTENTION

La normalité des transaminases

n’exclut pas

la présence d’une maladie hépatique

sévère

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QUELLES BORNES ? (En excluant les facteurs de risque, dont un IMC1 élevé)

• Transaminases- Femme : 19-25 UI/L - Homme : 29-33 UI/L

• Phosphatases alcalines- Selon normes du laboratoire

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1) IMC : Indice de Masse Corporelle

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ET LA BILIRUBINE ?

Conjuguée (directe) ou libre (indirecte) ?

• INDIRECTE Elle provient de la destruction, physiologique ou non, des globules rouges- Hémolyse (baisse haptoglobine, augmentation réticulocytes et LDH)- Syndrome de Gilbert

• DIRECTE Obstruction biliaire ou maladie hépatique- Cholestase (augmentation phosphatases alcalines et GGT)- Insuffisance hépatique (« hepatocellular dysfunction ») baisse du TP et de l’albuminémie- Dubin-Johnson, Syndrome de Rotor (très rare)

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QUE FAIRE ?• Interroger

- Alcool ? - Autre maladie ? Cancer ?- Facteurs de risque pour les virus A, B, C ?- Médicaments ? Prescrits ou non Paracétamol (++) Consulter le web (Livertox) - Plantes ?

• Examiner- Signes de maladie du foie ? - D’encéphalopathie ?- D’une autre maladie ?

• Stopper - Alcool- Médicaments hépato-toxiques

• Echographie abdominale

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QUELLE GRAVITE ?• BAISSE DU TP ?

. Cholestase ? . Insuffisance hépatocellulaire ? (facteur V)

• ENCEPHALOPATHIE ? Centre spécialisé ?

Transplantation ?

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PRINCIPALES ORIENTATIONS selon le degré de cytolyse

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ALAT < 5 N ALAT 5-15 N ALAT > 15 N

- Hépatites B et C - Alcool - Stéatose non alcoolique

(NASH) - Génétiques

. Hémochromatose ++

. Maladie de Wilson . Déficit Alpha-1 antitrypsine (PiZZ) - Hépatite auto-

immune - Médicaments,

plantes…

- Causes précédentes - Hépatites aiguës . A (IgM) . B (Ag HBs, IgM anti-HBc) . C (si + : ARN du VHC) . voire E (IgM)

- Causes précédentes - EBV, CMV, herpès - Acétaminophène

(paracétamol) - Foie ischémique

PRINCIPALES ORIENTATIONS selon le type de cytolyse

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Hépatique ALAT > ASAT

Hépatique ASAT > ALAT

Non hépatique ASAT > ALAT

- Stéatose et NASH - Hépatite virale - Médicaments - Amanite - Génétiques - Auto-immune - Maladie coeliaque - Obstruction

biliaire aiguë - Maladie veni-

occlusive, SOS - HELLP, stéatite

gravidique - Sepsis

- Alcool - Cirrhose (quelle

qu’en soit l’étiologie) - Foie ischémique - Foie congestif - Budd-Chiari aigu - Nutrition

parentérale totale

- Musculaire (dont le muscle cardiaque)

- Hémolyse - Endocrinienne :

. Thyroïde

. Insuffisance surrénale - Foie ischémique - Coup de chaleur

CYTOLYSE Cas particuliers (1)

• STEATO-HEPATITE NON ALCOOLIQUE (NASH) - Prévalence +++- Syndrome métabolique . Obésité . Diabète . Dyslipidémie (triglycérides, baisse du HDL cholestérol) . HTA - Elévation modeste (et inconstante) des ALAT Généralement : ALAT > ASAT et ALAT < 300 UI/L- Echographie : stéatose ? - Fibroscan : fibrose ?

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CYTOLYSE Cas particuliers (2)

• ORIGINE ALCOOLIQUE - Lésions peu différentes de la NASH- Souvent un co-facteur d’agression du foie (avec le VHC ou la NASH par exemple)- Consommation significative : . Homme > 210 g / semaine . Femme > 140 g / semaine - En faveur de cette étiologie : . Ratio ASAT / ALAT d’au moins 2 / 1 . Transaminases rarement > 300 UI/L

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CYTOLYSE Cas particuliers (3)

• HEPATITE AUTO-IMMUNE - Autre maladie auto-immune ?- Globulines (IgG), anti-nucléaire, anti-muscle lisse…

• HEMOCHROMATOSE- Saturation transferrine > 45%- Ferritinémie (également élevée au cours d’une hépatite aiguë !)- Mutation C282Y (homozygotie +++, C282Y/H63D)

• MALADIE DE WILSON - Age < 55 ans- Céruloplasminémie- +/- cuprurie, lampe à fente (anneaux de Kayser-Fleischer)

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CYTOLYSE Cas particuliers (4)

Savoir penser aussi à : • MALADIE COELIAQUE

- Elévation généralement modérée des transaminases- Anticorps anti-transglutaminases

• LA THYROÏDE - Hypo- et Hyper-thyroïdie

• MALADIE DE LYME • AU MUSCLE (dont le coeur)

- ASAT > ALAT- Doser CPK, aldolase

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CHOLESTASE Qu’est-ce que c’est ?

Augmentation phosphatases alcalines (et GGT) Deux mécanismes :

• Obstruction anatomique à l’écoulement de la bile(cholestase extra-hépatique)

• Insuffisance fonctionnelle de la formation de la bile par les hépatocytes(cholestase intra-hépatique)

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ATTENTION !

Une augmentation des phosphatases alcalines n’est pas toujours d’origine hépatique

(d’où l’intérêt d’une augmentation associée de la GGT)

CAUSES OSSEUSES

• MALADIES OSSEUSES - Ostéomalacie - Maladie de Paget

• CANCER PRIMITIF • MÉTASTASES

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CHOLESTASE Comment s’orienter ?

Augmentation phosphatases alcalines (et GGT)

• ECHOGRAPHIE- Dilatation des voies biliaires ? - Lésion hépatique ?

• Anti-mitochondries - Cholangite (ex cirrhose) biliaire primitive (CBP) ?

• Bili-IRM - Cholangite biliaire primitive (CSP)? (IgG4) - Autre ?

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CHOLESTASE Deux grandes étiologies

• CHOLANGITE BILIAIRE PRIMITIVE (CBP) - Femme > Homme - Fatigue, prurit ? - Antimitochondries : 95%

• CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE (CSP) - Homme > Femme - Association fréquente à une MICI (Crohn ou surtout RCH)- Risque de cancer (cholangiocarcinome et hépatocarcinome)- doser IgG4 (parfois ANCA positifs, Ig élevées)- imagerie : bili-IRM (+++), cholangiographie rétrograde (CPRE)

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CHOLESTASE Quelques autres causes

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OBSTRUCTION BILIAIRE - Lithiase - Cancer - Douve - Sténose post-opératoire

CHOLANGITE - Primitive - Auto-immune - Du SIDA (VIH) - Ischémique

ABCES

MEDICAMENTS

LESIONS DIFFUSES - Sarcoïdose - Tuberculose - Granulomatoses - Amylose - Lymphome - Métastases - Métaplasie myéloïde

DUCTOPENIE

HEPATITES VIRALES HEPATITE ALCOOLIQUE CIRRHOSE POST-OPERATOIRE SEPSIS NUTRITION PARENTERALE INSUFFISANCE CARDIAQUE

CHOLESTASE RECURRENTE BENIGNE

ET LA PBH ? (Ponction Biopsie Hépatique)

En dernier recours …

• Biologie (sérologies…) et imagerie : (-) • Vérifier coagulation …

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