APPAREIL DIGESTIF – Tube digestif sus-mésocolique

13/04/2016FAËS Geoffrey L2CR : NICOLAS MargotAppareil digestifPr Champsaur6 pages

Tube digestif sus-mésocolique

Le prof est arrivé avec une heure de retard donc il n'y a qu'une seule heure de cours.

A. La cavité abdominale

On définit la cavité abdominale en étages sus et sous-mésocolique. Cette notion d'étages est basée sur la racinedu mésocôlon transverse qui est une partie du péritoine (séreuse de la cavité abdominale).

I. Éléments de base

La cavité abdominale est délimitée dans sa partie supérieure par le diaphragme, et les reliefs osseux et lemuscle levator ani dans sa partie inférieure. Le diaphragme constitue une reelle separation entre la cavitethoracique et l'abdomen, a la difference de la limite inferieure qui represente une ligne theorique deseparation entre l'abdomen et le pelvis.

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Plan : A. La cavité abdominale

I. Éléments de base II. Notion de méso III. Notion de ligament

B. L'estomac I. Morphologie II. Vascularisation

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La partie inférieure du péritoine pariétal va donc se poser et tapisser les reliefs du pelvis (vessie, utérus...), étantdonné qu'il n'y a pas de limite distincte entre pelvis et abdomen. CR : Le pelvis est limité latéralement par l'aile iliaque, mais il n'y a pas de réelle séparation entre le pelvis etl'abdomen. La seule séparation est constituée par le muscle élévateur de l'anus qui délimite le pelvis au dessuset le périnée en dessous. Il y a donc un grand espace entre la diaphragme et le Levator ani qui contient à la foisl'abdomen et le pelvis, celui-ci n'étant limité que par des repères osseux.

Dans la cavité abdominale, le péritoine (CR : c'est un élément majeur) tapisse tous les éléments de l'appareildigestif et permet le glissement de ces éléments entre eux. CR : Les séreuses, quelles qu'elles soient (péricarde,cavité pleurale, péritoine) sont des éléments de glissement. Ce péritoine a plusieurs reliefs en tapissant les différents organes digestifs :

– d'une part le péritoine pariétal tapissant la paroi de la cavité abdominale– et d'autre part le péritoine viscéral tapissant les différents viscères

L'accolement des 2 feuillets crée un méso : il est donc constitué par 2 lames du péritoine qui viennent entourerun viscère.

Cet étage abdominal présente une division fondamentale entre la cavité péritonéale et la partie située enarrière, entre le rachis et le péritoine pariétal postérieur, la cavité rétro-péritonéale. CR : Le péritoinepariétal postérieur sépare donc la cavité péritonéale en avant de la cavité rétro-péritonéale en arrière. Cettecavité péritonéale ne va pas vraiment respecter la limite entre abdomen et pelvis. En effet, le péritoine va seposer sur le fond de cette cavité : il rentre dans le pelvis et va se poser sur les reliefs du pelvis. C'est donc lepéritoine pariétal qui recouvre, chez la femme l'utérus, la vessie. L'intestin grêle bien évidemment ne va pass'arrêter dans la cavité péritonéale à l'endroit où se tient la limite virtuelle entre abdomen et pelvis. Les ansesgrêles vont donc elles aussi venir se poser sur le péritoine pariétal tapissant le périnée.

Dans la portion rétro-péritonéale, on retrouve les gros vaisseaux, notamment l'aorte et la veine cave inférieureainsi que l'appareil urinaire.La cavité péritonéale contient le tube digestif et ses annexes (foie et pancréas) et un organe qui n'appartient pasà l'appareil digestif : la rate (CR : puisqu'elle fait partie de l'appareil hématopoïétique).

Il est important de comprendre que c'est le même péritoine qui recouvre l'abdomen et les organes et quiforme les mésos.

Il y a donc formation d'une cavité péritonéale qui n'est pas virtuelle (à la différence de la cavité pleurale), n'apas de pression négative et contient un peu de liquide en permanence permettant le glissement des organes. CR : La cavité pleurale a une pression négative pour que le poumon puisse glisser tout en restant collé à laparoi.

Coupe horizontale :

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Veine Cave Aorte

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II. Notion de méso

Les mésos sont des accolement de 2 lames issues du péritoine pariétal jusqu'au péritoine viscéral qui entoure unviscère. Il y aura du péritoine viscéral autour de tous les viscères de la cavité péritonéale. Ainsi aucun viscèren'est au contact de la cavité péritonéale.La seule structure anatomique qui baigne dans la cavité péritonéale est l'ovaire. CR : C'est pour cette raisonque les cancers de l'ovaire sont très graves : la dissémination dans la cavité abdominale va être très facile etdonc très rapide. On retrouve des mesos pour tous les organes presents dans la cavite peritoneale (mesentere, mesogastre,mesocolon transverse...).

Chaque méso a un bord viscéral et un bord postérieur. Le décollement des 2 lames issues du péritoine pariétalprend le nom de racine du méso. C'est la racine du mésocolon transverse qui représente une séparation topographique de la cavité abdominale :

– l'étage sus-mésocolique au-dessus– l'étage sous-mésocolique en-dessous

CR : . En pratique, ce sont simplement des points de réflexion. Parfois cette racine du méso ne part pas du péritoine pariétal postérieur mais peut venir, par des modificationsque l'on verra, d’un organe de la cavité péritonéale qui s’est interposé. On peut voir ces lignes de la racine duméso passer en avant de viscères.

Cette racine de méso, il y en aura pour tous les viscères pratiquement : mésogastre postérieur (estomac), mésopour le duodénum très accolé, le mésentère (intestin grêle), et une racine pour chacune des parties du colon(colon droit, transverse et gauche → mésocôlons droit, transverse et gauche). C’est la racine du mésocôlontrnasverse qui sera un élément de division de la cavité abdominale. C’est une sorte de séparationtopographique quand on ouvre la cavité abdominale.

Le developpement du tube digestif entraine des variations de structure des mesos. La racine sur laquelle le meso prendnaissance peut ne plus etre sagittale et bascule dans un plan horizontale et etre plus complexe, avec des variations de longueurs.

Chez l'embryon, on a un tube digestif primitif avec un méso dorsal, un mésoventral : ceci correspond a un tube crânio-caudal. Puis ce tube digestif et les glandes annexes vont se développer selon 2 critères :

– il va s'élargir (au niveau de l'estomac notamment)– il va surtout énormément s'allonger en conservant une racine assez étroite,

on va donc avoir une racine très courte pour un intestin grêle très long

Au niveau de l'étage sus-mésocolique qui nous intéresse aujourd'hui, il va y avoirle développement des glandes annexes. Leur développement se fait dansl'épaisseur des mésos. Ces bourgeons venant du tube digestif sont en particulier le foie et le pancréas et vontentraîner une sorte de mouvement : le foie est au départ une ébauche microscopique qui va devenir énorme, ilva se développer et va essayer de trouver une place dans le tube digestif. Ainsi, cette masse hépatique va migrerà droite. Le pancréas, lui, va basculer à gauche, le foie prenant toute la place à droite . Le tube digestif primitifse déplace donc également là où il lui reste de la place.

CR : Le mésogastre antérieur va devenir le ligament falciforme du foie tandis que le mésogastre postérieur vavenir tapisser le pancréas qui fait suite à l'estomac.

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Les différents mésos ont donc basculé également en fonction du déplacement des organes, la cavité péritonéalede base a été « tordue ».On observe un repli dans la cavité péritonéale entre les éléments qui ont basculé entre eux (estomac, foie etpancréas), et qui se sont tordus : l'arrière cavité des épiploons ou cavité omentale. CR : ce n'est pas unecavité fermée. C'est un récessus entre l'estomac et le pancréas, car ces organes basculent à gauche suite à laplace qu'occupe le foie à droite). CR : Sur le schéma final, le lien estomac/foie est un peu différent.

III. Notion de ligament

Les ligaments sont 2 lames de péritoine entre 2 viscères (ex : ligamentgastro-splénique et ligament pancréatico-splénique) ou entre un viscèreet la paroi (ex : ligament falciforme pour le foie). Ils n'ont rien a voiravec la terminologie ligamentaire de l'appareil locomoteur : ils n'ontaucun rapport avec les ligaments osseux.Ils ne sont pas présents sur toutes les structures anatomiques du tubedigestif. C'est la même séreuse qui tapisse et qui va former toutes lesstructures (les mésos, les ligaments, le péritoine pariétal et le péritoine viscéral).

B. L'estomac

I. Morphologie

L'estomac correspond au tube digestif primitif qui va subir une distension.Il fait suite à l’œsophage abdominal (CR : qui est très court, environ 2-3cm) et il en est séparé par une incisure(CR : qui ne présente pas de caractère de séparation) : l'incisure de His, suivie de la grosse tubérosité del'estomac (CR : souvent remplie d'air sur les radios), puis le corps de l'estomac, le canal pylorique ou pylore, etenfin le petite tubérosité de l'estomac. À la partie distale, au niveau du pylore, le muscle pylorique constitue au niveau de la paroi un authentiquesphincter a la sortie de l'estomac, appele sphincter pylorique, extrêmement fort entre la cavité abdominale et leduodénum. Il s'ouvre avec la contraction de l'estomac pour assurer la liberation du contenu de l'estomac et saprogression dans le tube digestif. C'est un muscle tres puissant. Au niveau de l'angle de His on a une petite valvule (CR : mais tout à fait inefficiente). En vérité ce sont lesfibres sphinctériennes du bas de l’œsophage qui feront office de sphincter jouant un rôle de mécanisme anti-reflux. CR : il faut éviter les reflux du liquide gastrique car il est acide et abîme la muqueuse de l’œsophage.

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II. Vascularisation

La vascularisation arterielle est assuree par plusieurs arteres naissant d'un element commun, le tronc cœliaqueissu de l'aorte abdominale en T12 (CR : le tronc cœliaque est le premier tronc de l'aorte abdominale).

Le tronc cœliaque donne 3 branches :– L'artère gastrique gauche va vasculariser la petite courbure et donner une branche au niveau de la

grosse tubérosité, l'artère cardio-tubérositaire (CR : puisqu'elle vascularise le cardia également).

– L'artère splénique en arrière de l'estomac, qui vascularise la rate, donnant des branches qui vontvasculariser la face postérieure de l'estomac et donner au niveau du hile splénique l'artère gastro-épiploïque gauche qui vascularise la grande courbure gastrique et le grand épiploon

– L'artere hepatique commune qui donne une branche passant en arriere du pylore et du duodenumappelee artere gastro-duodenale. Apres avoir donne cette branche, elle se continue ensuite en arterehepatique propre. L'artere hepatique propre donne ensuite une branche qui va s'anastomoser avecl'artere gastrique gauche formant le cercle de la petite courbure. L'artere gastro-duodenale donne l'artere gastro-epiploique droite qui vascularise l'estomac et le grandepiploon, et s'anastomose avec l'artere gastro-epiploïque gauche pour former le cercle artériel de lagrande courbure de l'estomac.

L'estomac est très richement vascularisé avec des branches qui viennent des 3 artères du tronc cœliaque :gastrique gauche, splénique et hépatique commune.

CT : artère cardio-tubérositaireGG : artère gastrique gaucheHC : artère hépatique communeHP : artère hépatique propreGD : artere gastro-duodenaleGED : artère gastro-épiploïque droiteGEG : artère gastro-épiploïque gaucheGT : grosse tubérositéC : corpsPT : petite tubérosité

Le prof finira la vascularisation (veineuse) au prochaincours.

Dédicace au prof qui est arrivé avec une heure de retard !!!

Petite dédicace à Alex, qui m'a bien tenu compagnie pendant l'heure d'attente !

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