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BILAN ETIOLOGIQUE D’UNE HYPERTHYROIDIE

Apports et limites de l’écho-doppler thyroïdien face à une TSH basse

Comment aller plus loin en imagerie?

Centre de Pathologie et d’Imagerie

14 avenue René Coty

75014 Paris

Marie BIENVENU-PERRARD

Service de médecine nucléaire

Hôpital Cochin

TSH basse (0,1-0,8 mU/l)

T4 et/ou T3 normale

+

Peu de signe clinique

d’hyperthyroïdie

Hyperthyroïdie INFRACLINIQUE

(frustre, asymptomatique)

TSH basse (<0,1mU/l)

T4 et/ou T3 élevée

+

Signes cliniques d’hyperthyroïdie

(amaigrissement, tachycardie,

nervosité, thermophobie…)

Hyperthyroïdie CLINIQUE

TSH basse?

Qu’attend le clinicien de l’écho-doppler thyroïdien?

Signes de thyroïdite auto-immune

Nodule(s)?

Thyroïde « normale »

Signes de thyroïdite subaigüe

L’hyperthyroïdie est une indication particulière de l’échographie

thyroïdienne (ne fait pas partie des indications recommandées par

la SFE).

Douleur cervicale

Goitre

Exophtalmie

Palpation d’un ou plusieurs nodules

Contexte de surcharge iodée, traitement (Cordarone…)

Post-partum

Grossesse

Quels renseignements cliniques et biologiques sont utiles

à l’échographiste?

Taux de TSH

Syndrome inflammatoire biologique

Contexte d’auto-immunité (quel anticorps?)

• Goitre associé à des signes échographiques de thyroïdite auto-

immune (Maladie de Basedow):

- plages hypoéchogènes mal systématisées

- hypoéchogénicité globale (perte du gradient musculo-parenchymateux)

- ganglions secteur VI

TSH basse+ goitre-exophtalmie

Place de l’écho-doppler pour le diagnostic

hypo normal

Hyperthyroïdie CLINIQUE


Place de l’écho-doppler pour le diagnostic

• Diagnostic: – évaluer la vasularisation du parenchyme thyroïdien: forme inflammatoire

– mesure de la vitesse systolique (élevée si >60 cm/s)

• Recherche de nodule associé

• Bilan préopératoire: risque saignement

normal hypervascularisation

• Hypervascularisation+++


Comment aller plus loin?

• Dosage des TRAK (Ac anti-récepteur de la TSH) TRAK positifs + signes écho de thyroïdite AI→ maladie de Basedow

• Pas nécessaire mais confirme le diagnostic: goitre, fixation très élevée (15 à

50%), inadaptée au taux de TSH

• Possibilité d’un traitement radical par Iode 131 (rechutes, mauvaise tolérance

ATS)

Place de la scintigraphie thyroïdienne Iode 123

Fixation à 1h45=47%

Hyperfixation >30% diffuse et homogène en présence d’une TSH freinée

traduisant la présence d’Ac stimulant le récepteur de la TSH



Syndrome de Marine-Lenhardt: association maladie de Basedow et nodule chaud

Place de la scintigraphie thyroïdienne Iode 123

TSH=0,009

Echo initiale: multiples nodules thyroïdiens

Ac anti-récepteurs TSH=2,5UI/l (faiblement positifs N<1,5UI/l), Ac antiTPO et anti Tg

négatifs

Dg: maladie de Basedow, mise en route d’un traitement par ATS

Contrôle à 2 mois (caractérisation des nodules décrits initialement, inflammation?)

Maladie de Basedow

Place de l’écho-doppler pour la surveillance

• Volumétrie++ pour calcul de dose avant irathérapie

• Surveillance après irathérapie: volume, vascularisation

Maladie de Basedow

Place de l’écho-doppler pour la surveillance

Hashitoxicose et formes mixtes Basedow-Hashimoto

Echo-doppler : signes de thyroïdite

• hypoéchogénicité, parenchyme hétérogène

• +/- contours bosselés

• hypervasularisation mais vitesses systoliques <60 cm/s

• ganglions réactionnels du secteur VI

Biologie: TRAK négatifs

Ac anti TPO-anti Tg positifs

Hyperthyroïdie TRANSITOIRE

TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)

Place de l’écho-doppler

• Confirmer le(s) nodule(s)

• Le(s) caractériser: classification TIRADS

• Aspect échographique évocateur d’un nodule « chaud »?

- nodule solide ou mixte

- hypoéchogène

- vascularisation mixte+++

- (vitesses circulatoires intranodulaires élevées)

Hyperthyroïdie CLINIQUE ou INFRACLINIQUE

Nodule hypercontrasté = autonome (= « chaud »)

avec extinction du reste du parenchyme thyroïdien= adénome toxique

TSH<0,1 mU/l, fixation >6%

Scintigraphie thyroïdienne quantifiée Iode 123 confirme l’autonomie focale



Scintigraphie thyroïdienne Iode 123 confirme l’autonomie multifocale



Autonomie multifocale TSH<0,1 mU/l, stade toxique

fixation >6%

Autonomie diffuse et focale

0,1 <TSH<0,8 mU/l

fixation>20xTSH (mU/l) + 2


Nodule autonome

Nodule mixte

Discrètement hypoéchogène

Vascularisation mixte intense

TIRADS 4A


Nodule autonome

Nodule solide

Très discrètement hypoéchogène

Vascularisation périphérique

TIRADS 3 ou 4A


Nodule autonome

Intérêts du diagnostic de nodule autonome:

•NE PAS REALISER de CYTOPONCTION (inutile et résultat

cytologique souvent difficile à interpréter)

•Traitement par Iode 131 (diminution volumétrique du nodule

et normalisation de la TSH) +/- sous Cynomel si TSH>0,1mU/l

•Ce traitement a pour but d’éviter la survenue des

complications de l’hypersécrétion chronique d’hormones

thyroïdiennes en particulier l’arythmie cardiaque.


Autonomie

Diagnostic scintigraphique

(Iode 123)

Rechercher des signes échographique de thyroïdite subaigüe

(de Quervain) • Douleur ++ au passage de la sonde

• Goître parfois assymétrique

• Plage hypoéchogène, à contours flous, hypovascularisée

• Associée à des plages de parenchyme sain

• Dure en élastographie

TSH basse+ douleur cervicale


Hyperthyroïdie TRANSITOIRE



thyroïdite subaigüe (de Quervain)



Abcès thyroïdien (rare)

• Syndrome inflammatoire biologique

• Scintigraphie « blanche»: l’inflammation thyroïdienne provoque

un relarguage de stocks hormonaux intrathyroïdiens (cytolyse),

TSH freinée par rétrocontrôle négatif. Il n’existe plus de

stimulation thyroïdienne par la TSH et donc plus d’expression du

NIS.



• Cytoponction (pas en première intention mais confirme le diagnostic)

Hyperthyroïdie induite par l’Amiodarone (Cordarone) (HIA)

HIA de type 1: Thyropathie sous-jacente

Echodoppler: nodule, GMN, thyroïdite

Traitement: antithyroïdiens de synthèse

HIA de type 2: Peut survenir plusieurs mois après début ou arrêt du tt

Echodoppler: RAS, pas d’argument pour une thyropathie sous jacente

Traitement: corticothérapie

TSH basse+ surcharge iodée


Hyperthyroïdie induite par l’Amiodarone (HIA)

HIA de type 1

HIA de type 2: Scintigraphie blanche

TSH basse+ surcharge iodée


TSH basse+ écho-doppler normal

Echogénicité normale, vascularisation normale, pas de nodule

Possible autonomie diffuse

fixation inadaptée au taux de TSH

avec Ac négatifs

Diagnostic scintigraphique:

Hyperthyroïdie CLINIQUE ou INFRACLINIQUE

L’atteinte auto-immune est préexistante, exacerbée par la grossesse

Hyperthyroïdie survenant dans le trimestre suivant l’accouchement

Aspect écho de thyroïdite auto-immune

Evolue vers l’hypothyroïdie

TSH basse+ post-partum


Thyroïdite subaigüe lymphocytaire du post-partum

Patiente de 40 ans adressée par son ORL pour échographie +

cytoponction d’un nodule thyroïdien

Cas clinique 1

Devant cet aspect échographique, quelle est votre attitude:

1- vous réalisez la cytoponction demandée

2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois

3- vous recherchez les résultats du bilan thyroïdien (TSH, T3, T4)

4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une

lobectomie

5- vous suspectez une thyroïdite subaigüe et recherchez un

syndrome inflammatoire biologique

Cas clinique 1

Devant cet aspect échographique, quelle est votre attitude:



3- vous recherchez les résultats du bilan thyroïdien (TSH, T3, T4)

4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une

lobectomie

5- vous suspectez une thyroïdite subaigüe et recherchez un

syndrome inflammatoire biologique

Bilan biologique:

TSH à 0,4

T3 et T4 normales

Cas clinique 1

Devant ces résultats, quelle est votre attitude:


2- vous proposez une scintigraphie au Technétium

3- vous proposez une scintigraphie à l’Iode 123 avec fixation

4- vous demandez de compléter le bilan biologique avec un dosage

des TRAK

5- vous proposez de réaliser un contrôle échographique dans 12 à

18 mois pour vérifier la stabilité

Cas clinique 1

Cas clinique 1

Jeune patiente de 18 ans adressée pour une scintigraphie dans le cadre

du bilan d’une hyperthyroïdie

Cas clinique 2

Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude:

1- vous concluez à une autonomie focale droite et proposez une

irathérapie


3- vous réalisez un échodoppler thyroïdien

4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe

5- vous conseillez de revoir l’endocrinologue pour débuter

rapidement un traitement par ATS

Cas clinique 2

Cas clinique 2

Devant ce nodule:

1- vous rassurez la patiente, ce nodule est d’aspect bénin

2- vous réalisez une cytoponction échoguidée car il s’agit d’un

nodule classé TIRADS 4B voire TIRADS 5

3- vous évoquez un pseudo-nodule dans un contexte de thyroïdite


5- vous classez ce nodule 4B mais ne réalisez pas de cytoponction

car ce nodule est hypercontrasté

Cas clinique 2

Devant ce nodule:

1- vous rassurez la patiente, ce nodule est d’aspect bénin

2- vous réalisez une cytoponction échoguidée car il s’agit d’un

nodule classé TIRADS 4B voire TIRADS 5

3- vous évoquez un pseudo-nodule dans un contexte de thyroïdite


5- vous classez ce nodule 4B mais ne réalisez pas de cytoponction

car ce nodule est hypercontrasté

Cytoponction: catégorie maligne (papillaire)

Cas clinique 2

Maladie de Basedow Traitement médical (ATS)

Scintigraphie si tt radical par Iode131 envisagé

Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH?

HYPERTHYROIDIE CLINIQUE (TSH <0,1) TRAK positifs

Echodoppler: goitre

hypoéchogénicité-hypervascularisation

(signes écho de thyroïdite auto-immune)

Vit>60cm/s

En résumé

Syndromes d’autonomisation Variété de syndrome métabolique

Traitement préventif par Iode131


HYPERTHYROIDIE FRUSTRE (0,1<TSH <0,8) diagnostic SCINTIGRAPHIQUE (123 I)

En résumé

Nodule autonome

Autonomie multifocale

Autonomie diffuse


En résumé

TSH transitoirement basse

Douleur cervicale:

thyroïdite subaigüe

Formes à bascule

Persistance des anomalies écho

plusieurs mois

+/- évolution vers l’hypothyroïdie

Signes de thyroïdite

auto-immune:

Hashitoxicose

Surcharge iodée

Hyperthyroïdie

induite par

Amiodarone (HIA)

ou autre

traitement

• Tout nodule thyroïdien même autonome doit être caractérisé

Nodule autonome + score TIRADS >4B: CYTOPONCTION

• Dosage de TSH indispensable pour faire une bonne

échographie thyroïdienne

En résumé

SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE

• Image fonctionnelle de la thyroïde

• Très utile dans le diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie (pas

nécessaire si maladie de Basedow)

• Iode 123: peu irradiant et permet une quantification de l’image

(fixation)

• Plus informative si couplée à l’écho-doppler thyroïdien

• A réaliser à distance d’un scanner avec injection

• CI pendant la grossesse et l’allaitement

• Possibilité de réaliser dans un deuxième temps un traitement par

iode radioactif (Iode 131)

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