Bilan échographique, CT, IRM · 2017-11-24 · Bilan «géographique»des varices pelviennes...

F Paisant Thouveny - Angers

Bilan échographique, CT, IRM

Douleurs pelviennes chroniques

GYNECOLOGUE

Varices MI

MEDECIN VASCULAIRE

Suspicion de varicose pelvienne

Confirmation diagnostique

Décision de traitement

Traitement

Echographie / Doppler

CLINIQUECLINIQUE

Vieille et col, Revue du Praticien 2016


GYNECOLOGUE

Varices MI

MEDECIN VASCULAIRE




Traitement

Doppler

Phlébographie

CLINIQUECLINIQUE

Champaneria et col, Health Tech Assess 2016

Pas d’association

forte entre sévérité

de l’insuffisance

veineuse et

importance des

douleurs

50% IVP dans la population générale,

40% des IVP asymptomatiques

Variabilité des critères

diagnostiques

Echographie

Imagerie « de référence » à l’étage pelvien

Rapide, disponible, non irradiant, non invasif

Diagnostic positif, diagnostics différentiels

Comment je fais

● EndovaginalePréférée par les gynécologues

Meilleure visualisation des images veineuses

Non perturbée par les gaz

● Sus pubienne

Vessie pleine

Etude abdominale (V Rénale G)

● DopplerEn décubitus et station debout

Valsalva pour étude du reflux Arnoldussen et col, Phlebolgy 2016

Echographie

Imagerie « de référence » à l’étage pelvien

Rapide, disponible, non irradiant, non invasif

Diagnostic positif, diagnostics différentiels

Comment je fais

● EndovaginalePréférée par les gynécologues

Meilleure visualisation des images veineuses

Non perturbée par les gaz

● Sus pubienne

Vessie pleine

Etude abdominale (V Rénale G)

● DopplerEn décubitus et station debout

Valsalva pour étude du reflux Labropoulos - Phlebology 2016

Echographie

Lemasle - Phlébologie 2009

Résultats

● Signes « classiques » d’insuffisance veineuseDilatation V Gonadique G > 6 / 10 mm ?

Varices péri-utérines et ovariennes > 5 / 8 mm ?

Veines arquées > 2 mm

● Doppler : Reflux gonadique

Accélération inversion ou arrêt du flux en valsalva

sont suggestifs d’insuffisance

Résultats


Varices péri-utérines et ovariennes > 5 / 8 mm ?


● Doppler :

Reflux gonadique



Résultats


Varices péri-utérines et ovariennes

> 5 / 8 mm ?


● Doppler : ≠ varicocèle masculine



Résultats

● Etude Abdominale

Vérifier l’intégrité des axes ilio-caves

Recherche de reflux gonadique

Recherche de pince aorto-mésentérique

Rapport vitesses V Rénale pré / post AMS > 4

Angle aorto-mésentérique < 20°

Présence de collatérales lombaires

Performance

●Très larges possibilités dans des mains « expertes »

●Très peu discutée dans la littérature (Se 20 – 95%)

●Etude sus pubienne vessie pleine : écrase les varices

●Connaissance de la pathologie

●Permet de latéraliser la prédominance des varices

●Difficultés à mettre en évidence l’insuffisance gonadique Dte


“In a study of 139 patients with clinical findings of pelvic insufficiency (), pelvic varices were demonstrated in only 53% of patients by transabdominal and transvaginal US. »

Black et col. SIR Clinical Practice Guidelines – J Vasc Interv Radiol 2010; 21:796-803.

“In a longer-term, 2-year study of 131 patients with a confirmed diagnosis of PCS (), the sensitivities of MR imaging, laparoscopy, US, and CT were found to be 58.6%, 40%, 20%, and 12.5%, respectively. »

Diagnostiques différentiels

Premier examen diagnostique à l’étage pelvien

●Endométriose / Adénomyose

●Kystes

●Tumeurs (insuffisance type 2 de M Greiner)

Irradiant, injection de PCI

Pas d’étude dynamique

Indication

● Aucune indication diagnostique

● Découverte « fortuite » / Rétrospective

● Corréler à la clinique

« Pelvic varicosities are characterized by vein dilatation and venous stasis. Pelvic varicosities are found in up to 50% of patients with pelvic pain, and in up to 15%

of women between 20 and 50 years of age. »

● Bilan morphologique pré thérapeutique des Nutcrackers

Scanner

Cura et col. …significance of ovarian vein reflux detected by CT in patients with pelvic pain? Clinical Imaging 2009

Irradiant

Comment je fais

● Lecture rétrospective

Sans IV

Artériel

Portal

● Bilan Nutcracker

IV d’emblée temps portal bolus pulsé

100 cc PdC

Résultats

● Découverte « fortuite » / rétrospective

Mauvaise performance à l’étage pelvien

Bonne résolution spatiale

Difficulté définir les différents espaces

Interroger

la clinique

Résultats

● Etude Anatomique

May Turner

Nutcraker

Retour cave anormal

Faisable en IRM

Performances

Black et col. SIR Clinical Practice Guidelines – J Vasc Interv Radiol 2010; 21:796-803.

“In a longer-term, 2-year study of 131 patients with a confirmed diagnosis of PCS (), the sensitivities of MR imaging, laparoscopy, US, and CT were found to be 58.6%, 40%, 20%, and 12.5%, respectively. »

Non irradiant, injection Pb accessibilité ++

Comment je fais

● Pas de balisage, vessie vide

● SFat +++

● T2

● T1 Gd

● Séquences dynamiques

● Relecture d’une IRM pelvienne « classique »

MRI

Leiber et col Diag Interv Imaging 2014


Comment je fais


● SFat +++

● T2

● T1 Gd


● Relecture d’une IRM

pelvienne « classique »

MRI


Comment je fais


● SFat +++

● T2

● T1 Gd


● Relecture d’une IRM pelvienne

« classique »

MRI

Résultats

● Etude dynamique

« Marketting » utile à la cs

Sensibilité imparfaite

● T2 SF

Bilan « géographique » des varices pelviennes

Jusqu’au périnée et racine des cuisses

Corréler avec le Doppler et la clinique

Pas de corrélation entre importance des

varices et sévérité du SCP

● T1 Gd SF

Bilan morphologique

Dilatation des V Gonadiques (Dte +) / Repérage anatomique

Compressions

Résultats

● Etude dynamique



● T2 SF




Pas de corrélation entre importance des

varices et sévérité du SCP

● T1 Gd SF

Bilan morphologique

Dilatation des V Gonadiques (Dte +)

Repérage anatomique

Compressions

Résultats

● Etude dynamique



● T2 SF




● T1 Gd SF

Bilan morphologique

Dilatation des V Gonadiques (Dte +)

Repérage anatomique

Compressions

Résultats

● Diagnostiques différentiels

Endométriose

Adénomyose

Kystes

Adhrences

Sacro iléites

Performances

● Protocole dédié : Se 90 – 100%

Sp 67 – 42%

Bonne corrélation inter observateur

Bilan anatomique +++ (T2 SF ++)

Moins précis et sensible que la phlébographie

● IRM pelvienne « non orientée »

T2 SF ++

+/- IV


Asciutto Eur J Vasc Endovasc Surg 2008


GYNECOLOGUE

Varices MI

MEDECIN VASCULAIRE




Traitement

Doppler

CLINIQUE

Phlébographie

CLINIQUECLINIQUE

Pas d’association

forte entre sévérité

de l’insuffisance

veineuse et

importance des

douleurs

50% IVP dans la population générale,

40% des IVP asymptomatiques

Variabilité des critères

diagnostiques

Echographie

Conclusion

Performance diagnostique des examens complémentaires pelviens :

● Peu discutée

● Plutôt liée à la connaissance / expertise de l’opérateur qu’à la technique

● IRM = relecture

● Intérêt des éléments dynamiques

Insuffisance veineuse génitale = démarche clinique ++++

● Valeur diagnostique de l’étude morphologique?

● L’imagerie ne permet pas de confirmer le rapport de causalité entre varices et SCP

● Intérêt essentiel de l’imagerie = éliminer un diagnostic différentielJuhan Diag Interv Radiol 2015

Conclusion

Faut-il faire un examen diagnostique complémentaire avant la phlébographie?

● Echo : Intérêt pour les diagnostiques différentiels

● Scanner : Non

Bilan morphologique pré-op Nutcracker: après la phlébographie

● IRM : Bilan morphologique pré-embolisation

V Gonadique Dte ++

Centrée sur le clinique permet de limiter le temps diagnostique de la

phlébographie

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