Journal français d’ophtalmologie (2010) 33, 414.e1—414.e5

CAS CLINIQUE ÉLECTRONIQUE

Bactériémie sur infection du cathéter fémoral :une cause inhabituelle de cellulite orbitaire�

Bacteremia on femoral catheter infection: an unusual causeof orbital cellulitis

T. Aatif a,∗, D. El Kabbaja, M. Belmalihb,B. Hemmaouic, A. El Idrissi b, A. Naoumib,M. El Allama, Z. Oualima

a Service de néphrologie, dialyse et transplantation rénale,hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Marocb Service d’ophtalmologie, hôpitalmilitaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Marocc Service d’oto-rhino-laryngologie, hôpital militaired’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc

Recu le 21 juillet 2009 ; accepté le 15 decembre 2009Disponible sur Internet le 24 mai 2010

MOTS CLÉSOrbite ;Cellulite ;Exophtalmie ;Antibiothérapie ;Hémodialyse

Résumé Les auteurs rapportent le cas d’une cellulite orbitaire compliquant une bactériémiesecondaire à une infection du cathéter central. Un homme âgé de 51 ans, diabétique et insuf-fisant rénal chronique terminal, était admis pour une exophtalmie gauche inflammatoire avecchémosis, fièvre et altération de l’état général. La tomodensitométrie montrait une exophtal-mie avec épaississement des parties molles et infiltration de la graisse oculaire sans collectionni atteinte des sinus. Le diagnostic de cellulite orbitaire était posé. L’enquête étiologiqueétait en faveur d’une bactériémie à Staphylocoque aureus sur infection du cathéter fémoral

d’hémodialyse. L’évolution était favorable sous antibiothérapie et soins locaux. Cette obser-vation souligne la gravité potentielle de cette pathologie, et donc l’urgence diagnostique et thérapeutique. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

� Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue duJournal francais d’ophtalmologie (http://www.e-jfo.fr), sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : taoufiqaatif@yahoo.fr (T. Aatif).

0181-5512/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jfo.2010.03.018

414.e2 T. Aatif et al.

KEYWORDSOrbit;Cellulitis;Exophthalmos;Antibiotic;Hemodialysis

Summary The authors report a case of orbital cellulitis complicating bacteremia on centralcatheter infection. A 51-year-old man, with a history of diabetes and end-stage renal disease,was admitted for left exophthalmos with inflammatory chemosis, fever, and worsening of hisgeneral state. The CT scan showed exophthalmos with thickening of soft tissues and infiltra-tion of the ocular fat without collection or sinus impairment. Orbital cellulitis was diagnosed.The etiological investigations showed Staphylococcus aureus bacteremia on femoral catheterinfection. Progression was favorable with antibiotics and nursing care. The authors discuss thecompromised prognosis of this disease and the need for rapid diagnosis and prompt therapeuticmanagement.© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

a cellulite orbitaire est une cause majeure d’inflammatione l’orbite. Elle résulte le plus souvent de l’extensionirecte de l’infection des sinus paranasaux. C’est uneathologie grave par ses complications aussi bien locales,ocorégionales que générales. Son évolution imprévisiblempose un traitement en milieu hospitalier. Les auteursapportent un cas de cellulite orbitaire compliquant uneactériémie secondaire à une infection du cathéter cen-ral d’hémodialyse, et rappellent la conduite à tenir devantette pathologie.

bservation

n homme âgé de 51 ans, était adressé aux urgencesour exophtalmie gauche inflammatoire avec douleurs à laobilisation du globe oculaire, remontant à une semaine

t évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée et’altération de l’état général. Le patient est connu diabé-ique de type II depuis 13 ans, devenu insulino-requérantepuis un an. Son diabète est compliqué de rétinopa-hie proliférative sévère et de néphropathie au stade’insuffisance rénale chronique terminale. Le patient étaitis en hémodialyse périodique depuis trois semaines par

athéter fémoral droit.À l’admission, le patient était fébrile à 38 ◦C, tachy-

arde à 100 battements/minute. La tension artérielle étaitormale à 130/70 mmHg et la diurèse était conservée. Leatient présentait un œdème important des deux paupièresupérieure et inférieure gauches empêchant l’ouverturee l’œil, un chémosis avec des sécrétions conjonctivalesurulentes (Fig. 1). L’acuité visuelle était réduite à une per-eption lumineuse positive dans les quatre quadrants. À laampe à fente, un œdème de cornée empêchait la visuali-ation des autres structures du globe oculaire.

La fistule artério-veineuse radiale gauche, confection-ée depuis deux semaines, était propre et fonctionnelleans signes inflammatoires en regard et le cathéter fémoralroit était en place sans signes d’infection locale. L’examen

leuro-pulmonaire ne montrait pas de râles crépitants, nie syndrome d’épanchement pleural. À l’examen cardio-asculaire, le rythme cardiaque était régulier sans souffleardiaque, ni frottement péricardique. L’examen digestiftait sans particularité. Le patient présentait un bon état

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igure 1. Important œdème palpébral supérieur et inférieur avecrésence de sécrétions conjonctivales purulentes.

entaire. L’examen oto-rhino-laryngé (ORL) était normal. Àa bandelette urinaire, on trouvait une protéinurie et unelycosurie. Le reste de l’examen physique était sans parti-ularité.

Les examens biologiques montraient une hyperleucocy-ose à 11 600 éléments/mm3 avec polynucléose neutrophile8100 éléments/mm3, une protéine C réactive (CRP) éle-

ée à 22 mg/l, un taux de fibrinogène élevé à 6 g/l, uneyperglycémie à 3,2 g/l et un bilan ionique sanguin sansarticularité.

Devant ce tableau clinique évoquant un abcès orbitaire,n Blondeau fait à la recherche d’une sinusite maxillairetait sans particularité (Fig. 2). La tomodensitométrie (TDM)érébrale centrée sur l’orbite et sans injection du produit deontraste faite en urgence montrait une exophtalmie gauchevec épaississement des parties molles palpébrales et tem-orales, une infiltration de la graisse oculaire sans collectioni masse décelable et absence de lésion encéphalique.’hypodensité aérique des différentes cavités sinusiennestait conservée (Fig. 3).

Le diagnostic de cellulite orbitaire était retenu et leatient était hospitalisé. Le cathéter fémoral était retirét soumis à une étude bactériologique. Un prélèvement des

écrétions conjonctivales et des hémocultures périphériquestaient réalisés. Une antibiothérapie parentérale probabi-iste était immédiatement débutée, associant vancomycine1 g, puis 500 mg tous les cinq jours) et ciprofloxacine

Bactériémie sur infection du cathéter fémoral 414.e3

Figure 4. Évolution après traitement : régression de l’œdèmepalpébral et de l’exophtalmie.

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Figure 2. Blondeau : aspect normal des sinus de la face.

(400 mg trois fois par semaine) après séance d’hémodialyse.Une antibiothérapie locale, à base d’acide fusidique en gelet tobramycine en collyre, et une insulinothérapie étaientégalement instaurées.

Le prélèvement des sécrétions conjonctivales ainsi queles hémocultures périphériques et la culture du bout decathéter fémoral avaient isolé le même germe : un Staphylo-coque aureus résistant à la méthicilline. L’insulinothérapie

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Figure 3. (A—C) TDM orbitaire et cérébrale, en coupes axiales et coropalpébrales et temporales et infiltration de la graisse oculaire.

t la même antibiothérapie parentérale et locale étaientoursuivies pendant un mois.

Devant cette infection à S. aureus avec localisationecondaire, une échographie cardiaque faite à la recherche’une endocardite infectieuse était négative.

L’évolution était favorable avec régression progressivee l’œdème palpébral jusqu’à sa disparition totale, régres-

ion de l’exophtalmie et maîtrise de l’infection (Fig. 4).

nales : exophtalmie gauche avec épaississement des parties molles

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iscussion

a cellulite orbitaire est une cause majeure d’inflammatione l’orbite. Elle est généralement due à une affection bac-érienne. La sinusite est l’étiologie la plus fréquente. C’estne affection assez fréquente du sujet jeune, rare avant’âge de deux ans [1]. Dans cette étude, l’âge moyen étaite 18 ans avec des extrêmes de sept mois et 50 ans. Kaimbot al. [2] ont rapporté un âge moyen de 68 ans avec unemportante proportion de patients de plus de 40 ans. Elleffecterait le sujet de sexe masculin [3]. C’est le cas de ceatient âgé de 51 ans. Toutefois, Aidan et al. [4] ont rapportén ratio en faveur des femmes.

Cliniquement la cellulite orbitaire réalise un œdèmenflammatoire de l’œil. Le plus souvent unilatéral, dou-oureux et fébrile, d’installation aiguë et de progressionapide. Dès le premier examen clinique, il faut recher-her une complication ophtalmologique orientant vers unetteinte rétroseptale à type de chémosis, exophtalmie dou-oureuse, paralysie de la motricité du globe oculaire allante la limitation douloureuse des mouvements du globe à’ophtalmoplégie et une baisse de l’acuité visuelle [5]. Cettebservation correspond à cette symptomatologie.

Si le diagnostic d’infection orbitaire aiguë est aiséevant l’œdème palpébral et le chémosis, il est plus dif-cile de faire cliniquement la différence entre un abcèsous-périosté et une cellulite orbitaire [6]. La TDM estctuellement indispensable devant toute suspicion de cel-ulite orbitaire. Elle permet de préciser la localisationnatomique de l’infection et de graduer le stade de gra-ité selon la classification de Chandler établie en 1970 [4,7] :ellulite préseptale, cellulite orbitaire, abcès sous-périosté,bcès orbitaire, thrombose du sinus caverneux. Cependant,lle distinguera la cellulite préseptale et la cellulite orbi-aire de l’abcès sous-périosté et de l’abcès intraorbitaireui diffèrent de par leur prise en charge [8].

Les examens radiologiques standards, notamment’incidence de Blondeau, ont été pratiqués dans un buttiologique plus que diagnostique. Chez ce patient, la TDMpermis d’affirmer le diagnostic et d’éliminer une affectione voisinage, notamment sinusienne.

L’étiologie la plus fréquente des cellulites orbitairesst de loin l’infection des sinus de la face [8,9]. La dif-usion à l’orbite se faisant par contiguïté ou par voieématogène en empruntant les trajets veineux [10]. Chez’adulte, les sinusites fronto-éthmoïdales sont les plus pour-oyeuses et l’infection est polymicrobienne [11]. Lors deette étude, le streptocoque a été le germe le plus retrouvéors des examens bactériologiques. Les lésions buccoden-aires représentaient 10 % des étiologies retrouvées [12],eur gravité est liée au fait qu’elles sont pourvoyeusese germes anaérobies responsables de gangrènes gazeuseservicofaciales. Dans 20 % des cas, elles faisaient suitedes traumatismes orbitaires [9]. De nombreuses autres

auses ont été rapportées, notamment des infections de laace comme l’érysipèle, le chalazion, la dacryocystite oulus rarement, des maladies générales (endocardite infec-

ieuse, granulomatose de Wegener) [8]. Chez ce patient, laellulite orbitaire était secondaire à une bactériémie secon-aire à une infection du cathéter fémoral, retenue devant’isolement du même germe sur le prélèvement des secré-ions conjonctivales, sur l’hémoculture périphérique et sur

T. Aatif et al.

a culture du bout de cathéter central. Le germe isolé étaitn S. aureus résistant à la méthicilline.

Le traitement est une urgence. Son but est d’éviter laormation d’abcès et d’empêcher leur rupture et leur dif-usion vers les structures avoisinantes. Seuls les patientsrésentant une cellulite préseptale peuvent être traités enmbulatoire avec une antibiothérapie probabiliste (amoxi-illine + acide clavulanique) [7,8]. Tous les autres cas doiventtre hospitalisés. Une fois le diagnostic de cellulite orbitaireu d’abcès fait, l’antibiothérapie intraveineuse s’impose.e nombreux choix sont possibles. En fonction des germes

es plus courants (Streptocoques, Staphylocoques et Hae-ophilus influenzae) et de l’âge du patient un traitementrobabiliste est mis en route. Quoi qu’il en soit, ce traite-ent sera rapidement adapté en fonction des résultats des

ultures bactériennes et de l’antibiogramme [8]. Une corti-othérapie permet d’optimiser le traitement antibiotique.es soins locaux sont nécessaires. Le traitement chirurgical,éservé aux complications, consiste à des drainages d’abcèst à des éviscérations. Un traitement étiologique doit êtressocié pour éviter les récidives [8,9].

L’évolution de la cellulite orbitaire est imprévisible. Elleeut se compliquer de la perte de vue, de la thromboseu sinus caverneux, de l’extension aux structures intra-râniennes et au décès par choc septique [9]. L’évolutionhez ce patient était favorable après ablation du cathéterémoral, antibiothérapie parentérale et locale, et insulino-hérapie.

onclusion

a bactériémie secondaire à l’infection du cathéter cen-ral est une cause inhabituelle de cellulite orbitaire.ette dernière constitue une atteinte potentiellement graveécessitant une prise en charge urgente, notamment sur unerrain particulier et dans le cas d’une extension par voieématogène.

onflit d’intérêt

ucun.

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