DFGSM3 - Formation Générale en Sciences Médicales de niveau 3 MED0502 – Appareil neurosensoriel et psychiatrie LOPPIN Simon & POTELLET ElodiePr. S Bakchine Correction : LOGEART CassandreS5 – PDF

Sémiologie des céphalées et syndromes migraineuxLes éléments en italiques proviennent du ronéo de l’année dernière.

Une pathologie très fréquente• Symptôme très fréquent, motif +++ de consultation• Importance de reconnaître les tableaux associés à des urgences vitales ou thérapeutiques.• Importance de l'interrogatoire et de la clinique pour l'orientation diagnostique et le choix des examens complémentaires.• Orientation diagnostique selon type de céphalée et terrain.

Conduite de l'examen : 1) InterrogatoireType des céphalées : Siège (uni/bilat, frontal, vertex, postérieur, rétro-orbitaire…)

Caractère stéréotypé ou variable Type des douleurs : picotement, écrasement, brulure, Durée et mode d’évolutif : instantanée (pistol shot) ou montée progressive,

minutes-heures-jours Facteurs déclenchants ou aggravants (effort, stress, fatigue, bruit, lumière, froid,

aliments, médicaments), ou minorants (Repos, alitement, obscurité, médicaments).

Ancienneté et périodicité :

Céphalée anciennes habituelles /Céphalée récente inhabituelle Si ancienne, périodicité et fréquence, durée des périodes, espaces libres ? Si récente : continue/intermittente, évolution quotidienne

Signes d'accompagnement :

Importants pour l'orientation du Dic Nausées vomissements Sono/photophobie Signes végétatifs de la face (rubéfaction, œdème, larmoiement, rougeur œil,

écoulement nasal) Signes neurologiques : scotome, déficit moteur ou sensitif, trouble de l’équilibre,

raideur de nuque, troubles cognitifs… Signes généraux : fièvre, HTA...

Retentissement socio-professionnel :

Important pour le choix thérapeutique : Fréquence des absences, modification professionnelle…

Ex : les migraineux qui ont des migraines très sévères peuvent être gêner dans leur travail. De même un étudiant qui ne pourrait pas aller en cours à cause de ses migraines.

TT antérieurs et réponse thérapeutique…Le terrain : Âge, sexe, comorbidités (HTA, tumeur) traitements en cours, ATCD familiaux.

Conduite de l'examen : 2) ExamenExamen neurologique :

État cognitif (conscience, vigilance, déficits cognitifs) Signes neurologiques focaux Souplesse de la nuque… Recherche signes d' HTIC (fond d'œil)

Examen général : Constantes (température ++++) Examen général, notamment palpation de la face (état des artères)

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Orientation diagnostique : 3 situations fréquentesCéphalée nouvelle : recherche céphalée symptomatiqueCéphalées récurrentes (épisodes ± stéréotypés) : le plus souvent céphalées primaires (surtout migraine et AVF)Céphalées chroniques quotidiennesAutres cadres : (plus rares)• Céphalées circonstancielles (patients qui ont mal à la tête seulement quand ils font quelque chose de particulier)• Céphalées "extra-neurologiques" Ex : fort syndrome grippal avec fièvre à 39° on peut avoir une céphalée et cela ne veut pas nécessairement dire qu’il s’agit d’une méningite en même temps.

1) Céphalée nouvelleA- Aigue sévère, inhabituelle

• Céphalée en "coup de poignard, coup de tonnerre"• Penser en 1er à une hémorragie méningée par rupture de malformation vasculaire, car urgence vitale ;

Apparition soudaine, parfois après effort physique Avec ou sans raideur méningée, parfois léger décalage thermique Transfert en milieu spécialisé (neurochirurgie, neurologie) pour scanner/IRM en urgence (sans contraste).

PL uniquement si scanner normal, hémorragie ou liquide xanthochromique (après quelques jours) Angiographie ou angio-IRM précédant intervention (crâne ouvert ou endovasculaire)

• Autres causes : thrombophlébite, dissection artérielleB- Progressive

• Installée en quelques heures• Parfois h. méningée (syndrome fissuraire)• Surtout penser à une méningite/méningo-encéphalite :

Urgence diagnostique et thérapeutique Fièvre (mais peut manquer si prise d’antibiotiques) Signes méningés : raideur nuque, Brudzinski Signes neurologiques : confusion, signes focaux, crise d'épilepsie. PL en urgence avec culture et sérologies, scan/IRM sans avec injection

• Installée en qq jours/semaines :- Céphalée d’HTIC : œdème papillaire au FO, imagerie (IRM sans et avec PDC) : abcès, tumeur, hématome

sous-dural (post-trauma), hydrocéphalie (sub)aigue- Méningite décapitée : PL- Thrombophlébite : contexte (ex : femme avec ttt œstroprogestatif), angioscanner ou IRM avec angio-IRM- Céphalées iatrogènes : chronologie/ prise traitement (dérivés nitrés ou vasodilatateurs)- Poussée HTA (une tension mal équilibrée)- Chez sujet âgé : le HORTON, contexte AEG, palpations des artères céphaliques (temporale, maxillaire), VS

et biopsie. Urgence thérapeutique (risque cécité)

Céphalées récentes

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Le sang se retrouve à l’endroit où ça saigne (?) mais au bout d’un moment on en a partout car le sang diffuse. Sur l’image de dissection il faut voir ce qui a l’air d’un œil avec une pupille qui est enfaite l’artère carotide et le petit point noir est le seul espace ou le sang circule, il y a un hématome de paroi. Les céphalées récentes peuvent donc témoignent de chose grave qui nécessite des traitements.

2) Céphalées récurrentesAvant de devenir récurrente il y a une première fois. Mais quand on voit le patient il nous dit qu’il a déjà eu ça.La sémiologie du « déjà eu ça » est ici très importante, en fonction de celle-ci on peut faire le diagnostic.• Céphalées évoluant par crises répétées stéréotypées• Cadres possibles :

Migraines Céphalées de tension Algies vasculaires de la face et apparentées Névralgies du VA- Migraines

• Très fréquente, touche près de 15 à 20% de la population (la plus fréquente)• Crises banales (Critères diagnostiques de l'IHS)

Céphalée "nue", ± signes digestifs (nausées vomissements), asthénie, irritabilité. Céphalée uni/bilatérale, pulsatile (c’est ça qui est particulier), majorée par effort, se majorant sur plusieurs heures, gênante +++.

Durée plusieurs heures, voire jours, régression (traitement ou repos) Fréquence variable, sévère quand ≥ 4 épisodes par mois Examen neurologique normal

• Migraines accompagnées : La céphalée est précédée par des signes neurologiques transitoire (visuels, sensitifs, moteurs, cognitifs),

durant une vingtaine de minutes et disparaissant avec l'apparition de la céphalée. Migraine ophtalmique : scotome scintillant (par atteinte occipitale)

• Migraines graves : durée >72H, migraines hémiplégiques• Migraines intriquées avec céphalées de tensionCritères IHS de migraine :

Migraine et imagerie ?

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B- Céphalées de tension épisodiques• Très fréquente, touche près de 20% à 30% de la population• Céphalées bilatérales, en casque ou vertex, ou postérieures

Serrement, pression Dysesthésies cuir chevelu Pas de photophobie ni majoration nette à l'effort, mais gêne au bruit Lien avec stress, fatigue, horaire plutôt fin de journée Contraction musculaires nuque et masséters

• Examen normal• Une difficulté : intrication fréquente chez le migraineux

C- Céphalées avec signes neurovégétatifsA) Algie vasculaire de la face (AVF)• Critères diagnostiques IHS• Sévérité +++ de douleurs, qui sont unilatérales, à type d'arrachement, broiement• Signes dystautonomiques du même côté : larmoiement, œdème palpébral, rubéfaction peau /conjonctives, narine "prise" écoulement nasal• Crises assez brèves (< 1h) mais pouvant se répéter dans la journée• Survenue par périodes de plusieurs jours dans l'année (avec intervalles libres), terme de "cluster headache". Parfois pas de rémission (20%)

B) Hémicrânie paroxystique chronique• Sémiologie proche de l'AVF• Fréquence plus élevée (>5/J)• Critère majeur : résistance sumatriptan et sensibilité +++ indométacineCritères IHS d'AVF :

D- Névralgie faciale• Douleur atroce, en éclair, en décharge électrique• Concernant le territoire d'une ou plusieurs branches du trijumeau :

Souvent une seule branche au début Atteintes V2 et V3 plus fréquentes que V1 Douleurs brèves (qq secondes à 2 minutes)

• Survenue spontanée ou par contact, avec présence d'une "trigger zone" sélective dont la pression déclenche des douleurs similaires.• On distingue

Les névralgies faciales "essentielles", intervalles libres nets, pas de déficit à l'examen neurologique Les névralgies faciales symptomatiques : Conflit vasculo-nerveux avec artère cérébelleuse supérieure. Peut-être dû à une anomalie vasculaire :

à l’IRM on recherche ce genre de contact de manière à éventuellement si ça ne répond pas bien au traitement leur proposer une intervention. On peut soulager avec certains médicaments notamment un qui marche très bien : le tegretol (la carbamazepile) qui soulage beaucoup ces patients.

Lésions virales (zona), tumorales (angle ponto-cérébelleux), inflammatoires (SEP, Gougerot) Souvent pas d'intervalle libre, présence d'anomalies à l'examen neurologique

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Critères IHS de névralgie faciale :

3) Céphalées chroniques quotidiennes• Très fréquent : 3-5% de la population• Définition : céphalées de plus de 4h/j, plus de 15 jours par mois, mais le plus souvent douleurs quotidiennes depuis des mois, voire années. Très souvent origine psychogène : prise en charge psychiatrique, psychologique.• 2 cadres :

Céphalée de tension chronique : souvent cadre psychologique (dépression, anxiété) Migraine modifiée par abus d’antalgiques : utilisation quotidienne d'antalgiques ou de triptans, avec

véritable cercle vicieux Seule solution sevrage thérapeutique, plus support psychologique

4) Céphalées circonstancielles• Céphalées survenant quasi exclusivement dans des circonstances spécifiques et stéréotypées :

Coït (très gênantes) Effort Au froid (ex : quand on mange une glace, quand on avale très vite on peut avoir une céphalée avec une

douleur très intense derrière les yeux. Certaines personnes ont également cela dans des pays froids : quand on vie en Afrique subtropical ce n’est pas trop gênant mais quand on vit au Groenland ça peut l’être)

À la toux

5) Céphalées "non neurologiques"• ORL : sinusites aigues ou chroniques• OPH :

Glaucome (œil rouge + céphalée retro-orbitaire, urgence +++) Troubles de la réfraction ou accommodation (à la fatigue visuelle), ttt par correction adaptée

• STO : douleurs dentaires (dents de sagesse)• RHU : douleurs de l'articulation temporo-maxillaire

• ATTENTION AUX ERREURS D'ATTRIBUTION

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Les céphalées "à risque"Tout médecin doit être capable d’identifier ça !!!

Des conséquences inattendues…(Je ne suis pas sûre que ce soit la diapo la plus pertinente du cours mais je la mets au cas-où)

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