AUTORISATION DE DIFFUSION DE PRISES DE VUES · PDF fileFlûte à bec MON...

6 Impasse de la Fontaine, 08260 MAUBERT-FONTAINE - Tl. : 03.24.26.13.31 - Fax : 03.24.32.50.22 - E-Mail : [email protected]
AUTORISATION DE DIFFUSION DE PRISES DE VUES
PHOTOGRAPHIQUES ET VIDOS
(Pour lve(s) mineur(s))
Autorisation parentale de diffusion dimages Je soussign(e), Madame, Monsieur, ____________________________________
Autorise / nautorise pas* Lcole Intercommunale des Arts Vivants filmer, photographier mon (mes)
enfant(s) et diffuser ces visuels dans un but non commercial, dillustration et de
promotion de lEcole (dossiers, site Internet, affiches, )
NOM : ________________________PRNOM : ___________________________
NOM : ________________________PRNOM : ___________________________
NOM : ________________________PRNOM : ___________________________
Le____________________ _____________________ Signature des Parents
AUTORISATION DE DIFFUSION DE PRISES DE VUES
PHOTOGRAPHIQUES ET VIDOS
(Pour les lve(s) adulte(s))
Je soussign(e), Madame, Monsieur, _____________________________________
Autorise / nautorise pas* Lcole Intercommunale des Arts Vivants me filmer, me photographier et
diffuser ces visuels dans un but non commercial, dillustration et de promotion de
lEcole (dossiers, site Internet, affiches, )
Le____________________ _________________________ Signature de llve
*rayer la mention inutile
TARIFS SAISON 2017/2018 Pratique dun instrument 64.00 / trimestre Pratique de 2 instruments 96.00 / trimestre Pratique collective dinstrument (+ d1 lve) 48.00 /trimestre Chorale adulte 20.00 / trimestre Eveil musical 32.00 / trimestre Danse 32.00 / trimestre Thtre 32.00 / trimestre Solfge et chorale enfant gratuit Location de clarinette 10.00 / trimestre Rduction 2 enfants : -20% pour le 2me enfant Rduction 3 enfants : -20% pour le 2me enfant, -30% pour le 3me enfant Rduction 4 enfants : -20% pour le 2me enfant, -30% pour le 3me enfant, -40% pour le 4me enfant
Ecole Intercommunale des Arts Vivants
BULLETIN DINSCRIPTION OU RINSCRIPTION (OBLIGATOIRE)
rendre le 15 septembre 2017 18h00 Reprise des cours le 2 octobre 2017
lors de la runion dinformation avec les professeurs,
salle polyvalente de Mon-Ide
DOCUMENTS FOURNIR LINSCRIPTION
Une photocopie de lassurance responsabilit civile familiale Un certificat mdical (uniquement pour les cours de danse) Un chque pour le rglement du 1er trimestre lordre du Trsor Public
COORDONNES DU RESPONSABLE LGAL
NOM : _____________________________PRNOM : ______________________
ADRESSE : _________________________________________________________
CP : __________ COMMUNE : ________________________________________
: ______________________________/_________________________________
: _____________________________________@________________________
RGLEMENT (Pour lve(s) mineur(s))
Je soussign(e) __________________________________ responsable de(s)
llve(s),______________________________________________________
a pris connaissance du rglement intrieur de lcole Intercommunale des
Arts Vivants et mengage my conformer. ____________________________Le _______/________/20____
Signature des parents :
RGLEMENT (Pour lve(s) adulte(s))
Nom :_______________ Prnom : ______________ a pris connaissance du
rglement intrieur de lcole Intercommunale des Arts Vivants et mengage my conformer.
____________________________ Le _______/________/20____
Signature :

6 Impasse de la Fontaine, 08260 MAUBERT-FONTAINE - Tl. : 03.24.26.13.31 - Fax : 03.24.32.50.22 - E-Mail : [email protected]
PREMIER INSCRIT
NOM : _______________________ PRNOM : ___________________________
DATE DE NAISSANCE : _____________
DISCIPLINE(S) RETENUE(S) : Dbutant : oui non
MON IDE LIART AUVILLERS LES
FORGES
SIGNY LE
PETIT
Danse Moderne Danse Classique Thtre Cours fusion
3/6ans
Cours fusion 7/13ans
Danse orientale gyptienne
Solfge Piano Guitare Eveil Musical
Clarinette Pole Dance Piano
Guitare Flte bec Chorale Adultes Chorale Enfants Solfge
TEIGNIRES ROUVROY SUR
AUDRY
Percussions Batterie
Cours fusion 3/6ans
LOCATION DE CLARINETTE
DEUXIEME INSCRIT
NOM : _______________________ PRNOM : ___________________________
DISCIPLINE(S) RETENUE(S) : Dbutant : oui non
FORGES
SIGNY LE
PETIT
3/6ans
Clarinette Pole Dance Piano
Guitare Flte bec Chorale Adultes Chorale Enfants Solfge
AUDRY
Cours fusion 3/6ans
LOCATION DE CLARINETTE
TROISIEME INSCRIT
NOM : _______________________ PRNOM : ___________________________
DISCIPLINE(S) RETENUE(S): Dbutant : oui non
FORGES
SIGNY LE
PETIT
3/6ans
Clarinette Pole Dance
Piano Guitare Flte bec Chorale
Adultes
Chorale Enfants
Solfge
AUDRY
Cours fusion 3/6ans Cours fusion 7/13ans
LOCATION DE CLARINETTE COURS :
Percussion : mercredi
Chorale adulte : lundi
Chorale enfant : samedi
Thtre adulte : mardi
Thtre enfant : mercredi
Flte bec : samedi
Clarinette : samedi
Eveil musical : samedi
Guitare (Signy) : samedi
Guitare (Liart) : mercredi
Solfge : samedi
Batterie : mercredi ou samedi
Piano (Signy) : lundi, mercredi ou samedi
Piano (Liart) : du lundi au samedi
Danse et pole dance : lundi ou mercredi
Cours fusion (Auvillers): mercredi
Cours fusion (Rouvroy): lundi
Merci de nous prciser vos
prfrences par discipline, jour et
horaires
1)____________________________
2) ___________________________
3) ___________________________
4) ___________________________
5) ___________________________
6)___________________________
7) ___________________________

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