Autonomisation d’un homme paraplégique en vue

d’un retour à domicile après plus d’un an

d’hospitalisation

Marie KEHRES

Travail Ecrit de Fin d’Etudes

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Année Scolaire : 2014-2015

Remerciements

Je remercie mon tuteur de stage du centre de rééducation de Renée Sabran pour son écoute, son aide et sa

qualité de formation.

Je remercie mon directeur de Travail Ecrit de Fin d’Etude pour son accompagnement tout au long de la

réalisation de ce travail.

Je remercie madame V.M pour son aide fournie dans l’obtention d’articles nécessaires au développement

de ce travail.

Je remercie mes parents, mon ami et toutes les personnes qui ont pris du temps pour lire, corriger et me

réorienter dans mon travail lorsque cela était nécessaire.

Résumé Ce travail écrit traite la prise en charge de Mr C, âgé de 34 ans, présentant une paraplégie complète de

niveau neurologique T9 et une amputation fémorale gauche, suite à un accident de la voie publique

survenu à moto le 6 janvier 2013.

Mr C est aujourd’hui en fauteuil roulant manuel et est resté alité pendant plus d’un an suite à des

problèmes de peau et notamment une escarre sacrée qui a été comblée et recouverte 3 mois avant mon

arrivée. A ce stade, la rééducation a pour but de permettre à Mr C de retrouver une autonomie

satisfaisante en vue de sa sortie du centre et de son emménagement seul dans un appartement. Nous

l’éduquons également à la surveillance des points d’appui, exercice sur lequel il est très précis en raison

de son vécu. Mr C est motivé à retrouver une autonomie et pouvoir sortir définitivement du centre de

rééducation. Le but de notre rééducation est donc de lui permettre de retrouver une autonomie

satisfaisante (transferts, activités de la vie quotidienne et maniement du fauteuil) pour qu’il puisse faire

face à la vie seul dans un appartement et ce de façon durable.

Mots clés

Paraplégie

Autonomie

Prévention

Transferts

Escarre

Abstract

This written work deals with the care of Mr C a 34 year old gentleman, who presents a total T9 neurologic

paraplegia and whose left femur was amputated, following a motorbike road accident which occurred on

January 6th 2013.

Although Mr C is now in a manual wheelchair, he was confined in his bed for more than a year because of

skin problems, more precisely a sacral bedsore which had healed 3 months before I arrived. At this stage,

the rehabilitation aims to allow Mr C to achieve self-sufficiency so that he can leave the centre and live

independently in his flat. We also teach him to pay attention to his support points and continue precise

and targeted exercise for his everyday needs. Mr C is strongly motivated to become independent and

self-sufficient again allowing him to leave the rehabilitation centre. Our key objectives are to fully assist

him regain this independence be in full control of his mobility and everyday life activities.

Key words

Paraplegia

Autonomy

Prevention

Transfers

Bedsores

Sommaire

I Introduction 1

II Rappels de la pathologie 1

III Anamnèse et prise en charge initiale 3

IV Elaboration du bilan diagnostic kinésithérapique, le jeudi 6 mars 2014 4

IV-1 La prescription médicale 4

IV-2 Bilan initial 4

VI-3 Examen des déficits de structure 6

IV-4 Examen des déficits de fonction 6

IV-5 Examen des limitations d’activités 7

IV-6 Examen des restrictions de participation 7

IV-7 Projet du patient et problématique 7

IV-8 Diagnostic 8

IV-9 Principes de rééducation 8

IV-10 Les objectifs de la prise en charge rééducative 9

V Prévention et prise en charge des complications associées 9

V-1 Prévention des escarres 9

V-2 Entretien articulaire 12

V-3 Etirements musculaires et postures 13

V-4 Prévention de la phlébite 14

VI Réadaptation : recherche d’une nouvelle autonomie 14

VI-1 Athlétisation sus-lésionnelle 14

VI-2 Apprentissage de l’équilibre 16

VI-3 Apprentissage des transferts 17

VI-4 Maîtrise du fauteuil roulant manuel 20

VII Bilan de fin de prise en charge 21

VIII Discussion 23

IX Conclusion 29

Références bibliographiques

Annexes

1

I- Introduction

La paraplégie touche environ 2000 nouvelles personnes chaque année (1). Elle a pour origine une

interruption de la moelle épinière qui peut être d’origine non traumatique ou traumatique dans plus

de la moitié des cas (2).

Cette lésion provoque une paralysie complète ou non des membres inférieurs et souvent de la partie

inférieure du tronc.

Ces personnes souvent actives avant l’accident se retrouvent coincées dans un nouveau corps, un

corps qui ne fonctionne plus qu’à moitié.

Lors de mon stage au centre de rééducation Renée Sabran à Giens, j’ai pris en charge pendant 7

semaines Mr C, 34 ans, motard, ingénieur et paraplégique de niveau neurologique T9 depuis un peu

plus d’un an à la suite d’un accident de moto. Depuis son arrivée au centre après l’accident, sa

rééducation n’a pas pu beaucoup avancer ; il est resté alité plus d’une année durant à cause d’une

escarre. Lorsque j’arrive Mr C est au fauteuil depuis trois mois, les kinésithérapeutes ont

essentiellement travaillé sur le plan cardiorespiratoire car il était déconditionné suite à son alitement.

Notre objectif est commun à celui de Mr C : rentrer chez lui. Pour cela nous allons devoir passer par

quelques étapes obligatoires : l’athlétisation des membres supérieurs et du tronc, l’équilibre assis et

le maniement du FRM (fauteuil roulant manuel) sans oublier pour autant les principes de prévention

notamment pour la peau.

Lors de ma prise en charge, Mr C avait déjà bien entamé le deuil de sa vie « les pieds sur Terre »,

aujourd’hui il pense à sa vie « comme sur des roulettes ». Notre prise en charge a donc pu se

concentrer sur le versant physique plus que psychologique.

II- Rappels de la pathologie

La paraplégie est la conséquence d’une blessure médullaire qui perturbe l’influx nerveux initialement

présent entre le cerveau et la partie sous lésionnelle du corps. Cette blessure entraîne des troubles

multisystémiques. Pour la paraplégie l’atteinte est dorso-lombaire. Les fonctions des membres

supérieurs sont intactes, mais toutes les fonctions situées sous la lésion peuvent être endommagées

ou abolies (membres inférieurs, tronc, organes pelviens).

La lésion initiale de la moëlle peut être de diverses origines, notamment, et c’est le plus souvent le

cas, traumatique avec une fracture vertébrale (2). Cette fracture détermine le niveau vertébral. Il

n’est pas rare que ce niveau ne corresponde pas parfaitement au niveau neurologique de l’atteinte.

2

Pour cela, nous utilisons une classification internationale : le score ASIA (3, 4). C’est un examen de la

motricité ainsi que de la sensibilité. Les différents myotomes et dermatomes correspondant aux

niveaux métamériques sont testés. Le niveau lésionnel est défini par le dernier métamère sain. La

classification ASIA modifiée par Frankel permet également de prendre en compte le caractère

complet ou incomplet de la lésion (3). Une lésion est dite complète quand il n’y a aucune motricité

ou sensibilité conservée sous le niveau lésionnel.

Le tableau clinique typique d’un patient paraplégique présente :

- une modification voire abolition de la motricité volontaire sous lésionnelle

- une modification voire abolition de la sensibilité superficielle et profonde sous lésionnelle

- une modification des réflexes sous lésionnels par absence de rétrocontrôle négatif

- une modification des fonctions vésico-sphinctériennes et génitales.

Outres ces déficits, la paraplégie compte de nombreuses complications qui peuvent engager le

pronostic vital (5):

- Complications respiratoires : elles dépendent du niveau lésionnel et sont dues à la paralysie

des muscles expiratoires, et notamment les abdominaux. Ils sont innervés par les nerfs

provenant de T6 à T12. Lorsque la lésion est supérieure à T12, une partie est paralysée

modifiant par exemple l’efficacité de la toux. L’incidence des complications respiratoires,

sources de détresse respiratoire est de 38% (6)

- Complication cardiovasculaire en cas d’atteinte supérieure à T6 causant un risque majeur de

bradycardie

- Complications vasculaires : elles sont dues à la vasoplégie sous lésionnelle ainsi qu’à

l’hypercoaguabilité initiale (7).

- Complications cutanées : les escarres sont fréquentes chez les blessés médullaires du fait de

leur insensibilité et de leur perte de motricité. En plus de ces deux facteurs majeurs

s’ajoutent les risques de macération, la présence de spasticité… Les escarres sont la première

cause de morbidité et de ré hospitalisation des blessés médullaires (8).

- Complications vésicosphinctériennes : en phase initiale il existe un phénomène de rétention

aigue. Ensuite une vidange vésicale est assurée par sondages intermittents propres pour

réguliers pour éviter l’apparition d’infection urinaire (5).

- Complications génito-sexuelles : la fonction sexuelle est partiellement conservée. Les zones

génitales sont mécaniquement fonctionnelles mais insensibles. La procréation reste possible,

le plus souvent avec aide médicale (3).

3

- Complications orthopédiques : du fait de l’hypomobilité des membres inférieurs et de la

spasticité, les déformations orthopédiques sont fréquentes et peuvent entraver les

processus de récupération et de rééducation.

- Complications psychologiques : suite à ce traumatisme, la prise en charge psychologique est

obligatoire. L’annonce d’une telle pathologie peut influer négativement sur l’état

psychologique ultérieur : colère, dépression, déni…

III- Anamnèse et prise en charge initiale

Mr C est âgé de 34 ans. Il vivait seul dans un appartement près de ses parents tous deux retraités et

actifs. Il est ingénieur en CDI depuis maintenant 6 ans au sein de l’Arsenal de Toulon. Mr C s’y rendait

le plus souvent à moto qui était son moyen de transport mais aussi son loisir. Il pratiquait avec ses

collègues de travail le squash et le tennis entre une et deux fois par semaine. Mr C est également

guitariste pour le plaisir, de temps en temps.

Le 6 janvier 2013, Mr C est victime d’un accident de la voie publique à moto. Il est transféré en

urgence au centre hospitalier de Ste Musse-Toulon puis opéré immédiatement du membre inférieur

gauche pour des raisons vitales (9) et ensuite du dos. Mr C a donc subi une amputation fémorale

gauche puisque les tissus mous et osseux ainsi que les éléments vasculaires étaient trop lésés pour

espérer sauver son membre inférieur. L’arthrodèse a été réalisée de T6 à T 12 à la suite d’un scanner

qui a révélé une fracture en T8 avec recul du mur postérieur. Cette lésion du rachis cause une

paraplégie complète de niveau neurologique T9.Mr C restera 18 jours à l’hôpital avant d’être

transféré au centre de rééducation de Renée Sabran. A son arrivée il présente une escarre sacrée de

stade II. Mr C n’a pas d’antécédents médicaux notables.

Son projet « ultime » est de remarcher mais il est au courant de la gravité de ses lésions et

comprend très bien que son projet est utopiste. Il préfère donc se contenter de pouvoir revivre le

plus normalement possible, reprendre le boulot et se mettre pour de vrai à la guitare.

La prise en charge initiale a été compliquée puisque réalisée au lit.

Le médecin du service a prescrit à Mr C un alitement sur matelas à air pour soigner son escarre avec

changement de positions toutes les deux heures. La kinésithérapie s’est limitée à du nursing et un

entretien musculaire des membres supérieurs.

Lors son séjour, Mr C s’est fracturé le fémur droit. Le médecin a choisi de ne pas immobiliser mais la

mobilisation passive, les étirements et les postures ont été suspendus pendant 6 semaines. Compte

4

tenu de la fragilité osseuse nous ne pouvons pas verticaliser Mr C bien que cela représente de

nombreux avantages (10). L’escarre sacrée de Mr C a du être opérée. Suite à ça Mr C est retourné

progressivement au fauteuil et a commencé un programme de réentraînement à l’effort.

IV- Elaboration du bilan diagnostic kinésithérapique, le jeudi 6 mars 2014

IV-1 La prescription médicale

Mr C est sous Dafalgan® à la demande (antalgique), Ditropan® (pour les fuites urinaires), Forlax® et

Normacol® si besoin (pour le transit) et Lioresal® (pour la spasticité) (11).

La prescription médicale mentionne une prise en charge kinésithérapique d’un patient paraplégique

complet de niveau neurologique T9 suite à un AVP à moto avec amputation fémorale gauche. La

prescription prévoit :

- une installation au fauteuil et l’apprentissage de son maniement

- un entretien des amplitudes articulaires, étirements et postures

- une athlétisation des membres supérieurs et du tronc

- une autonomisation aux transferts et aux retournements

IV- 2 Bilan initial

Examen cutané trophique et circulatoire :

Lors de mon bilan Mr C présente la cicatrice d’une escarre sacrée, une cicatrice d’amputation fermée

et souple ainsi que celle de l’arthodèse. Mr C porte lorsqu’il est au fauteuil des bas de compression

de classe 2 malgré l’absence d’oedèmes. Les téguments sont de coloration normale et les pouls

pédieux et tibial sont palpables. Le mollet est souple, le ballant largement conservé. Aucun signe de

phlébite n’est observé. De plus un echo doppler avait été réalisé la veille du bilan. Mr C présente un

risque d’escarre élevé sur l’échelle de Braden (annexe 1)

Examen de la douleur :

Les seules douleurs dont Mr C se plaint sont d’origine musculaire avec des contractures au niveau

cervical et interscapulaire. Il côte ses douleurs entre 0 et 2 sur l’EVA (annexe 2) en fonction du

moment de la journée.

Examen morphostatique :

Lors de cet examen Mr C est en décubitus dorsal puis ventral sur une table type plan de Bobath. La

hanche droite est spontanément en rotation externe et la cheville se place naturellement en varus

5

équin. La hanche gauche présente un flessum. Il n’y parait pas de déviation du tronc. Une fonte

musculaire sous- lésionnelle est largement observable

Examen articulaire :

Mr C ne présente aucune limitation articulaire majeure. Seule la hanche gauche présente un flessum

de 10°. Le varus équin visible à l’examen morphostatique est réductible à la mobilisation. La flexion

dorsale de la cheville est alors de 10°.

Examen de la sensibilité des membres inférieurs et du tronc :

Mr C ne présente aucune sensibilité en dessous de la taille (annexe 3), au dessus toutes les

sensibilités sont normales.

Examen de la motricité des membres inférieurs :

Mr C présente une atteinte motrice complète selon l’échelle de déficience ASIA (modifiée par

Frankel)(annexe 4) et donc aucune motricité des membres inférieurs. Le signe de Beevor (annexe 5)

est positif, nous pouvons donc objectiver la présence des abdominaux supérieurs.

Examen de la motricité des membres supérieurs :

Les muscles des membres supérieurs ont été testés selon le testing de Daniels et Wortingham

(annexe 6). Seuls le deltoïde et les rotateurs internes d’épaules sont déficitaires, à 4/5.

Examen des hypo extensibilités musculaires :

A l’examen nous retrouvons une hypoextensibilité des muscles poly articulaires suivants :

- les ischiojambiers à droite, la mesure de l’angle poplité en décubitus, hanche à 90°, illiaque

controlatérale bloquée est de 65°.

- le rectus femoris, la mesure de la distance talon fesse avec le bassin plaqué est de 24 cm.

- le muscle iliopsoas du côté gauche est rétracté limitant l’amplitude d’extension de hanche de 10°

par rapport à la hanche contro latérale.

- les gastrocnémius ne présentent pas d’hypo-extensibilité.

Examen de la spasticité :

Au bilan nous ne retrouvons pas de spasticité. Le traitement médicamenteux mis en place règle de

façon satisfaisante le problème de spasticité.

6

Examen des spasmes :

Ils sont mesurés grâce à l’échelle de Penn (annexe 7). Le rectus femoris droit est à 1 lors de la

sollicitation importante du tronc et des membres supérieurs.

Examen de l’équilibre :

Mr C a peu d’équilibre assis au début de ma prise en charge. L’équilibre assis est côté à 1 avec les

yeux ouverts et 0 avec les yeux fermés sur l’échelle de Boubée (annexe 8).

Examen de l’indépendance fonctionnelle :

L’indépendance de Mr C a été évaluée à l’aide de la « Spinal Cord Independence Measure » (annexe

9). Elle couvre 4 domaines fonctionnels : les soins personnels, la respiration et le contrôle

sphinctérien ainsi que la mobilité (la rubrique « contrôle sphinctérien a été réalisée par l’équipe

infirmière). Mr C atteint un score de 53/100 (avec respectivement 13/20, 28/40 et 12/40). De plus

Mr C est indépendant sur un seul transfert : fauteuil-podium de rééducation.

Examen psychologique :

Mr C a été suivit par un psychologue depuis son arrivée au centre de rééducation. Depuis qu’il est au

fauteuil il va beaucoup mieux. Il est actuellement dans une vraie dynamique positive du fait de son

projet de sortie. Le psychologue préfère donc suspendre les séances et lui laisser un moment de

répit. Il passe régulièrement voir Mr C pour lui parler de sa sortie et savoir comment il l’appréhende.

IV- 3 Examen des déficits de structure

Mr C présente une paraplégie complète de niveau neurologique T9 due à une fracture avec recul du

mur postérieur en T8. Il est également amputé du membre inférieur gauche au niveau fémoral. Nous

retrouvons des spasmes du membre inférieur lors de sollicitations importantes. Une fonte

musculaire importante est observable. De plus nous avons une hypo extensibilité de la chaîne

postérieure du membre inférieur droit. Enfin d’un point de vue cutané, une cicatrice d’environ 15 cm

est présente dans le dos au niveau de l’arthrodèse et une cicatrice d’escarre au niveau sacré.

IV- 4 Examen des déficits de fonctions

La paraplégie de Mr C l’empêche de marcher et le contraint donc à se déplacer en fauteuil

roulant. Des ébauches de transferts sont réalisées mais ne lui permettent pas d’être

autonome. La difficulté des transferts est due au déficit d’équilibre. Suite au travail

7

musculaire demandé, Mr C présente également des contractures au niveau cervical et

scapulaire.

IV-5 Examen des limitations d’activités

Du fait qu’il ne sait pas encore réaliser ses transferts seul, Mr C ne peut pas effectuer sa toilette

entière, ne peut pas aller aux toilettes seul et s’habiller entièrement. Son périmètre de déplacement

en fauteuil est limité. Il ne sait pas encore le manier correctement et de ce fait il ne peut pas sortir

seul (passages de portes, trottoirs…).

IV-6 Examen des restrictions de participation

Mr C ne peut plus conduire sa voiture et encore moins sa moto qui lui sont nécessaires pour se

rendre sur son lieu de travail où il est ingénieur. Lors de son activité professionnelle Mr C passait plus

de 80% de son temps au bureau. Des aménagements de son poste de travail et de ses déplacements

sont prévus par son employeur et ne devraient pas causer de problèmes ni de modifications

majeures de son activité et de ses ressources. Mr C avait quitté son appartement du fait de la durée

de son hospitalisation. Actuellement le seul retour à domicile qui pourrait être envisageable est chez

ses parents. Bien que le rez-de-chaussée soit accessible en fauteuil roulant maîtrisé, les sanitaires se

trouvent à l’étage. Mr C cherche donc un appartement proche de la maison de ses parents et adapté

à son handicap où il espère pouvoir emménager dans un avenir très proche.

De plus pour ce qui est de ses activités et loisirs Mr C ne pourra évidement plus conduire de moto. Il

ne peut plus actuellement pratiquer le squash ou le tennis.

Son retour à domicile n’est donc pas encore possible car il n’est pas encore autonome.

IV-7 Projet du patient et problématique

Mr C a pour projet de ne rien changer, ou en tout cas le moins possible. Il souhaite recommencer le

plus d’activités mais cette fois en fauteuil. Il conçoit que tout ne sera plus comme avant, mais pour

autant il garde beaucoup d’espoir. Il s’est déjà renseigné sur les possibilités d’adaptation d’une

voiture et sur les démarches à suivre pour repasser le permis. Il a prévu de s’inscrire dans une salle de

sport en septembre. Il a également rencontré ici au centre de rééducation Mr D, paraplégique et

handi basketteur en équipe de France et qui lui a donné envie de se mettre au handi sport.

Ce patient pense déjà aux activités et loisirs mais évidement c’est avant tout de pouvoir rentrer dans

un nouveau chez lui qui le presse le plus. Il souhaite donc devenir autonome au plus vite pour ce qui

8

est des activités de la vie quotidienne et de ses déplacements en fauteuil ou en voiture ce qui passe

dans un premier temps par les transferts.

Mr C souhaite également reprendre son activité professionnelle.

Comment tirer le meilleur parti des capacités restantes de Mr C afin qu'il puisse être

autonome sur le plan fonctionnel à domicile et capable de gérer les risques de

complications ?

IV-8 Diagnostic

Mr C 34 ans présente une paraplégie ASIA A de niveau neurologique T9 ainsi qu’une amputation

fémorale gauche à la suite d’un accident de la voie publique à moto survenu le 6 janvier 2012. Mr C

est hospitalisé en centre de rééducation depuis plus d’un an à cause d’une escarre sacrée. Lors de

son séjour il s’est fracturé le fémur droit.

Mr C présente des hypoextensibilités musculaires des muscles ischio jambiers et rectus fémoris à

droite et un flessum de hanche à gauche.

L’équilibre assis est précaire, il ne réalise pas encore de transferts seul et sécurisés. Il se déplace donc

en fauteuil roulant manuel qu’il ne sait pas encore manier correctement ce qui l’empêche de sortir.

Mr C est dépendant pour la plupart des activités quotidiennes.

Mr C comprend ses incapacités et est actuellement dans une vraie dynamique positive en raison de

son projet de retour à domicile.

IV-9 Les principes de rééducation

Pour mener à bien notre prise en charge et éviter la survenue de complications, nous devons

respecter quelques principes tout au long de la rééducation :

- Respecter la fatigue du patient et éviter le surmenage musculaire

- Limiter les sur-sollicitations au niveau des épaules pour de pas les léser prématurément

- Surveiller les points d’appuis et ne pas créer de situations augmentant le risque d’escarre

- Mobiliser lentement et dans les amplitudes physiologiques pour éviter l’apparition de para-ostéo-

arthropathies (12) et limiter le risque de fracture spontanée (13)

- Limiter les mouvements du tronc comme les rotations qui peuvent contraindre le matériel

- Lutter contre les épines irritatives afin d’éviter la survenue de spasmes

- L’ensemble des exercices proposés doit rester infra douloureux

9

- Respecter une progression adaptée dans le choix des exercices

- Proposer des exercices fonctionnels et en adéquation avec les loisirs et envies du patient

- Ne pas placer le patient en situation d’échec et l’encourager.

IV-10 Les objectifs de la prise en charge rééducative

Les objectifs finaux de la prise en charge sont la réinsertion socioprofessionnelle autonome et la

reprise d’activités physiques et de loisirs.

A court terme nous prévoyons (14):

- D’éduquer Mr C à la prévention des complications et essentiellement à la surveillance de sa peau

ainsi que sa protection en évitant les situations à risque

- D’entretenir l’état orthopédique sous lésionnel

- De renforcer puis athlétiser le membre supérieur ainsi que le tronc en sus lésionnel

- D’acquérir l’équilibre assis

- De commencer l’apprentissage des transferts les plus simples et les plus courants ainsi que des

pushs.

A moyen terme nos objectifs seront de :

- Maîtriser la conduite du fauteuil roulant manuel

- Continuer l’apprentissage des transferts avec les plus compliqués

V- Prévention et prise en charge des complications associées

V-1 Prévention des escarres

L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre

un plan dur et les saillies osseuses (15).

Les mesures de prévention (16) doivent s’appliquer de façon permanente à toute personne dont

l’état cutané est bon mais à risque. C’est le cas de Mr C. Nous avons évalué son risque d’escarre à

l’aide de l’échelle de Braden (annexe 1), il est élevé au début de la prise en charge.

La prévention repose sur plusieurs mesures :

- L’identification des facteurs de risques (17)

- La diminution de la pression et la gestion de celle-ci

- L’auto surveillance de la peau et de l’hygiène

10

Les facteurs de risques identifiés chez Mr C sont de plusieurs types :

Les facteurs de risques externes :

- La pression directe (durée et intensité)

- Les forces de cisaillements

- L’humidité

- La présence de corps étrangers

- Les frottements (abrasion de la peau)

- Les chocs traumatiques (très brefs mais très intenses, ils fragilisent la zone)

Facteurs internes propres à Mr C :

- L’absence de sensibilité en sous lésionnel

- La paralysie sous lésionnelle

- Les antécédents d’escarre.

Comment diminuer les effets de la pression au lit :

Les positions les moins à risque sont celles où le poids du corps est réparti sur une plus grande

surface (16).

Le plus souvent Mr C est en position semi assise, dossier à 30° d’inclinaison maximum. Cette position

est utilisée car elle réduit la pression ischiatique, et qu’elle est confortable pour Mr C lors de la

toilette au lit, du repas ou pour lire, écrire et regarder la télé. Il est tout de même impératif de vérifier

que le corps ne glisse pas vers l’avant, cela crée des forces de cisaillement néfastes pour la région

fessière. Cependant, pour Mr C cette position doit être limitée car la pression est relativement

importante sur le sacrum. Il alterne donc toutes les deux heures avec d’autres positions au lit

comme :

- La position en décubitus dorsal strict. Dans cette position nous lui conseillons de mettre les

talons dans le vide, les chevilles à 90° et toute la surface plantaire du pied en appui sur la

mousse placée au bas du lit.

- La position couchée semi latérale à 30° par rapport au plan du lit. Un coussin ou une mousse

de positionnement est utilisée entre les genoux pour éviter l’appui entre les saillies osseuses

et condyles fémoraux.

Puisque l’intensité et la durée de la pression sont les facteurs principaux de l’apparition d’une

escarre, quelque soit la position il faut la modifier régulièrement pour déplacer les points de

pression.

11

L’installation au fauteuil :

Au fauteuil l’installation est aussi très importante (18). Il est impératif de veiller à son bon réglage

pour diminuer les risques. Cela commence par la taille du fauteuil. Le dossier ne doit pas être trop

court, il doit arriver au minimum au niveau lésionnel, Mr C doit sentir le dossier.

L’assise doit être suffisamment large pour que l’on puisse passer une main entre le fauteuil et les

trochanters de Mr C. En profondeur on doit avoir la place de 3 doigts environ entre le creux poplité

et la toile.

Nous plaçons les reposes pieds assez bas afin que le genou soit à 90° de flexion et la cuisse

entièrement posée sur l’assise. Si tel n’est pas le cas l’appui sera reporté sur la zone fessière et

particulièrement sur les ischions. Nous devons tout de même garder un espace suffisant (environ 5

centimètres) entre les reposes pieds et le sol pour permettre le passage d’obstacles.

Le pied doit être à 90° de flexion dorsale de façon à caler la position et éviter les forces de

cisaillement si le patient glisse.

Enfin, une fois la taille du fauteuil réglée nous pourrons incliner le dossier du fauteuil d’environ 10°

vers l’arrière afin de reporter une partie de l’appui sur le dos.

Le coussin :

Il n’existe pas de support universel répondant aux besoins spécifiques de la morphologie et de la

pathologie d’une personne. La cartographie de pression est aujourd’hui le seul système capable de

vérifier l’adéquation entre le support et la personne. Nous avons donc placé Mr C sur son fauteuil et

fait les tests de capteurs de pression avec tous les coussins disponibles afin de trouver celui qui lui

convenait le mieux. Le choix du coussin est difficile. Nous devons faire un compromis entre stabilité

et prévention. Pour Mr C nous avons choisi un coussin à air (12) type Roho Quattro®. Ce coussin

semble également lui convenir d’un point de vue de l’équilibre. De plus Mr C utilise un coussin gel fin

lorsqu’il doit se transférer sur des surfaces relativement dures comme les transferts au sol ou dans la

voiture.

Dans le cas d’une station au fauteuil prolongée (plus d’une heure) nous proposons à Mr C de faire

quelques exercices simples pour soulager les appuis :

- push : soulèvement du corps à la force des bras.

- l’inclinaison latérale consiste en un basculement du poids du corps sur une fesse puis l’autre.

Cet exercice a l’avantage contrairement au push de ne pas forcer sur les épaules.

12

Apres ces exercices, même si la position reprise par le sujet parait être la même, les appuis sont

légèrement décalés. Nous conseillons à Mr C de réaliser des soulagements d’appuis toutes les 10

minutes pendant au moins 3 secondes.

Cependant, n’importe quel fessier, paraplégique ou non ne peut supporter 10 à 12 heures assis sans

conséquences. Les mesures à appliquer sont simples mais rigoureuses. En plus de la bonne

installation et des exercices, il faut veiller à s’allonger au moins deux fois au cours de la journée

pendant une heure.

L’auto surveillance :

Mr C vérifie sa peau sept fois par jour à l’aide d’un miroir. Nous lui avions conseillé de le faire trois

fois. De plus nous lui demandons de vérifier sa peau après chaque incident (choc, transferts mal

assuré, chute…)

Une bonne hygiène de la peau est essentielle avec une toilette corporelle quotidienne et

précautionneuse sur les zones à risque. L’objectif est d’éviter la macération et l’irritation cutanée.

Enfin un dernier point, la vérification des supports. Nous demandons à Mr C de veiller à ce qu’il n’y

ait pas de plis dans ses draps et à ce qu’il n’y ait pas d’objet sur son fauteuil ou dans son lit qui

pourrait créer une surpression. De la même manière nous lui avons déconseillé de porter des jeans

ou pantalons avec poches ou boutons au niveau des appuis.

VI-2 Entretien articulaire

L’entretien des amplitudes articulaires est primordial et ce pour les articulations sous lésionnelles

mais également sus lésionnelles.

La souplesse sous lésionnelle est nécessaire pour l’autonomie du patient avec l’habillage, la toilette

et la surveillance de l’état cutané. Pour les articulations sus lésionnelles la souplesse sera nécessaire

au quotidien (attraper un objet en hauteur par exemple).

Cependant, dans un souci d’efficience nous n’entreprendrons pas de mobilisations et d’étirements

des membres supérieurs. Nous considérons que Mr C utilisera suffisamment ses bras pour entretenir

des amplitudes suffisantes et nous préférons consacrer plus de temps à d’autres techniques que Mr

C ne peut réaliser seul.

Nous réalisons donc une fois par jour des mobilisations passives des membres inférieurs dans tous

les plans associés à des manœuvres de circumduction. Les prises sont larges et englobantes,

rassurantes. Les mobilisations sont douces et lentes pour éviter de déclencher une spasticité et avec

13

un temps postural pour prévenir l’apparition d’une algoneurodystrophie ou d’une

paraostéoarthropathie (19). Il est important de respecter les amplitudes physiologiques puisque le

patient ne pourra pas nous indiquer si c’est douloureux pour lui. Les mobilisations sont répétées dix

fois par articulation et par mouvement. Lors des mobilisations ce sont les articulations plus que les

muscles qui sont visées. Ainsi nous plaçons tant que possible les muscles poly articulaires en position

courte pour pouvoir mobiliser l’articulation dans toute son amplitude sans être gêné par

d’éventuelles hypo extensibilités musculaires.

Les articulations du pied sont mobilisées dans leur globalité vers la flexion dorsale et l’éversion. Nous

ne réalisons pas de mobilisations analytiques à ce niveau là.

La réalisation quotidienne des mobilisations nous permet en outre de vérifier l’apparition d’attitudes

vicieuses.

VI-3 Etirements musculaires et postures

En complément des mobilisations qui ont un but d’entretien articulaire, nous réalisons des

étirements une fois par jour et Mr C les recommence seul dans l’après midi (12).

Chaque étirement est maintenu 30 secondes et réalisé trois fois.

Nous réalisons tous les jours des étirements de la chaîne postérieure : ischio jambiers et

gastrocnémius. Il est très important pour l’autonomie du paraplégique d’assouplir cette chaîne afin

de pouvoir atteindre son pied pour le laver et se chausser.

Etirement des ischio jambiers :

Nous plaçons Mr C en décubitus dorsal. Le genou est tendu et nous amenons une flexion de hanche

progressive. Pour évaluer la tension des ischio jambiers nous plaçons un contre appui sur la face

antérieure du genou. Lorsque le genou commence à plier nous le maintenons et nous posturons

avec cette flexion de hanche.

Etirement des gastrocnemius :

Mr C reste en décubitus dorsal. Nous plaçons son genou à 90° de flexion et nous emmenons le pied

en flexion dorsale. Nous bloquons le pied en même temps que l’on ramène le genou en extension.

Cette position est la position d’étirement maximum des gatrocnémius. Nous apprécions la tension

de ces derniers grâce à notre prise au niveau de la plante du pied.

Mr C réalise en plus une nouvelle série d’étirements des ischio jambiers seul en fin d’après midi. Il

s’assoit sur son lit et vient chercher son pied en gardant le genou tendu.

14

Trois fois par semaine nous réalisons également des étirements du rectus femoris et de l’ilio psoas,

qui peuvent entraîner un flessum de hanche et par conséquent de genou en décubitus augmentant

ainsi les points d’appui talonniers.

Pour ces deux étirements nous plaçons Mr C en décubitus dorsal avec seulement le tronc sur la

table.

Pour l’étirement de l’ilio psoas gauche nous lui demandons de maintenir sa jambe droite en flexion

de hanche et de genou de manière à amener le bassin en rétroversion. Pendant ce temps là nous

amenons le moignon en extension de hanche.

Pour l’autre jambe nous maintenons le moignon en flexion de hanche pendant que nous amenons la

hanche droite en extension (sans flexion de genou).

Pour l’étirement du rectus femoris droit nous gardons la même position de départ avec le moignon

fléchi. Nous plaçons la jambe droite en flexion de hanche et flexion de genou complète. Ensuite pour

mettre en tension le rectus femoris nous emmenons la hanche en extension.

Pour ces étirements nous vérifions régulièrement que la lordose lombaire reste physiologique

pendant l’étirement.

Pour compléter les étirements nous faisons réaliser à Mr C des postures de 20 minutes (20) en

procubitus afin de réduire le flessum de hanche à gauche. Nous avons l’avons installé avec son

coussin gel sous les épines iliaques antéro supérieures pour éviter un appui trop important ainsi

qu’un petit coussin mousse sous la cheville droite pour détendre le genou. Dans les semaines

suivantes le flessum a diminué et nous avons pu commencer à venir chercher l’extension de hanche.

Nous avons donc placé, en plus du coussin gel, un coussin goutte sous le moignon. Au fil des jours ce

coussin était placé de plus en plus en proximal pour majorer l’extension. Cette posture a un intérêt

musculaire, articulaire, mais aussi pour la prévention des escarres. Ici la zone fessière est en

complète décharge.

VI-4 Prévention de la phlébite

Mr C porte dès qu’il est au fauteuil une chaussette de compression de grade II. La vérification des

signes de phlébite est réalisée quotidiennement par l’équipe soignante. En plus de ces précautions,

Mr C réalise un écho doppler du membre inférieur tous les deux mois ou en cas de doute.

Idéalement nous devrions verticaliser (14) Mr C mais cela est impossible en raison de sa fragilité

osseuse.

15

VI- Réadaptation : recherche d’une nouvelle autonomie

VII-1 Athlétisation sus-lésionnelle

Le quotidien du patient paraplégique fait appel à une musculature des membres supérieurs

importante. Ceux-ci ne servent plus uniquement à la préhension, ils deviennent le moteur de tous

déplacements. Faire avancer le fauteuil, se soulever, se transférer ou encore s’habiller sont autant de

situations qui demandent aux membres supérieurs une puissance et une endurance non nécessaire

pour un homme valide. L’athlétisation sus-lésionnelle est d’ailleurs recommandée (14) dans la

réadaptation des blessés médullaires. Elle sera gage d’autonomie.

Nous avons donc porté une attention particulière à ce renforcement musculaire. Cependant, du fait

de cette sur utilisation, les épaules des paraplégiques sont souvent sources de douleurs (21). Nous ne

souhaitons pas expliquer cela au patient comme complication de sa paraplégie, nous avons pris le

parti de seulement lui dire de nous faire part de la moindre douleur, et nous avons choisi des

exercices visant à la prévention des tendinopathies (22), et des conflits sous acromiaux (23).

En rééducation nous avons ciblé la force. L’endurance est certes tout autant nécessaire pour les

déplacements en fauteuil mais elle est travaillée à l’extérieur avec l’éducateur APA lors de

randonnées.

Pour les paraplégiques, les muscles à travailler en force sont essentiellement les muscles abaisseurs

et le triceps brachial. Mr C avait en plus un déficit de force au niveau du deltoïde (4/5 au testing).

Nous avons proposé différents exercices à Mr C, certains nécessitent la présence du thérapeute et

d’autres qu’il peut effectuer seul. Les exercices réalisables en autonomie ont un intérêt quant à sa

sortie prochaine, il pourra continuer à les réaliser seul.

Nous travaillons donc avec lui la diagonale d’abaissement interne de Kabat pour solliciter les grands

dorsaux et pectoraux qui sont indispensables à l’abaissement de la tête humérale. Nous répétons

cette diagonale 10 fois.

Ensuite nous réalisons des soulèvements (pushs). Mr C est assis au centre du podium avec la jambe

dessus. Lors des premières fois nous avons fait ces exercices face à un miroir pour que Mr C

s’observe, et surtout qu’il observe ses épaules, il ne faut pas qu’elles montent De plus nous avions

réglé la longueur des câbles de façon à ce que l’abduction d’épaules de dépasse pas 60°. Nous avons

réalisé des pushs selon différentes modalités : avec et sans poignée, avec et sans coussin sous le pied

et avec différents écartements des bras. Ces différentes modalités permettent de faire varier la

course musculaire (poignées et écartement), l’équilibre et la mobilité du corps (avec le coussin Mr C

se balançait d’avant en arrière). Chaque exercice est réalisé en 3 séries de 10 répétitions.

16

Mr C travaille ensuite les triceps, grand dorsal, et coiffe des rotateurs en analytique en cage de

pouliethérapie suivant les même modalités : 3 séries de 10 répétitions à la 10 RM (24).

En fin de rééducation nous avons proposé à Mr C de réaliser des pompes en asymétrique. Nous

positionnons en coussin triangulaire sous son abdomen pour éviter de contraindre le matériel du

rachis. Il se place sur les avant bras et remonte sur un poignet puis l’autre et redescend sur un avant

bras puis l’autre. Cet exercice est plus fonctionnel que du renforcement analytique, par exemple

lorsque le patient est en décubitus ventral pour se soulever pour aller chercher quelque chose ou

pour entamer un retournement.

VII-2 Apprentissage de l’équilibre

L’apprentissage de l’équilibre est nécessaire pour Mr C. En effet, il faut dépasser le stade 3 sur

l’échelle de Boubée pour être indépendant en fauteuil (25). Pour ces exercices Mr C est assis sur un

podium réglé de façon à ce que son pied touche le sol. Nous plaçons des repères verticaux de chaque

côté et des coussins derrière lui. Nous sommes placés devant lui.

Nous lui proposons un assez grand nombre d’exercices différents pour éviter la lassitude. Il

commence par des déséquilibres intrinsèques. Par exemple nous lui demandons de se pencher

d’avant en arrière, il peut placer ses bras où il le souhaite sauf en appui sur le podium. Sur cet

exercice la progression sera basée sur l’amplitude des déplacements. Le but de cet exercice est la

recherche des limites de l’équilibre du tronc.

Pour les déséquilibres intrinsèques nous pouvons aussi demander à Mr C des mouvements des bras

basés sur les différents niveaux de l’échelle de Boubée (annexe 8) ou encore des mouvements de

tête. Enfin nous utilisons un exercice qui combine des mouvements du tronc, des bras et de la tête.

Nous plaçons différents objets de taille et de poids différents tout autour de Mr C. Il doit aller les

chercher dans un ordre précis et les jeter dans un seau placé devant lui. En progression ces exercices

peuvent être repris avec la jambe posée sur le podium puis avec une mousse sous les fesses.

Lorsque l’équilibre intrinsèque a été correct nous sommes passés aux déséquilibres extrinsèques.

Nous réalisons des lancés de balle, en mousse et lentement au début. Pour cet exercice Mr C se

place jambe tendue sur le podium pour des raisons de sécurité. Nous devons nous éloigner pour

pouvoir lancer les balles, nous ne pouvons donc pas rester en parade devant lui. Les balles sont

lancées au niveau du tronc les premières fois puis en s’éloignant vers la droite, la gauche et puis en

haut. En progression les balles sont lancées plus vite et enfin nous utiliserons des médecines ball, de

17

0,5 jusqu’à 2 kg. Cet exercice allie les déséquilibres intrinsèques par les déplacements que Mr C

effectue pour aller chercher la balle mais également des déséquilibres extrinsèques lors de la

réception, plus la balle est lourde ou rapide plus les déséquilibres extrinsèques sont importants.

Nous réalisons également un exercice plus ciblé sur les déséquilibres extrinsèques. Mr C a le pied au

sol et nous nous plaçons assis face à lui en lui tenant fermement les mains avec les doigts

entrecroisés. Nous effectuons alternativement des poussées, des tractions et des abductions. Nous

avons débuté en prévenant Mr C alors qu’il avait les yeux ouverts, ensuite sans le prévenir et enfin

avec les yeux fermés.

Enfin nous avons travaillé l’équilibre au fauteuil, dans des situations plus fonctionnelles, se

rapprochant des activités de la vie quotidienne.

Nous avons proposé à Mr C de venir ramasser des objets au sol, des légers puis des plus lourds, mais

aussi des objets volumineux de façon à ce qu’il soit obligé de les attraper à deux mains.

Ensuite il a étendu le linge en hauteur, nous avions au préalable incliné le dossier du fauteuil de 30°

pour qu’il ne prenne pas trop appui dessus et qu’il travaille plus l’équilibre. Cet exercice mêle

équilibre et auto grandissements et donc renforcement musculaire des muscles spinaux (26).

VII-3 Apprentissage des transferts

Retournement au lit :

Mr C se soulève sur les coudes, transfère son poids sur le coude du côté où il veut tourner. De sa

main libre il attrape sa jambe pour la plier. Ensuite il appuie sur son genou plié en direction de là où il

veut se retourner. Une fois sur le côté il peut soit rester en décubitus latéral soit passer en

procubitus.

Pour passer en procubitus, il pose son bras supérieur à côté de celui en appui et les jambes suivent.

Passage assis dans le lit :

Pour passer du décubitus à assis dans le lit Mr C relève sa tête et les épaules en prenant appui sur les

coudes. Il recule ensuite ses coudes jusqu’aux épaules en prenant appui sur les avant bras. Il s’appuie

sur une main pour étendre le bras correspondant et fait de même de l’autre côté. Ensuite il redresse

progressivement son tronc.

18

Les transferts (27,28):

Pour chaque transfert les points clés pour une bonne réalisation sont identiques.

- Augmenter la base de sustentation : Lorsque Mr C positionne son fauteuil il effectue

systématiquement une courte marche arrière de façon à ce que les petites roues soient vers

l’avant pour augmenter la base de sustentation. En augmentant la base de sustentation la

projection du centre de gravité du patient reste dans cette base lorsqu’il s’avancera sur

l’assise.

- Mettre les freins.

- Avancer les fesses : le plus en avant possible de l’axe de la grande roue pour que lors du

passage du bassin, les fesses ne touchent pas la roue.

- Cale pieds : Lors des premiers transferts réalisés Mr C utilisait un fauteuil prêté par l’hôpital.

Celui-ci avait des cale-pieds escamotables qu’il décalait lors des transferts pour avoir le pied

au sol. Sur son fauteuil actif Mr C a un cale-pied fixe.

- L’accoudoir : il était escamoté lors des transferts sur le fauteuil de prêt, sur son fauteuil actif

Mr C n’a pas d’accoudoirs, juste des protèges vêtements fixes.

- L’appui des mains : Les appuis manuels doivent être en avant afin de favoriser le

décollement des fesses, de la même façon, pour favoriser la poussée en hauteur Mr C prend

appui sur le poing avec une légère rotation interne du membre supérieur.

- Planche de transfert : nous l’avons utilisée pour tous les transferts horizontaux lors des

premiers essais. Elle était placée sous l’ischion interne du côté du transfert. Pour se faire Mr

C glissait la planche sous sa cuisse avant d’avancer les fesses sur l’assise.

- Coussin gel anti escarre : Lors des transferts sur des surfaces à risque de créer des points

d’appui Mr C dépose son coussin en gel avant de réaliser le transfert.

Transfert fauteuil lit (27):

La difficulté de ce transfert réside dans la densité des surfaces de départ et d’arrivée. En effet le lit de

Mr C est un lit à air ainsi que son coussin. Tous deux sont très peu stables. Pour commencer nous

plaçons le lit légèrement plus bas que l’assise du fauteuil.

Mr C positionne son fauteuil parallèle au lit, pour un transfert avec le lit à sa gauche, il prend appui

sur le lit avec le poing gauche à hauteur du genou. Sa main droite est sur le chassis à droite. Il se

soulève et transfert son poids de la main droite vers la main gauche par une translation. Ce transfert

ne nécessite pas un positionnement particulier du pied.

19

Transfert fauteuil toilettes ou chaise douche (27):

Ce transfert a posé problème à Mr C car les possibilités de positionnement pour son appui de

réception sont limitées. Il ne souhaitait pas utiliser les barres d’appui pour être certain de pouvoir

réaliser ce transfert dans n’importe qu’elle situation. Nous avons donc réalisé ce transfert en deux

étapes. Mr C se met parallèle aux toilettes, place sa main de réception sur le côté contro latéral de

cuvette et l’autre sur le châssis. Il se transfère jusqu’à la moitié des toilettes, sa main de réception

recule, l’autre vient sur le châssis du côté des toilettes afin qu’il puisse se centrer.

Transfert fauteuil voiture côté passager (28):

On ouvre la portière en grand, Mr C se place face à la porte, le fauteuil parallèle à la voiture, à la

même hauteur que le siège de la voiture. Mr C place sa jambe dans la voiture. Il prend ensuite appui

avec sa main droite sur le toit et place sa main gauche sur le siège. Sur ce transfert les deux mains

vont travailler ensemble, l’une pour le tracter et l’autre pour le soulever. Mr C déporte donc son

poids vers sa main de réception sur le coussin en s’aidant de la traction de la droite.

Transfert voiture fauteuil (28):

Mr C place son fauteuil parallèle à la voiture, et s’avance sur le siège de la voiture. Il positionne sa

main droite sur la poignée droite du fauteuil, sa main gauche est à nouveau accrochée au toit. Mr C

soulève les fesses en s’enroulant en avant et vient se transférer vers le fauteuil. Il sort la jambe de la

voiture et repositionne son pied sur la palette.

Transfert fauteuil sol (28):

Ces transferts sont les plus compliqués, le décalage de hauteur entre les deux supports demande

beaucoup de force. Du fait de ce décalage il est également très contraignant pour les épaules.

Cependant ce transfert qui peut paraître futile au premier abord est nécessaire. Il permettra à Mr C

de remonter seul sur son fauteuil en cas de chute mais aussi de pouvoir aller à la plage, pique niquer

dans l’herbe jouer au sol avec les enfants…

Ce transfert est réalisé du fauteuil vers un tapis peu souple, nous placerons donc au préalable un

coussin gel fin anti escarre.

Mr C s’avance sur le fauteuil. Il se tient au fauteuil d’une main et dans le même temps vient placer sa

main au sol le plus loin possible avec une rotation médiale du bras. Pour décoller les fesses Mr C

s’enroule en avant, il freine la descente pour se poser en douceur avec le bras portant tout en

20

réalisant un pivot. Les premières fois Mr C n’est pas allé jusqu’au sol, nous lui avions proposé un

niveau intermédiaire à 20 cm du sol. Nous avons progressé en diminuant de 5cm par 5 cm.

Transfert sol-fauteuil (28):

Il existe plusieurs variantes. La plus simple étant celle où le patient se place dos au fauteuil et se hisse

jusqu’à l’assise. Elle n’est pas conseillée pour Mr C car le bas du dos et le sacrum viennent frotter

contre l’assise et le coussin. Dans son cas cette technique n’est pas envisageable, le risque de récidive

d’escarre est trop important.

Nous préférons une remontée par le côté. La difficulté de ce transfert nécessite qu’il soit réalisé par

étapes. Mr C se place perpendiculairement au fauteuil. Il ramène sa jambe en flexion maximale de

genou et de hanche pour rapprocher son pied au plus près de ses fesses. Il place une main sur le

châssis controlatéral et l’autre, celle d’appui à hauteur de son pied. Mr C enroule la tête et les

épaules pour pouvoir se soulever puis tourner autour du bras portant afin d’engager les fesses sur

l’assise. Comme pour la descente au sol, les premières fois Mr C n’est pas parti du sol, il était assis sur

un cube de 20 cm de haut et nous en avons diminué la hauteur à chaque transfert réussi.

VII-4 Maîtrise du fauteuil roulant manuel

La plus grande difficulté pour la réalisation du deux roues est la peur de la chute.

« Les habiletés de la personne handicapée en fauteuil roulant manuel augmentent son autonomie et

son estime de soi et permettent au fauteuil roulant manuel d’être un prolongement de son corps »

(29).

Ainsi, pour Mr C et pour n’importe quel paraplégique la maîtrise du FRM est une étape obligatoire

vers l’autonomie.

Mr C réalise déjà des parcours d’endurance avec l’éducateur d’activités sportives adaptées. Nous

nous concentrons sur le maniement plus technique du FRM, et essentiellement le deux roues.

Cette manœuvre permet le franchissement d’obstacles tels que les trottoirs, les dénivelés ou les

passages à niveau, et de franchir des terrains accidentés ou instables. Cela dans le but d’améliorer

l’autonomie du patient à l’extérieur (30).

Le deux roues consiste en la bascule de l’assise du FRM par rapport à l’axe de roulement des roues

arrières, qui permet une surélévation des roues avant.

Lorsque le FRM avance, les grandes roues tournent autour de leur axe, ainsi l’assise reste parallèle au

sol. Pour passer en deux roues, il suffit d’inverser le système, c’est à dire qu’il faut faire tourner

21

l’assise autour de l’axe des grandes roues. Cette manœuvre consiste à exercer une légère poussée de

recul puis de la bloquer net en ramenant rapidement les roues en avant ce qui permet un

changement de point fixe.

Position d’équilibre (31) : Dans un premier temps, nous avons voulu faire ressentir à Mr C la position

d’équilibre, nous tenions à peine le fauteuil pour éviter de fausser les sensations et nous l’avons

amené sur deux roues. Dans cette position nous avons ensuite demandé à Mr C de fermer les yeux

pour ressentir ce point d’équilibre.

Equilibre dynamique : Une fois cette étape réalisée nous sommes passés à la perception de la mise

en deux roues et le maintien de l’équilibre. Pour cela Mr C est placé dos à un mur, nous déposons

une cale en avant des roues arrières. Le patient doit pousser sur les roues arrières pour passer en

deux roues et maintenir son équilibre. Le mur est là pour le rattraper en cas de déséquilibre arrière.

Au début Mr C venu butter alternativement sur le mur et la cale jusqu’à ce qu’il trouve son équilibre

dynamique en avançant ou reculant simultanément les grandes roues.

Passage en deux roues : Lorsque l’équilibre est acquis nous apprenons à Mr C à passer seul en deux

roues. Nous nous plaçons derrière lui en parade pour récupérer au cas où et lui faire ressentir encore

une fois le déséquilibre.

L’ascension du trottoir : Nous la réalisons en marche avant. Mr C passe en deux roues puis pose les

petites roues sur le trottoir. Il doit se pencher au maximum en avant avec les mains le plus en arrière

possible sur les mains courantes pour avoir une plus longue poussée. Il pousse donc jusqu’à ce que

les grandes roues montent en penchant le tronc en avant.

La descente du trottoir : Pour la descente nous proposons la marche avant ou arrière à Mr C, le choix

dépend de la hauteur du trottoir. En marche avant il se met en deux roues, bien perpendiculaire à

l’arrête du trottoir, il descend les grandes roues simultanément en retenant un peu la descente puis

pose les petites roues. Pour cette descente Mr C doit garder le dos bien plaqué à la toile du fauteuil

pour éviter de basculer au moment de la descente. En marche arrière, il fait descendre les grandes

roues en même temps et en les retenant puis passe en deux roues et recule pour s’éloigner du

trottoir et pouvoir poser les petites roues.

22

VII- Bilan de fin de prise en charge du 17 avril 2014

Examen cutané trophique et circulatoire :

En fin de prise en charge, le risque d’escarre sur l’échelle de Braden (annexe 1) est passé de élevé à

modéré. Les autres éléments relevés dans le bilan initial sont inchangés.

Examen de la douleur : Mr C n’a plus que très rarement des douleurs d’origine musculaire, elles surviennent généralement

après les longues randonnées effectuées avec l’éducateur d’APA.

Examen morphostatique :

Mr C est en décubitus dorsal puis ventral sur une table type plan de Bobath. La cheville droite se

place naturellement en varus équin et la hanche gauche présente un léger flessum. La fonte

musculaire sous- lésionnelle est importante.

Examen articulaire :

Le flessum de hanche se réduit complètement à la mobilisation, il n’y a cependant pas d’extension.

Examen de la sensibilité des membres inférieurs et du tronc :

Inchangé Examen de la motricité des membres inférieurs :

Inchangé Examen de la motricité des membres supérieurs :

Les rotateurs internes d’épaule et les deltoïdes sont maintenant cotés à 5/5 selon le même testing.

Examen des hypo extensibilités musculaires :

- L’angle poplité à droite est passé de 65° à 75°

- La mesure de la distance talon fesse à droite était de 24cm, elle est actuellement de 19cm

- le flessum de hanche à gauche est maintenant nul, en revanche, l’extension de hanche est

impossible.

Examen de la spasticité :

Inchangé

23

Examen des spasmes :

Inchangé

Examen de l’équilibre :

L’équilibre assis s’est nettement amélioré en passant de 1 avec les yeux ouverts et 0 avec les yeux

fermés à respectivement 4 et 2 sur l’échelle de Boubée (annexe 7)

Examen de l’indépendance fonctionnelle :

Le score de Mr C sur la « Spinal Cord Independence Measure » (annexe 8) est passé de 53/100 à

72/100. On peut donc estimer une augmentation de son autonomie de près de 36 %. Tous les

transferts sont acquis.

Examen psychologique :

Le psychologue du centre est régulièrement passé voir Mr C au cas où il ait envie de lui dire quelque

chose. Après sa sortie Mr C aura des séances avec le psychologue une fois par semaine pour évaluer

son état d’esprit et son ressenti face à cette sortie.

VIII- Discussion

Lors de ma prise en charge de Mr C et essentiellement après je me suis renseignée sur ce qu’il était

recommandé de faire, ce qui se faisait et pourquoi. Cela m’a permis de confronter ma pratique.

Je me suis dans un premier temps penchée sur ma pratique, purement kinésithérapique. Pour cela je me

suis renseignée sur les recommandations (14) ainsi que sur les modalités de réalisation de ces

recommandations. Ensuite, j’ai réalisé des recherches sur la prise en charge globale des personnes

blessées médullaires afin de savoir ce qui se fait en pluridisciplinarité et comment j’aurai pu améliorer ma

pratique et m’inscrire d’avantage dans cette prise en charge.

Grâce à mes recherches, j’ai pu dégager les principaux axes de rééducation spécifiques à Mr C. Il est

recommandé (14) de :

- D’athlétiser les membres supérieurs et le tronc

- Maintenir un état orthopédique correct

- Travailler l’équilibre du tronc

- Travailler les transferts et de l’ensemble des techniques nécessaires à l’autonomie dans tous les

actes de la vie quotidienne (alimentation, toilette, habillage, transferts…)

- Réaliser un apprentissage du maniement du fauteuil

24

- Prévoir un réentraînement cardiorespiratoire à l’effort

Parmi ces objectifs, tous ont été réalisés. Cependant, en confrontant ma pratique à la littérature, j’ai

relevé des différences sur les modalités de réalisation :

L’athlétisation des membres supérieurs et du tronc :

Lors de notre prise en charge nous avons essentiellement travaillé les muscles qui permettent les

transferts et la propulsion du fauteuil (32). Nous ne nous sommes que peu intéressés aux muscles

fixateurs de la scapula pourtant essentiels aux mouvements des bras. En effet ces muscles vont donner

un point fixe à la chaîne d’appui triceps et grand dorsal ainsi qu’aux muscles stabilisateurs de l’épaule.

(33). De plus le travail des fixateurs de la scapula est étroitement lié à la position cyphotique que les

patients paraplégiques hauts finissent par adopter. En raison de la paralysie des muscles du tronc, les

paraplégiques ont tendance avec le temps à venir se reposer sur la raideur passive de leur colonne

vertébrale. Cette position peut à terme engendrer des cervicalgies ou des syndromes de défilé cervicaux

thoraciques par l’apparition d’une hyperlordose du rachis cervical compenser la cyphose thoracique (26).

Cette attitude doit être évitée et prévenue avant que s’installent des rétractions musculaires des muscles

antérieurs de l’abdomen et des pectoraux suite à l’enroulement des épaules. Si les muscles se rétractent,

la position sera figée, il sera alors difficile de récupérer un dos « droit ». Pour cela, des exercices

d’autograndissement peuvent être proposés, ainsi que des étirements de la chaîne antérieure et des

pectoraux.

De plus, puisque les douleurs d’épaules à type de tendinopathie sont fréquentes chez les blessés

médullaires (22), j’ai associé au renforcement des exercices de prévention des tendinopathies. Or, nous

avons certes travaillé la coiffe des rotateurs associée au travail des abaisseurs mais pas avec le bon type

de contraction. Les exercices que nous proposions étaient sur un mode concentrique, alors qu’en

prévention des tendinopathies le mode excentrique est recommandé (34). Nous aurions du modifier

notre exercice simplement par un travail excentrique et non concentrique.

L’équilibre du tronc :

Lors de ma pratique j’ai utilisé de nombreuses échelles, dont l’échelle de Boubée, décrite pour

l’évaluation de l’équilibre des blessés médullaires. Cependant, cette évaluation ne rend compte que de

déséquilibres intrinsèques. Les déséquilibres extrinsèques ont été travaillés en séances mais non évalués,

cela aurait été possible avec l’indice d’équilibre postural assis, tiré des scores posturaux de Bourges (35)

qui prend en compte des poussées déséquilibrantes.

25

De plus, je l’ai fait réaliser à Mr C classiquement sur un podium, or dans la vie de tous les jours il n’est

jamais sur un podium. J’aurai pu lui faire réaliser l’évaluation dans des situations plus en adéquation avec

sa vie de tous les jours comme par exemple au fauteuil, sur un siège douche, dans le lit ou encore dans un

canapé. Nous aurions pu évaluer cela au fauteuil grâce au Modified Functional Reach Test (mFRT) (36),

facile de réalisation et qui en plus nous aurait permis d’évaluer l’impact du choix du coussin sur l’équilibre

de Mr C.

Transferts :

Nous avons proposé à Mr C d’apprendre à réaliser les transferts les plus en adéquation avec ses besoins.

Lors de son séjour en centre de rééducation, Mr C est tombé en arrière avec son fauteuil. Pour répondre

à cela, nous lui avons appris à se relever du sol. Nous aurions également pu lui apprendre à tomber sans

se blesser. Pour cela, nous pouvons conseiller à Mr C de placer une main pour ralentir la chute, de fléchir

la tête, et de sa main libre de venir retenir son genou afin qu’il ne lui frappe pas le visage (37).

Maniement du fauteuil :

Au fauteuil, nous avons appris à Mr C à passer une porte et monter un trottoir grâce à l’acquisition

préalable du deux roues. Ces deux obstacles sont assez fréquent dans la vie de tous les jours et sont des

éléments de base du maniement du fauteuil roulant. Cependant, la Terre n’étant pas plate, nous

rencontrons très fréquemment des zones en descente. Cette modalité n’a pas été travaillée avec Mr C

lors de la réadaptation bien qu’elle puisse lui être utile quotidiennement. (31)

Réentraînement à l’effort :

La réadaptation cardiorespiratoire, bien que prouvée utile (38) a été abandonnée au profit des activités

physiques de groupe comme les randonnées avec l’APA. Nous l’avons stoppée car Mr C voulait sortir, il

n’était pas motivé à l’idée de rouler sur place pendant 30 minutes tous les jours, il a préféré partir en

randonnée lorsque ça a été possible. De plus, d’un point de vu de l’organisation des séances il nous a été

difficile de réaliser la réadaptation fonctionnelle et cardiorespiratoire. Nous avons estimé que l’activité

physique en endurance réalisée en extérieur et le renforcement musculaire réalisé en kinésithérapie

pouvait se substituer à la réadaptation cardiorespiratoire. Il était important pour le bien être mental du

patient d’entrevoir la fin de l’hospitalisation, ce qui a été fait grâce aux exercices fonctionnels.

26

Douleurs :

Lors du bilan initial, Mr C s’était plaint de douleurs de type musculaire au niveau de la région scapulo-

thoracique. Pour autant, ces douleurs n’étant pas importantes je ne m’y suis pas intéressé lors de ma

prise en charge. Je pense que c’est une erreur de ma part, sans doute due à une faute de temps et parce

que j’ai priorisé la réadaptation. Si je m’étais intéressée à ces douleurs, j’aurai pu, à minima lui donner des

conseils pour les soulager. Dans la mesure où la douleur était d’origine musculaire, je pouvais proposer à

Mr C de placer en fin de journée de la chaleur sur cette région (39), cette action est à visée de détente

musculaire. Le simple fait de demander à Mr C de penser à réaliser des étirements réguliers et

notamment des trapèzes supérieurs en pensant au cours de la journée à venir abaisser ses épaules aurait

peut être fonctionné.

Evaluation du patient sur sa qualité de vie :

Au cours de la rééducation de Mr C nous avons évalué ses capacités mécaniques (cutané, amplitudes

articulaires, force…) et fonctionnelles (transferts, maniement du fauteuil…). Celles-ci reflètent en partie

l’efficacité de notre prise en charge. Nous n’avons pas évalué ce que cela a apport é à Mr C sur sa qualité

de vie. Cette notion est d’autant plus importante qu’elle porte sur l’analyse de la morbidité telle qu’elle

peut être ressentie par le patient lui-même (40). Cependant, des études montrent qu’il n’y a pas de

corrélation possible entre la qualité de vie et les incapacités, notamment en ce qui concerne la marche

(41, 42). Nous aurions quand même pu évaluer la qualité de vie de Mr C grâce à de nombreuses échelles.

La plupart, d’origine anglo-saxonne ne sont pas spécifiques au blessé médullaire et prennent beaucoup

en compte l’incapacité à la marche, or nous avions dit qu’il n’y avait pas forcément de lien. Par exemple,

la MOS SF 36 qui est une échelle de qualité de vie validée en France et en français depuis 1995 (43)

compte 7 items qui ne peuvent pas être évalués par le patient en fauteuil avec une bonne note. Ces items

indiquent des réalisations de diverses taches « à pied ». Sur cette échelle le patient sera obligatoirement

sous évalué à cause de la perte de sa fonction de marche même s’il se sent bien, qu’il pense avoir une

qualité de vie satisfaisante. Ces diverses échelles non spécifiques aux blessés médullaires ou aux

personnes en fauteuil ont tout de même le mérite de permettre une comparaison des scores de qualités

de vie inter-groupe. Il existe le questionnaire Ferrans And Powers Quality of Life Index (44) qui a fait l’objet

d’une version spécifique pour les blessés médullaires. Ce questionnaire tient compte de la satisfaction

tirée de plusieurs aspects de la vie mais également de l’importance que porte le patient à ces aspects (45).

Par exemple pour la marche certains patients ne conçoivent pas, et ce de nombreuses années après la

survenue du handicap de ne plus pouvoir marcher tandis que d’autres s’en accommodent. Cette

27

distinction ne se révèle pas dans d’autres échelles de qualité de vie. Cette évaluation nous aurait permis

de voir la progression de Mr C, et pas seulement sur le versant mécanique et fonctionnel.

Au cours de cette prise en charge singulière je me suis heurtée à une difficulté : la variation quotidienne

des exercices. Il m’a été difficile de chaque jour faire varier les exercices proposés à Mr C pour éviter la

lassitude tout en restant dans mon objectif (46). J’ai assez vite remarqué que lorsque je proposais

plusieurs fois le même exercice (par exemple un lancé de balle pour l’équilibre) Mr C se démotivait un

peu. Je voyais bien qu’il voulait progresser et passer à l’étape suivante. Rester sur un même type

d’exercice plusieurs fois peu donner au patient une sensation de stagnation bien que les exercices soient

légèrement modifiés, par exemple avec la charge.

Cependant, j’ai également remarqué que sur certains exercices concrets et fonctionnels, Mr C se lassait

moins vite malgré la répétition et d’autant plus qu’il se voyait progresser. J’ai donc mis en place le plus

souvent possible des exercices fonctionnels sur lesquels une évaluation rapide et fiable était possible.

Cette difficulté est une des notions que je retiendrai particulièrement de cette prise en charge et qu’il

faudra que je prenne en compte dans ma future pratique professionnelle lors de la prise en charge de

patients avec des pathologies chroniques ou récurrentes.

Lors de mon stage, nous avons travaillé en équipe avec les différents professionnels de santé :

ergothérapeute, éducateur d’activité physiques adaptées, psychologue et médecin de médecine

physique et de réadaptation ainsi que l’équipe infirmière. Pour le bon déroulement de cette coopération

nous réalisions chaque semaine un « staff » où tous les intervenants étaient présents. Lors de ces

réunions faisions part de nos avancées avec Mr C ainsi que des obstacles rencontrés par chacun. En fin de

réunion chacun précisait ses objectifs et projets de la semaine vis-à-vis du patient.

Le psychologue :

Lors de la première réunion de staff à laquelle j’ai assisté au début de mon stage, le psychologue nous a

exposé son point de vue sur la prise en charge psychologique de Mr C. Il a à cette période décidé de

suspendre les séances avec le patient. Il nous explique que c’est pour que Mr C puisse un peu prendre du

recul, une sorte de fenêtre thérapeutique. Il reprend rendez vous avec lui le lundi suivant sa sortie pour

parler de ses doutes, des questions que Mr C pourrait avoir. Le psychologue nous conseille également

d’attendre pour lui parler des éventuelles complications liées à sa pathologie dont on ne lui aurait pas

déjà parlé, et essentiellement pour ce qui est des épaules. Il considère qu’actuellement Mr C se sent

28

plutôt bien, qu’il est dans une bonne dynamique et il préfère attendre le retour à domicile pour évoquer

les « choses qui fâchent ». Cependant nous ne pouvions pas ignorer cette éventuelle complication qui

serait très préjudiciable à Mr C, c’est pour cela que nous avons intégré ces exercices au renforcement

musculaire.

L’éducateur d’activités physiques adaptées (APA) :

Comme expliqué plus tôt, l’athlétisation du membre supérieur sur son versant endurance a été travaillée

avec l’APA. Des randonnées d’environ une heure étaient organisées deux fois par semaines. De plus il

proposait également des activités de loisir comme du fauteuil tout terrain ou du vélo de route à bras.

Chaque vendredi était organisé un match de Handi basket auquel ne participait pas Mr C à cause de sa

fracture fémorale. Cependant nous savons que l’activité physique, en plus du renforcement est

bénéfique pour les blessés médullaires, et ce d’un point de vue physiologique (47), psychologique (48)

ainsi que sur la qualité de vie (49). Nous aurions pu avec accord du médecin et en collaboration avec l’APA

proposer à Mr C une activité physique complémentaire avec un faible risque traumatique. Lors de ces

matchs du vendredi, certains joueurs de l’équipe d’Handi basket de la ville venaient compléter les équipes

dont Mr D, le capitaine de l’équipe de France. Ce dernier, paraplégique depuis de nombreuses années

travaille au sein du centre de rééducation. Il est présent en tant que confident, mais aussi personne

conseil. Les patients peuvent lui poser toutes questions, lui demandent conseil sur comment faire

certaines choses, cela peut leur sembler plus facile de s’adresser à un pair qu’à un soignant. De plus

lorsqu’il est question de conseils techniques, il est plus apte que nous à y répondre, nous qui ne

connaissons que « théoriquement » la pathologie. Mr D est également présent au centre pour

accompagner les patients lors de week-ends thérapeutiques. En effet, un studio est aménagé dans le parc

pour permettre à ceux qui n’ont pas la possibilité d’effectuer des week-end à domicile d’essayer

d’appréhender la vie seul, hors du contexte hospitalier (50). Mr C a pu profiter de ce studio un week-end

avant sa sortie et cela c’était très bien passé.

L’ergothérapeute :

Mr C a choisi son appartement avec les conseils et l’appui de l’ergothérapeute. Ce dernier est allé avec lui

visiter plusieurs appartements. Pour celui qui a été retenu, des photos des différentes pièces de vie et des

différents ameublements ont été prises afin que nous puissions travailler en kinésithérapie par rapport à

la configuration de l’appartement. Par exemple, l’appartement est équipé d’une douche à l’italienne,

c’est pour cette raison que nous n’avons pas jugé nécessaire d’entreprendre l’apprentissage des

29

transferts fauteuil-fond de baignoire. De plus, la plupart des rangements sont situés à moins d’un mètre

du sol, ce qui est un avantage pour la prévention des complications de tendinopathies d’épaules (32) et

nous laisse plus de temps pour l’y éduquer. Avant d’aider Mr C à choisir son appartement,

l’ergothérapeute l’avait conseillé dans le choix de son fauteuil roulant. Un fauteuil adapté est primordial

autant pour la qualité de vie que pour la prévention des complications cutanées mais aussi d’épaules (30).

Nous aurions également pu travailler en collaboration avec l’ergothérapeute pour réaliser une véritable

éducation thérapeutique du patient (51) ainsi que de ses parents qui sont des aidants.

Lors de ces visites d’appartements Mr C était accompagné de ses parents. Ils ont toujours été très

présents, leurs visites au centre étaient quotidiennes. Nous aurions pu les éduquer à la pathologie de leur

fils de façon à ce qu’ils deviennent des aidants confirmés, capables de participer à la prévention des

complications et aux gestes de soins (par exemple lors des étirements). Lorsque nous réalisions

les transferts voiture nous utilisions celle du père de Mr C, nous avions pensé que ce choix était judicieux

car c’est sans doute dans celle-ci qu’il montera le plus souvent, d’autant plus que c’est une voiture

modifiée rallye et de ce fait le transfert y est plus compliqué. Cependant, et ce malgré leur présence nous

n’avons pas pensé à proposer aux parents de Mr C d’apprendre à l’aider. Je suis aujourd’hui certaine

qu’ils aideront leur fils s’il en a besoin, ce que je ne sais pas c’est s’ils le feront correctement, c'est-à-dire

sans risque pour Mr C et sans risque pour eux. L’éducation thérapeutique des aidants est pourtant

recommandée (14), tout comme celle du patient. Nous ne pouvons pas dire que nous avons réellement

réalisé de l’éducation thérapeutique du patient (50), nous l’avons seulement éduqué à la surveillance de

ses points d’appui, aux étirements, aux postures, et nous lui avons conseillé des exercices de musculation

à réaliser chez lui. Cet ETP aurait pu être utile en vue du retour à domicile.

Lors de sa sortie, Mr C a emménagé seul dans son appartement choisi avec l’ergothérapeute. Pour faire

suite à son hospitalisation, Mr C reviendra 3 demi-journées par semaine dans un premier temps.

Le médecin a prévu pour lui de la kinésithérapie, de l’ergothérapie, de la psychothérapie et de l’APA. De

plus Mr D, le capitaine de l’équipe d’handi basket aura une grande importance. Il apportera à Mr C de

nombreuses solutions aux problèmes du quotidien auxquels il n’avait pas pensé.

En kinésithérapie, les objectifs de prévention resteront les même, et ce pour toute la vie de Mr C.

Cependant, pour construire notre prise en charge, nous nous adapterons aux difficultés rencontrées dans

sa vie à l’extérieur du centre.

30

IX- Conclusion

J’ai pu participer pendant 7 semaines à la réadaptation de Mr C. Au début de la prise en charge, Mr C

n’était pas autonome et ce pour diverses raisons. Il n’avait pas un équilibre suffisant pour lui

permettre de réaliser seul ses transferts et il savait manier son FRM seulement en intérieur.

Concernant la gestion des complications cutanées Mr C était déjà performant. Nous avons donc

appris à Mr C à se transférer et à gérer son équilibre dans diverses situations. Nous l’avons

également initié au maniement du FRM en extérieur afin qu’il puisse sortir seul et faire face aux

diverses situations complexes qui peuvent se présenter à lui. Les moyens mis en place dans sa

réadaptation, autant en kinésithérapie que dans les autres domaines ont permis à Mr C de retrouver

une certaine autonomie lui permettant un retour à domicile. Il a récupéré les clés de son

appartement le mercredi et nous a quitté dès le lendemain, le 19 avril 2014. La semaine suivante Mr

C est revenu en hôpital de jour, euphorique de nous raconter sa semaine qui s’était bien passée dans

l’ensemble. Il s’est retrouvé confronté à quelques désagréments (sortir la poubelle, nettoyer le miroir

de la salle de bain ou encore monter ses courses chez lui) qui sont aujourd’hui ses objectifs de

rééducation.

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Annexe 1 : Echelle de Braden

Evaluation du 8 mars 2014

Evaluation du 22 avril 2014 Annexe 2 : Echelle Visuelle Analogique

Annexe 3 : Score ASIA

Annexe 4 : Echelle de déficience ASIA (modifiée par Frankel)

Annexe 2 : Signe de Beevor Déviation de l’ombilic vers le haut lorsque le patient est en décubitus dorsal et qu’un flexion du cou lui est demandée. Le signe de Beevor objective la présence d’abdominaux supérieurs.

Annexe 6 : Testing de Daniels et Wortingham

0 : absence de contraction musculaire 1 : contraction musculaire palpable sans déplacement segmentaire 2 : déplacement segmentaire dans toute l’amplitude disponible sans pesanteur 3 : déplacement segmentaire dans toute l’amplitude disponible contre pesanteur 4 : déplacement segmentaire dans toute l’amplitude disponible contre une petite résistance manuelle et la pesanteur 5 : amplitude totale contre résistance maximale réalisée trois fois (résistance à la fatigue)

Annexe 7 :

Annexe 8 : Echelle de Boubée

Annexe 9 : Spinal Cord Independance Measure