PRADO EPARGNE, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Teneur de comptes. SA à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 23 285 855,14 euros - 485, avenue du Prado 13412 Marseille Cedex 20 - RCS Marseille B 338 573 918 - Entreprise d’investissement agréée par l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution. Version Février 2016

ATTESTATION D’IDENTITE DU SALARIE ET D’ORIGINE DES FONDS

Attestation à compléter pour tout versement volonta ire supérieur à 8000 €.

Dans le cadre des dispositions réglementaires en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, les établissements financiers sont dans l’obligation de vérifier l’origine légale des fonds qui leur sont confiés ainsi que l’identité des bénéficiaires de ces fonds.

Par conséquent, pour tout versement volontaire supérieur à 8 000 €, nous vous demandons de bien vouloir nous retourner ce document complété, daté et signé à l’adresse suivante : PRADO EPARGNE – 46 rue Jules Méline – 53098 Laval C edex 9

���� Toute demande incomplète sera retournée et l’inves tissement ne pourra être pris en compte.

1. Informations sur le salarié : Joindre obligatoir ement copie CNI ou Passeport

Civilité � M. � Mme � Mlle Nom :………………………………………………… Prénom……………………………………………… Date de naissance : __/__/____ Pays de résidence fiscale : ………………………. Adresse :……………………………………………………………………………………………………………… C.P : ………………………………………………… Ville : ………………………………. Email : ………………………@…………………… Téléphone : ………………………. Profession précise : ………………………………………………………………………………………. Précisez si vous êtes une Personne Politiquement Exposée non résidente en France : �Oui �Non

2. Origine économique des Fonds

� Cas n°1 : votre versement est compris entre 8000 e t 50.000 €. Renseignez les informations ci-dessous

Date du versement : __/__/20__ Montant du versement : ………………………………..Euros

Origine des fonds : � Revenus annuels du foyer fiscal � Epargne, placements � Succession � Donation � Vente immobilière � Prestations d’assurance � Autres, préciser (Gains au jeu, indemnités, …) : ……………………………………………………………..

� Cas n°2 : votre versement est supérieur à 50.000 €

Indiquez l’origine des fonds ci-dessus – Cas n°1 – et joignez impérativement un document justificatif.

• Je certifie sur l’honneur que les sommes qui sont ou seront versées sur mon compte individuel d’épargne salariale n’ont pas d’origine délictueuse ou criminelle au sens des articles L561-1 et suivants du Code Monétaire et Financier, 324-1 et suivants, 421-2-2 et 421-5 du code pénal et 415 du Code des Douanes relatifs au blanchiment des capitaux et au financement du terrorisme.

• Je certifie sur l’honneur que les sommes versées ne dépassent pas 25% de mon salaire brut annuel et que les éléments figurant dans la présente attestation sont exacts et conformes à la réalité.

• Je déclare être pleinement informé(e) que le Groupe AG2R LA MONDIALE a des obligations légales et réglementaires de déclaration de soupçons de blanchiment à TRACFIN.

• Je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès du Service Clients de Prado Epargne. Les informations recueillies dans la présente attestation le sont à titre confidentiel, notamment afin de garantir la sécurité du versement.

Fait à : ………………………………………………………………….. le __/__/20__

Signature obligatoire :