Attelles métalliques coulées en orthodontie linguale

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Orthodontics

2006 ; 4 : 325-350

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© 2006. CEO.Édité par / Published by Elsevier Masson SAS.

Tous droits réservés/All rights reserved

Article original

Original article

Attelles métalliques coulées en orthodontie linguale

Cast metal splints in lingual orthodontics

Guillaume JOSEPH

Traduction anglaise : George MORGAN

Guillaume JOSEPH, SQODF, 64 Cours de la République, 84120 [email protected]

Correspondance et tirés à part /

Correspondence and reprints:

G. JOSEPH, SQODF, 64 Cours de la République, 84120 Pertuis. [email protected]

Résumé

Il est communément admis que l’orthodontie linguale présente uncertain nombre de difficultés, tant pour le praticien que pour lepatient. L’utilisation d’attelles coulées collées permet de limiter cesinconvénients car, d’un collage très fiable, elles permettent de réduireles effets parasites et sont un bon moyen d’ancrage, tout en étantd’un plus grand confort pour le patient.Pour apprécier pleinement les avantages de cette technique, ilconviendra toutefois de s’attacher à ce que le diagnostic et le plan detraitement soient bien précis pour que chaque étape soit anticipée

(adjonction d’éléments auxiliaires notamment). Enfin, la plusgrande minutie devra être accordée au collage, étape primordialepour s’assurer le succès.

Mots-clés

• Orthodontie linguale.• Ancrage.• Confort du patient.

Summary

It is widely acknowledged that lingual orthodontics presents anumber of difficulties for both practitioner and patient. Bondedcast splints can reduce these drawbacks. Highly reliable whenbonded, they reduce undesirable side-effects and provide agood means of anchorage while promoting greater patientcomfort.

To fully appreciate the advantages of this technique, onemust draw up a very accurate diagnosis and treatment planin order to anticipate every stage (the addition of auxiliarydevices in particular). Lastly, the greatest care must betaken with the bonding, a critical stage for a successful out-come.

Key words

•

Lingual orthodontics.

•

Anchorage.

•

Patient comfort.

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Introduction

L’orthodontie linguale est une technique complexe qui réclamebeaucoup d’énergie et l’introduire dans son exercice peut entraî-ner de sérieuses difficultés :• Faire face à des décollements qui concernent surtout les zoneslatérales et postérieures ;• Gérer des effets parasites dans des zones normalement passives ;• Rencontrer des difficultés de finition ;• Pour le patient, comprendre et subir l’inconfort dû à l’encombre-ment des attaches.L’utilisation d’éléments coulés collés permet de surmonter certai-nes de ces difficultés et d’atteindre les objectifs fixés par le plande traitement, en respectant la physiologie du parodonte adulte.Dans une première partie, nous décrirons la réalisation de cettetechnique, ses indications, ainsi que ses avantages et ses inconvé-nients.Dans une deuxième partie, nous exposerons des cas cliniques.

Réalisation

Bien qu’il s’agisse d’orthodontie linguale, le traitement ne doitpas s’affranchir des préceptes de notre métier, à savoir l’établis-sement d’un diagnostic précis après examen clinique. Il découlede ce dernier des objectifs, ainsi qu’un plan de traitement quidoit impérativement être respecté. La réussite est à ce prix.La réalisation des pièces coulées au laboratoire doit répondre auxexigences du plan de traitement. Il faudra préciser, sur la fichede laboratoire, les caractéristiques précises demandées, à savoir :les regroupements possibles de plusieurs éléments dentaires, lepositionnement de tous les éléments fixes (crochets, attaches,fourreaux, attachements) ou amovibles sur les pièces coulées(auxiliaires de type pendulum, quadhélix, barre palatine, forceextraorale, bras de rotation).La réalisation d’un set-up peut faciliter cette étape dans les cascomplexes.

Empreintes

Le matériau le plus utilisé est l’alginate de Classe A, qui rested’une utilisation simple pour une précision satisfaisante. Enrevanche, il conviendra de couler et de conserver cette empreinteselon les règles de l’art [7]. Elles peuvent aussi être réalisées ensilicone, par addition, selon la méthode « wash technique » ou endouble mélange.

Montage

Dans les zones non concernées par les attelles, le positionnementse fait selon la technique choisie : Targ, Best system (Targ élec-tronique), Class system, Top system, Attacheron, Hiro system.La hauteur de montage, ainsi définie, est utilisée pour le montagedes attaches au niveau des attelles, sauf si le plan de traitementnécessite un collage différentiel.

Introduction

Lingual orthodontics is a complex technique requiring a greatdeal of energy and one which can give rise to serious difficultieswhen first used in everyday practice:• Debonding, particularly in the lateral and posterior areas;

• Undesirable side-effects in normally passive areas;• Finishing problems;• Patient discomfort due to bulky appliances.

The use of bonded cast components can help overcome some ofthese problems and permit achievement of treatment goals whilecomplying with the physiology of the adult periodontium. In the first section, we will describe the technique and its indica-tions and outline both advantages and drawbacks.

In the second part, we will present several clinical observations.

The technique

Treatment technique – albeit lingual technique – must complywith the basic precept of orthodontics, namely, the need to makea precise diagnosis subsequent to a clinical examination. It fol-lows from this that a treatment plan must be complied with at allcosts : such is the price of success.The fabrication of the cast components in the laboratory mustmeet the requirements of the treatment plan. The laboratory workchart must contain details of the precise characteristics required,namely, the possible groupings of several teeth, the positioning ofall the fixed components (hooks, brackets, sheaths, attachments)or removable elements (pendulum-type auxiliaries, quadhelix,palatal bar, rotation arm).

Complex cases can be facilitated by manufacturing a set-up.

Impressions

The most frequently used material is Class A alginate, which isstill easy to use and gives sufficiently accurate results. On theother hand, the impression must be cast and kept in compli-ance with the rules of our art [7]. Casts can also be made byadding silicon using the so-called “wash technique” or as a dualmixture.

The set-up

In areas not affected by splints, positioning is performed using thetechnique selected: Targ, Best system (electronic Targ), Classsystem, Top system, Attacheron, Hiro system.The height of the set-up, thus defined, is used to position thebrackets on the splints, except when the treatment plan calls fordifferential bonding.



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Les éléments inclus au niveau des attelles sont, soit des préfor-mes calcinables, soit des éléments qui seront soudés ou brasésultérieurement.Le dessin de l’attelle doit être un compromis entre l’esthétique etla fiabilité de son collage. Idéalement, pour réduire le risque dedécollement, les points d’occlusion ne doivent pas se situer àl’interface dent-attelle. Enfin, la réalisation doit tenir compte del’emplacement des éléments actifs nécessaires à la réalisation dutraitement

(fig. 1).

Trop étendu, l’élément est trop visible et la dépose difficile. Troppetit, le positionnement est imprécis et le décollement assuré.Après de nombreux essais cliniques, il semble que le bon compro-mis soit obtenu après recouvrement complet de la face palatine etléger recouvrement occlusal intégrant deux taquets au niveau descrêtes marginales. Ces considérations ne sont valables que dansle cadre d’un collage soigné au compomère. Si le plan de traite-ment nécessite l’utilisation d’une force extraorale ou d’un pendu-lum, les retours vestibulaires sont indispensables pour que lafiabilité soit assurée.Pour des raisons de précision et de fiabilité, il est préférable dene pas regrouper plus de quatre éléments dentaires.L’épaisseur de métal doit être la plus fine possible pour réduire

l’encombrement, mais surtout pour faciliter la dépose. Pourautant, on évitera l’excès afin de conserver la rigidité : environ0,7 mm dans le cas d’un alliage chrome-cobalt [8].Comme dans tout travail prothétique, l’analyse des zones decontre-dépouille est essentielle pour positionner correctementl’attelle en bouche.Au niveau du parodonte marginal, le dessin de l’attelle ne doitpas être agressif ou se placer dans des zones qui compromet-traient le collage [9].Enfin, l’état de surface doit être irréprochable pour ne pas agresserles tissus mous voisins et limiter la rétention de plaque et de tartre.Après réalisation de l’attelle, il s’agit d’intégrer tous les élémentsnécessaires au traitement

(fig. 2 et 3)

:

1) Les attaches

: les préformes calcinables peuvent être direc-tement intégrées à la maquette en cire. Le choix sur le marchéreste assez restreint. Elles pourront également être ultérieure-

ment placées sur le châssis, par brasure, ou, idéalement, par

Fig. 1 : Maquette en cire de l’attelle.Fig. 1: Wax splint model.

Fig. 2 : Attaches intégrées dans la maquette.Fig. 2: Brackets fitted on the model.

The elements placed on the splints are either calcinable preformsor attachments to be welded or brazed later.

The design of the splint should constitute a compromise betweenaesthetics and bonding reliability. Ideally, in order to reduce therisk of bond failure, the occlusion points should not be situated atthe tooth-splint interface. Lastly, the process should bear in mindthe position of the active components required by the treatment

(fig. 1).

If too big, the splint will be too visible and removal will be difficult.If too small, the position will be inaccurate and bond failurebecomes a certainty. After numerous clinical trials, it wouldappear that the best compromise is obtained by complete coverageof the palatal surface and slight occlusal coverage involving twoseating-lugs on the marginal ridges. These considerations areonly valid for careful compomer bonding. If the treatment planrequires using extra-oral force or a pendulum, buccal extensionsare essential to ensure reliability.

For reasons of precision and reliability, it is preferable not togroup together more than four teeth. The metal should be as thin as possible in order to reduce crowding,but above all to facilitate removal. Nonetheless, the thicknessshould be great enough to guarantee rigidity: roughly 0.7 mm forchromium-cobalt alloys [8]. As with all prosthetic work, it is vital to examine the undercutareas in order to fit the splint correctly in the mouth.

At the periodontal margin, the splint must not be aggressivelyshaped or sit on areas which might jeopardize bonding [9].

Finally, the surface must be impeccable in order to avoid damagingadjacent soft tissue and to limit plaque and calculus retention. Once the splint has been manufactured, different componentsrequired by the treatment can be added

(fig. 2 and 3)

:

1) Attachments

: the calcinable preshaped elements can be inte-grated directly into the wax set-up. The choice of commerciallyavailable components is still fairly limited. They can also bebrazed later onto the framework or, ideally, by laser welding.

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soudure laser. Même si elle reste possible, la brasure manquecruellement de précision et présente des risques d’oxydation etde bimétallisme évidents. L’échauffement peut également défor-mer le châssis et les pièces brasées. En revanche, la soudurelaser est la technique de choix, car elle supprime complètementl’ensemble des inconvénients cités précédemment. Elle permetde plus, d’intégrer toutes les attaches du marché et ainsi satis-faire tous les praticiens.

2) Les

crochets

peuvent être placés en tout point de la pièceprothétique. Leur dessin doit être particulièrement soigné carils peuvent être blessants. Le contact avec la gencive doit êtreintime. Du point de vue du confort, les meilleurs résultats sontobtenus en créant une forme incurvée pour limiter le frottementsur la langue. Lors de l’utilisation d’élastiques, ils seront légère-ment déformés pour permettre la mise en place de ces derniers

(fig. 4).

3) Les barres palatines

: il peut s’agir d’éléments amoviblesfaçonnés à partir de préformes du commerce. Il faut alors intégrerun fourreau compatible (diamètre .036) au niveau de l’attelle.Dans ce cas, la rigidité et le confort sont critiquables, mais lesmanipulations aisées. Idéalement, la barre palatine fait partie del’élément coulé, intégré dans la maquette calcinable ou soudéultérieurement. La rigidité (donc l’ancrage) et le confort en sontnettement améliorés. Par contre, la modularité est moindre, sadépose nécessite un fraisage. Pour faciliter cette opération, deszones de prédécoupe peuvent être prévues à l’avance. Cette barrecoulée ne relie pas nécessairement les molaires, mais peut reliern’importe quel élément dentaire. Elle peut être perforée afin deplacer des ressorts, chaînettes ou ligatures, et contenir des four-reaux, attaches, attachements ou axes de rotation pour une méca-

nique sans friction.

Pour des raisons d’hygiène et d’inflammation,la barre doit être à distance d’au moins 1 mm de la muqueuse

(fig. 5).

Fig. 3 : Insertion des différents éléments.Fig. 3: Placement of various components.

Fig. 4 : Crochet incurvé.Fig. 4: Curved hook.

While still possible, brazing is a cruelly imprecise technique andinvolves obvious risks of oxidization and bi-metal electrolysis.Heat can also deform the frame and the brazed parts. In contrast,laser welding is the technique of choice since it completely elimi-nates all the above-mentioned drawbacks. In addition, it can beused with all commercially available attachments and thus satisfyall practitioners.

2) Hooks

can be placed on all parts of the prosthesis. Especialcare needs to be taken with their design as they can causedamage. Contact with the gingiva must be very gentle. From thecomfort point of view, the best results are obtained by curving thehook to reduce friction with the tongue. When elastics are used,the hooks should be slightly deviated in order to allow placementof the elastics

(fig. 4)

.

3) Palatal bars

:

these can be removable devices fashioned fromcommercially available preforms. To accommodate them, acompatible sheath (diameter 0.36) needs to be placed on thesplint. In these circumstances, rigidity and comfort are open tocriticism although manipulations are easy to perform. Ideally, thepalatal bar should form part of the cast component and be inte-grated into the calcinable set-up or welded later. Rigidity (andthus anchorage) and comfort are both considerably improved asa result. In contrast, the modularity is diminished, and removalrequires grinding. Precut areas can be left in advance in orderto facilitate this operation. The cast bar does not necessarilyconnect the molars and can connect any teeth. It can be perfo-rated in order to place springs, power chains or ties and holdsheaths, attachments, brackets or rotation eyelets for frictionlessmechanics. For reasons of hygiene and inflammation, the bar mustbe positioned at least 1 mm away from the mucous membrane

(fig. 5)

.



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4) Les tubes vestibulaires

: pour les éléments d’ancrage tellequ’une force extraorale ou une barre vestibulaire. L’avènementdes techniques de micro-implants tend à faire disparaître l’utili-sation de ces ancrages conventionnels et permet de proposer plusde confort sans coopération.

5) Les plaques d’appui palatin pour mécanique pendu-laire ou pendulum

:

elles sont conçues– soit en résine : la résine sera réalisée ultérieurement et vaenglober des extensions provenant des attelles

(fig. 6).

– soit en matériau coulé : il s’agit d’un châssis monobloc, maisévolutif. La dépose de l’appui palatin se fera, après recul, parfraisage des bras de liaison

(fig. 7).

6) Les axes de rotation pour mécanique sans friction

:l’emplacement doit respecter les principes de segmentation deBurstone qui consiste à séparer les mécaniques en système pas-sif et actif et à y ajouter un système guide. Le mouvement estprédéterminé, les forces restent nécessaires et suffisantes : c’estla clé du succès lorsque le parodonte est fragilisé [10]

(fig. 8).

7) Les attachements et les fraisages

: ils vont permettre derelier des éléments coulés lorsque la portée devient trop impor-tante et donc la précision aléatoire. Ils peuvent également êtrenécessaires lorsque les axes d’insertion sont incompatibles.

Mise en revêtement et coulée

La technique reste similaire aux techniques de prothèse fixée etde prothèse amovible de type stellite. Le choix de l’emplacementdes tiges de coulées doit être judicieux et ne pas compromettrela précision de l’ensemble

(fig. 9)

. L’alliage utilisé est du typechrome-cobalt.

Fig. 5 : Barre palatine coulée avec tubes auxilliaires intégrés.Fig. 5: Cast palatal bar with integrated auxiliary tubes.

Fig. 6 : Pendulum et attelles.Fig. 6: Pendulum and splints.

4) Buccal tubes

:

for anchorage devices such as headgear or abuccal bar. The advent of micro-implant techniques is tending todispense with the use of traditional forms of anchorage whileoffering more comfort requiring no compliance.

5) Palatal support plates for pendulum or pendular mechanics

:

they are made either:– of resin: the resin will be made later and will envelop the variousextensions from the splint

(fig. 6)

;– or of a cast material: The chassis is made of a single piece butcan be modified. The palatal support can be removed later, afterretraction of the teeth, by grinding the connection bars

(fig. 7)

.

6) Rotation axes for friction-free mechanics

:

the position mustcomply with the Burstone segmentation principles which involvedividing the mechanics into passive and active systems and add-ing a guidance system. The movement is predetermined; forcesremain necessary and sufficient: this is a key to success in thepresence of a damaged periodontium [10]

(fig. 8)

.

7) Attachments and grinding

:

these are helpful in connectingthe cast components when the span becomes too great andaccuracy less systematic. They can also prove necessary whenthe insertion axes are incompatible.

Investing and casting

The technique is similar to the fixed prosthesis and removablestellite-type prosthesis techniques. The position of the sprue pinshas to be chosen judiciously in order to preserve overall precision

(fig. 9)

. The metal used is a chromium-cobalt alloy.

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Fig. 7 : Pendulum en chrome-cobalt.Fig. 7: Chromium-cobalt pendulum.

Fig. 8 : Dispositif de mésialisation sans friction.Fig. 8: Friction-free mesialization device.

Fig. 9 a-b : Maquette en cire placée sur les tiges de coulée.Fig. 9 a-b: Wax model placed on the sprue-pins.

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Fig. 10 : Maquette coulée en chrome-cobalt.Fig. 10: Chromium-cobalt cast model.



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Les étapes de grattage, ébarbage, polissage sont longues et fasti-dieuses mais indispensables

(fig. 10).

Adjonction des éléments non coulés

La brasure reste possible, mais la soudure au laser est révolution-naire pour l’orthodontie [11, 12]. Ce procédé autogène (c’est-à-dire sans matériau additionnel différent du matériau de base)permet de réaliser des dispositifs orthodontiques biocompatibles(monométallisme) et présentant une résistance élevée aux sollici-tations mécaniques auxquelles ils sont soumis dans la cavité buc-cale. Le laser ne présente pas de limites, mais au contraire, offredes avantages remarquables par rapport à la brasure :• Utilisation d’une énergie limitée sur l’ouvrage, le préservantdes distorsions ;• Génération d’une quantité de chaleur totale faible permettantde travailler sur un simple modèle en plâtre ou à proximité desrésines ;• Une résistance élevée, nettement supérieure à une brasure ;• Une absence totale de porosité ;• Une résistance élevée à la corrosion ;• Des durées de travail réduites ;• Des réparations ou évolutions possibles de l’élément ;• Une précision microscopique.

Un inconvénient notable toutefois : le coût d’acquisitionde la soudeuse.

Collage au fauteuil

Après avoir vérifié la conformité du châssis avec la prescriptiondemandée, il convient de contrôler la qualité de la préparationinitiale et de s’assurer que le collage est possible. Idéalement, undétartrage soigneux doit être réalisé quelques jours avant le col-lage. Ceci conditionne la fiabilité et la qualité de l’adhésion

(fig. 11).

L’essayage des pièces à coller doit être réalisé sur des surfacespréalablement nettoyées à la brossette et à la ponce. Il fauts’assurer de la précision du placement, de l’absence d’interfé-rence avec les muqueuses, les éléments dentaires ou les attachesprécédemment collés.Le contrôle des crochets est primordial. À ce stade, les modifica-tions avant collage sont beaucoup plus simples et moins risquées.En cas d’adaptation aléatoire, on préférera s’abstenir et refaireune empreinte pour améliorer l’ajustement ou refaire l’élément.La fiabilité et la précision du travail sont directement mises encause à ce stade du traitement.Une fois les éléments essayés, ils seront nettoyés et dégraissés àl’acétone.Leur préhension se fait grâce à un bâtonnet collant (« Vivastick »de Vivadent) qui devra être placé judicieusement pour l’étape ducollage

(fig. 12).

Préparation des surfaces à coller

• Pour les surfaces dentaires : après nettoyage à la brossette et àla ponce, les surfaces correspondant au dessin de l’attelle sont

The scraping, trimming and polishing stages are long and tediousbut indispensable

(fig. 10)

.

Addition of uncast components

Brazing is still possible but laser welding is a revolutionary tech-nique for orthodontics [11-12]. This autogenous procedure (i.e.with material other than the base material) produces biocompati-ble orthodontic devices (monometallism) with high resistance tothe mechanical stresses to which it will be subjected in the oralcavity. The laser has no limitation on usage; on the contrary, itoffers remarkable advantages over brazing:

• Limited energy required on the piece, thus avoiding distor-sions;• Low total heat generation allowing work on a plaster model or inthe proximity of resins;

• High resistance, far superior to brazing;• Total absence of porosity;• Shorter work time;• High corrosion resistance;• Possibility of repair or changes to the component;• Microscopic precision.

The one noteworthy drawback is the high cost of purchasingthe laser welder.

Bonding at the chairside

Once the compliance of the chassis with the required prescriptionhas been verified, one needs to check the quality of the initialpreparation and ensure that bonding is feasible. Ideally, carefulscaling should be performed several days before bonding in orderto ensure reliable adhesion

(fig. 11).

The parts to be bonded can be tried on surfaces which have beencleaned with brush and pumice-powder. Precise placement mustbe ensured avoiding interference with the mucosa, the teeth orpreviously bonded attachments.

It is essential to check the hooks. At this stage, modificationsmade prior to bonding are much simpler and less risky.In the event of inaccurate fit, it is preferable to refrain and to takeanother impression in order to improve adjustment or to remakethe component. The reliability and precision of the process can bedirectly jeopardized at this stage of treatment.Once the components have been tried, they can be cleaned withacetone.The parts are held using a bonding stick (“Vivastick” from Viva-dent) which must be near to hand during the bonding stage(fig. 12).

Preparation of the surfaces to be bonded• For dental surfaces: after cleaning with brush and pumice-powder,the surfaces corresponding to the outline of the splint are sanded

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Fig. 11 a-b : Préparation des surfaces à coller.Fig. 11 a-b: Preparation surfaces to be bonded.

a b

Fig. 12 a-b : Produit de collage avec un stick adhésif de préhension.Fig. 12 a-b: Bonding product with adhesive holding stick.

a b

Fig. 13 a-b : Compomère bleuté pour faciliter la pose et la dépose.Fig. 13 a-b: Blue compomer for easier placement and removal.

a b

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sablées à l’oxyde d’alumine (Microetcher ou Miniblaster ou Air-flow Prep k1) puis mordancées à l’acide orthophosphorique à34 % pendant 45 secondes maximum (fig. 13).• Pour les surfaces métalliques (amalgames, coiffes) : sablage etsilanisation à l’aide d’un primer métallique.• Pour les surfaces céramiques : sablage, mordançage à l’acidefluorhydrique et silanisation à l’aide d’un primer céramique.• Pour les surfaces composites : elles sont de loin les plus déli-cates à coller, d’autant plus si les restaurations sont anciennes,car elles se gorgent d’eau. Après sablage, mordançage à l’acideorthophosphorique, la réalisation de mini-cavités, obtenues parfraisage, peut être indispensable.Pour l’intrados de l’attelle, un sablage se fait au laboratoire en finde confection, et un dégraissage se fait à l’acétone au cabinetjuste avant le collage.

Le champ opératoireComme pour tout collage, il est indispensable. Il est adapté à lasituation clinique allant, à l’extrême, de la mise en place d’unedigue, à de simples rouleaux de coton. La préparation du site per-met d’éviter les pollutions salivaires et augmenter l’adhésion,même si certains produits sont moins sensibles que d’autres. Destriangles salivaires sont placés en vestibulaire et une aspirationen lingual. À la mandibule, les rouleaux de coton longs et armés(« Parotisroll » de Roeko) permettent d’éloigner la langue de lazone concernée.Il est préférable de protéger la papille interdentaire en plaçant unfil dentaire de type « Superfloss » d’Oralbalance sous le point decontact avant le collage. Ce fil va dépasser en vestibulaire et enpalatin.La surface à coller doit être exsangue.Dans certains cas, l’utilisation de fil de rétraction gingivale etd’hémostatique (type « Astringedent » de Bisico) peut s’avérertrès utile pour mener à bien le collage.

Le collage proprement ditDe nombreux produits peuvent être utilisés :• Les composites : ils peuvent être autopolymérisants, duals(préférable pour les éléments volumineux) ou photopolymérisa-bles (pour les pièces unitaires uniquement). Des essais concluantsont pu être réalisés au « Concise » de 3M, au « Panavia » deDexter, ou au « Transbond » de 3M. On appréciera l’obtentiond’une grande valeur d’adhésion ainsi qu’une utilisation familière.Pour autant, on notera une manipulation délicate en milieuhumide, une dépose de l’élément parfois difficile, ainsi qu’unretrait très fastidieux. Visuellement, faire le distinguo entre lecomposite et l’émail reste un challenge.• Les verres ionomères : leur manipulation reste assez déli-cate, car le temps de prise est peu précis. Un avantage : une libé-ration de fluor. L’utilisation du « Ketac Cem » radio-opaque de3M Espe permet de placer des attelles avec succès.• Les compomères : c’est vraisemblablement le matériau leplus adéquat pour le collage des attelles. Les résultats cliniquessont probants avec « l’Optiband » de Ormco. Ils permettentd’assurer une bonne adhésion sur toutes les surfaces et sont moins

with aluminium oxide (Microetcher or Miniblaster or Airflow Prep k1),then etched with 34% orthophosphoric acid for 45 seconds maxi-mum (fig. 13).• For metal surfaces (fillings, crowns): sanding and silanizationare performed using a metallic primer.• For ceramic surfaces: sanding and etching with hydrofluoric acidare done followed by silanization with a ceramic primer.• For composite surfaces: these are by far the most difficult tobond, all the more so in the presence of old restorations, whichare impregnated with water. After sanding and etching withorthophosphoric acid, it may be necessary to drill miniaturecavities.For the inner surface of the splint, sanding is done in the labora-tory on completion, and cleaning is performed using acetone inthe office just prior to bonding.

Operative fieldAs with all bonding, an operative field is indispensable and mustbe adapted to the clinical situation. This can vary, in extremecases, from the placement of a dam to simple cotton swabs.Preparation of the site will avoid unwanted saliva and increaseadhesion, even if some products are less sensitive than others.Triangular saliva swabs are placed buccally and aspiration ispositioned lingually. On the mandible, long reinforced cottonswabs (“Parotisroll” from Roeka) shield the area from thetongue.It is best to protect the interdental papillae by placing “Superfloss”(Oralbalance) dental floss beneath the point of contact prior tobonding. The floss will protrude buccally and palatally.

The surface to be bonded must be bloodless. In certain cases, a hemostatic gingival-retraction thread (e.g.“Astringedent” from Bisico) can be very useful during bonding.

The bonding process properMany different products can be employed:• Composites: these can be autopolymerizing, duals (prefe-rable for large components) or light-curable (for single-toothsplints only). Conclusive tests have been conducted on “Concise”by 3M, on “Panavia” by Dexter, and on “Transbond” by 3M.While easy-to-use, they give excellent adhesion. Nevertheless,manipulation can be difficult in a wet field, component removalcan sometimes prove difficult and cleaning is tiresome. Visu-ally, it is difficult to distinguish between the composite and theenamel.

• Glass ionmers: these are still fairly tricky to use as the settingtime is imprecise. One advantage is the release of fluoride.Radiopaque “Ketac Cem” from 3M Espe allows successful splintplacement.• Compomers: these are no doubt the most suitable materialfor bonding splints. The clinical results have been convincingwith “Optiband” from Ormco. These products ensure good adhe-sion on all surfaces and are less sensitive to wet than the

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sensibles à l’humidité que les composites. L’éviction des excèsavant la prise reste aisée. Le retrait du matériau à la fin du traite-ment s’avère être une étape délicate et fastidieuse. Pour autant, onpourra pallier à cet inconvénient d’une part, et rendre le collageplus facile d’autre part, en colorant le produit à la spatulation avecdu bleu de méthylène (sans excès, sinon la prise est plus lente).Cette méthode, très simple, rend d’immenses services, surtout lorsde la dépose. Des produits récents devraient permettre d’obtenirdes résultats similaires sans avoir à ajouter de colorant lors de laspatulation, car ils sont d’ores et déjà bleutés : « OptibandUltra » de Ormco et « GC Fuji Ortho Band » (fig. 14).

Le retrait des excèsIl doit être méticuleux et ne pas modifier le positionnement de lapièce à coller. La méthode la plus simple consiste à placerl’attelle enduite de compomère de l’occlusal vers le gingival pourfaire fuser le matériau vers le sommet de la dent. Rappelons quela pièce métallique est placée sur un stick adhésif (« Vivastick »)pour faciliter sa manipulation. Les excès sont éliminés avec uncoton tige, puis, plus finement avec un « Microbrush ». Les jointsdoivent être contrôlés pour qu’il n’y ait aucun manque responsa-ble d’éventuelles infiltrations. Aucun excès ne doit persister aucontact du parodonte marginal ou sous l’attachement. Lorsqu’ilssont très proches de la zone à coller, il peut être utile de protégerles tubes pour que le compomere n’y pénètre pas, en plaçant, àl’intérieur, du « Superfloss » (fig. 15).

La photopolymérisationElle doit être plus longue qu’à l’accoutumée, car les piècesmétalliques ne laissent pas passer la lumière (environ 40 secon-des par élément). L’avantage du compomère est qu’il continue saprise après l’exposition à la lumière. Les fils de protection et lechamp opératoire seront retirés.

Fig. 14 : Visualisation du produit de collage au débagage.Fig. 14: View of bonding product at band removal.

Fig. 15 : « Superfloss » dans la zone proximale afin de protéger la papille.Fig. 15: “Superfloss” in the proximal area to protect the papillae.

composites. The removal of excess before setting is still easy toperform. The removal of the material at the end of treatmentproves to be a delicate and tedious operation. This drawbackcan be overcome, all the same, and bonding can also be madeeasier by colouring the product during spatulation using methyl-ene blue (in moderation, otherwise setting will be slower). Thisvery simple technique is extremely practical, particularly duringremoval operations. Recently developed products, which arealready blue (“Optiband Ultra” from Ormco and “GC Fuji OrthoBand”), should give similar results without adding colourantduring spatulation (fig. 14).

Removing excessThis must be done meticulously without displacing the part tobe bonded. The simplest technique consists in moving thecompomer-coated splint from occlusal to gingival in order topush the product towards the top of the tooth. Note that themetal component is held on an adhesive stick (“Vivastick”) tofacilitate handling. The excess is removed first using a cotton-bud, and then, more delicately, with a “Microbrush”. The joinsneed to be checked to ensure there is no aperture likely toallow infiltration. No excess should be found on the periodontalmargin or beneath the attachment. When tubes are locatedclose to the bonding area, it is wise to protect them from thecompomer by packing them with “Superfloss” (fig. 15).

Light-curingThis will take longer than normal as the metal parts screen out thelight (40 seconds per component). The advantage of compomeris that it continues to set after exposure to the light. The protec-tion wires and operative field need to be removed.



Dépose

Cette étape est souvent délicate. Les éléments unitaires sont sou-vent difficiles à déposer, car ils ne subissent pas les mouvementsde chaque dent. Inversement, les attelles de longue portée seretirent plus rapidement.Il convient, dans un premier temps, d’utiliser la pince à déba-guer, comme on le ferait pour une bague. La partie métallique dela pince doit être affûtée pour qu’elle ne glisse pas au niveau durebord gingival de l’attelle. En cas d’échec, il conviendra de nepas insister : on vibrera la pièce coulée au détartreur. Uneseconde tentative, à la pince à débaguer, devra être réalisée. Simalgré plusieurs essais, l’attelle tient toujours, il faudra alorseffectuer un fraisage vertical à la fraise diamantée, en contrôlantla profondeur. On agira de la même manière que pour la déposed’une coiffe coulée. Ici aussi, l’utilisation d’un produit de collagecoloré permet de contrôler plus facilement le fraisage.Dans un second temps, par alternance de fraisage et de détar-trage, les surfaces dentaires devront être débarrassées de tous lesrésidus du matériau de collage. En cas d’inflammation (rare sousles attelles), la finition sera réalisée lors d’une séance ultérieure.En dernier lieu, un polissage et un lustrage permettront de rendreà l’émail son aspect initial.

Intérêts de l’utilisation des attellesFiabilité

L’orthodontie linguale est une technique exigeante qui peutdérouter bon nombre de praticiens. Débuter en lingual est, leplus souvent, perçu comme un investissement que l’on fait pourson cabinet. Dans les premiers temps, cette technique n’est pasrentable, car le coût initial est élevé, les séances longues et fasti-dieuses, les urgences fréquentes, les finitions difficiles et lestemps de traitement plus longs. La qualité des résultats des pre-miers cas traités peut également être décevante et faire abandon-ner la technique invisible.Pour un praticien n’en ayant pas l’habitude, la première diffi-culté liée à l’orthodontie linguale est le problème du collageindirect. Ce cap une fois franchi, le réel problème survient lorsdes décollements, qui, bien qu’aussi fréquents qu’en techniquevestibulaire, font perdre beaucoup de temps, d’énergie, de ren-tabilité et de précision. En effet, recoller précisément et rapi-dement une attache linguale est rare, et nécessite, le plussouvent, d’avoir recours à une nouvelle étape de laboratoire.L’utilisation d’attelles coulées permet de répondre à ce pro-blème. En effet, bien que le coût initial soit élevé et la poselongue, les décollements restent très rares. On réduira donc,par la suite, les urgences et les pertes de temps toujours stres-santes et mal comprises par le patient.

Réduction des effets parasites et ancrage

En regroupant des éléments dentaires et en permettant l’utilisa-tion d’auxiliaires, tels que les barres palatines, la technique desattelles permet d’augmenter l’ancrage et de réduire les effets

Removal

This is often a delicate stage. Single-tooth splints are often diffi-cult to remove as they are not subjected to the movements ofindividual teeth. Conversely, longer splints can be removed morequickly. Initially, it is preferable to use a band-removal plier, as for bands.The metal part of the plier should be ground to avoid slipping onthe gingival rim of the splint. In the event of failure, it is best not topersist. The cast piece should be vibrated using a scaler and asecond attempt should be made using the band-remover plier. Ifthe splint still holds firm after several attempts, vertical millingusing a diamond bur should be performed, taking care not to worktoo deeply. One then proceeds as for the removal of a castcrown. Here again, a colour-tinted bonding product helps tocheck more easily on the milling.

At a second stage, milling and scaling should be done to removeany bonding residue from the dental surfaces. In the event ofinflammation (rare with splints), finishing can be performed duringa later visit. Finally, polishing and buffing will restore the enamelto its original appearance.

The benefits of using splints

Reliability

Lingual orthodontics is a demanding technique and may per-plex a large number of practitioners. Starting the lingual tech-nique is often regarded as a long-term investment in one’spractice. To begin with, the technique will not be profitable asthe initial outlay is high, sessions are long and tedious, thereare frequent emergencies, finishing is difficult and treatmenttimes are lengthened. Also, the quality of the first results canbe disappointing and lead the practitioner to abandon the“invisible” technique.For the inexperienced practitioner, the first problem with lingualorthodontics is the indirect bonding technique. Once this difficultyhas been surmounted, the real problem occurs as a result ofbond failures. Although no more frequent than with the bucco-lingual technique, they entail a great loss of time, energy, profita-bility and precision. One can seldom rebond a lingual bracketrapidly and accurately. Most often, one needs to refer back tothe laboratory. Cast splints provide an answer to this problem.Although initial costs are higher and placement more time-consuming, bond failure seldom occurs. In this way, emergenciesand time-wasting can be avoided, both of which are stressful andannoying for the patient.

Reduction of unwanted side-effects and anchorage

The splint technique increases anchorage and reduces unde-sirable side-effects by grouping together the dental compo-nents and permitting the use of auxiliaries. Dental grouping

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parasites. Les regroupements vont supprimer les mouvementsdans les zones qui doivent rester passives, diminuer le nombred’éléments à contrôler, et simplifier ainsi les traitements.

Confort

La langue étant l’élément le plus sensible de la bouche, l’adap-tation du patient appareillé en lingual sera plus longue qu’envestibulaire. La perturbation de la phonation est égalementproblématique. En réduisant le nombre d’attachements par lebiais des regroupements (zones lisses), les attelles minimisentl’inconfort de l’appareillage.Les indications de l’utilisation des attelles découlent de l’ensem-ble de ces principes :1) L’augmentation de la fiabilité du collage : dans le cas dedents prothétiques (céramique, nickel chrome, or) ou de couron-nes cliniques courtes (prémolaires mandibulaires), la surface decollage limite les décollements (fig. 16).2) Les nivellements antérieurs : qu’il s’agisse d’un traite-ment de compromis ou bien parce que l’occlusion postérieureest parfaite, appareiller toute l’arcade avec des attaches unitai-res complique inutilement la tâche et augmente l’inconfort. Deplus, la perte d’ancrage et de contrôle transversal est possible.Suivant le cas, les regroupements iront d’une double attelleprémolaire à un système reliant les deux hémi-arcades. Cettenotion de regroupement s’applique également aux nivellementspostérieurs maxillaire et mandibulaire, dans le cas où l’occlu-sion antérieure ne souhaite pas être modifiée (fig. 17).3) La recherche du contrôle vertical : les regroupements etl’utilisation de barres palatines sont un avantage pour le traite-ment des hyperdivergents. Les mouvements d’ingression sontégalement mieux contrôlés.

Fig. 16 : Attelle unitaire pour couronne clinique courte.Fig. 16: Single splint for short clinical crown.

Fig. 17 : Attelle dans la zone antérieure stabile et attelles unitaires postérieures dans la zone mobile.Fig. 17: Splint in the stabile anterior area and single posterior splints in the mobile area.

eliminates movement in areas which should remain passiveand reduces the number of units to be controlled, thus simpli-fying treatment.

Comfort

As the tongue is the most sensitive part of the mouth, patientsfitted with lingual appliances will take longer to adjust than withthe bucco-lingual technique. Speech difficulties also pose aproblem. By reducing the number of attachments through dentalgrouping (smooth areas), splints reduce appliance discomfort toa minimum. The indications for the use of splints need to take into account thefollowing principles:1) Increased bonding reliability: in the presence of dentalprostheses (ceramic, chromium-nickel, gold) or of short clinicalcrowns (lower premolars), the bonding surface-area reduces thenumber of bonding failures (fig. 16).2) Anterior levelling: whether because one is seeking a compro-mise treatment or because the posterior occlusion is perfect, fit-ting the entire arch with single attachments complicates the taskunnecessarily and increases discomfort. In addition, loss ofanchorage and transverse control is always possible. Dependingon the case, the dental groupings will range from a double premo-lar splint to a system connecting the two semi-arches. The dentalgrouping principle also applies to mandibular and maxillary poste-rior levelling in cases where the anterior occlusion requires notreatment (fig. 17).3) Vertical control: tooth groupings and the use of palatal barsare an advantage in the treatment of hyperdivergents. Intrusioncan also be controlled more efficiently.



4) La nécessité d’utilisation d’auxiliaires : les attelles per-mettent d’intégrer tous les types d’auxiliaires répondant ainsi auxbesoins du plan de traitement (fig. 18).5) Les mouvements d’éléments postérieurs : la distalisationet surtout la mésialisation des molaires sont moins périlleuses etmieux contrôlées grâce aux attelles.6) La traction des canines incluses : lors de la premièreétape du traitement, il est plus aisé et efficace de créer une unitépostérieure et d’appareiller la zone antérieure dans un deuxièmetemps (fig. 19).

Fig. 18 : Tubes de force extraorale intégrés aux attelles.Fig. 18: EOF tubes fitted on splints.

Fig. 19 : Traction de canine grâce à l’ancrage postérieur.Fig. 19: Canine traction using posterior anchorage.

Fig. 20 : Ancrage postérieur pour une rétraction en masse dans un système sans friction.Fig. 20: Posterior anchorage for bodily retraction in a friction-free system.

Fig. 21 : Attelles et minivis d’ancrage.Fig. 21: Splints and anchorage mini-screws.

4) The need to use auxiliaries: splints allow the use of all kindsof auxiliaries required by the treatment plan (fig. 18).

5) Movements of posterior units: distalization and, aboveall, molar mesialization are less hazardous and better controlledusing splints. 6) Traction of impacted canines: during the early treatmentstage, it is easier and more effective to create a posterior unit andto fit the anterior area during the second stage (fig. 19).

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7) L’augmentation de l’ancrage lors des rétractions enmasse : même si l’avènement des micro-implants tend à fairedisparaître cette indication, les attelles vont augmenter l’ancragedans une large mesure, et donc limiter la coopération (fig. 20). Àce titre, il faut noter que les systèmes de minivis induisent deseffets parasites sur les éléments dentaires auxquels ils sontreliés. La liaison de ces vis d’ancrage à une barre coulée sup-prime cet inconvénient (fig. 21).8) La réalisation de mécaniques sans friction avec mou-vements prédéterminés : Comme l’a démontré Fontenelle, ilest possible, en utilisant les attelles, de placer des axes de rota-tion et des systèmes guides pour obtenir des mouvements préci-sément déterminés [13].9) Les interactions possibles avec la prothèse : pour lesdents à coiffer ou sous-provisoires, on réalise des coiffes couléesoù l’attachement est directement soudé au laser sur la face pala-tine. L’élément est scellé avec un ciment temporaire (type « Poly-F-Plus ») assurant ainsi une fiabilité optimale. Dans certains cas,les interactions prothèses-attelles sont rendues possibles en inté-grant des attachements ou en soudant l’attelle directement àl’élément prothétique (fig. 22).

Avantages et inconvénients

Comme pour toute technique, la vision manichéenne est illu-soire. L’utilisation des attelles coulées nous a permis de mettreen évidence de nombreux avantages ainsi qu’un certain nombred’inconvénients indéniables :

Avantages

• Augmentation de l’ancrage possible ;• Meilleur contrôle vertical et transversal ;• Gain de confort dans certains cas ;• Décollements rares, même sur des surfaces hétérogènes ;• Simplification de certains traitements ;• Réduction possible des effets parasites ;• Utilisation de toutes sortes d’auxiliaires ;

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Fig. 22 a-c : Attelles et coiffe métallique.Fig. 22 a-c: Splints and metal crown.

7) Increased anchorage during bodily retractions: eventhough the advent of micro-implants is tending to eliminate thisindication, splints will increase anchorage to a large extent andthus limit the need for compliance (fig. 20). In this regard, notethat miniscrew systems engender side-effects on the teeth towhich they are connected. Linking these anchorage screws to acast bar helps eliminate this drawback (fig. 21).

8) Creation of friction-free mechanics with predeterminedmovements: as shown by A. Fontenelle, splints can help with theplacement of rotation axes and guidance systems aimed atachieving precisely determined movements [13].

9) Possible interaction with the prosthesis: for teeth beingcrowned or carrying provisional crowns, cast crowns are made onwhich the attachment is directly laser-welded to the palatal sur-face. The unit is fixed with a temporary “Poly-F-Plus”-type cementto ensure maximum reliability. In some cases, the prosthesis-splint interactions are made possible by fitting attachments or bywelding the splint directly onto the prosthesis (fig. 22).

Advantages and drawbacks

As with any technique, a simple black and white view is illusory.Using splints has proven to have many advantages as well as anumber of undeniable drawbacks.

Advantages

• Potential for increased anchorage;• Improved vertical and transverse control;• Greater comfort in some cases;• Few bonding failures, even on heterogeneous surfaces;• Simplification of some types of treatment;• Possible reduction of undesirable side-effects;• Compatible with all kinds of auxiliaries;



• Réalisation de mécaniques sans friction ;• Évolutivité possible des systèmes ;• Interactions avec la prothèse ;• Nécessité de réaliser un plan de traitement précis à l’avancepour la conception de l’attelle.

Inconvénients

• Coût élevé ;• Longueur de la procédure de collage ;• Dépose longue et parfois problématique ;• Aspect plus inesthétique ;• Nécessité de réaliser un plan de traitement précis à l’avancepour la conception de l’attelle.

Cas cliniques

Cas n° 1

Mme R., âgée de 36 ans, consulte pour raison esthétique. Eneffet, son occlusion antérieure est de type Classe II, 2 avec unesupraclusion incisive totale par linguoversion des 11 et 21,accentuée par l’agénésie d’une incisive mandibulaire. Ses inci-sives latérales maxillaires sont vestibuloversées. Elle présenteune étroitesse d’arcades avec un encombrement de 3 mm.Cependant on note que l’occlusion postérieure est parfaite.(fig. 23).Les attelles ont été choisies dans ce traitement, afin d’évitertout mouvement parasite postérieur. L’arcade a été dissociéeen deux parties : la partie postérieure stabile et la partie anté-rieure mobile.Il convient de noter d’autres avantages dans ce cas : le contrôlepostérieur sera plus efficace pour la levée de la supraclusionincisive. Parce qu’il y a moins d’éléments à déplacer, le traite-ment va s’en trouver simplifié. En outre, les décollements et leseffets parasites sont limités. La patiente a bénéficié, quant àelle, d’un appareillage plus confortable, moins épais et lisse enpostérieur, n’occasionnant dans cette zone, aucune blessuresur les muqueuses. Aucun mouvement dentaire n’a eu lieudans cette zone d’ancrage, le traitement a sans doute été moinsdouloureux.Les objectifs du traitement sont le nivellement antérieur etl’obtention d’un guide incisif, le meilleur possible, en l’absenced’une incisive mandibulaire, et ce, sans déplacer les dents pos-térieures.Au début du traitement (fig. 24), la prise en charge des incisi-ves latérales n’est ni possible, ni nécessaire ; elles seront prisesen charge après vestibuloversion des incisives centrales. Unstripping est effectué de la face mésiale de la 14 à la facemésiale de la 24 (fig. 25) pour réduire la DDD (dysharmoniedento-dentaire).Le traitement est terminé en 11 mois, puis des fils de contentionsont placés aux 2 arcades (fig. 26).

• Creation of friction-free mechanics;• Potential for changes to be added to systems;• Interactions with the prosthesis;• Need to draw up a precise treatment plan before designingsplints.

Drawbacks

• High cost;• Lengthy bonding procedure;• Lengthy and sometimes problematic removal;• Poorer aesthetics;• Need to draw up a precise treatment plan before designingsplints.

Clinical observations

Case n°1

Mrs R., aged 36, consulted for aesthetic reasons. Her anteriorocclusion was Class II,2 with a total anterior deep bite due to lin-gual tipping of 11 and 21, underscored by the agenesia of a man-dibular incisor. Her lateral maxillary incisors were flared. Shepresented with narrow arches and 3mm of crowding. However,the posterior occlusion was perfect (fig. 23).

Splints were adopted in this case in order to avoid anyunwanted posterior movement. The arch was divided into twosections: the stabile posterior section and the mobile anteriorsegment.Other advantages should be noted in this case. Posterior controlwas more efficient when correcting the deep bite. As there werefewer components to displace, the treatment proved simpler.The patient, for her part, benefited from a more comfortableappliance which was slimmer and smooth in the posterior sec-tion, thus engendering no irritation to the mucosal membrane.No dental movement occurred in this anchorage area and thetreatment was no doubt less painful than would otherwise havebeen the case.

Treatment goals were: anterior levelling and achievement of thebest possible incisal guidance in the absence of a mandibularincisor, but without displacing the posterior teeth.

During early treatment (fig. 24), management of the lateral inci-sors was neither possible nor necessary. They would be treatedafter labial inclination of the central incisors. Stripping was per-formed from the mesial surface of 14 to the mesial surface of 24(fig. 25) in order to reduce the tooth-size discrepancy.

Treatment was completed within 11 months. Retention wireswere then placed on both arches (fig. 26).

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Fig. 23 a-i : Documents de début de traitement.Fig. 23 a-i: Pre-treatment documents.

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Cas n° 2

Mme L. consulte pour raison esthétique, sur les conseils de sondentiste.La patiente, présente une Classe II, 2 avec supraclusion incisivede 80 % et 4 mm de décalage dentaire. La 12 est légèrement aty-pique et l’état dentaire quasi parfait.Du point de vue céphalométrique, on note une Classe I squeletti-que (comme bon nombre des Classes II, 2), dans un contexte ver-tical brachyfacial.De plus, elle présente un milieu dentaire maxillaire dévié àdroite de 2 mm, et un encombrement de 6 mm (fig. 27).L’avantage du choix des attelles, dans ce cas, est l’utilisationd’un seul appareillage pour réaliser toutes les étapes du traite-ment : recul des 17-27 puis des 16-26 par pendulum, maintiend’ancrage par force extraorale et élastiques de Classe II, nivelle-ment complet.On a pu faire évoluer cet appareillage tout au long du traitementsans que la patiente ne subisse de manipulations supplémentai-res en bouche, par définition désagréables.

Fig. 24 a-b : Début de nivellement.Fig. 24 a-b: Beginning of levelling.

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Fig. 25 a-b : Fin de nivellement.Fig. 25 a-b: End of levelling.

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Case n°2

Mrs L. was referred by her dentist for aesthetic reasons.

The patient presented with a Class II,2 with 80% anterior deepbite and 4 mm of dental discrepancy. 12 was slightly atypical andher dental status was almost perfect.From the cephalometric viewpoint, one observed a skeletalClass I (like many Class II, 2s) in a low angle vertical setting.

In addition, her maxillary dental midline was deflected 2mm to theright and she had 6mm of crowding (fig. 27). The advantage of choosing splints in this case was that allstages of treatment could be handled with a single appliance:distalization of 17-27 then 16-26 by pendulum appliance,maintenance of anchorage with EOF and Class II elastics, andcomplete levelling. We were able to adjust the appliance throughout treatment with-out subjecting the patient to additional and inevitably unpleasantintra-oral manoeuvres.

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Fig. 26 a-i : Documents de fin de traitement et fils de rétention collés.Fig. 26 a-i: End of treatment documents and bonded wires.

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Le temps de travail au fauteuil a été diminué, ce qui est appré-ciable tant pour le praticien que pour la patiente.Le fait de ne pas changer d’appareillage permet d’éviter les inter-séances, avec les risques de récidives et de mouvements para-sites, problématiques dans ces traitements.L’objectif du traitement principal est la correction de la maloc-clusion de Classe II, 2 sans extraction de prémolaires. Il convientde noter que la coopération de la patiente a dû être importante.Le deuxième objectif du traitement est la correction de la supra-clusion incisive et par delà, du guide antérieur.Les attelles maxillaires vont de la première prémolaire à ladeuxième molaire, où est intégré un pendulum : les attelles desprémolaires présentent des extensions palatines qui s’intègrentdans la résine. Au niveau des éléments molaires, il existe desfourreaux palatins pour les bras de recul et des tubes de forceextraorale (fig. 28 et 29).L’appareil mandibulaire sert uniquement d’ancrage aux élasti-ques de Classe II.Le traitement a débuté au maxillaire par l’activation du recul des17 et 27, puis par le recul des 16 et 26. Ces dernières sontensuite maintenues par la force extra-orale traction basse et lependulum est déposé. L’ancrage est renforcé en appareillant lamandibule pour utiliser des élastiques de Classe II. On distalealors progressivement les deuxièmes et premières prémolaires.Le nivellement antérieur maxillaire se poursuit avec la prise encharge des 12 et 22, et la correction de la supraclusion incisive.À la fin du traitement, des fils de contention ont été collés(fig. 30).

Cas n° 3

Mme O. consulte pour raison esthétique. Elle présente uneClasse III squelettique par brachygnathie maxillaire avec un arti-culé croisé bilatéral, un encombrement de 4 mm à la mandibuleet de 6 mm au maxillaire, dans un contexte vertical dolichofacial.Le parodonte est fragile dans les secteurs latéraux où l’on notedes récessions (fig. 31).L’intérêt d’utiliser un système d’attelle est la réalisation d’un uni-que appareillage sur lequel peut se placer un auxiliaire pour lesens transversal, le disjoncteur. La pose et la dépose sont possiblespar un système d’attachement : des puits au niveau des attelles.L’objectif du traitement principal est la correction de l’endogna-thie maxillaire. Le deuxième objectif est le nivellement des deuxarcades. La typologie de Classe III nécessite un stripping mandi-bulaire.La correction transversale est réalisée par distraction après sépa-ration des deux hémimaxillaires chirurgicalement (plus grandestabilité et moins nocif pour le parodonte). Le disjoncteur utilisésert ici de distracteur (fig. 32 et 33).Le laboratoire de prothèse a réalisé des coiffes métalliquesconventionnelles provisoires à la mandibule sur lesquelles ontété soudées au laser des attaches linguales. L’intervention(Dr Cheynet, Marseille) a consisté en une ostéotomie maxillairetotale basse type Le Fort I avec disjonction intermaxillairemédiane et activation partielle du vérin palatin. L’activation s’est

Time at the chair was reduced, a feature appreciated by bothpatient and practitioner.The fact that no change of appliance was required thus avoidedinter-session intervals with the concomitant risk of relapses orunwanted movements, which are problematical in these cases.The main treatment goal was to correct the Class II,2 malocclu-sion without premolar extractions. It should be noted that patientcompliance needed to be excellent. The second treatment goalwas to correct the anterior deep bite and, secondarily, the incisalguidance.The maxillary splints extended from the first premolar to thesecond molar, where a pendulum device was placed: the pre-molar splints were equipped with palatal extensions embeddedin the resin. At molar level, the retraction arms and EOF tubesslotted into palatal sheaths (fig. 28 and 29).

The mandibular device served exclusively to provide anchoragefor the Class II elastics.Treatment began on the maxilla by activating retraction of 17and 27, then 16 and 26. The latter were then held in place usinglow extra-oral force and the pendulum was removed. Anchoragewas strengthened by fitting the mandible for Class II elastics.The second and first premolars were then gradually distalized.Maxillary anterior levelling continued with the management of12 and 22 and correction of the anterior deep bite.

At end of treatment, retention wires were bonded (fig. 30).

Case n°3

Mrs O. consulted for aesthetic reasons. She presented with askeletal Class III due to maxillary brachygnathia with bilateralcrossbite, 4mm of crowding on the lower and 6mm of crowding onthe upper jaw in a vertical high-angle setting. The periodontiumwas fragile in the lateral segments where gingival recession wasevident (fig. 31).The splint system allowed the fabrication of a single appliance onwhich an auxiliary, an expander, was placed to correct the trans-verse dimension. Placement and removal were possible thanks toan attachment system consisting of wells set in the splint.The main treatment goal was the correction of maxillary endog-nathia. The second goal was the levelling of the two arches. TheClass III typology required mandibular interproximal stripping.

Transverse correction was performed by expansion after surgicalseparation of the two hemi-maxillae (greater stability and lessharmful to the periodontium). The expansion device was hereused as a distractor (fig. 32 and 33).The prosthesis laboratory fabricated provisional conventionalmetal crowns for the mandible on which lingual brackets werelaser-welded. The surgical procedure performed by Dr Cheynetof Marseille consisted of a Le Fort I down-fracture total maxil-lary osteotomy with median intermaxillary expansion and partialactivation of the palatal jack. Activation was continued every



poursuivie tous les 2 jours au cabinet, jusqu’à l’obtention du dia-mètre transversal nécessaire avec surcorrection (fig. 34). Le sys-tème est ensuite bloqué avec de la résine autopolymérisante. Ledisjoncteur est resté en stabilisation 5 mois. Le bloc incisivo-canin a été appareillé puis nivelé. Enfin, la mise en placed’un arc acier large a permis de poursuivre la stabilisation aprèsdépose du vérin (fig. 35).À la fin du traitement, des fils de contention collés sont placés(fig. 36).

Fig. 28 a-b : Appareil sur modèle de travail.Fig. 28 a-b: Appliance on working model.

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Fig. 29 a-d : Phase de traitement.Fig. 29 a-d: Treatment phase.

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other day at the office until the required overcorrected trans-verse diameter had been achieved (fig. 34). The system wasthen immobilized using autopolymerizing resin. The expanderwas stabilized for 5 months. The incisor-canine segment wasfitted, then levelled. Finally, a wide stainless steel archwirewas placed to ensure stability after removal of the jackscrew(fig. 35).At end of treatment, retention wires were inserted (fig. 36).

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Fig. 30 a-i : Documents de fin de traitement.Fig. 30 a-i: Post-treatment documents.

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Fig. 32 : Disjoncteur sur attelles.

Fig. 32: Splint-borne expander.

Fig. 33 a-b : Disjoncteur en place et début de nivellement mandibulaire.Fig. 33 a-b: Expander in place and early mandibular levelling.

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Fig. 34 a-b : Activation du vérin du disjoncteur.Fig. 34 a-b: Activation of expander jackscrew.

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Fig. 35 a-b : Disjoncteur bloqué puis déposé.Fig. 35 a-b: Expander immobilized then removed.

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Fig. 36 a-i : Documents de fin de traitement.Fig. 36 a-i: Post-treatment documents.

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Conclusion

L’orthodontie linguale est une technique singulière et exigeantequi nécessite un investissement personnel important, mais aussibeaucoup de rigueur. Même si l’invisibilité semble être un critèreessentiel pour bon nombre d’adultes, il ne faut négliger ni la fia-bilité, ni la qualité, ni l’efficacité et encore moins le confort denos traitements [14-15]. Beaucoup de progrès restent à faire ettoutes les opportunités techniques doivent être saisies et testéespour pouvoir faire progresser cette discipline. À ce titre, et mêmesi elles sont perfectibles, les techniques d’attelles apportent dessolutions que tout lingualiste doit connaître. Enfin, ce systèmepeut permettre aux néophytes d’aborder des cas simples dansd’excellentes conditions de sécurité.

Références/References

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557.14. Philippe J. L’orthodontie des adultes. Inform Dent 1987;12:1019-1024.15. Salvadori A, Fontenelle A. Orthodontie de l’adulte. Quest Odonto-Stomat 1987;12:199-220.

Conclusion

Lingual orthodontics is a distinct and demanding techniquerequiring considerable personal investment as well as a greatdeal of rigorousness. Even if invisibility seems to be an essentialcriterion for many adults, one must not neglect reliability, quality,efficiency and above all the comfort of our treatment [14-15].Much progress is still needed and every technical opportunityshould be grasped and tested to promote progress in this area. Inthis respect, splint-based techniques, while still perfectible, offersolutions which every lingual practitioner should be aware of.Finally, this system should allow beginners to tackle simple caseswith a high level of security.

Attelles métalliques coulées en orthodontie linguale

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