Frédéric VANPOULLE* technique pratique la fonction linguale.

E nombreux patients pré-sentent des craquements,des douleurs, des bloca-

ges de l’articulation temporo-mandibulaire et sont désemparésface aux thérapeutiques qui leursont proposées.

On leur a parfois dit qu’il s’agis-sait d’une déstructuration pro-gressive de l’articulation et qu’ilsvieilliraient avec, ce qui risqueraitd’engendrer des problèmes dansun avenir plus ou moins proche.

D’autres ont eu des traitementspar gouttière avec parfois debons résultats, dans d’autres casune dépendance et dans d’autrescas une récidive ; nous allons voir

comment faire la part deschoses.

Certains ont eu denombreuses interven-tions dentaires sousforme d’équilibra-tion, de nombreu-ses consultationschez les dentistes,les ORL, occluso-dontistes et denombreux examens.

Enfin d’autres ont des antécé-dents de traitement orthodonti-que ou de chirurgie avec récidivepartielle ou complète dans lescas les plus dramatiques.

Or, peu d’entre eux ont été vuavec une vision globale face auxmultiples problèmes associés :

• Des problèmes d’occlusion enrapport avec :– des édentations non compen-

sées ;

5

■ Frédéric VANPOULLE*

MOTS CLES ▼

Articulationtemporo-mandibulaire

Dyskinésie lingualeet mandibulaire

Fonctions oro-faciales

Hyperlaxité articulaire

La dysfonctionlinguo-mandibulaire :une approche thérapeutiquenovatrice (syndrome de l’anaconda)

* Kinésithérapeute, Tours (37).

D

n° 419février 2002

Le kinésithérapeute thérapeutemanuel ne peut plus ignorer

l’action modelante des fonctions sur les tissus et particulièrement

la fonction linguale.

tec

hn

iqu

e p

rati

qu

e

– Figure 1 –André Homminga : “Alex” (1996)

– des prothèses iatrogènes ;– des malocclusions originelles ;– des maladies parodontales ;– du bruxisme.

Tout cela nécessitant une réhabi-litation occlusale globale (traite-ment prothétique, orthopédique,chirurgie, etc.).

• Des cervicalgies.

• Des cathares tubaires.

• Des acouphènes.

• Des désordres posturaux mon-tants ou descendants.

• Des dysfonctions linguales etrespiratoires.

• Du stress.

• De la dépression (elle peut aussidécouler des plaintes et de ladéambulation médicale, en effet lepatient se trouve engagé dans unespirale dont il ne voit pas toujoursl’amorce d’une amélioration).

Mais dans les cas de subluxa-tion par hyperpropulsion man-dibulaire, systématiquementnous retrouvons une dysfonc-tion linguale sauf dans certainscas traumatiques.

En ce qui concerne les troubles del’articulation temporo-mandibu-laire communément appelés dys-fonction ou désordre cervico-cra-nio-mandibulaire (DCCM) oualgodystrophie de l’appareil man-ducateur (ADAM) ; nous retrou-vons fréquemment des patientsprésentant une hyperpropulsionmandibulaire associée à unehyperlaxité générant des craque-ments apparaissant après les pre-miers millimètres d’ouverture buc-cale, fréquemment associée à unedéviation mandibulaire unilatéraleou sinusoïdale à l’ouverture buc-cale et/ou à la fermeture buccale.

Ils peuvent avoir présenté despériodes de blocages transi-toires, douloureux ou non, parfois

invalidants avec présence ou nonde limitation de l’OB.

C’est d’ailleurs souvent ce dernierélément qui les incite à consulter,sinon ce sont des personnes quivivent et s’accommodent de leurdysfonction pensant qu’elle estintrinsèquement liée à leurconstitution physiologique. Lespraticiens ne préviennent passuffisamment des risques decomplication alors que l’ATM aune capacité d’adaptation qu’ilfaut développer (fig. 2).

Le trouble est avant tout unealtération du comportement psy-chomoteur entravant la bioméca-nique physiologique de l’articula-tion temporo-mandibulaire dansles mouvements d’ouverture, defermeture buccale, lors de ladéglutition, de la mastication etde la phonation. Troubles accen-tués ou déclenchés par :

– les désordres occlusaux ;

– les parafonctions ;

– les traumatismes ;

– les déviations posturales ;

– le stress ;

– et la langue qui, si elle n’est pastoujours l’élément déclencheur,est l’élément aggravant et dé-structurant. “Le déséquilibremusculaire entre le jeu de lalangue et celui des musclesmasticateurs va avoir desrépercussions sur la positionantéro-postérieure et verti-cale mandibulaire, et par làmême sur la fonction del’ATM“ (Deblock, Vidailhet [8])(fig. 3).

Rappel anatomique

Schémas du complexelinguo-mandibulaire(fig. 4, 5, 6 et 7)

La dysfLa dysfonction linguo-mandibulaironction linguo-mandibulaire :e :une approche thérapeutique novatrice (syndrome de l’anaconda)

6


– Figure 2 –Plusieursadaptationsdes ATMet leurs répercussionssquelettiques(photo de l’auteur)

– Figure 3 –L’inspectionde la langue [13]

7


– Figure 4 –Anatomie fonctionnelledu temps buccal [14]

1Musculature sus et sous-hyoïdienne

2Musculature linguale

3Temporal

4Musculature labiale

5Sterno-cléïdo-mastoïdien

6Musculature de la nuque

– Figure 5 –Représentation des triangles avec leurs éléments anatomiques [12]

Stylo-hyoïdien

Sterno-cléïdo-hyoïdien(réséqué à gauche

Sterno-cléïdo-mastoïdien

Grand pectoral

Clavicule

Trachée

Sterno-hyoïdien

Cartilage thyroïdeThyro-hyoïdien

Omo-hyoïdienOs hyoïde

Hyo-glosse

Génio-hyoïdiens

Mylo-hyoïdiensDigastrique

– Figure 6 –La langue [20]

La normofonction lingualeet mandibulaire

La position de reposphysiologique (Fournier [9])(fig. 8)

Il est actuellement connu et re-connu que 70 % de la populationprésente une normofonction deposition de repos de languecaractérisée par :

– une pointe de langue position-née sur la papille rétro-incisive ;


8


– Figure 7 –La normofonction d’ouverture buccale [14]

Articulation temporo-mandibulaire en vue sagittale : en position d’inter-cuspidation maximale, le ménisque est interposé entre le condyle mandi-bulaire et le condyle temporal.1- Condyle mandibulaire2- Apophyse transverse du condyle temporal3- Condyle temporal4- Ménisque5- Zone bilaminaire6- Chef supérieur du ptérygoïdien latéral7- Chef inférieur du ptérygoïdien latéral

Articulation temporo-mandibulaire en vue sagittale : au début de l’ouver-ture buccale, le compartiment inférieur permet la rotation du condyle man-dibulaire. Le ménisque est toujours interposé entre les deux condyles.

Articulation temporo-mandibulaire en vue sagittale : le compartimentsupérieur permet la translation de la mandibule sous la base du crâne, leménisque suit le condyle mandibulaire dans son déplacement.

Articulation temporo-mandibulaire en vue frontale : en position d’intercus-pidation maximale, le ménisque est interposé entre le condyle mandibu-laire et le condyle temporal.1- Condyle mandibulaire2- Condyle temporal3- Ménisque4- Attaches ménisco-temporales5- Attaches ménisco-condyliennes6- Capsule externe7- Compartiment ménisco-temporal8- Compartiment ménisco-condylien

– Figure 8 –Position de reposphysiologiquede la langue

– une base de langue basse ;

– un dos de langue sans contactavec la voûte palatine ;

– les bords linguaux en contactslégers ou non avec les colletsdentaires ;

– une respiration nasale avecune occlusion labiale ;

– une inocclusion dentaire.

Normofonction linguale de déglutition salivaire ou déglutition somatique (fig. 9)

Elle se caractérise par ;

– la pointe de langue reste fixéesur la papille et ne vient pascontacter les dents ;

– les joues et le plancher buccalse contractent lors d’une cris-pation dentaire transitoire pen-dant que l’onde péristaltiquepropulse la salive du dessus dela langue vers la trachée sansgénérer de pulsion linguale etde contraction labiale.

La normofonction d’ouverture buccale (fig. 10)

“Les mouvements d’ouverture etde fermeture doivent suivre l’axevertical interincisif et le point inter-incisif inférieur ne doit, à aucunmoment, quitter cet axe. Si unequelconque déviation apparaît,elle signera un déséquilibre occlu-sal, postural ou articulaire (ATM)”(Landouzy [12])...

...ou également une pulsion lin-guale.

En début d’ouverture buccale, ilse produit une rotation ducondyle mandibulaire avec sonménisque associée à une légèrepropulsion dans le but de “désa-

marrer” l’articulation, d’éviter uncontact interincisif, de placer lecentre de la tête condyliennedans une situation de plusgrande aisance afin de pouvoirassocier des mouvements combi-nés de diduction, de propulsionou de rétropulsion en touteliberté lors des mouvementsmasticatoires, de la phonation oulors des mimiques d’expression.

Cette ouverture buccale devantse limiter au maximum à troisdoigts d’ouverture c’est-à-dire àpeu près à 45 mm.

Cela correspond à une positiondu condyle mandibulaire face aucondyle temporal avec une inté-grité des rapports du coupleménisco-condylien garanti (enOB centrée).

Dans cette position, la tension dufrein méniscal et des masséters estmaximale ce qui sécurise l’ouver-ture buccale et ce qui doit interdireau patient d’aller plus loin.

Biomécanique de l’hyperlaxitéarticulaire et des luxationstemporo-mandibulaires(GOLA “3”) (fig. 11)

“L’hyperlaxité peut être localisée àl’ATM ou généralisée à l’ensembledes articulations (syndrome d’Ehlers-Danlos, syndrome de Marfan)”.

Au niveau temporo-mandibulaireelle se traduit par un relâchementde l’appareil discal et des struc-tures capsulo-ligamentaires (avecamplitude exagérée des mouve-ments mandibulaires pouvantprédominer dans le sens transver-sal ou sagittal) (cf. figure) :

• Appareil discal (aileron latéral,lame discale inférieure, diminu-tion de l’élasticité de la lamediscale inférieure).

9


– Figure 9 –Mode d’action des muscles sous et sus-hyoïdienslors de la déglutition salivaire fonctionnelle [16]

Le sens de la flèche indique le mode d’action préféren-tiel de chacun des muscles (d’après Uziel et Guerrier,Masson éditeur).La complexité anatomique des terminaisons sur le sep-tum lingual et les constantes synergies d’action rendentce schéma très élémentaire. La commande musculaire,bilatérale et synchrone, nécessite une coordinationextrême qui échappe à toute systématisation.

Remarque : ce mode d’action est celui qui s’exerce ensituation de dysfonction linguale, avec respiration buc-cale ou lors du début d’ouverture buccale.En position de repos physiologique de la pointe de lalangue, le hyo-glosse inverse son action ainsi que legénio-glosse.

1- Hyo-glosse(cétaloglosse)

2- Hyo-glosse(basioglosse)

3- Digastrique4- Stylo-hyoïdien5- Stylo-glosse

16- Amygdalo-glosse17- Palais osseux18- Palato-glosse19- Lingual supérieur10- Lingual inférieur11- Génio-glosse12- Génio-hyoïdien

13- Mylo-hyoïdien14- Coupe sagittale

de la mandibule15- Os hyoïde


10


– Figure 10 –Schéma des positions successivesdu condyle mandibulairelors de l’ouverture et de la fermeture buccale (d’après Rozencweig [15])B.F. : bouche ferméeB.O. : bouche ouverte

– Figure 11 –Mouvement mandibulaire

élémentaire et combiné [3]

• Attache condylienne du fais-ceau supérieur du muscle pté-rygoïdien latéral.

• Ligaments capsulaires, latéralen particulier, par latéralisationprogressive de la tête dans lesdéplacements discaux.

Cette hyperlaxité peut s’observerdans différentes circonstances :

– recul du condyle par insuffi-sance molaire. Il entraîne unehypermobilité des structurescapsulo-ligamentaires et de lalame rétrodiscale inférieure(devenue trop longue par usureprématurée de la tête avecdiminution de hauteur ducondyle ou par traumatismesrépétés) ; cette hyperlaxitéengendre un excès d’amplitudedu jeu articulaire et la perte del’unité disco-condylienne(disque “flottant“) ;

– absence du guide incisif avecproglissement, responsabled’une élongation progressivede ces même structures.

La position du disque est variable ;bouche fermée, il peut être situéen avant de la tête condylienneou plus rarement au-dessusd’elle. En ouverture buccalemaximale, l’unité disco-condy-lienne ayant disparu, le disqueest situé en arrière de la tête(plus rarement au-dessus ou enavant d’elle).

Le claquement : normalement ledisque est solidaire du condyle(complexe condylo-discal). Dansles cas d’hyperlaxité, les claque-ments sont très sonores et cor-respondent au franchissementdu bourrelet postérieur du disquedans une articulation lâche.

Cette hypermobilité n’empêchepas la survenue de spasmesmusculaires engendrant une

limitation des mouvements man-dibulaires.

Les hyperlaxités peuvent évoluervers la subluxation temporo-mandibulaire (luxation réductiblespontanément) puis vers la luxa-tion vraie (fig. 12).

Dysfonction linguo-mandibulaire ou syndromede l’anaconda

Un véritable syndromede l’anaconda !

Ce prédateur a la particularité deréaliser une désarticulation pourpouvoir gober les proies volumi-neuses.

Ces patients à l’ouverturebuccale démesurée réalisentune véritable désarticulationqui est antiphysiologique chezl’homme. C’est pour cela qu’ilfaut rendre l’ouverture buc-cale sécurisée et sécurisante !

La dysfonction linguale

POSITION DE REPOS (FIG. 13)

• La pointe de langue est molle ets’étale sur les arcades ou remplitles cuves à salive sous-lingualeen se fixant sur l’os alvéolairedes incisives mandibulaires.

11


– Figure 12 –Mouvement combiné supérieur à 20 mm [3]

– Figure 13 –La langue basse propulsive :

schéma d’un prognathe(en inversé d’articulé incisif) [16]

• Les bords latéraux s’étalent ounon entre les arcades.

• Le dos de langue est en contactou non avec le Palais.

• La base de langue est haute.

• Le plancher buccal est hypo-tonique.

LA DEGLUTITION ATYPIQUE

OU DEGLUTITION VISCERALE

(DEBLOCK, VIDAILHET [8])(FIG. 14 ET 15)

• Elle peut être en interpositionlinguale antérieure haute oubasse : la pointe de langue vients’immiscer entre les dents ouvient plonger dans la mandibuleet s’enroule.

• Elle peut être en interpositionlinguale postérieure haute oubasse : la poussée antérieureest moins puissante mais lapoussée transversale va sou-vent provoquer une inocclusionmolaire du fait de l’effet délé-tère sur le développement desarcades dentaires (béanceslatérales, supracclusion, etc).


12


– Figure 14 –Déglutition viscérale, primaire, atypique ou infantile

– Figure 15 –Protraction linguale et jeu musculaire

dans les deux types de déglutition [16]

Protraction linguale (d’après Couly)1- Digastrique ; 2- Génio-hyoïdien ; 3- Génio-glosse ; 4- Hyo-glosse ;5- Stylo-glosse ; 6- Stylo-hyoïdien ; 7- Muscle transverse.“La bascule volumétrique” de la langue est favorisée par les contrac-tions musculaires : la base est attirée vers le haut (stylo-glosse) enmême temps que l’os hyoïde est attiré en avant par le génio-hyoïdien,en haut par le stylo-hyoïdien. Cela contribue à favoriser la protrac-tion de l’apex lingual avec l’action du transverse, qui allonge lalangue en diminuant sa largeur.

Cette figure illustre parfaitement la mise en jeu alternative de certainsgroupes musculaires. Dans la déglutition arcades ou contact et langueau palais : le stylo-glosse est prédominant et le digastrique régulateur,le génio-hyoïdien fixe l’os hyoïde en antéposition.Dans la succion-déglutition, c’est l’inverse : le digastrique est lemuscle ducteur et l’hyo-glosse entraîne le retrait lingual avec sa confi-guration en “gouttière”, à partir d’un os hyoïde fixé en rétropulsionpar le stylo-hyoïdien. Les élévateurs du dôme lingual ne sont querégulateurs.1- Apophyse styloïde ; 2- Stylo-glosse ; 3- Ventre antérieur du digas-trique ; 4- Ventre postérieur du digastrique ; 5- Constricteur moyen dupharynx ; 6- Mastoïde ; 7- Stylo-hyoïdien.

D’ailleurs, 67 % des supracclu-sions présentent une déglutitionpostérieure et 83 % des patientsqui ont une déglutition posté-rieure ont une supracclusion.(Deblock, Vidailhet [8]) (fig. 16).

L’OUVERTURE BUCCALE

HYPERPROPULSIVE (FIG. 17)

Elle se fait toujours avec unerotation et une propulsion mais lavitesse est accrue et surtout, lacomposante de propulsion estdominante.

Cela a pour conséquence de favo-riser la dysharmonie disco-condy-lienne par le fait d’amener lecondyle mandibulaire au-delà ducondyle temporal ce qui trauma-tise le frein méniscal postérieur etgénère le craquement par passagedu condyle sur le bourrelet ménis-cal (plus le craquement est tardif,plus l’hyperlaxité est ancienne).

Dans cette position, le centre arti-culaire condylien se retrouve tropen avant et trop haut ce qui pro-voque une bascule mandibulaire(comme une brouette que l’ondéverse en avant) ce qui a pourconséquence de détendre les mas-séters qui ne peuvent plus remplirleur rôle de protecteur articulaire.

Une OB physiologique maximumprovoque un étirement maximumdes masséters.

La bascule condylienne lorsd’une OB hyperpropulsive induitun raccourcissement de cemuscle du fait du rapprochementde ses points d’insertions, il n’y adonc plus de limitation de lacourse articulaire.

Il est à noter également que lemuscle digastrique n’a pas remplison rôle.

C’est la synergie masséter etdigastrique qui est le couple pro-tecteur de l’hyperpropulsion etdonc de l’hyperlaxité articulaire ;la langue, comme nous allons levoir, joue quant à elle le rôle demodérateur et de régulateur :c’est la triade fonctionnelle del’ATM.

Dysfonction linguo-mandibulaire ou le manquede dissociation entre lalangue et la mandibule : qui fait quoi ?

La non-dissociation entre lamécanique linguale et la méca-

nique mandibulaire est, pourmoi, l’une des raisons princi-pales du manque de guidagelors de l’ouverture mandibulaire.

QUELS SONT LES ELEMENTS

ANATOMIQUES QUI PEUVENT

REALISER CE GUIDAGE ?(VOIR “ROLE DE L’OCCLUSION”)(FIG. 18)

Dès le début de l’ouverture buc-cale, la langue est déjà fixée dansla mandibule et la propulse cequi bascule la mandibule. Ceciest le résultat d’un manque dedissociation entre la langue et lamâchoire.

13


– Figure 16 –Tableau comparatif entre déglutition somatique et déglutition viscérale

DEGLUTITION SOMATIQUE DEGLUTITION VISCERALE

1- Pointe de la langue contre la papille Pointe de la langue contre les dents oupalatine interposition linguale

2- Dos de la langue contre le palais dur Langue étalée unilatéralementou bilatéralement

3- Base de la langue formant un angle Base de la langue élevée contre la partiede 45° avec le voile du palais postérieure du palais dur et du voile

4- Contraction des masséters avec Absence de contraction des massétersélévation du plancher buccal et du plancher buccal

5- Muscles du menton passifs Muscles du menton actifs

6- Orbiculaire présentant des petits Orbiculaire appuyé avec force sur les dentsmouvements ou n’en présentant pas

– Figure 17 –La dysfonction linguo-mandibulaire (photo de l’auteur)

Le manque de cocontraction dudigastrique, de prétention desmasséters, le basculement de labase de langue ne permet pas unbon guidage du mouvement.

Les temporaux et les massétersont un rôle proprioceptif en zoned’occlusion mais leurs bras delevier court ainsi que la difficultéde leur perception psychomotricene permet pas de remplir ce rôlede guidage mandibulaire.

D’autre part, il est important denoter qu’il faut que le guidage sefasse dès les premiers milli-mètres d’ouverture buccale parune prétention du digastrique etpar le recul de base de langue.

La mise en tension des mylo-hyoïdiens qui se réalise alors,permet à mon avis d’apporterun élément proprioceptifimportant ; car la triangulationanatomique alors réaliséepermet un repérage dans lestrois plans de l’espace en pas-sant par l’os hyoïde, based’appui de la fonction linguo-mandibulaire (et phonatoire)(fig. 19).

Les éléments proprioceptifs sontnombreux, il ne faut pas oublierles peauciers et l’orbiculaire deslèvres.

Remarque : les ptérygoïdiens nesont pas livrés à notre cons-cience. Leur activation est auto-matico-réflexe.Le bon guidage articulaire induitbien évidemment une fonctionéquilibrée de ces muscles.Il y a une synergie entre les mus-cles sus-hyoïdiens et les ptéry-goïdiens latéraux (faisceauxinférieurs) lors de l’ouverture buc-cale ; et entre les masséters, fais-ceaux antérieurs des temporauxet les ptérygoïdiens latéraux (fais-


14


– Figure 18 –Les triangulations dans les trois plans de l’espace [12]

ceaux supérieurs) lors de la fer-meture buccale (cf. “Supprimerles parafonctions (Gola 3)”).

ROLE ESSENTIEL

DU MUSCLE DIGASTRIQUE

ET DU GENIO-GLOSSE

DANS LE GUIDAGE DE L’OB

EN CAS D’HYPERPROPULSION

“La mobilité linguale est fonc-tion de l’activité des musclesintrinsèques.” (Abdel Malek).

Le muscle digastrique est unmuscle essentiel dans l’ouverturebuccale ; il est le starter cons-cient de cette ouverture et il estle garant du contrôle d’une pro-pulsion physiologique avec legénio-hyoïdien et le génio-glossequi est le muscle qui déplace leplus la langue puisqu’il s’insèresur toute sa surface.

Une ouverture buccale physiolo-gique se fait avec une cocontrac-tion du muscle digastrique dès lespremiers millimètres d’OB ; c’est cemuscle qui est le muscle essentielde la rétropulsion mandibulaire.

Le masséter profond et le tempo-ral n’ont pas une action aussiimportante et ne sont pas capa-bles, à eux seuls, de réaliser unebonne rétropulsion.

Le rôle de la rééducation va êtred’automatiser cette fonction.

Durant un temps, j’utilisais égale-ment l’action de la langue et de lalèvre ; cependant, je ne pense pasque le plaquage de la lèvre infé-rieure sur les dents favorise la rétro-pulsion ; je pense qu’au contraireelle augmente la propulsion.

Le recul de langue n’est efficacedans la rétropulsion que si elle sefait avec un abaissement de la

base de langue dont il faut avoirconscience, ce qui est rarementle cas de ces patients.

Il faut partir d’une langue toniquehaute ou partir de la position derepos physiologique de langue surla papille rétro-incisive lors de l’ou-verture buccale, ce qui garantit unbon équilibre dans le plan frontal.

Pour tester l’efficacité et lacocontraction du digastrique, ilfaut placer un doigt sous le men-ton et il faut faire ouvrir la bouche

et remarquer s’il se contracteimmédiatement dès les premiersmillimètres d’ouverture.

Dans tous les cas d’hyperpropul-sion mandibulaire son action estmoindre, voire nulle, et il faut leretonifier.

Le digastrique est un frein à l’hyper-propulsion. Quand il agit, il provo-que un recul condylien et c’est lecontact postérieur des condylesdans leurs glènes qui permet decaler l’OB.

15


– Figure 19 –L’équilibre des forces musculaires en présence dépend des éléments prétenseurs :

la fixation linguale et la fixation hyoïdienne

Ce muscle a une attache men-tonnière trop axiale pour réelle-ment limiter les déviations dansle plan frontal d’où la complé-mentarité fonctionnelle des mylo-hyoïdiens qui par leurs attachessur les branches horizontalesvont pouvoir réaliser ce guidage.

Nous avons également une trian-gulation entre les condyles etl’épine mentonnière.

ROLES DE LA LANGUE

DANS LE GUIDAGE

DE L’OUVERTURE BUCCALE

Ce rôle est essentiel mais, autantil peut être très utile, autant ilpeut s’avérer néfaste.

En effet, lorsque la langue réalisedes pulsions dans la mandibule,cela inhibe l’action du digastriqueet du génio-glosse ; en revanchesa rétroposition favorise l’actiondu digastrique et informe lepatient sur la position dans l’es-pace de la mandibule grâce aurecul condylien et aux musclesmylo-hyoïdiens comme nousl’avons vu précédemment.

Nous pouvons comparer la fonc-tion linguo-mandibulaire à uncavalier sur son cheval : la tête ducheval étant la mâchoire qui doitêtre guidée par le cavalier parl’intermédiaire des rênes, lalangue jouant ce rôle.

Au lieu de cela, nous trouvonsdes patients couchés sur l’enco-lure qui essayent de diriger leurmonture avec leurs fesses...

■ Rôle de la langue dans la suspension de la mâchoire

Les masticateurs sont des mus-cles à la fois compresseurs et

suspenseurs de la mâchoire.Dans des cas de crispation de lamâchoire, ils conservent ce rôlede compresseur en position nontravaillante.

Il faut alors leur rendre ce rôle desuspenseur grâce au reposition-nement de la pointe de langue età l’occlusion labiale qui permet :

– par la pointe de langue, unefixation antérieure ;

– par les masticateurs, un soutienpostérieur ;

– par l’occlusion labiale, la réali-sation d’un hamac de soutien.

Pour justifier cela, on peut remar-quer que la pointe de langue enposition de repos physiologiqueavec des lèvres jointes permet àla langue de fournir un effortminimum ce qui rend sa positionplus facile que lorsque les lèvressont entrouvertes et ce qui favo-rise le travail de la langue pourpouvoir maintenir et soutenir lepoids de la mandibule.

■ Mécanisme

La pointe vient donc s’accrocherantérieurement au palais, lesmasticateurs remplissent alorsleur rôle de suspenseurs de lamâchoire et non plus d’élévateursde la mâchoire.

Ce qui permet donc une désoc-clusion du secteur postérieur, leslèvres sont également à cemoment très importantes pourpouvoir alléger l’action de lalangue car l’occlusion labiale per-met de fermer le “sac jugal“ etd’alléger le poids des lèvres etdes joues qui n’agissent alorsplus sur la mâchoire.

En effet, lorsque la pointe delangue n’est pas en position phy-siologique et se trouve dans la

mandibule, la langue basse et lalèvre inférieure tombante réali-sent également une surchargesupplémentaire ce qui est com-pensé par un travail accru desmasticateurs qui verrouillent lamâchoire en serrant les dents.

■ Role de la langue dans la position de reposocclusale

Il n’y a que deux positions pos-sibles : soit les dents sont ser-rées, soit les dents sont en posi-tion de pré-serrage pour pouvoirrevenir en position de protectionimmédiatement en cas de déglu-tition, de traumatisme de la man-dibule ce qui permet de protégerles cuspides dentaires et les arti-culations temporo-mandibulairesd’un choc.

Si le patient place sa pointe delangue en bonne position, celamet d’office la mâchoire endésocclusion.

Si le patient place la langue enbonne position et cherche àrendre cette langue tonique encontractant la base cela aug-mente la désocclusion.

Cependant, il faut être capablede resserrer la base de languesans que la pointe ne perde sonappui au palais.

Quand le patient commence àprendre conscience de la positionde repos physiologique delangue, il lui arrive fréquemmentde remarquer que ses molaires semettent spontanément en posi-tion d’inocclusion physiologique.

Chez les bruxomanes, c’est undes éléments qui permet de pen-ser que les nouvelles habitudesmotrices s’installent.


16


Ces trois éléments que sont :les masséters suspenseurs (etnon plus compresseurs), lafixation de la pointe de langueet l’occlusion labiale doiventjouer, de façon équilibrée,leurs rôles complémentaires.

Nous retrouvons, de nouveau,une triangulation interactive.

La position de repos physiolo-gique est essentielle à obtenir, dumoins de jour, car elle conditionnele repos articulaire qui permettra,enfin, un repos articulaire néces-saire à un bon équilibre des ATMavec toutes les conséquencesfavorables qui en découlent.

La gouttière joue également unrôle très important la nuit car elleinduit d’office cet état.

Rôle de la ventilation nasale

Il y a une relation fonctionnelleentre le positionnement physiolo-gique lingual et la ventilationnasale même si on peut trouverdes patients présentant unelangue basse et une ventilationnasale avant rééducation.

Il n’y pas de bonnes fonctionsphysiologiques linguales sansventilation nasale !Il n’y a pas de bonne ventila-tion nasale fonctionnelle sansbon positionnement lingual !

LES CYCLES RESPIRATOIRES

Certains patients sont unique-ment respirateurs buccaux, d’au-tres uniquement respirateursnasaux et d’autres sont des res-pirateurs mixtes.

Le but de la rééducation est derendre tous les patients adeptesde la respiration nasale.

Il faut que cette fonction nasaledevienne plus naturelle maiségalement qu’ils arrivent à utilisercette fonction de respirationnasale dans la parole courante.

QUALITES REQUISES

POUR UNE BONNE RESPIRATION

NASALE

La respiration nasale permet dedévelopper :

– un dégagement du nez et uneouverture des ailes du nez ;

– un bon positionnement delangue ;

– une bonne occlusion labiale ;

– cela supprime la respirationcostale haute ;

– des mouvements diaphragma-tiques amples et harmonieux ;

– et cela permet une vitessed’écoulement de l’air plus fluideet de meilleurs échanges gazeux.

QUALITES REQUISES

POUR UNE BONNE RESPIRATION

BUCCALE

La respiration buccale demandeégalement d’avoir quelques qualités :

– un bon placement de la basede langue et une bonne expan-sion des voies aériennes supé-rieures grâce à l’abaissementdu larynx pharynx ;

– une respiration diaphragma-tique puissante ;

– une vitesse d’écoulement rapide ;

– il faut également avoir unerésistance à l’expiration : unetonicité labiale et la présencedes dents.

Rôle de la phonation (A. Soulet [1]) (fig. 20)

Les troubles de l’articulation pho-natoire sont des troubles dupositionnement lingual et sont, leplus souvent, non audibles.

Ils se caractérisent principale-ment par des appuis linguaux aty-piques avec une pointe de languequi se dirige vers des incisivesinférieures et dans les cas lesplus sévères, une non-dissocia-tion de langue avec la mandibulegénérant des macro-mouvementsd’accompagnement mandibulai-res qui réalisent une véritablesurcharge articulaire.

17


– Figure 20 –Les articulation

phonatoiresintrabuccales

On examine cela lors de la pro-nonciation des alvéolo-dentales,les L, N, D, T devant s’articuleravec la pointe de langue qui vientfrapper la papille rétro-incisive.

Pour Cauhépé, Netter et Bouvet,“l’anomalie de phonation ne retentitsur la morphologie que dans unenvironnement musculaire déséqui-libré”.“Il en est de même pour ce qui estde la participation de la phonationdans la dysfonction même si l’ac-tion exercée par cette langue lorsde l’articulation d’une consonnedure 1/10e de seconde contre uneseconde lors de la déglutition”(Borel et Maissonny).

Cependant, la très forte corré-lation entre troubles articula-toires et déglutition atypiquesouvent associée à des para-fonctions sous forme de ticsoraux, met l’accent sur lanécessité de ne pas voir seu-lement dans cette anomalieun symptôme isolé mais plutôtun des signes cliniques d’uneperturbation des fonctionsoro-mandibulaires.

Rôle de l’occlusion dentaire(Darry, janvier 1995 [2])(fig. 21)

“La fréquence des troubles del’occlusion chez les patients souf-frant de SADAM serait la mêmeque celle des patients sains, elleest par ailleurs comparable dansles deux sexes” (Gola).

Ces anomalies occlusales pertur-bent l’équilibre et le fonctionne-ment de l’appareil manducateurde trois façons :

– en provoquant une déviationmandibulaire en OIM par pré-maturité de contact ;

– en créant une instabilité mandi-bulaire en OIM (édentations,obturation coronaire et restaura-tion prothétique défectueuse) ;

– en créant une limitation de l’en-veloppe fonctionnelle (inter-férences) par réflexe d’évite-ment d’une dent douloureuse.

Il est indéniable que la thérapeu-tique occlusale demeure essen-tielle dans le traitement de cespatients (rôle de la gouttière quisupprime les interférences noci-ves et qui permet ensuite dereconstruire une occlusion).

Ces anomalies occlusales sontparticulièrement nocives lorsquele déséquilibre est aggravé parune asymétrie de position (dévia-tion de la position mandibulaireen fermeture) ou lors de troublesdysfonctionels de la mandibulelors de la déglutition, la mastica-tion, la phonation.

“Ces asymétries conjuguées auxdysfonctions jouent un rôle fonda-mental dans l’apparition des syn-dromes dysfonctionels du fait dutrès faible potentiel d’adaptationarticulaire dans le sens transver-sal“ (Darry [2]).


18


Position des incisives en PIM(d’après Abjean et Korbandeau,“L’occlusion”).A- En position de fermeture,

la ligne interincisive coïncide avec le plan sagittal médian.

B- En PIM, déviation mandibulaire à gauche.

Au niveau des ATM, le premier mouvement du condyle est une rotation pure, à gauche vue du diagramme de Posselt (d’après Abjean et Korbandeau, “L’occlusion”).

D’où l’intérêt de restaurer unemécanique linguo-mandibu-laire physiologique pour éviterles conflits occlusaux endehors de la mastication(grâce à l’acquisition de laposition de repos physiolo-gique en inocclusion) et pourlimiter l’hypermobilisationmandibulaire lors de celle ci.

Rappelons que la stabilité fonc-tionnelle est dépendante de lastabilité occlusale.

“Les différents mouvements de lamandibule subissent l’influence

des contacts dentaires, qui leurservent, en quelques sorte, de railspour les effectuer“ (Landouzy[12]).

Un rail occlusal et un rail lingualsont nécessaires pour guider lamandibule sur toute l’amplitudedu mouvement.

“Les étiologies des contactsdento-dentaires nociceptifs sontmultiples et peuvent être classéesen deux catégories : celles quidépendent de la conformationnaturelle du sujet en fonction desclasses d’Angle et celles qui sont

acquises au cours de la vie dusujet : versions, extrusions, ingres-sions, reconstitutions prothétiques.

Les versions, extrusions et ingres-sions se produisent lentement, àl’insu même du sujet. Celles quisont acquises par les reconstitu-tions prothétiques sont ressentiespar le sujet, immédiatement aprèsla mise en place du matériau, puisdisparaissent ensuite.

Il faut savoir que la sensibilité den-taire et linguale détecte toute ano-malie d’environ quatre microns(grain de sable, cheveu) et que cesquatre microns sont suffisants pour

19


– Figure 21 –Importance du guidage incisivo-canin (12]

Surfaces de guidage dans le plan frontal(d’après Abjean et Korbandeau,“L’occlusion”).A- Surface de guidage de la canineB- Surface de guidage de la molaire

Guide incisif et désocclusion postérieure

(d’après Abjean et Korbandeau,“L’occlusion”).

A- Contact incisif en PIMB- Désocclusion immédiate et totale des

dents postérieuresC- Position de protrusion, le contact

interincisif est maintenu duranttout le trajet de protrusion

créer le réflexe d’évitement“(Landouzy [12]).

Toutes ces interférences den-taires peuvent déstabiliser lafonction linguale.

“Les contractures musculairesréflexes qui peuvent en résultersont mémorisées et produisentinévitablement une modification dela position de la mandibule et descondyles dans les fosses mandibu-laires. Le changement de positionde la mandibule produit, à son tour,une contracture des muscles quirelient la mandibule à l’entonnoirthoracique et à la charnière cer-vico-occipitale et entraîne l’appari-tion des signes posturaux de mal-occlusions” (Landouzy [12]).

Rôle de la posture cranio-cervicale

“Les patients avec une typologie derotation postérieure présentent un

rachis cervical et une tête en exten-sion. On observe chez eux une res-piration buccale associée à unedéglutition atypique” (Deblock,Vidailhet [8]) (fig. 22).

COURBURE CERVICALE

ET CRISPATION DES MACHOIRES

Quand je cherche à redresser lerachis en serrant les dents, il seproduit alors une baisse de tonusdes masticateurs et donc un relâ-chement de la mâchoire du fait dela légère propulsion mandibulairequi s’accompagne d’un désengrè-nement dentaire. La butée desmasses musculaires sur l’os hyoïdeinduit en partie cette propulsion.

C’est pour cela que les patientsque l’on retrouve en inversion decourbure cervicale présententégalement une compression dela charnière cranio-cervicale dufait d’une bascule antérieure del’occiput pour pouvoir libérer la

mandibule et réaliser la crispa-tion dentaire maximale.

Il sera important de libérer lacharnière cranio-cervicale en laconsidérant comme étant un deséléments de la chaîne occulo-cranio-cervico-sacrée.

Il est important de leur faireprendre conscience de cet état etde travailler la posture cranio-cervicale en rapport avec la pos-ture mandibulaire mais surtouten rapport avec l’horizontalité duplan oculaire qui est, pour nous,le meilleur élément d’autovigi-lance et d’autocorrection.

Cette posture céphalique est fré-quemment perturbée par deslunettes mal réglées.

TRAITEMENT

Il doit être global par les tech-niques à la disposition du prati-


20


– Figure 22 –La typologie de rotation postérieure favorise la respiration buccale et la déglutition atypique [3]

Plans réglant la position de la têtedans l’espace (d’après Rocabado)

1- Pupillaire2- Otique3- Occlusal

Propulsion de la tête en avantpour maintenir l’horizontalité

du regard (d’après Rocabado)Extension de la tête par contractiondes muscles cervicaux postérieurs.

cien : thérapie manuelle, chaînesmusculaires, orthopractie etc..

Le relâchement de cette char-nière peut être obtenu facilementet rapidement en cassant lesréflexes oculomoteurs grâce àdes mouvements inversés entrele mouvement oculaire et le mou-vement rachidien (en dehors descas traumatiques).

Par exemple : amener les yeuxvers la gauche et tourner la têtevers la droite et inversement,amener les yeux en haut et fléchirla tête et inversement.

INCLINAISON CERVICALE

ET DEVIATION MANDIBULAIRE

Dans les cas d’OB unilatérale,particulièrement associés à undécalage du point interincisif, ilfaudra être vigilant sur les possi-bilités de lésion ascendante del’ATM.

Il faut alors évaluer les appuisplantaires, les déséquilibres dubassin en rapport avec une vraieou fausse jambe courte, les désé-quilibres cervico-cranio-mandi-bulaires d’adaptation.

CONCLUSION

Ces déséquilibres antéro-posté-rieurs ou sagittal doivent toujoursêtre évalués et au maximum cor-rigé par des techniques de théra-pie manuelle avant de chercher àplacer des compensations.

Les orthèses plantaires (semel-les, talonnettes, etc.) sont utileslorsque l’on pense être arrivé aumaximum de liberté articulaire.

Elles sont placées en fonction :

– des radios ;

– de la hauteur comparée desEIAS ;

– de la sensation du patientd’être équilibré sur ses piedsaprès la pose des orthèses.

“L’ensemble musculo-articulairede la cavité buccale est solidairedu reste du corps. Il est au centred’un vaste équilibre entre le rachisen arrière et le système respira-toire en avant (Talmant).Cet équilibre régit l’activité mus-culaire de repos et contrôle égale-ment les mouvements. Aucunmuscle ne lui échappe, que ce soit les muscles supra-hyoïdiens(abaisseurs de la mandibule), lesmuscles masticateurs, ou lalangue.L’articulation temporo-mandibu-laire et la mandibule sont aucentre de ces tensions“ (Deblock,Vidailhet [8]) (fig. 23).

Troubles psychiques associés(fig. 24)

“L’anxiété et les autres troublespsychologiques agiraient commeéléments catalyseurs des dysfonc-tions temporo-mandibulaires enabaissant le seuil de résistance del’appareil manducateur et enaggravant les contractures mus-culaires et les parafonctions”(Darry, 1995 [2]).

Nous sommes face à une patho-logie comportementale. Il fautleur apprendre un comportementlingual et mandibulaire cohérent,ce qui va demander un engage-ment de leur part, cela ne peut sefaire sans une vigilance et unevolonté de modifier ses habitudesmotrices. Le non-engagement dupatient dans la proposition théra-peutique qui lui est faite lors dupremier rendez-vous est souventle signe d’un dérèglement du

psychisme qui prend le pas sur lephysique. Ceci est rare et jem’aperçois bien souvent que l’ex-plication de leur comportementdysfonctionel leur fait com-prendre qu’ils détiennent en par-tie la solution à leurs problèmes.

Trop souvent ces patients sontsuspectés de souffrir avant toutde troubles psychosomatiques,nous révélons souvent chez euxl’importance des dérèglementssomatopsychiques.

21


– Figure 23 –Schéma de tension myofacial à partir d’une lésion de l’ATM

1- Muscle temporal2- Masséter3- Sus-hyoïdiens4- Sterno-cléïdo-

mastoïdien5- Sterno-cléïdo-

hyoïdien6- Omo-hyoïdien

7- Faisceau claviculairedu grand pectoral

8- Biceps brachial8 bis- Sous-épineux9- Grand dentelé

10- Grand oblique

11- Adducteurs12- Ischio-jambiers

Schémas récapitulatifs de l’équilibre cervico-cranio-mandibulo-lingual

L’équilibre cervico-cranio-mandi-bulaire a été schématisé parMonsieur Brodie et a été reprisdans de nombreuses publica-tions (fig. 25, 26 et 27).

La position de repos lingualephysiologique n’est cependantpas pris en compte correctementdans ces schémas et le rôle deslèvres en est absent.

Le schéma suivant me sembleplus juste (fig. 28).

On ne peut plus considérerl’équilibre cervico-cranio-mandi-bulaire sans y intégrer l’équilibrede la fonction linguale.


22


– Figure 24 –Répercussion somato-psychique

ou psycho-somatique ?(expression libre dans la salle d’attente...)

– Figure 25 –Relation entre les muscles cervicaux et les masticateurs, d’après Brodie [3]La colonne vertébrale est comme la flèche d’une balance. L’équilibre dela tête est dû à des contractions équilibrantes des muscles postérieurs etlatéraux, répondant aux contractions des muscles masticateurs.

– Figure 26 –Schéma illustrant l’équilibre cranio-mandibulaire

intégrant les muscles de la languesans appui au palais (schéma tiré

de “La dimension verticale de l’étage inférieurde la face”, par Robert Samoiab)

1- Muscles de la nuque2- Muscles prévertébraux3- Muscles élévateurs4- Muscles supra-hyoïdiens5- Muscles sous-hyoïdiens6- Muscles ptérygoïdiens

latéraux7- Muscles élévateurs

et rétracteurs de la langue

8- Muscles abaisseursde la langue

9- Muscles génio-glosses

Rééducationde l’ouverture buccalerétropulsive

“Les muscles moteurs de l’ATMsont peu ou pas accessibles à larééducation car ils sont mal per-çus par le patient.En rééducation maxillo-faciale,nous faisons donc appel à desmuscles synergiques de remplace-ment : la langue et les peauciersdits “muscles de substitution“ afinde mettre les muscles moteurs del’ATM en fonction“ (Mme Psaume-Vandebeck [10]) (fig. 29).

On travaille l’ouverture buccalerétropulsive dans de nombreux cas,en effet de nombreuses dysfonc-tions cranio-mandibulaires sont lerésultat de l’effet délétère del’hyperpropulsion associée à unehyperlaxité mandibulaire (fig. 30).

Lorsque l’ouverture buccale estsinusoïdale et qu’il n’y a pas derestriction d’une articulation, on

peut travailler l’OB rétropulsived’emblée.

En revanche, lorsque nous noustrouvons face à une articulationen restriction, ce qui d’ailleursfavorise une ouverture buccaleunilatérale contrariée, nous cher-chons à augmenter la propulsionde cette articulation puis la pro-pulsion équilibrée des deux arti-culations pour revenir ensuite autravail d’une ouverture buccaleen rétropulsion qui est plus diffi-cile à acquérir que la propulsion.

D’autre part, même si cetteouverture est rétropulsive, ellenécessite quand même dans lespremiers millimètres d’OB, unelégère propulsion pour pouvoir selibérer et il n’est pas bon non plusde travailler avec une articulationun peu trop rétropositionnée.

Tout est une question dedosage et d’adaptation àl’anatomie et à la physiologiede chacun. C’est la langue qui

23


– Figure 28 –Schéma correctif illustrant l’équilibre cervico-cranio-

mandibulo-lingual et intégrant l’occlusion labiale

– Figure 27 –Autre schématisation, d’après Brodie [3]

– Figure 29 –Muscles moteurs de la mandibule, d’après Padovani

1- Elévateur de la lèvre supérieure : élévation, propulsion2- Petit zygomatique : élévation, rétropulsion3- Grand zygomatique : élévation, rétropulsion4- Risorius : élévation, rétropulsion5- Buccinateur : élévation, rétropulsion6- Orbiculaire de la bouche : élévation, propulsion7- Muscle du menton : élévation, propulsion8- Abaisseur de la lèvre inférieure : abaissement,

rétropulsion9- Abaisseur de l’angle de la bouche : abaissement,

rétropulsion10- Platysma : abaissement, rétropulsion11- Muscle de la langue : abaissement, rétropulsion

ou abaissement, propulsionRemarque : les muscles de la langue sont des musclesmoteurs secondaires dans les cas de dysfonction linguo-mandibulaire où ils réalisent l’abaissement et l’hyper-propulsion de la mandibule. Ils sont, dans les casnormo-fonctionnels, régulateurs et modérateurs desmouvements mandibulaires, l’abaissement est accom-pagné d’une rétropulsion physiologique.

réalisera le dosage adéquatune fois celle-ci rééduquée.

Obtenir une ouverture buccale rétropulsive dans les cas d’hyperlaxité

Quand nous sommes en pré-sence de patients ayant uneouverture buccale pouvantatteindre 55 mm, on ne peutempêcher la subluxation trauma-tisante des articulations.

Comme nous l’avons vu précé-demment, pour limiter cela lors del’ouverture buccale, il faut déve-lopper une OB rétropulsive et tra-vailler la cocontraction du digas-trique dans les premiersmillimètres d’OB ce qui peut êtrefavorisé également par le recul delangue et particulièrement par lerecul de base de langue (fig. 31).

REMARQUE PREALABLE

Il est simple d’obtenir une OBphysiologique de façon analy-tique. La vraie prouesse de cetterééducation est de réussir à l’au-tomatiser et à la rendre fonction-nelle grâce au développement dela praxie linguo-mandibulaire.

Le patient n’a alors plus besoind’une vigilance de tous les ins-tants ; il faut bien au contrairequ’il finisse cette rééducation enayant confiance en lui, dans sonéquilibre et la stabilité de son étatdans le temps.

Cependant, il a également prisconscience que lors du premierrendez-vous il était victime de sescraquements. En fin de rééduca-tion il en est responsable (endehors des cas traumatiques, chi-rurgicaux, occlusaux importants).

OBTENIR UNE PRAXIE LINGUALE

FONCTIONNELLE

(MME FOURNIER [9])

Il faut apprendre au patient :

– la position correcte de la lan-gue en position de repos :pointe de langue sur la papillerétro-incisive ;

– une déglutition correcte : pointede langue fixée sur la papille ;

– une phonation sans pulsion ;

– une respiration naso-nasalefonctionnelle ;

– donner au patient les moyensd’obtenir une normalisation deses praxies en équilibrant lesforces musculaires et en amé-liorant sa proprioception lin-guale sans accessoire... ;

– automatiser ses habitudes grâceà la vigilance permanente et àl’autocorrection. La nouvelle


24


– Figure 30 –Comparaison des OB physiologiques et antiphysiologiques

OB physiologique OB physiologique à 3 doigts

OB anti-physiologique à plus de 3 doigts

OB hyperlaxe et hyperpropulsive

praxie s’installe progressivementdans la pratique inconsciented’autant plus facilement qu’ellen’aurait jamais dû être perdue ;

– cette rééducation demandeentre 6 et 20 séances suivantles cas. Les plus gros cas étantceux qui présentent un manquede perméabilité des narines.

SUPPRIMER LES PARAFONCTIONS

(GOLA [3])

“Les parafonctions sont des activi-tés prolongées ou répétées, réali-sées de façon anarchique par rap-

port à la fonction habituelle. Ellesvont développer des forces exagé-rées statiques (crispation) oudynamiques (bruxomanies) ets’observent à tout âge chez lessujets normaux, anxieux, voirenévrotiques... La parafonction,pour se développer a besoin,paradoxalement, d’une occlusionstable, permettant aux muscles dedévelopper toute leur puissance...Dans une population “saine“, lecomportement parafonctionnelest un phénomène très courant. Ildevient pathologique lorsqu’il sur-vient trop souvent”.

La suppression des parafonctionsdes crispations dentaires, desmimiques faciales, des hypermo-bilités linguale, des avalementsfréquents des lèvres, etc., passeavant tout par la gestion et l’équi-libration de la normofonction lin-guale associée à une prise deconscience de l’influence néfastede ces habitudes nocives surl’équilibre oro-facial (fig. 32).

Un travaille d’écoute et d’analysecomportemental est nécessairepour trouver les facteurs déclen-chants des parafonctions, leurs

25


– Figure 31 –Comparaison de la cinétique mandibulaire hyperpropulsive et rétropulsive de face et de profil (photos de l’auteur)

expressions et leurs implicationsdans la vie relationnelle du sujet.

Enfin, il faut définir les moyens devenir à bout des comportementsparafonctionnels pour devenirstable physiquement, ou tout aumoins le paraître.

OUVERTURE EN GUIDAGE

MANDIBULAIRE

Pour augmenter la prise deconscience du guidage mandibu-laire dans le mouvement d’ouver-ture et de fermeture, plusieursastuces sont à notre disposition.

■ La langue

On demande une OB avec lapointe de langue qui reste enbonne position, puis elle quitteprogressivement la bonne positionmais reste orientée vers celle-ci.

Il est intéressant de travaillerégalement l’abaissement dularynx et du pharynx grâce à unedéglutition incomplète avant l’ou-verture buccale. Chez les “grands

hyperpropulseurs“, cela s’accom-pagne d’une hyperpropulsiontrès difficile à corriger dans unpremier temps.

Il faut alors uniquement rééduquerla dysfonction linguale en insistantsur le recul de la base de langue,puis revenir progressivement surla gestion de l’OB (fig. 33).

■ Travail du guidage de l’ouverture buccale par action conjointe de la langue et du digastrique

Il faut, dans un premier temps,développer la force du digas-trique par l’exercice du piston : ilfaut placer la pointe de langue enbonne position et le pouce sousle menton, il faut appuyer lapointe de langue et résister avecle pouce lors de la mise en ten-sion du plancher buccal ; puis ondemande au patient d’ouvrir enpistonnant, c’est-à-dire en utili-sant l’exercice du piston non plusen statique mais en dynamique,tout en conservant cette positionet cette action, il faut que lepatient ouvre à 3 doigts (fig. 34).


26


– Figure 32 –Exemples de parafonctions (photos de l’auteur)

– Figure 33 –Ouverture en guidage lingual (photo de l’auteur)

Humidification fréquente des lèvres Labiophagie

Jugophagie

■ Les mains (fig. 35)

Nous pouvons utiliser les mainsdu patient qui positionne ladeuxième interphalangienne desmajeurs sur les ATM. Les paumesde mains se plaçant sur lesbranches horizontales de la man-dibule :

• Premier temps passif : lespaumes font un mouvementd’OB et FB.

• Deuxième temps activo-passif :le mouvement est contrôlé etguidé par les mains.

• Troisième temps actif mais lesmains sont très près du visageet les doigts sont en contactavec les ATM et informent.

Pour certains patients cet exer-cice est très difficile car ils n’arri-vent pas à libérer la mandibulede son action et réalisent auto-matiquement un mouvement nonguidé ou cela génère un réflexede propulsion.

Il ne faut pas oublier de conser-ver l’appui de pointe de langue(fig. 36).

■ Les yeux

Il est important de faire ces exer-cices les yeux ouverts face à unmiroir puis les yeux fermés, puisles yeux fermés sans les mains.

■ La position de tête

Il faut le faire couché sur le dos,assis et debout.

■ Les lèvres

On peut également utiliser leslèvres, on demande au patient deconcentrer son attention sur lestensions se produisant sur leslèvres au moment de l’ouverturebuccale.

Ensuite, on demande une ouver-ture de bouche avec les lèvresjointes toujours en se concen-trant sur les tensions des lèvresavec les yeux fermés.

On peut utiliser le placage de lalèvre inférieure sur l’arcade man-dibulaire, mais trop souvent celagénère une propulsion mandibu-laire. Je n’utilise plus cet exercice(fig. 37).

■ La face

La capacité de pouvoir contrôleractivement la contraction des 4cadrans de la face séparémentest un gage de la bonne fonctionmotrice et sensitive des musclesfaciaux. Ceux-ci interviennentdans le réglage fin de l’OB et dela FB particulièrement les peau-ciers du cou. L’hypotonie descadrans supérieurs est fréquentechez ces patients (fig. 38).

Remarque : ce travail paraîtsimple, il sera pourtant immédia-tement efficace dans bien descas ! On ne peut dissocier larééducation linguale de la réédu-cation des ATM : la dysfonctionest linguo-mandibulaire, larééducation l’est également !

27


– Figure 34 –Le piston (photo de l’auteur)

– Figure 35 –OB en “pistonnant”(photo de l’auteur)

– Figure 36 –OB en guidage manuel et lingual

(photo de l’auteur)

– Figure 37 –OB en guidage labial

(photo de l’auteur)

– Figure 38 –Contrôle des 4 cadrans. Action des muscles

de la face, d’après J. Waligora et L. Perlemuter “Anatomie”. Masson éd.

La luxation transitoire de fin d’OB

Il arrive également, dans ces casd’hyperlaxité mandibulaire, que lamâchoire se luxe dans les der-niers millimètres d’OB et qu’auretour, lors du mouvement de fer-meture buccale, la mâchoire soitpartie en hyperpropulsion etrevienne donc beaucoup trop enavant ou risque de se bloquer.

Il est possible de récupérer cetteluxation, pour cela il faut resterdans cette position de grandeouverture et faire réaliser aupatient une déglutition incom-plète (déglutition du type réflexede vomissement) ce qui permetde réaliser un basculement de lamâchoire et l’on peut alors obte-nir une recoaptation du condylemais cela demande souvent unapprentissage.

Il faut avant tout être vigilant pourapprendre au patient à ne pas semettre dans une situation deconflit condylo-méniscal.

Claquementsdans les premiers millimètresd’ouverture buccale

Ils ne sont pas vraiment en rap-port avec les dysfonctions linguo-mandibulaires.

Ils sont souvent d’origine physio-logique mais la langue peut avoirune influence non négligeable.

“La position du disque, bouchefermée, est située en avant de latête condylienne par perte del’unité disco-condylienne. Ce phé-nomène se produit lorsque l’ontrouve un condyle très rétroposi-tioné à la fermeture buccale ; laPIM est associée à un manque de

dimension verticale postérieurequi entraîne une rétropulsion etdonc une rétroposition, le condylese trouvant alors en arrière parrapport au ménisque.Lors de l’ouverture, dans les pre-miers millimètres, on a l’apparitiond’un premier claquement par lepassage en force de l’obstacleréalisé par le bourrelet discal pos-térieur“. (Gola 3[]) (fig. 39).

Ce phénomène est accentuéquand la poussée linguale à l’ou-verture augmente la vitesse derotation et de propulsion mandi-bulaire.

On remarque également qu’à lapalpation intra-auriculaire, onretrouve des condyles saillants etque la palpation est douloureuse,le claquement méniscal est pal-pable au niveau de la pulpe dupetit doigt.

TRAITEMENT

Il faut étudier avec le dentiste lapossibilité de monter la dimen-sion verticale postérieure, certai-nement avec l’usage d’une gout-tière dans un premier temps (fig.40).

Le but est de permettre d’assurerle tripodisme de l’occlusionmolaire. Cela permet en effet decaler l’ATM dans les 3 plans del’espace.

Pour rappel : à l’âge de 7 ans,apparaît le contact définitif ennormocclusion des premièresmolaires permanentes qui est lepremier contact stabilisant del’ATM ; cela correspond à la fin del’édification de la base du crâne.

Il faut également apprendre uneposition de repos en inocclusion.


28


– Figure 38 –Contrôle des 4 cadrans (photos de l’auteur)

Cadran inf. dt.

Cadran inf. gche.

Cadran sup. gche.

Cadran sup. dt.

Et, enfin, il faut trouver desmoyens d’obtenir une retente dufrein méniscal postérieur quandcela est possible et de restaurerune bonne synergie entre lesmouvements mandibulaires et lefaisceau supérieur des ptérygoï-diens latéraux qui gèrent la posi-tion méniscale par rapport aucondyle.

“Le faisceau inférieur du muscleptérygoïdien latéral se contractelors de l’ouverture buccale, de lapropulsion, agissant en synergieavec les muscles sus-hyoïdiens. A l’ouverture buccale, le disquesuit passivement le condyle man-dibulaire ; la lame rétrodiscale

supérieure élastique n’entre enaction qu’à la fin de l’ouverturebuccale, lorsqu’elle a été étirée aumaximum.A la fermeture buccale, l’élasticitéde la lame rétrodiscale supérieuretend à ramener le disque enarrière. La contraction du faisceausupérieur du ptérygoïdien latéralpermet la coaptation disque-condyle mandibulaire. L’appareildiscal, sous l’action de l’appareiltenseur du disque, contrôle lerecul, l’ascension et le positionne-ment de la tête condylienne dansla fosse glénoïde.Il joue ainsi un rôle de protecteuren se contractant à la fin de la fer-meture buccale et au cours des

mouvements de crispation desmâchoires“ (Gola 3).

“Le muscle ptérygoïdien laté-ral, actif au cours de tous lesmouvements mandibulaires,est constamment sollicitédans la stabilisation mandibu-laire, les mouvements d’évite-ments et la bruxomanie.Souvent spasmé et respon-sable de déplacement discal, ilconstitue, à ce titre, le muscledu SADAM“ (Gola [3]).

La langue en est son com-plice, d’où l’importance debien positionner la mâchoireet de bien régler la cinétique

29


– Figure 40 –Gouttière de désocclusion maxillaire

(photos de l’auteur)

– Figure 39 –Déplacement discal réductible

“Le disque est déplacé en avant par rapport à la tête condylienne (désuniondisco-condylienne). A la longue, cela provoque une élongation ou une rup-ture de l’aileron discal latéral ou de la lame rétro-discale inférieure.” (Gola 3)

DDR. Articulation temporo-mandibulaire, coupe sagittale.A- Bouche fermée ; B- Bouche ouverte

A

B

mandibulaire pour permettreaux muscles ptérygoïdiens detravailler dans des situationsbiomécaniques stables etfonctionnelles.

Pour favoriser la recoaptation desménisques, l’exercice suivant peutêtre proposé : le patient réaliseune fermeture buccale contrerésistance statique dans les der-niers millimètres de fermeturebuccale. Il faut mettre la pointe delangue en appui physiologique etmettre une résistance du poucesur les incisives mandibulaires.C’est une fermeture statique où ilfaut doser la force nécessaire.

Cependant, si cette technique aug-mente les craquements, il faut s’as-surer que le patient n’y associe pasune propulsion et suivant les sché-mas dentaires, il faut parfois placerles appuis plus latéralement.

Durée du traitement

Tout dépend bien souvent del’engagement du patient dansson traitement.

Après un bilan détaillé de sesdysfonctions et de ses parafonc-tions, et après une explicationpédagogique de l’anatomie fonc-tionnelle de l’appareil manduca-teur, je lui expose le plan de trai-tement et nous convenons d’unengagement thérapeutique réci-proque.

Si le patient présente unique-ment une déviation mandibulaireavec une occlusion correcte etune fonction linguale peugênante, le simple fait de lui indi-quer la façon logique et correctede fonctionner peut permettre aupatient de se gérer très rapide-ment et de solutionner son pro-blème en 3 à 4 séances.

Si nous avons à solutionner unedysfonction linguale et mandibu-laire, il faudra à peu près 10séances.

S’il y a des parafonctions, descrispations, du bruxisme, destensions nerveuses, etc., 15 à 20séances seront nécessaires.

Si le patient doit porter une gout-tière de désocclusion, on débu-tera le traitement immédiatementcar la gouttière apportera uneaide supplémentaire au reposi-tionnement lingual (pour ce quiest des gouttières maxillaires).

Si le patient a des soins dentai-res, des soins parodontaux, etc., ilest préférable suivant les cas deles réaliser au préalable (neserait-ce que pour s’assurer qu’ilva bien les réaliser).

Pour ce qui est des rééquilibra-tions occlusales, je conseille vive-ment de les réaliser après la cor-rection des dysfonctions et desparafonctions.

En effet, le patient présente sou-vent plusieurs positions d’occlu-sion du fait du manque de gui-dage mandibulaire et il nes’agirait pas d’aller équilibrer uneposition de convenance.

Si le patient doit réaliser un trai-tement orthodontique ou ortho-dontico-chirurgical, après réédu-cation, je serai amené à le suivreà intervalles réguliers (tous les 2mois) pendant toute la phasethérapeutique et jusqu’à ladépose de la contention car toutemodification de l’occlusion ettoute mise en place d’appa-reillage vient inévitablement per-turber l’équilibre lingual. Il fautavant tout contrôler l’autovigi-lance du patient.

Conclusion de la rééducation

Je n’ai pas parlé des techniquesadjuvantes de rééducation desATM que sont :

– les massages extra et intra-buccaux ;

– l’électrothérapie ;

– la thermothérapie ou cryothé-rapie ;

– les mobilisations passives etactives, les étirements et pos-tures, etc.

Ils sont parfaitement décrits dansles publications de MadamePsaume-Vandebeck.

Je rappelle également l’intérêtpour les traitements associés dethérapie manuelle, examen pos-tural, techniques réflexes, etc.Tout moyen thérapeutique peutvenir en complément de cetterééducation.

La déglutition joue un rôle pré-pondérant sur toutes les fonctionsoro-faciales que sont la respira-tion, la mastication, la cinétiquemandibulaire, la posture cépha-lique, l’équilibre barométrique destrompes d’Eustache.

Tout dysfonctionnement de cettefonction linguale ou toute imma-turité de son développement peutengendrer un déséquilibre oro-facial mineur ou majeur.

La persistance de ces dysfonc-tions aura plusieurs consé-quences possibles :

– l’apparition de troubles morpho-génétiques liés à des perturba-tions de croissance entre lemaxillaire et la mandibule : pro-gnatie, rétromandibulie, supra-clusion, etc. ;

– l’apparition de désordres occlu-saux : béances, inversé d’arti-culé ;


30


– l’apparition et l’entretien de dys-fonction cranio-mandibulaire ;

– le développement d’une respi-ration buccale pouvant générerdes cathares tubaires, desrhino-pharyngites chroniques,des otites chroniques, dessinusites chroniques.

Il est essentiel de pouvoir diagnos-tiquer cette dysfonction précoce-ment et de réaliser une rééduca-tion adéquate.

Le but étant de permettre d’éviterdes dysfonctions de l’articulationtemporo-mandibulaire et desdysmorphoses orthodontiquesmais cela peut permettre égale-ment un développement optimalde la face et des cavités sinu-siennes

Le rapport fonctionnel entrefonction linguale et fonctionmandibulaire fait que cetterééducation est un élémentmajeur dans la prise en comptedes dysfonctions cranio-mandi-bulaires et dans le développe-ment de la respiration nasale.

Conclusion

“Le rôle des ligaments de l’articu-lation temporo-mandibulaire estde maintenir les pièces articulairesdans une relation d’intimité quifavorise le bon fonctionnement etempêche la luxation d’un des élé-ments par rapport aux autres”(Georges Rozencweig).

Le rôle de la langue est de gérerla mandibule dans le but de réa-liser une économie articulaire enposition de repos, lors de la pho-nation et de la mastication.

“Le relâchement des ligaments etde la capsule ouvre la porte auxdéplacements méniscaux car les

surfaces articulaires ne sont pascoaptées à tout moment pendant lafonction et le ménisque peut alorsse luxer” (Georges Rozencweig).

L’hyperlaxité ligamentaire n’estplus une fatalité ; l’apprentissaged’une gestion correcte de lafonction mandibulaire garantitpour la vie une bonne hygiènearticulaire.

Elle est intimement liée, bien sur, àl’hygiène dentaire, parodontale et àune occlusion équilibrée. Cepen-dant, un bon équilibre occlusal nesuffit pas à garantir la non-appari-tion de DCCM et il en est de mêmede la fonction linguale.

“La responsabilité des parafonc-tions et des traumatismes dans ledéclenchement des troubles intra-capsulaires des ATM est admise“.(Palacio et coll., 1990).

“La présence d’un désordre occlu-sal associé à des parafonctions(bruxismes, déglutition atypique,habitudes labiales nocives) pré-cipite l’apparition des DCCM”(Guarlmick et coll., 1978).

Mais la dysfonction seule peutsuffire à provoquer ces DCCM.

“La fonction de déglutition joue unrôle prépondérant et lorsqu’ellereste immature, elle peut engendrerun déséquilibre disco-condylien àl’origine de luxations“ (Deblock,Vidailhet [8]).

Il est important d’examiner ladysfonction linguale et mandibu-laire sans se contenter d’exami-ner la seule dysfonction dedéglutition atypique qui n’est passuffisante pour définir le profilexact des patients et des troublesen présence.

La présence de claquements arti-culaires chez 13 % des enfants

de 7 à 14 ans (Nielner) ; 17 % desadolescents de 15 à 18 ans(Nielner) ; 28 % de jeunes adultes(Solberg) montre que c’est unproblème de santé publique quiest important à prendre encompte car les troubles intra-capsulaires affectent l’enfant trèsprécocement et augmententrapidement avec l’âge.

Il est donc important de pouvoirexaminer ces patients précoce-ment dans une équipe pluridisci-plinaire (avant un traitementorthodontique éventuel) pour pré-venir les risques d’aggravation deces DCCM, en considérant qu’unbon nombre d’entre elles sont desdysfonctions linguo-mandibu-laires, cela permettra d’éviterl’usure prématurée des articula-tions et les luxations irréductiblesdes ATM (fig. 41, 42 et 43).

Une voie d’avenir

Grâce à cette nouvelle approchethérapeutique, le kinésithéra-peute thérapeute manuel peut

31


– Figure 41 –Perforation discale

“Elles font suite, le plus souvent, aux déplacements dis-caux antéro-médiaux anciens et sont dues au dépasse-ment des capacités de résistance de la zone bilaméllairerétro-discale.” (Gola [3])

développer son activité auprès demédecins prescripteurs nou-veaux qui ont besoins de ce typede compétence ; ce sont les den-tistes, orthodontistes, occluso-dontistes, oto-rhinolaryngolo-gistes, chirurgiens spécialisés enmaxillo-facial...

Le kinésithérapeute thérapeutemanuel ne peut plus ignorer l’ac-tion modelante des fonctions surles tissus et particulièrement lafonction linguale.

Une formation intégrant troismodules vous est proposée :

1- Traitement des dysfonctionslinguales de l’enfant et del’adulte.

2- Traitement des dysfonctionsde l’articulation temporo-man-dibulaires.

3- Traitement des dysfonctionsoro-pharyngiennes et prise encharge des traumatismes etdes chirurgies cranio-faciales.

Indexation Internet :Cou – Tête – Rééducation


32


– Figure 42 –Arthrose des ATM en coupe sagittalea) Arthrose avec perforation centro-

discaleb) Forme identique avec atteinte

des surfaces osseuses articulairesc) Forme très évoluée avec lyse

de la tête condylienne

▼ BIBLIOGRAPHIE1. SOULET A. Rôle de la langue au cours des fonctions

oro-faciales. Revue d’Orthopédie Dento-faciale 1989;23: 31-52.

2. DARRY. L’articulation temporo-mandibulaire (1995).3. GOLA R. SADAM. Paris : Masson, 1992.4. ROZENCWEIG G. Laxité ligamentaire et dysfonctions

intracapsulaires de l’ATM. L’information Dentaire 1991:n°26.

5. DAHAN J. Les perturbations linguales dans les défor-mations maxillaires. Aspect nosologique et conceptsthérapeutiques. Revue d’Orthopédie Dento-faciale1989;23:53-67.

6. ROZENCWEIG G. Traitement orthodontique ettroubles cranio-mandibulaires chez l’adolescent.Journal de Parodontologie, Vol. 12;n°2/93:155-61.

7. CLAUZADE, MARTY. Orthoposturodontie. S.E.O.O.,1998.

8. DEBLOCK L., VIDAILHET B. Les luxations de l’ATM :ATM et déséquilibre des fonctions oro-faciales. Revued’Orthopédie Dento-faciale 2000;34:155-73.

9. FOURNIER M., CHAUVOIS A., GIRARDIN F.Rééducation des fonctions dans la thérapie orthodon-tique. Editions S.I.D.

10. PSAUME-VANDEBECK D.11. DAHAN J. Les perturbations linguales dans les défor-

mations maxillaires. Aspect nosologique et conceptsthérapeutiques. Revue d’Orthopédie Dento-faciale1989;23:53-67.

12. LANDOUZY J.-M. Les ATM : évaluation, traitementsodontologiques et ostéopathiques.

13. DAUMIER. L’inspection de la langue. Paris : B.N. (pho-tos Lauros, Giraudon).

14. GARCIA R., DEFFRENNES D., SIMON A. Les luxa-tions méniscales irréductibles de l’ATM : approchediagnostique et thérapeutique. Revue d’OrthopédieDento-faciale 1994;28:151-80.

15. ROZENCWEIG D. Algies et dysfonctionnement del’appareil manducateur. Paris : CdP, 1994.

16. DEFFEZ J.-P., FELLUS P., GERARD Ch. Rééducationde la déglutition salivaire. Paris : Editions CdP.

17. RICARD F. Lésions ostéopathiques de l’ATM. AtmanEditeur, 1986.

18. TALMANT J. Introduction à l’étude de la statiquecéphalique. Revue d’Orthopédie Dento-faciale 1976;10:321-33.

19. PADOVANI C., PRALORAN E. Kinésithérapie maxillo-faciale et traitement des DTM. Réal. clin. 1996;7:209-18.

20. FRANK H., NETTER M.-D. Atlas d’anatomie humaine.Novartis, 2e édition.

– Figure 43 –Du schéma

à la réalité clinique(photo de l’auteur)

Frédéric VANPOULLE* technique pratique la fonction linguale.

Documents

Transcript of Frédéric VANPOULLE* technique pratique la fonction linguale.