ATTEINTES ATTEINTES TRONCULAIRESTRONCULAIRES

ATTEINTE MEDIANE

• GénéralitésL’atteinte médiane occasionne des troubles sensitifs majeurs localisés à la face palmaire de la main (sauf face palmaire des 4ème et 5ème doigts), ainsi que des troubles trophiques importants.

Le nerf médian est le nerf de la causalgie : douleur par compression du nerf médian dans le canal carpien, les sujets ont l’impression qu’on leur écrase les doigts.

L’atteinte médiane donne la main de « prédicateur », avec le pouce qui se place dans le plan des autres doigts (« main de singe »).

• DéficitsLésion haute : les préhensions sont quasi absentes par impossibilité

- d’obtenir la stabilité du pouce

- d’obtenir l’opposition du pouce

- de prise digito-palmaire de la main externe (prise en crochet, prise sphérique)

- de prises fines

De plus, il y a disparition totale de la pronation.

Il y a atteinte des muscles FCS, FCP, lombricaux, opposant du pouce, court abducteur du pouce, long fléchisseur du 2ème doigt (signe de l’index tendu).

Lésion basse (canal carpien) : c’est le cas le plus fréquent, et- il y a possibilité de prise de force bien que la stabilité du pouce ne soit pas bonne- il y a impossibilité d’opposition du pouce par absence de rotation de sa colonne

Il y a atteinte des muscles court abducteur du pouce, opposant du pouce et lombricaux.

• AppareillageOrthèse de flexion de l’IPP : dynamique, de correction, globale, mue par des élastiques, courte ou longue. Elle est ventrale (palmaire) et permet de positionner les 2 premières phalanges des 2 premiers doigts longs en flexion.Orthèse de la 1ère commissure : posture de conservation d’opposition de la 1ère commissure (avec appareil thermoformable ou hémi-gantelet).Orthèse de Wynn Parry : sangle d’opposition du pouce avec tracteur élastique.

• RééducationÉtirement : on étire

- les muscles antagonistes forts = vers l’E / ADD / RI- les muscles agonistes rétractés = vers la F / ABD / RE

On étire aussi la main externe.

Réveil musculaire :- dans les atteintes hautes, on utilise le territoire du musculo-cutané, ainsi que les muscles

grand dorsal et grand pectoral- dans les atteintes basses, on travaillera à partir des extrinsèques de la main (innervés par le

nerf médian) + Kabat en E / ADD / RI (on étire toujours en position d’arrivée des diagonales de Kabat)

ATTEINTE CIRCONFLEXE

• DéficitsOn observe un déficit de l’abduction et rotation externe d’épaule qui touche le deltoïde et le petit rond.

Cependant, le sus-épineux, le sous-épineux et le biceps brachial compensent immédiatement.

• RééducationÉtirement :

- muscles antagonistes forts = F / ABD / RE

- muscles agonistes rétractés = on étire pas ; le deltoïde est soumis à la pesanteur

Irradiation – réveil musculaire :

on utilise la chaîne radiale + Kabat F / ABD / RE en schéma plié – tendu

ATTEINTE MEDIO-ULNAIRE

• GénéralitésL’atteinte médio-ulnaire occasionne la perte de la fonction de la main, en même temps que des troubles sensitifs majeurs.

• DéficitsLésion haute :

- main plane

- absence de griffe

- l’extenseur commun des doigts étend les IPP et IPD, les court et long extenseur du pouce étendent le pouce

Lésion basse :

- il y a mise en extension des MP et flexion des IP des 5 doigts = MAIN INTRINSEQUE = seuls sont présents les muscles extrinsèques

- il y a creusement des espaces interosseux dorsaux, effacement des éminences thénar et hypothénar

- le pouce se place en rétropulsion

• RééducationÉtirement : on étire

- les muscles antagonistes forts = vers l’E / ADD / RI

- les muscles agonistes rétractés = vers la F / ADD / RE

Réveil musculaire :

- dans les atteintes hautes, on utilise le territoire du musculo-cutané

- dans les atteintes basses, on travaillera à partir des fléchisseurs extrinsèques des doigts + Kabat en F ou E / ADD en schéma brisé

ATTEINTE MUSCULO-CUTANEE

• DéficitsOn observe un déficit de la flexion et supination du coude qui touche le coraco-brachial, le brachial antérieur et le biceps brachial. La supination est compensée par le brachio-radial.

• RééducationÉtirement : on étire

- les muscles antagonistes forts = vers la F / ABD / RE

- les muscles agonistes rétractés = vers l’E / ABD / RI

Irradiation – réveil musculaire :

on utilise le grand pectoral + Kabat F / ADD / RE en schéma brise

ATTEINE RADIALE

• GénéralitésL’atteinte radiale est la plus fréquente des paralysies traumatiques du membre supérieur, et elle se traduit par des troubles moteurs (importants), ainsi que par un déficit sensitif (discret). Elle intéresse les muscles extenseurs du coude, du poignet, des doigts et du pouce (territoire postérieur).Les sujets ayant une paralysie radiale présentent une attitude classique dite « en col de cygne » (main tombante).Quand l’atteinte se trouve au-dessus de la gouttière radiale, on observe une perte de l’extension du coude.Quand l’atteinte se trouve en dessous du coude, on observe une perte de l’extension du poignet, de P1/M1 et de la rétropulsion de M1, ainsi qu’une faiblesse à la flexion et à la supination du coude.Remarque : l’extension de P1 est réalisée par les intrinsèques de la main.

• DéficitsLésion haute : défaut de l’approche et du réglage de la longueur du membre supérieur pour la préhension.Lésion moyenne :

- poignet instable- absence de synergie flexion du poignet – extension des doigts = positionnements du poignet impossible- altération de toutes les prises, qu’elles soient de finesse ou de force

Lésion basse : défaut d’ouverture des doigts et du pouce.

• AppareillageEn phase d’atteinte, on propose un appareillage au sujet : l’orthèse d’Oppenheimer. C’est une orthèse dynamique, d’assistance et de compensation, longue : le poignet est en extension, autorisant la flexion des doigts, donc cette attelle permet des prises correctes.

Dans le cas d’une paralysie des muscles du pouce, on peut placer sur cette attelle une pièce latérale que maintient le pouce en extension / abduction.

Il existe des orthèses dérivées :

- l’orthèse de Wynn Parry, qui consiste en la même chose mais dont le maintien se situe au niveau du poignet (maintien circulaire autour du poignet)

- l’orthèse de Bunnel : idem, mais pour le rappel des doigts il y a des potences avec des rappels élastiques, donc des rappels dynamiques, au niveau du poignet et des doigts

- l’orthèse de D. Thomas : idem Bunnel, mais elle propose des potences qui frôlent les doigts = attelle « profil bas »

- l’orthèse Levame : orthèse d’extension statique au niveau du poignet et dynamique au niveau des doigts ; le poignet est maintenu en extension et les doigts sont rappelés par des lames de ressort placées à la surface des doigts

- l’orthèse pont-levis : idem Levame, mais avec 2 tracteurs élastiques ramenant le poignet en extension

Remarque : quand les orthèses ne prennent pas le poignet, elles sont dites courtes.

• RééducationÉtirement : on étire

- les muscles antagonistes forts = épaule en F / ABD / RE, le reste du MS en extension

- les muscles agonistes rétractés = épaule en E / ADD / RI, le reste du MS en flexion

Réveil musculaire :

Dans les atteintes hautes, on utilise l’irradiation à partir du territoire du nerf circonflexe, avec une résistance maximum pour irradier vers le triceps, les extenseurs du poignet et des doigts.

Dans les atteintes basses, on utilise le triceps (donc schéma plié – tendu).

Utilisation des diagonales :

- F / ABD en plié – tendu +++

- E / EBD en plié – tendu

Renforcement musculaire :

Travail en excentrique statique concentrique.

En utilisant des objets à repousser sur un plan incliné par exemple.

Travail avec la bobine d’Andrieu ou un plateau canadien pour travailler l’extenseur propre du pouce ou l’extenseur commun.

Fonctionnel :

On travail l’extension du poignet – flexion des doigts (bobine d’Andrieu) : prises cylindrique, en crocher, sphérique… = elle utilise l’effet ténodèse pour travailler la F / E (avec un poids pour travailler contre résistance).

ATTEINTE ULNAIRE

• GénéralitésL’atteinte ulnaire touche les fléchisseurs des doigts et le territoire sensitif interne de la main. C’est une atteinte de la main de force, qui donne une griffe ulnaire :

- extension des P1

- flexion des P2 et P3 des 4ème et 5ème doigts

On observe :

- une disparition de l’éminence hypothénar

- un creusement des espaces interosseux (« main de squelette »)

- une fonte de l’espace interosseux de la 1ère commissure

• DéficitsDisparition de la sensibilité du bord ulnaire de la main, et surtout de l’auriculaire.

Les atteintes hautes sont exceptionnelles et sont signées par une absence de la préhension forte.

Les atteintes basses sont fréquentes et sont signées par :

- une perte de l’opposition pollicidigitale avec le 5ème doigt

- une perte de l’adduction du pouce = signe du journal de Froment : pouce à plat sur la face latérale de l’index. Si l’adducteur est déficient, le sujet compense par le long fléchisseur du pouce

Pour les atteintes basses, il y a donc :

- absence de l’opposition du pouce

- absence de prises sphériques

- absence de serrage avec le pouce

- le signe de Froment

• AppareillagePour cette atteinte, on utilise l’orthèse de Zancolli, qui entraîne une flexion des MP des 4èmes et 5èmes doigts, ce qui induit automatiquement l’extension P3/P2/P1 (mise en insuffisance fonctionnelle active du fléchisseur des doigts). Elle permet aussi la mise en tension des ligaments latéraux des MP, et si l’on ne met pas cette orthèse, ces ligaments se rétractent (diminution de mobilité).

Remarques :

- les ligaments latéraux des MP sont situés en arrière du centre articulaire des MP, et donc sont tendus en flexion des MP et détendus en extension des MP.

- les ligaments latéraux des IPP sont situés en avant du centre articulaire des IPP, donc sont tendus en extension et détendus en flexion

Il existe des orthèses dérivées :

- l’orthèse « MP stop »

- l’orthèse de Bunnel : elle fixe toutes les MP en flexion et les IP en extension. La mise en extension est active, et le retour en flexion est passif (par élastiques)

- l’orthèse de Ster : c’est une orthèse longue sans autre intérêt

• RééducationÉtirement : on étire

- les muscles antagonistes forts = épaule en E / ADD / RI, coude en E / PRO, poignet en F

- les muscles agonistes rétractés = épaule en E / ABD / RI, coude en E / PRO, poignet en E, avec toujours ouverture de la 1ère commissure (avec les doigts MK au niveau des têtes métacarpiennes et non au niveau des phalanges)

Réveil musculaire :

On utilise le territoire du nerf médian pour déborder sur le territoire ulnaire.

On travaille sur la diagonale de F / ADD / RE + vers la supination, en schéma tendu – plié

PLEXUS BRACHIAL

• C5 / C6Plexus brachial supérieur ; atteinte de Duchenne – Erb.

Mécanisme : chute sur le moignon de l’épaule avec la tête étirée dans le sens contraire.

Territoire : deltoïde, biceps brachial, brachial antérieur, long supinateur, sus et sous-épineux, grand dentelé, élévateur de la scapula, rhomboïdes, et grand dorsal.

Clinique : bras inutile (problèmes dans la mobilité active de l’épaule et du coude), mais main fonctionnelle.

Rééducation : idem musculo-cutané et circonflexe.

Appareillage : thoraco-brachial.

♥ toujours recentrer la tête humérale (car hypotonie du deltoïde)

• C7Plexus brachial moyen ; atteinte de Remak.

Territoire : touche le territoire radial (sauf le long supinateur) avec le grand rond et le faisceau claviculaire du grand pectoral.

♥ il existe une différence entre une atteinte plexique C7 et radiale : conservation du long supinateur dans l’atteinte plexique

Rééducation : idem radial.

Appareillage : orthèse d’extension poignet / doigts

• C8 / T1Plexus brachial inférieur ; atteinte de Déjerine-Klumpke.

Mécanisme : chute et le sujet essaie de se rattraper par un objet situé au-dessus (= étirement inférieur).

Territoire : fléchisseur ulnaire du carpe, palmaires, pronateurs, muscles des doigts, interosseux, thénars et hypothénars.

Clinique : épaule + coude conservés mais main inutile = préhension impossible.

Cas particulier : arrachement du ganglion stellaire = syndrome de Claude Bernard Horner

- ptosis

- myosis

- enophtalmie

Remarque : dans les atteintes totales du plexus brachial, le bras est inefficace, la main est inutilisable ; il faut alors envisager de réanimer la fonction.