L’ASTHMEL’ASTHME Dr YEDDOU YASMINA

MEDECIN CHEF DU

C-C-T-M-R DE DOUERA

INTRODUCTIONINTRODUCTION

En dépit d’importants progrès survenus ces dernières années dans le traitement de l’asthme, la prise en charge des malades n’est pas toujours satisfaisante. L’asthme est souvent une maladie sous diagnostiquée, dont la gravité est sous-estimée et qui en conséquence est mal ou insuffisamment traitée. L’asthme est une des maladies chroniques les plus fréquentes. Il est responsable d’absentéisme scolaire et professionnel, handicapant la vie quotidienne. En Algérie, l’asthme pose, par sa fréquence et par l’ampleur de la demande de soins, un problème de santé publique. Comme dans les autres pays, une rationalisation du traitement et une harmonisation de la prise en charge des malades sont nécessaires. Heureusement ; grâce à la recherche intense en asthmologie, l’asthme peut être traité et contrôlé. On ne doit pas avoir honte de l’asthme. Des athlètes olympiques, des leaders célèbres d’autres célébrités et la plupart des patients peuvent vivre pleinement leur vie avec de l’asthme.

QUEQUE SAITSAIT--ONON DEDE L’ASTHMEL’ASTHME  ? ? • L’asthme provoque des épisodes récurrents, de sifflement respiratoires

(sibilances), d’oppression thoracique, de respiration difficile et de toux en particulier la nuit ou au petit matin.

• L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes. Les voies aériennes présentant une inflammation sont hyper réactives. Lorsque les voies aériennes sont exposées à divers stimuli ou facteurs déclenchant, elles deviennent obstruées et le flux d’air est limité par une broncho constriction, des Bouchons muqueux et une augmentation de l’inflammation.

• Les facteurs habituels de déclenchement de l’asthme(ou les facteurs qui aggravent l’asthme) sont : les allergènes tels que les acariens de la poussière de maison (dans la literie, les tapis,les meubles rembourrés),les animaux à fourrure,les blattes, les Pollens et les moisissures, les irritants du milieu professionnel, la fumée de cigarette, la pollution de l’air, les infection virales, l’exercice physique, de fortes émotion des agents chimique irritants et des médicaments (aspirine et bêtabloquants). Il est certain que l’asthme a une origine génétique.

QUEQUE SAITSAIT--ONON DEDE L’ASTHMEL’ASTHME  ? ? La sévérité de l’asthme peut se modifier avec le temps. L’asthme peut être léger, modéré ou sévère. La sévérité de l’asthme varie selon les individus, elle n’est pas nécessairement associée a la fréquence ou la sévérité des symptômes, et, elle peut changer chez un même individu avec le temps. Les décisions d’un traitement sont prises sur la base de la sévérité de L’asthme. Les crises d’asthme sont épisodiques mais l’inflammation des voies aériennes est chroniquement présente. L’asthme est une affection chronique qui demande un traitement au long cours. Pour de nombreux patients, cela signifie un traitement quotidien avec un médicament préventif. Le traitement de l’asthme nécessite un partenariat entre le patient et le professionnel de santé. Le but est de procurer au patient la capacité de contrôler son asthme sous la surveillance du professionnel de santé.

1/ DIAGNOSTIQUER1/ DIAGNOSTIQUER L’ASTHMEL’ASTHME• L’asthme peut être diagnostiqué par sa symptomatologie, et par les mesures

de la fonction respiratoire avec débitmètre de pointe.

Est-ce de l’asthme ?(Envisager le diagnostic d’asthme en présence de l’un des signes ou symptômes

suivant) ◘ Sifflements respiratoires (sibilants) – sifflements très aigus lors de l’expiration en

particulier chez l’enfant. (Un examen thoracique normal n’exclut pas l’asthme). ◘ Antécédent de l’un des symptômes suivants : ▪ Toux,exacerbée la nuit ▪ Sibilants récurrents ▪ Respiration difficile à répétition ▪ Oppression thoracique récurrente

Remarque : l’eczéma, le rhume des foins, ou des antécédents familiaux d’asthme ou de

maladies atopiques sont souvent associés à l’asthme.

◘ Symptômes qui surviennent ou s’aggravent la nuit, réveillant le patient◘ Symptômes qui surviennent ou s’aggravent en présence de : ▪ Exercice physique ▪ pollens ▪ Infection respiratoire virale ▪ Variations de température ▪ Animaux à fourrure ▪ Fortes émotions (forte crise de larmes ou de rires) ▪ Acariens de poussière de maison ▪Aérosols chimiques ▪ Fumée (tabac,boisson) ▪ Médicaments(aspirine,bêtabloquants)

Mesure de la fonction respiratoireMesure de la fonction respiratoire◘ Les mesures de la fonction respiratoire évaluent l’obstruction à l’écoulement de l’air et

aident à diagnostiquer et à surveiller l’évolution de l’asthme.

◘ Deux méthodes sont utilisables pour mesurer l’obstruction bronchique   les débitmètres de pointe mesurent de débit expiratoire de pointe (DEP) , le débit le plus rapide auquel l’air circule dans les voies aériennes pendant une expiration

forcée et les spiromètres mesurent VEMS (volume expiratoire maximum par seconde) ainsi que la capacité vitale (CV). La valeur des mesures du DEP dépend de l’effort fourni par le patient et d’une technique correcte.

◘ Il existe plusieurs sortes de débitmètres de pointe, la technique employée pour l’utilisation est la même pour tous. Pour utiliser un débitmètre de pointe :

En position debout, tenir le débitmètre de pointe sans limiter le mouvement du marqueur. S’assure que le marqueur est positionné en bas de l’échelle.Prendre une inspiration profonde, insérer le débitmètre de pointe dans la bouche, refermer les lèvres autour de l’embout buccal puis expirer aussi fort et aussi vite que possible. Ne pas boucher l’embout buccal par la langue. Enregistrer le résultat. Remettre le marqueur en position zéro.Répéter deux fois cette mesure. Choisir la mesure la plus élevée parmi les trois essais.

Les problèmes diagnostiques peuvent se poser devant des malades dont l’anamnèse est atypique, le médecin généraliste doit référer ces cas au spécialiste, au moins doute. Le Diagnostic différentiel de l’asthme peut se poser devant les cas suivants :

▪ Cardiopathies gauches ▪ BPCO

▪ Dyspnées psychogènes

▪ Obstruction mécanique Intrinsèque ou compression Extrinsèque au niveau des Bronches.

▪ Pathologie des cordes vocales

2/ CLASSIFICATION2/ CLASSIFICATION DEDE LALA MALADIEMALADIE :A la fin de la l’anamnèse, l’examen clinique et la mesure du DEP, le

médecin devra classer la maladie selon le degré de sévérité

• Les patients à n’importe quel niveau de sévérité, même en cas d’asthme intermittent, peuvent présenter des crises graves.

≤ 60% --------------------- Variable > 30%

Fréquents

PermanentsActivité physiquelimitée

Palier 4 Sévère Persistant

60% 80 --------------- > 30%

> 1 fois par semaine

QuotidiensLes crises perturbentLes activités normales.

Palier 3 Modéré Persistant

≥ 80% ---------------- 20 à30%

> 2 fois par mois

≥ 1 fois par semainemais < 1fois par jour.Les crises peuventAltérer les activitésNormales.

Palier 2 Léger Persistant

≥ 80% ---------------- < 20%

≤ 2 fois par mois

< 1 fois par semaineAsymptomatique et DEP

normal entre les crises.

Palier 1 Intermittent

DEP ou VEMSVariabilité du DEP

Symptômes nocturnesSymptômes

Classification de la sévérité

PRISE EN CHARGE DE L’ASTHMEPRISE EN CHARGE DE L’ASTHME

( PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME = CONTROLE DE L’ASTHME).

Les progrès thérapeutiques et les nouvelles approches du traitement de l’asthme ont permis de contrôler la maladie.

• Pour parvenir à contrôler l’asthme, il faut établir un programme :

1▪ Éduquer les patients pour développer un partenariat dans la prise en charge de L’asthme.

2▪ Éviter l’exposition aux facteurs de risques

3▪ Établir des plans thérapeutique individuels pour prendre en charge l’asthme au long cours.

4▪ Établir les plans individuels pour la prise en charge des crises d’asthme. 5▪ Assurer un suivi régulier

Le but du traitement de l’asthmatique est non seulement la disparition la plus complète possible des symptômes, mais aussi la restauration d’une ventilation normale et la diminution de l’hyper réactivité bronchique.

L’asthme est contrôlé : Peu ( idéalement aucun ) des symptômes chroniques y compris les symptômes nocturnes.

Peu de crises d’asthme ( ou rarement)

Pas d’admission dans un service d’urgence ou de consultation médicale imprévue ( en urgence).

Faible besoin de B2 sympathomimétique à la demande.

Aucune limitation de l’activité physique, même à l’effort.

Fonction respiratoire normale ou quasi-normale.

Peu ( ou pas) d’effets indésirables induits par le traitement.

1/ Éduquer le patient pour développer un partenariat dans la prise en charge thérapeutique Avec votre aide, et celle des autres membres de l’équipe médicale, les patients peuvent être

impliqués activement dans le traitement de leur asthme et pourront mener une vie satisfaisante et avoir une activité physique normale.

• Ils peuvent apprendre à : ◘ Eviter les facteurs déclenchants ◘ Prendre leur médicament correctement ◘ Comprendre la différence entre les traitements «  broncho- dilatateurs »Induisant une

réversion rapide des symptômes et «  préventifs au long cours »

* Reconnaître les signes d’aggravation : - une toux exacerbée, une oppression Thoracique, des sibilants, une respiration difficile, des troubles du sommeil. - Agir en conséquence et établir la liste des noms et les posologies des broncho-dilatateurs à action rapide, des comprimés de corticoïdes et quand les utiliser.

* Une éventuelle aide médicale et nécessaire. • Une éducation suivie, présentée lors de chaque visite du patient , est la clé du succès de tous les

aspects du traitement de l’asthme.

2/ IDENTIFIER ET EVITER LES FACTEURS DECLENCHANTS

- ne pas prendre d’aspirine ou de bêtabloquants si ces médicaments induisent des crises d’asthme. Médicaments

- ne pas éviter l’activité physique. Les symptômes peuvent être prévenus en prenant un b2-sympathomimétique inhalé à action brève ou prolongée ou du cromoglycate de sodium avant un exercice fatigant.

Activité physique

- réduire l’humidité dans la maison,- nettoyer fréquemment toutes les zones humidesMoisissures intérieures

- fermer les fenêtres et les portes et rester à l’intérieur lors des pics de pollens et de moisissures

Pollens et moisissures extérieures

- nettoyer la maison soigneusement et souvent.

- utiliser un insecticide en aérosol mais s’assurer que le patient n’est pas à la maison lors de la vaporisation.

Allergènes de blattes

- ne pas avoir d’animaux à la maison, ou du moins pas dans la chambre.Allergènes d’animaux à fourrure

- se tenir éloigné de la fumée de cigarette.

- les patients et les parents ne devraient pas fumer.

Fumée de cigarette (que le patient fume ou respire la fumée des autres)

- Laver les draps et les couvertures une fois par semaine à l’eau chaude et sèche linge ou au soleil.

- Envelopper les oreillers et les matelas dans des housses étanches.- Enlever les tapis et les moquettes, en particulier dans les chambres. - Utiliser des meubles en vinyle, cuir ou bois massif plutôt que des meubles

rembourrés.- Utiliser si possible un aspirateur à filtres.

Allergènes des acariens de poussière de maison

( si petits qu’ils sont invisibles à l’œil nu )

REMEDEFACTEUR DECLENCHANT

Facteurs déclenchants les plus fréquents de l’asthme et stratégies d’éviction

Lorsque les patients évitent l’exposition aux facteurs déclenchant de l’asthme (allergènes et irritants qui aggravent leur asthme), les symptômes et les crises peuvent être évités et le traitement peut être diminué

TRAITEMENT DE L’ASTHME AU LONG COURS PRINCIPES

Adapter le traitement aux stades de sévérité de la maladie. Réévaluer le traitement tout les trois mois. Privilégier les formes inhalées. Rechercher le meilleur rapport coût/ efficacité.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

- Corticoïde inhalé à forte dose.- B2 mimétiques inhalés ( L-A) ±antileucotriénes, et ou théophylline.- Corticoïdes par os si nécessaire.- B2 mimétiques inhalés ( C-A) à la demande.

Asthme persistant sévère(stade ІV)

- Corticoïde inhalé.- ± B2 mimétiques inhalés ( L-A) ou antileucotriénes, ou Théophylline.- B2 mimétiques inhalés ( C-A) à la demande.- I.T.S ( asthme allergique).

Asthme persistant modéré(stade III )

- B2 ( C-A) à la demande.- Corticoïdes inhalés à la dose faible ( prise régulière), Alternative antileucotriénes.- I.T.S ( asthme allergique).

Asthme persistant léger( Stade II )

- B2 ( C –A ) à la demande.- pas de traitement de fond..

ASTHME INTERMITTENT( Stade І )

Traitement de fond journalier au long termeDegré de sévérité

Pour tous les niveaux de sévérité : en plus du traitement de fond, les b2-mimétique inhalés 1 à action rapide peuvent être administrés à la demande en fonction des symptômes. Ne pas dépasser 3 à 4 prises par jour.

L’éducation du patient est essentielle quelle que soit la sévérité de l’asthme.

PRISEPRISE EN CHARGE DE L’ASTHMEEN CHARGE DE L’ASTHME ENEN URGENCEURGENCE

A - Définition de la crise d’asthme :

• La crise d’asthme est un épisode d’accès paroxystique de la dyspnée lies a une obstruction des voies aériennes.

B - Diagnostic positif de la crise d’asthme repose sur : • Des éléments cliniques :• Dyspnée • Sibilants• Signes de détresse respiratoire• Des éléments fonctionnels DEP.  Le mesure du débit expiratoire de pointe et

sa variabilité dans le nycthémère

C - Diagnostic différentiel :

• Il est indispensable d’éliminer devant une dyspnée avec sibilants : - une exacerbation de la BPCO - un œdème aiguë du poumon

PRISEPRISE EN CHARGE DE L’ASTHMEEN CHARGE DE L’ASTHME ENEN URGENCEURGENCED - Principes de la prise en charge :

Identifier le degré de sévérité de la crise d’asthme pour adapter le traitement. Identification du degré de sévérité de la crise d’asthme.

Selon le consensus de GINA 2004 il convient de considérer quatre paliers de gravité

de la crise d’asthme :

Crise Légère

Crise modérée

Crise sévère

Arrêt respiratoire imminent ( A-A-G)

En pratique l’évaluation de la sévérité d’une crise d’asthme est basée sur des critères cliniques, et la mesure du débit expiratoire de pointe.

En cas de crise d’asthme, il faut préciser :

Le début de la crise

Aggravation progressive sur plus de 24 heures

Début brutal, en moins de 24heure(préciser l’horaire).

Les médicaments pris dans les 24heures précédant la crise.

CLASSIFICATION DE LA CRISE D’ASTHME

< 30% Impossible à

Réaliser

• le malade est assis, penché en avant, somnolent, confus.

• la cyanose est franche• absence de râles sibilants, silence

respiratoire.

ARRETRESPIRATOIRE

IMMINENT

30% à 50% De la valeur Théorique

• le malade est dyspnéique, assis, penché en avant parle en Mono syllabes, souvent agité.

• une cyanose peut être retrouvée

CRISESEVERE

60% à 50% De la valeur Théorique

• le malade est dyspnéique en parlant, il est assis, ne peut pas s’allonger et parle par phrase entrecoupées.

• les râles sibilants sont intenses diffus aux deux champs pulmonaires.

CRISEMODEREE

Voir tableau

80% à 60% De la Valeur Théorique

• dyspnée, mais le malade peut marcher et s’allonger

• malade parle facilement mais peut être agité

• on retrouve des râles sibilants modérés en fin d’expiration.

CRISELEGERE

CONDUITEA

TENIR

D – E - PCLINIQUEASTHME

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CRISE D’ASTHME

REANIMATION EN SOINSINTENSIFS< 30 Impossible à

réaliser

Le malade est assis, penché en avant somnolent, confus.

La cyanose est franche. Absence de râles sibilants, silence

respiratoire.

ARRET RESPIRATOIRE IMMINENT

1 cc de salbutamol 1 ampoule d’atrovent 050/2ml ( bromure

d’ipratropieum) + 2cc de sérum isotonique

Contre indication absolue ( glaucome) 1 ampoule de budesonide 1mg/2ml

(lorsque il est disponible) 1 ampoule de salbutamol en sous

cutané. Corticoïde ( HCC , solumedrol en IVD) Oxygénothérapie.

30% à 50 %

Le malade est dyspnéique, assis, penché en avant parle en mono syllabes, souvent agité.

Une cyanose peut être retrouvée.CRISESEVERE

1cc de salbutamol. 1 ampoule d’atrovent 0,50/2ml (bromure

d’ipratropieum) +2cc de Sérum isotonique (contre indication absolue glaucome).

60% à 50%

Le malade est dyspnéique en parlant, il est assis, ne peut pas S’allonger et parle par phrases entrecoupées.

Les râles sibilants sont intenses diffus aux deux champs pulmonaires

CRISEMODEREE

B2 mimétique inhalés, à action brève généralement par nébulisation, une Dose toutes les 20 minutes pendant 1 heure ( 1 ml dans 3 cc de sérum Isotonique).

80% à 60%

Dyspnée, mais le malade peut marcher et s’allonger.

Malade parle facilement mais peut être agité.

On retrouve des râles sibilants modérés en fin d’expiration

CRISELÉGÈRE

TRAITEMENTD . E . PEXAMEN CLINIQUECLASSIFICATIONDE LA CRISE

EVALUATION DE LA REPONSE AU TRAITEMENT :EVALUATION DE LA REPONSE AU TRAITEMENT :

• Si DEP > 70 % des valeurs théoriques : bonne réponse, le patient peut retourner à son domicile avec une ordonnance de broncho-dilatateurs et de corticothérapie ainsi qu’un rendez-vous avec le spécialiste.

• Si au terme des 2 heures de nébulisation, et malgré les traitements Adjuvants (oxygénothérapie + corticoïde + B2- mimétique + anticholinergique) le DEP est entre 70-50% le malade doit être hospitalisé en soins intensifs.

C O N C L U S I O NC O N C L U S I O N• Par sa fréquence, par l’ampleur de la demande de soins et le risque non

négligeable de mortalité, l’asthme est une affection qui nécessite en Algérie la mise en place d’un programme d’action sanitaire.

• La première étape pour la mise en place d’un tel programme est l’adoption, grâce à un consensus national de principes, communs pour le diagnostic et le traitement de l’asthme.

• Ce consensus aura pour objectifs :

d’adopter une définition de l’asthme et de ses différents formes cliniques,

d’adopter des traitements standardisés selon le degré de gravité de la maladie et son évolution,

d’adopter un schéma de prise en charge des malades vus en urgence,

de définir les principes d’éducation sanitaire nécessaires à la prise en charge des asthmatiques.

MERCI

De votre

ATTENTION