Aspergillose pulmonaire : ce que le radiologue doit...

Aspergillose pulmonaire :

ce que le radiologue

doit savoir

A Goracci, ML Chabi, N Roche, A Paugam, A Mansuet-Lupo, MP Revel

Hôtel Dieu - Paris

Objectifs

1- Connaître les différentes formes d’aspergillose pulmonaire, en fonction du terrain

2- Connaître leurs présentations tomodensitométriques

3- Savoir, en particulier, évoquer la forme angioinvasive, compte-tenu de l’urgence thérapeutique

Plan • Introduction • Terrain • Mycologie • Les différentes atteintes respiratoires

• Aspergillose BronchoPulmonaire Allergique (ABPA) • Infections saprophytes, aspergillome • Aspergillose nécrosante chronique • Formes invasives – Aspergillose broncho-invasive – Aspergillose angio-invasive

• Points clés • QCM

ASPERGILLOSE PULMONAIRE L’ aspergillus est un champignon filamenteux, il en existe

300 espèces, dont une dizaine seulement sont

pathogènes pour l’homme.

L’espèce fumigatus est responsable des atteintes respiratoires

du fait de la petite taille des spores, inhalées distalement dans

les voies aériennes.

IN

TR

OD

UC

TIO

N

Culture sur Sabouraud d’A. fumigatus

Latgé JP. Aspergillus fumigatus and aspergillosis. Clin Microbiol Rev. 1999

A.fumigatus est un champignon saprophyte et ubiquitaire

La concentration des spores dans l’air augmente en cas de

travaux (terrassement, réfection de peinture) et doit être

surveillée lors de travaux en milieu hospitalier

Les laboratoires de mycologie et les services d’hématologie

sont équipés de hottes et flux laminaires pour éviter la

contamination.

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Le développement de A. fumigatus est favorisé par certains contextes:

• Chaleur, humidité, présence de matière organique (moquette, feuilles mortes..)

Il existe d’autres sources de contamination auxquelles on pense moins: les épices (poivre) et la marijuana, riches en spores de fumigatus

A déconseiller chez les patients fragiles!

IN

TR

OD

UC

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N

• Introduction • Terrain • Mycologie • Les différentes atteintes respiratoires



Les manifestations cliniques, radiologiques et

histopathologiques de l’aspergillose dépendent :

– Du nombre et de la virulence des spores,

– Mais avant tout de l’hôte:

En effet, nous inhalons tous des spores de fumigatus

Les facteurs qui exposent à développer une pathologie sont:

– Un terrain allergique (asthme*)

– Une atteinte des voies aériennes (DDB, mucoviscidose)

– L’existence de cavités pulmonaires chroniques (cavernes,

bulles, ..)

– Un déficit immunitaire

TE

RR

AIN

* Denning et al. The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence.

Eur Respir J.2006;27:615-26.

L’appareil respiratoire dispose de plusieurs moyens de

défense mais:

• Une réaction allergique aux antigènes aspergillaires expose à l’asthme aspergillaire et à l’aspergillose broncho pulmonaire allergique (ABPA)

• L’altération des cellules ciliaires en cas de dilatations bronchiques , de mucoviscidose, permet la colonisation (60% des patients atteints de mucoviscidose)

• L’absence de macrophages dans les cavernes et autres cavités pulmonaires chroniques, favorise la formation d’une boule fungique (aspergillome)

• L’immunodépression (corticothérapie, transplantation, aplasie) permet selon le degré d’altération de développer des formes nécrosantes chroniques voire des formes invasives

TE

RR

AIN

L’identification de A Fumigatus repose sur des critères morphologiques

– Spores de couleur verdâtre: apparaissant sur

la mise en culture après quelques jours.

– Filaments septés, se ramifiant en formant des angles à 45°.

– Aspect en microscopie optique ou

électronique des têtes aspergillaires:

il s’agit de l’organe de fructification, émettant les spores (= conidies) et porté par le filament conidiophore (qui porte les conidies). Pour fumigatus, il existe une seule rangée de phialides directement portées par la vésicule

conidies

phialides

vésicule

conidiophore

Examen

direct de

crachats

chez un

patient ayant

une ABPA

Culture de 8 j d’A Fumigatus

MY

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Tête conidienne (300 ) en microscopie

électronique, avec à sa surface les conidies

(spores) qui mesurent de 2 à 3

Filaments

Filament conidiophore, résultant de « l’union » de deux filaments

Tête conidienne en microscopie optique, avec une

rangée de phialides sur laquelle se projettent les

spores , qui se dispersent en périphérie

Quels prélèvements effectuer?

• Crachats

– Examen direct +++: Il permet d’identifier la présence de filaments et de confirmer au minimum une situation de « colonisation »

– Mise en culture: le résultat est différé

• Lavage broncho alvéolaire, (LBA) aspiration bronchique – Examen direct +++

– Recherche d’antigène (LBA) Mise en culture

• Prélèvements sanguins

– Le patient immunocompétent est capable de produire des anticorps:

recherchés par technique de Western Blot, Elisa, Immunoélectrophorèse.

– Le patient immunodéprimé, a une incapacité à produire des anticorps: on fait une recherche d’antigénémie qui traduit une atteinte invasive:

• Galactomananne: Elisa, test au latex

– Positif avant les signes cliniques, radiologiques et plus précoce que les cultures mycologiques

– La sensibilité et la spécificité sont de 92 et 96%

• PCR: les valeurs prédictives négative et positive sont 100% et 15%

MY

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LO

GIE

Les toxines secrétées par A. fumigatus

peuvent entrainer:

– Une inflammation chronique de la paroi

bronchique, avec hypersécrétion

– L’ érosion de l’épithélium d’une cavité préexistante

– L’hypertrophie de vaisseaux systémiques autour

d’une paroi cavitaire, à l’origine d’hémoptysie

– Une atteinte invasive: avec franchissement des

membranes basales

• Atteinte broncho-invasive (broncho-pneumonie

aspergillaire)

• Atteinte angio-invasive avec faux anévrysme ou thrombose artérielle

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Les atteintes pulmonaires sont regroupées en

2 catégories principales:

1. L’aspergillose du sujet asthmatique: – ASPERGILLOSE BRONCHOPULMONAIRE ALLERGIQUE (ABPA).

– Asthme aspergillaire

2. Les infections: – L’INFECTION SAPROPHYTE:

• Colonisation des voies aériennes, Aspergillome

– L’ASPERGILLOSE NÉCROSANTE CHRONIQUE

(anciennement dite semi-invasive)

– L’ASPERGILLOSE INVASIVE qui comprend:

• La forme broncho-invasive

• La forme angio-invasive

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ES

Franquet T et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic

findings. Radiographics 2001;21:825-37.

• Il s’agit d’une REACTION ALLERGIQUE aux antigènes aspergillaires,

qui entraine

– Une réaction inflammatoire locale avec afflux d’éosinophiles,

hypersécrétion, altération de la paroi bronchique

– Le COMBLEMENT des voies aériennes (souvent dilatées) par des

bouchons constitués de mucus, d’aspergillus et d’éosinophiles

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Impactions

mucoïdes dans B3

droit (à gauche) et

contrôle après

résection

endoscopique

Elle concerne surtout les patients asthmatiques mais aussi les

patients atteints de mucoviscidose* (ABPA chez 10% d’entre

eux)

L’aspect typique EN IMAGERIE est celui de

bronchectasies PLEINES, de niveau segmentaire ou

sous segmentaire, réalisant des aspect en Y ou V

renversés, à prédominance supérieure

On peut parfois aussi observer:

Des calcification ou une hyperdensité des bouchons muqueux

La survenue d’atélectasie lobaire ou segmentaire

Une participation pleurale avec un épanchement ou pneumothorax

spontané

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*Stevens et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis-state of the art: Cystic

Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis. 2003 ;37 Suppl 3:S225-64.

Les critères diagnostiques se divisent en deux

catégories:

– Critères majeurs: • Asthme.

• Tests cutanés positifs pour A fumigatus.

• Taux d’IgE totales élevé.

• Présence de bronchectasies centrales.

• Taux d’IgE et IgA spécifiques pour A fumigatus élevés.

– Critères mineurs • Présence de A fumigatus dans les crachats.

• Présence de bouchons muqueux bruns.

• Réaction d'Arthus à l'AG aspergillaire positive.

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Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest. 2009 ;135:805-26 Review.

Patient de 30 ans, asthmatique connu, consultant pour toux

productive et dyspnée

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Après traitement

(Vfend, corticoides)

Diminution des impactions mucoides,

Persistance des bronchectasies.

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Avant traitement

L’infection saprophyte est l’infection aspergillaire

sans invasion tissulaire.

Il s’agit de la colonisation par un conglomérat de

filaments, de mucus et de débris cellulaires:

– De voies aériennes pathologiques (BPCO, DDB, mucoviscidose)

ou

– De cavités pulmonaires chroniques (cavernes tuberculeuses, blocs de fibrose excavés dans la

sarcoïdose, bulles d’emphysème, lésions en rayon de miel,

excavation post radiofréquence, …..

TOUT TYPE DE CAVITE PULMONAIRE CHRONIQUE!)

IN

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La boule mycélienne ou « fungus ball » correspond à un

pelotonnage de filaments mycéliens, tous orientés dans le même sens

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Glimp RA, Bayer AS. Pulmonary aspergilloma: diagnostic and therapeutic considerations.Arch Intern Med 1983

Aspergillome dans

une pièce de

lobectomie

En coupe, tous les

filaments ont la

même orientation

Le degré de comblement de la cavité pulmonaire

préexistante est variable

Il existe des formes très pleines, pseudo tumorales

Et des formes très cavitaires

L’élément clé est la mise en évidence d’un

croissant clair gazeux, ce pourquoi le scanner est très supérieur

AS

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GILLO

ME

Petit aspergillome

au sein d’une large cavité

Forme intermédiaire

Forme très pleine pseudo tumorale

Radiographie du thorax de deux patients, l’un ayant un aspergillome, l’autre une tumeur

Il existe un croissant clair gazeux

TUMEUR

ASPERGILLOME

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ME

Le croissant clair gazeux peut être impossible à voir au sein de

certaines séquelles post tuberculeuses

La réalisation d’un TDM DOIT ETRE SYSTEMATIQUE devant des images de séquelles apicales

AS

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ASPERGILLOME

DDB

ASPERGILLOME

ASPERGILLOME

SEQUELLES BI APICALES RETRACTILES

• Les aspergillomes peuvent être découverts fortuitement ou à l’occasion d’une complication hémoptoïque

Patiente de 32 ans - Hémoptysie grave

Saignement Lobaire supérieur gauche

Artério-embolisation en urgence AS

PER

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ME

Toute cavité pulmonaire chronique

tend à s’aspergilliser

Fistule broncho pleurale post lobectomie

supérieure G- Dec 2001

Mars 2002

Octobre 2003

L’absence de grelot n’exclut pas

l’aspergillisation, qui se traduit au

départ par un simple

épaississement pariétal

NB: Le signe du croissant clair gazeux peut

être aussi observé dans les aspergilloses

angioinvasives ou nécrosantes chroniques

• Dans ces deux cas, il n’y a pas de cavité

préexistante, et des modifications

radiologiques qui s’installent

- en quelques jours : dans les formes angio

invasives

- en quelques semaines : dans les formes

nécrosantes chroniques

AS

PER

GILLO

ME

• Il est essentiel de raisonner

en fonction du terrain et de

la rapidité d’évolution,

notamment en cas de

cavitation

Aspergillome dans une cavité post

tuberculeuse pré-existante Forme nécrosante chronique, constitution

d’un séquestre en 6 mois

Forme angio-invasive, constitution

d’un aspergillome primaire en sortie

d’aplasie

• C’est une forme rare et méconnue d’aspergillose

pouvant simuler d’autres infections pulmonaires

chroniques ( tuberculose, histoplasmose)

• Elle affecte les patients ayant une pathologie

chronique et ou une immunodépression modérée

(corticothérapie au long cours diabète, insuffisance

rénale, BPCO)

• Le diagnostic est souvent retardé.

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Franquet Tet al. Semiinvasive pulmonary aspergillosis in chronic obstructive pulmonary disease: radiologic and pathologic findings in nine patients. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:51-56.14

Critères de Denning (2003)

1. Symptômes généraux ou respiratoires compatibles évoluant

depuis 3 mois (perte de poids, toux productive ou hémoptysie).

2. Lésion cavitaire pulmonaire avec infiltrat para cavitaire,

formation d’une nouvelle cavité ou augmentation de taille

d’une cavité.

3. Mise en évidence d’espèces aspergillaires sur les

prélèvements mycologiques ou sérologie aspergillaire

positive.

4. Signes inflammatoires biologiques.

5. Exclusion (cultures) d’autres pathogènes donnant des

tableaux similaires (coccidioïdomycose et histoplasmose)

6. Pas d’altération immunitaire sévère (granulopénie, leucémie, infection par le VIH).

Denning et al. Chronic Cavitary and Fibrosing Pulmonary and Pleural Aspergillosis: Case Series, Proposed

Nomenclature Change, and Review. Clin Infect Dis 2003;37:S265-80

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Macroscopiquement, il existe des zones de

condensation et de fibrose mal délimitées et/ou

des cavités à parois épaisses, uniques ou

multiples, plus ou moins associées à des

bronchectasies

Radiologiquement, on retrouve une condensation

pulmonaire, le plus souvent lobaire supérieure,

avec bronchectasies, qui va présenter une

excavation progressive sur des semaines ou

mois

AS

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Condensation rétractile avec

bronchectasies

du lobe supérieur droit

Février 2003

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Février 2003

Juillet 2003

Septembre 2003

Cavitation progressive de la condensation, avec au final, vaste cavité contenant un séquestre pulmonaire et une boule fungique

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Juillet 2003 Septembre 2003

Evolution radiographique

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Ces formes affectent les patients très immunodéprimés, en particulier:

– Les patients avec hémopathies • Allogreffe de moelle

• Chimiothérapie de leucose aigue

• LMC: formes avec granulocytopénie

– Les patients transplantés, en particulier les transplantés pulmonaires.

AS

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GILLO

SE I

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AS

IV

E

L’aspergillose broncho-invasive, aussi appelée

broncho-pneumonie aiguë aspergillaire.

– Correspond à environ 15-30% des aspergilloses

invasives.

– L’aspect est similaire à celui des broncho-

pneumonies bactériennes

– On retrouve une infiltration des parois

bronchiques et du parenchyme adjacent.

FO

RM

E B

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-IN

VA

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E

• La radiographie de thorax montre des

plages de condensations disséminées, uni

ou bilatérales

• L’examen TDM permet d’identifier les

signes de bronchiolite: nodules centro-

lobulaires associés à des opacités

linéaires branchées

FO

RM

E B

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HO

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Logan PM et al. Invasive aspergillosis of the airways: radiographic, CT and pathologic findings. Radiology 1994; 193:383-388.

Condensations bilatérales

Micronodules

FO

RM

E B

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NC

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-IN

VA

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E

Patient de 60 ans

Allogreffe de moelle pour leucose

aigue

Syndrome fébrile

Evolution favorable après

traitement

La forme angio invasive se traduit par :

• Des nodules avec signe du halo (verre dépoli

périphérique, traduisant une hémorragie

alvéolaire pré-lésionnelle).

• Des plages de condensation focale sous

pleurales, analogues aux images d’infarctus

d’origine embolique cruorique.

• Une excavation rapide des nodules et zones

de condensation, dans 4 à 16% des cas.

FO

RM

E A

NG

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-IN

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Greene RE et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the

halo sign. Clin Infect Dis. 2007 Feb 1;44(3):373-9

La cavitation rapide accompagne souvent la guérison d’un

état neutropénique

Elle est due à la nécrose de coagulation du parenchyme,

secondaire à l’ infiltration des petits vaisseaux par des

filaments mycéliens

Elle aboutit à la formation d’un aspergillome primaire

(séquestre mycotique )

On retrouve:

– Une opacité centrale surmontée d’un croissant

aérique.

– Qui se développe en moins de 2 semaines.

Au contraire de l’aspergillome des infections saprophytes, qui

se développe au sein d’une cavité pré-existante

FO

RM

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NG

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L’exploration tomodensitométrique en coupes fines est le gold standard

Condensation du lobe supérieur droit, pour laquelle le scanner démontre un caractère excavé avec un signe du croissant clair gazeux

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6 octobre 2011

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25 octobre 2011

Cavitation d’une image nodulaire

Décembre 2011

Image stellaire cicatricielle

Patient de 31 ans

Transplanté pulmonaire en sept 99

16/05/03

Fibroscopie avec lavage:

6/7 colonies

Antigène+ Antigénémie -

Signe du halo

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06/06/03

01/08/03



• Points Clés • QCM

Points clés (1)

1- Les manifestations dépendent surtout du terrain : asthme, pathologie des voies aériennes, immunodépression.

2- On distingue 4 grands tableaux : ABPA, infection saprophyte, forme nécrosante chronique et formes invasives, qui ont chacun un terrain et un aspect en imagerie particuliers.

SY

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HES

E

Ces 4 tableaux sont:

1- ABPA (patients asthmatiques ou atteints de mucoviscidose ) Bronchectasies pleines à prédominance supérieure.

2- Aspergillome (cavité pulmonaire chronique):

Grelot intracavitaire

3- Atteinte nécrosante chronique (immunodépression modérée) Cavitation progressive d’une condensation lobaire supérieure

4- Formes invasives (aplasie ou greffe) – Aspect broncho pneumonique aspécifique (F broncho invasive)

– Nodules (+/-halo ) ou condensation avec excavation rapide (F angio invasive)

Points clés (2)

À noter toutefois qu’il existe des formes frontières et des formes associées (par

exemple aspergillome et ABPA)

SY

NT

HES

E



• Traitement • Synthèse, Points Clés • QCM

Quelle est la proposition fausse?

1- Aspergillus fumigatus est un champignon filamenteux ubiquitaire 2- L’organe de fructification est appelé conidiophore 3- Aspergillus Fumigatus est un aérocontaminant 4- La présence d’IgG et IgE spécifiques est nécessaire au diagnostic d’aspergillose angio-invasive 5- La positivité des tests cutanés est nécessaire au diagnostic d’aspergillose broncho pulmonaire allergique

QCM-1

1- Aspergillus fumigatus est un champignon filamenteux ubiquitaire 2- L’organe de fructification est appelé conidiophore 3- Aspergillus Fumigatus est un aérocontaminant 4- La présence d’IgG et IgE spécifiques est nécessaire au diagnostic d’aspergillose angio-invasive: FAUX La forme angio-invasive sous entend une immunodépression sévère qui compromet l’élaboration d’anticorps spécifiques 5- La positivité des tests cutanés est nécessaire au diagnostic d’aspergillose broncho pulmonaire allergique

Quelle est la proposition fausse?

Réponse-1

Quelles sont les propositions exactes? L’aspergillose broncho pulmonaire allergique

1- Complique une hypersensibilité aux antigènes aspergillaires 2- Survient généralement chez des sujets asthmatiques 3- Aboutit à la constitution de bronchectasies centrales 4- Requiert une exposition massive à A Fumigatus 5- Se traduit par des nodules s’excavant rapidement

QCM-2

Quelles sont les propositions exactes? L’aspergillose broncho pulmonaire allergique

1- Complique une hypersensibilité aux antigènes aspergillaires 2- Survient généralement chez des sujets asthmatiques 3- Aboutit à la constitution de bronchectasies centrales 4- Requiert une exposition massive à A Fumigatus 5- Se traduit par des nodules s’excavant rapidement Non il s’agit dans ce cas d’une forme angio-invasive

Réponse-2

Quelles sont les propositions inexactes? L’aspergillisation d’une cavité pulmonaire chronique

1- Est affirmée en présence d’un grelot intra cavitaire 2- Est exclue en l’absence de grelot intra cavitaire 3- Peut être révélée par une hémoptysie massive 4- Peut être asymptomatique 5- Suppose une immunodépression profonde

QCM-3

Quelles sont les propositions inexactes? L’aspergillisation d’une cavité pulmonaire chronique

1- Est affirmée en présence d’un grelot intra cavitaire 2- Est exclue en l’absence de grelot intra cavitaire: FAUX L’aspergillisation peut se traduire par un simple épaississement pariétal 3- Peut être révélée par une hémoptysie massive 4- Peut être asymptomatique 5- Suppose une immunodépression profonde: FAUX L’aspergillome correspond à une infection saprophyte, ce sont les formes nécrosantes chroniques et invasives qui surviennent sur terrain immunodéprimé

Réponse-3

BIBLIOGRAPHIE

• Latgé JP. Aspergillus fumigatus and aspergillosis. Clin Microbiol Rev. 1999;12:310-50 • Franquet T et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic

findings. Radiographics 2001;21:825-37 • Denning et al. The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence. Eur

Respir J.2006;27:615-26. • Stevens et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis-state of the art: Cystic

Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis. 2003 ;37 Suppl 3:S225-64

• Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest. 2009 ;135:805-26 Review. • Glimp RA, Bayer AS. Pulmonary aspergilloma: diagnostic and therapeutic considerations. Arch

Intern Med 1983; 143:303-308. • Franquet T, Müller NL, Giménez A, et al. Semiinvasive pulmonary aspergillosis in chronic

obstructive pulmonary disease: radiologic and pathologic findings in nine patients. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:51-56

• Denning et al. Chronic Cavitary and Fibrosing Pulmonary and Pleural Aspergillosis: Case Series, Proposed Nomenclature Change, and Review. Clin Infect Dis 2003;37:S265-80

• Invasive aspergillosis of the airways: radiographic, CT and pathologic findings. Logan PM, Primack SL, Miller RR, Müller NL. Radiology 1994; 193:383-388

• Greene RE et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin Infect Dis. 2007 Feb 1;44(3):373-9

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