ASBMR 2009 Chapitre II. Ostéoporose - Traitements.
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ASBMR 2009
Chapitre II.Chapitre II.
Ostéoporose - Traitements
ASBMR 2009 - D’après Hill K. et al., West Lafayette, États-Unis, abstr. FR0008, actualisé
Composition corporelle et rétention calcique chez l’adolescentComposition corporelle et rétention calcique chez l’adolescent
Les adolescents dont l’IMC pour l’âge est le plus élevé, quelle que soit leur composition corporelle, pourraient être capables de mieux retenir le calcium si les apports alimentaires calciques étaient augmentésAugmenter les apports calciques chez les adolescents en surpoids pourrait contribuer à augmenter la rétention calcique et la masse osseuse pour atténuer l’impact délétère du surpoids sur leur risque de fracture
Ostéoporose - TraitementsNutrition
Les variables de composition corporelle n’expliquent pas de façon complémentaire la rétention calcique quand les apports calciques et l’IMC pour l’âge sont inclus dans le modèle
0 10 20 30 40 50 60
0
-200
-400
-600
800
600
400
200
1 000
Masse grasse corporelle (%)
R² = 0,0016p = 0,43
Rét
entio
n ca
lciq
ue
40 50 60 70 80 90 100
0
-200
-400
-600
800
600
400
200
1 000
Masse maigre corporelle (%)
R² = 0,0027p = 0,31
Rét
entio
n ca
lciq
ue
28
ASBMR 2009 - D’après Chevalley T. et al., Genève, Suisse, abstr. 1067, actualisé
Ostéoporose - TraitementsExercices physiques
Chez le jeune garçon, l’impact positif des apports protéiques et de l’activité physique observé avant la maturation pubertaire pourrait prédire l’influence à long terme sur le contenu minéral et la largeur du col fémoral
Impact de l’activité physique et des apports protéiques sur le CMO Impact de l’activité physique et des apports protéiques sur le CMO et la taille des os porteurs : étude longitudinale chez le garçonet la taille des os porteurs : étude longitudinale chez le garçon
175 garçons âgés de 15 ans Comparaison de l’impact de l’activité physique et des apports protéiques sur le Z-score
du col fémoral avant la puberté et 7,8 ans plus tard
Âge (ans + ET) 7,4 + 0,4 15,2 + 0,5
Δ Z-score = +0,59 Δ Z-score = +0,76 (p = 0,002)(p = 0,017)
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
Z-s
core
+ S
EM
* p = 0,005 * p = 0,0002
Activité physique (Kcal/j)Apport protéique (g/j)
<<
><
<>
>>
<<
><
<>
>>
Médiane
29
ASBMR 2009 - D’après Jaffré C. et al., Orléans, France, abstr. 1176, actualisé
Ostéoporose - TraitementsExercices physiques
Ces données suggèrent que seule l’activité physique affecte la géométrie osseuse de la hanche chez la jeune fille prépubère
La supplémentation calcique semble affecter uniquement l’acquisition de la masse osseuse
Géométrie osseuse de la hanche chez la jeune fille prépubère : Géométrie osseuse de la hanche chez la jeune fille prépubère : effets de l’activité physique et d’une année de supplémentation calciqueeffets de l’activité physique et d’une année de supplémentation calcique
* Les sportives diffèrent significativement des non-sportives (p < 0,05) après un an de supplémentation calcique.
Aire de section transversale au col du fémur
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
Sport+/Ca+ Sport-/Ca+ Sport+/Ca - Sport- / Ca-Groupes
CS
A (
cm²)
Sport+/Ca+
Sport-/Ca+
Sport+/Ca-
Sport- / Ca-
**
30
ASBMR 2009 - D’après Lespessailles E. et al., Orléans, France, abstr. MO0291, actualisé
Ostéoporose - TraitementsExercices physiques
Les apports calciques dans cette population pourtant motivée sont inférieurs aux apports recommandés
Ce programme permet l’augmentation d’environ 10 % des apports calciques alimentaires
Un programme d’éducation thérapeutique est-il efficaceUn programme d’éducation thérapeutique est-il efficacepour augmenter la consommation de calcium ?pour augmenter la consommation de calcium ?
Apports calciques en fonction de l’âge en début d’étude
Apports calciques dans la population évaluable
(avant et après l’action éducative)
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
1 800
2 000
40 50 60 70 80 90 100
Âge (ans)
Cal
ciu
m (
mg
/j)
18,3 %
1 200 mg
81,7 %
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
< 50 (n = 26) > 50 ( n = 392)
Groupes d’âge (ans)
Cal
ciu
m (
mg
/j)
Moyenne M0 Moyenne M1
p = NS p < 0,0001
- 7,5 %+ 9,0 %
31
ASBMR 2009 - D’après Manske S. et al., Calgary, Canada, abstr. 1143, actualisé
Ostéoporose - TraitementsExercices physiques
La taille musculaire, bien qu’importante, n’est peut-être pas le facteur primaire associé à la perte osseuse (et à la récupération) quand l’atrophie musculaire est induite par une injection de BTX
Le muscle et l’os suivent des schémas temporels similaires Le muscle et l’os suivent des schémas temporels similaires de retour à la normale après une sous-utilisation musculaire induite de retour à la normale après une sous-utilisation musculaire induite
par l’injection de toxine botulinique (BTX)par l’injection de toxine botulinique (BTX)
Variations relatives dans la patte injectée par BTX
0 2 4 6 8 10 12 14 1630
40
50
60
70
80
90
100
110
Va
leu
r in
itia
le +
SE
(%
)
Semaines
MCSACt.ArBV/TV à la métaphyse proximale
1 mm
1 mm
BTX-INJ
BTX-INJ
Sem. 0 Sem. 2 Sem. 4 Sem. 8 Sem. 12 Sem. 16
32
La Lettre du Rhumatologue
L’exercice physique chez l’homme âgé diminue l’adiposité médullaire L’exercice physique chez l’homme âgé diminue l’adiposité médullaire et s’associe à une réduction de la perte osseuse endocorticaleet s’associe à une réduction de la perte osseuse endocorticale
Ostéoporose - TraitementsExercices physiques
ASBMR 2009 - D’après Daly R. et al., Melbourne, Australie, abstr. FR0336 actualisé
180 hommes âgés de 50 à 79 ans ; suivi : 18 mois ; 172 ont complété l’étude 4 groupes : exercice physique (Ex), calcium-vit. D, E + calcium-vit. D, témoins Exercice : 3 j/sem., observance : 63 % ; évaluation par DEXA, pQCT
Effet de l’exercice physiquesur l’adiposité médullaire du fémur
Effet de l’exercice physiquesur le muscle et l’os
Pas d’exercice
Exercice
Inclusion 18 mois0,988
0,990
0,992
0,994
0,996
0,998
1,000
1,002
1,004
De
nsi
té
mé
du
llaire
(g
/cm
3 )
0 2 4 6 %-6 -4 -2-10 -8
0 1 2 3-2 -1 4 5 %
Masse grasse
Masse maigre
Tibia moyen mCSA
Fémur moyen mCSA
L1-L3 Trab vDMOCol fémoral aDMO
Fémur moyen TotArFémur moyen CortArFémur moyen MedAr
En faveur : pas d’exercice En faveur : exercice
Différences (Ex moins pas Ex)de changement par rapport à l’inclusion (%)
*
* p < 0,05
33
ASBMR 2009 - D’après March L.M. et al., Sydney, Australie, abstr. 1241, actualisé
Exposition solaire ou supplémentation en vitamine D ?Exposition solaire ou supplémentation en vitamine D ?
Ostéoporose - TraitementsVitamine D
Témoins UV UV + Ca
25(OH)D sérique
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Mo
yen
ne
(m
mo
l/l)
Inclusion 12 mois
< 52 52-103 104-12905
10
15
20
30
25
35
40
45
> 130
Mo
yen
ne
aju
sté
e(m
mo
l/l)
Taux sérique de 25(OH)D à 12 mois
Nombre de séances d’exposition aux UV
L’exposition aux UV solaires chez les personnes âgées de plus de 75 ans est peu rentable en termes d’augmentation du taux de vitamine D sérique
La supplémentation orale semble plus pratique
34
Étude randomisée comparant 20 g (800 UI)/j de 25(OH)vit. D3 (calcifédiol) à la même dosede vitamine D3 (cholécalciférol) pendant 16 semaines chez 20 sujets (âge : 61,5 ans)
Critères mesurés à 16 semaines : taux de 25(OH)vit. D ; mesure de la fonction musculaire des membres inférieurs et tension artérielle
Effets extra-osseux de la vitamine D : Effets extra-osseux de la vitamine D : faut-il choisir la vitamine D3 ou la 25(OH)vitamine D3 ?faut-il choisir la vitamine D3 ou la 25(OH)vitamine D3 ?
Évolution des taux de 25(OH)vit. D
ASBMR 2009 - D’après Bischo-Ferrari H. et al., Zurich, Suisse, abstr. FR0396, actualisé
La 25(OH)vit. D3 améliore significativement la fonction musculaire (OR = 2,79 ; IC95 : 1,18-6,58) et diminue significativement la tension artérielle systolique
À dose identique, la 25(OH)vit. D3 pourrait permettre d’obtenir un taux de vitamine D plus élevé qu’avec la vitamine D3 et d’améliorer la fonction musculaire et la tension artérielle
0102030
708090
405060
30 ng/ml
0102030
708090
405060
30 ng/ml
J0 Sem. 16J0 Sem. 16
25(OH)vit. D3 Vitamine D3
Ostéoporose - TraitementsVitamine D
25
(OH
)vit.
D n
g/m
l
25
(OH
)vit.
D n
g/m
l
35
ASBMR 2009 - D’après Binkley N et al., Madison, États-Unis, abstr. 1281, actualisé
Ostéoporose - TraitementsVitamine D
12 mois de traitement par vit. D2 ou vit. D3 (1 600 UI/j ou 50 000 UI/mois) n’entraînent pas de toxicité liée à la vit. D
Des taux inadéquats de 25(OH)vit. D persistent chez 20 % des sujets La vit. D3 est plus efficace que la vit. D2 pour augmenter le taux de la 25(OH)vit. D Les réponses interindividuelles au traitement par la vit. D sont substantielles
La prise d’ergocalciférol ou de cholécalciférol, 1 600 UI/j La prise d’ergocalciférol ou de cholécalciférol, 1 600 UI/j ou 50 000 UI/mois, est sans danger mais… ou 50 000 UI/mois, est sans danger mais…
n’assure pas toujours un taux adéquat de vitamine Dn’assure pas toujours un taux adéquat de vitamine D
Effet d’un traitement par vit. D2 versus vit. D3(traitements quotidien et mensuel combinés)
Variabilité individuelle par groupes de traitement
0 1 2 3 6 9 12-2
0
2
4
6
8
10
12
14
Var
iatio
n du
taux
de
25(O
H)D
(ng
/ml)
4,8 ng/ml
9,1 ng/ml
D3 quotidien + mensuel
D2 quotidien + mensuel
p < 0,01
Mois Quotidien D3 Quotidien D2 Mensuel D3 Mensuel D20
10
20
30
40
50
60
70
Tau
x de
25(
OH
)D (
ng/m
l) Inclusion 12 mois
36
ASBMR 2009 - D’après Binkley N. et al., Madison, États-Unis, abstr. SU398, actualisé
Ostéoporose - TraitementsVitamine D
Efficacité et tolérance à long terme de la vitamine D à fortes doses Efficacité et tolérance à long terme de la vitamine D à fortes doses
Correction de l’insuffisance en vitamine D chez 30 sujets âgés en moyenne de 78 ans par ergocalciférol 50 000 UI 3 x/sem. pendant 1 à 3 mois, suivi d’une dose d’entretien de 50 000 UI/sem. pour une durée totale de 36 mois
Effet sur les taux de 25(OH)vit. D Effet sur la calcémie Effet sur la créatininémie
Chez les sujets âgés, l’administration prolongée de fortes doses d’ergocalciférol est efficace pour corriger l’insuffisance en vitamine D et est bien tolérée à long terme
0 3 6 12 18 24 30 36
0
20
40
60
80
100
120
Mois
0 6 12 18 24 30 36 0 6 12 18 24 30 36
8
9
10
11
0,5
1
1,5
2C
alci
um
(m
g/d
l)
25
(OH
)D.
(mg
/dl)
Cré
atin
ine
(m
g/d
l)
Mois Mois
37
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2009 - D’après Bischo-Ferrari H. et al., Zurich, Suisse, abstr. 1097, actualisé
Ostéoporose - TraitementsVitamine D
173 sujets (âge moyen : 84 ans) avec fracture récente du col fémoral programme d’entraînement physique intense versus standard
– vitamine D 2 000 UI/j versus 800 UI/j + 1 g/j de calcium
– évaluation à 12 mois
212 chutes chez 92 sujets ayant complété l’étude (1,43/patient-année)
74 réhospitalisations chez 54 patients
L’entraînement physique intensif
– diminue de 25 % les chutes (36 % chez les sujets adhérents au programme)
– est sans d’effet sur le taux de réhospitalisation
La vitamine D à forte dose
- diminue de 39 % les réhospitalisations
- n’a pas d’effet sur les chutes
Chutes et réhospitalisations après fracture du col fémoralChutes et réhospitalisations après fracture du col fémoralEffets de l’exercice physique et de la vitamine D à forte doseEffets de l’exercice physique et de la vitamine D à forte dose
38
ASBMR 2009 - D’après Abrahamsen B. et al., Copenhague, Danemark, abstr. 1028, actualisé
Ostéoporose - TraitementsVitamine D
Étude de la mortalité au cours d’un suivi moyen de 3 ans chez les patients recevant du calcium + vitamine D ou de la vitamine D
28 710 sujets (âge moyen : 77,7 ans ; 32 % d’hommes) issus de 5 essais européens randomisés versus placebo
Modèle de régression de Cox avec ajustement sur l’âge, le sexe, les antécédents de fracture
La vitamine D associée au calcium réduit la mortalitéLa vitamine D associée au calcium réduit la mortalité
Doses de vitamine D/j Risque de mortalité
400 UIRR = 0,92
(IC95 : 0,84-1,01) p = 0,08
800 UIRR = 0,89
(IC95 : 0,89-0,99) p 0,05
TotalRR = 0,91
(IC95 : 0,85-0,98) p < 0,01
Calcium + vitamine Dversus
placebo
RR = 0,88 ; IC95 : 0,81-0,97 ; p < 0,01Âge moyen : 75,8
0 200 400 600 800 1000 1200
La vitamine D associée au calcium réduit la mortalité à 3 ans de 10 %Cette réduction n’est pas expliquée par la diminution de l’incidence des fractures de hanche
0
25
50
75
100
Su
rvie
(%
)
Jours
39
ASBMR 2009 - D’après Mackey D. et al. San Francisco, États-Unis, abstr. 1242, actualisé
Ostéoporose - TraitementsAgents antirésorptifs
Les traitements antirésorptifs diminuent les fractures quel que soit le mécanisme du traumatisme Il pourrait être envisagé d’inclure dans les essais thérapeutiques toutes les fractures, indépendamment du
type de traumatisme
Faut-il tenir compte de toutes les fractures non vertébrales Faut-il tenir compte de toutes les fractures non vertébrales (à faible ou haut niveau d’énergie) dans les essais cliniques ?(à faible ou haut niveau d’énergie) dans les essais cliniques ?
Diminution identique du risque fracturaire– fractures non vert. haute énergie RR = 0,7 ; IC95 : = 0,52-0,96– fractures non vert. basse énergie RR = 0,68 ; IC95 : = 0,61-0,77
1 1,5 2 2,5
0
0,5
1
1,5
Ris
qu
e r
ela
tif
ChevilleOrteil
DoigtVisage
PiedCoude
Poignet
CôteMain
Humérus
Membre inférieurFémur Hanche
Épaule
Rotule
Talon
Pelvis
Pente = -0,13p = 0,26 ; IC95 : -0,37-0,10
HR/SD
40
La Lettre du Rhumatologue
Persistance aux traitements anti-ostéoporotiques
Les patients ostéoporotiques non persistants ne changent pas Les patients ostéoporotiques non persistants ne changent pas pour un autre traitementpour un autre traitement
Suivi à 3,5 ans de 240 000 patients aux Pays-Bas Suivi à 3,5 ans de 240 000 patients aux Pays-Bas
ASBMR 2009 - D’après Netelenbos C. et al., Amsterdam, Pays-Bas, abstr. FR0371, actualisé
Suivi des arrêts de traitement
Alendronate+ cholécalciférol
Ibandronate
Risédronate 35 mg
Alendronate 70 mgRisédronate+ carbonate de caRanélate de strontium
0 40 80 120 160 200 240 280 320 360
0
10
20
30
40
50
70
80
90
100
60
Jours
Pa
tie
nts
to
ujo
urs
so
us
tra
ite
me
nt
(%)
7
0
10
20
30
40
50
70
80
90
100
60
Arr
êts
dé
fin
itif
s (
%)
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mois après arrêt du traitement
Ibandronate
Risédronate+ carbonate de caRanélate de strontium
Alendronate+ cholécalciférol
Risédronate 35 mg
Alendronate 70 mg
41Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
La Lettre du Rhumatologue
Courbe de survie chez les femmes aux antécédents de fractures ostéoporotiques en fonction des traitements reçus
Réduction de la mortalité et traitements anti-ostéoporotiquesRéduction de la mortalité et traitements anti-ostéoporotiquesÉtude prospective Dubbo : résultats à 18 ansÉtude prospective Dubbo : résultats à 18 ans
ASBMR 2009 - D’après Center J. et al., Sydney, Australie, abstr. FR0359, actualisé
BP
HT
Ca-vit. D
Pas de traitement
Population générale
0 5 10 150
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 5 10 150
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Sur
vie
Sur
vie
p = 0,008p = 0,07
60-74 ans > 75 ans
Années Années
42Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
Prévention de la perte osseuse à l’arrêt du tériparatide Prévention de la perte osseuse à l’arrêt du tériparatide par une perfusion unique d’acide zolédroniquepar une perfusion unique d’acide zolédronique
ASBMR 2009 - D’après Tuthill K. et al., Cleveland, États-Unis, abstr. FR0351, actualisé
La séquence tériparatide 18 ou 24 mois + 1 perfusion d’acide zolédronique5 mg semble pertinente
Rachis Hanche
Stabilité 21/35 (60 %) 22/35 (63 %)
Gain 11/35 (31 %) 11/35 (31 %)
0 10 60 180 270 3650
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
-89,6 %-78,6 %
-62,2 %-47,8 % -49,1 %
(ET [%] 9,3 23,7 27,3 52,9 37,6)
ng/m
l
Évolution du sCTX (%)
Évolution du P1NP (%)
0 10 60 180 270 365
(ET [%] 23,7 14,4 15,4 69,3 29,1)
0
20
40
60
80
100
120
-17,8 %
-74,5 % -75,4 % -58,1 % -66,2 %µ
g/m
l
Rachis Col Hanche totale Corps entier
0
10
20
30
Nom
bre
de p
atie
nts
StabilitéPerte Gain
3
21
11
3
25
72
22
11
1
30
4
Réponse densitométrique
Jours
Jours
43Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
ASBMR 2009 - D’après Yang L. et al., Sheeld, Royaume-Uni, abstr. FR0041, actualisé
Évaluation de la résistance osseuse après acide zolédronique Évaluation de la résistance osseuse après acide zolédronique (analyse en éléments finis) (analyse en éléments finis)
179 femmes (sous-groupe de l’étude HORIZON) Traitement par acide zolédronique 5 mg/annuel x 3 ans Analyse en éléments finis sur scanner de la résistance osseuse à 3 ans (fémur proximal)
Comparativement au placebo, l’acide zolédronique améliore significativement la densité minérale osseuse volumique aux trois sites : cortical, trabéculaire et intégral
L’acide zolédronique améliore significativement la résistance osseuse pour 4/6 indices utilisés dont mean stress ratio et mean strain
* p < 0,05** p < 0,01
*** p < 0,001
ZOL 5 mg Placebo-6
-4
-2
0
2
4
6
8
*
***
*****
***
Var
iatio
n in
itial
e (%
)
Trabéculaire
**** ***
**
**
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15SRm
Em
SR > 1
E > 2%
ZOL 5 mg Placebo
* p < 0,05** p < 0,01
*** p < 0,001
Total
Var
iatio
n in
itial
e (%
)
Corticale
44
Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
ASBMR 2009 - D’après Keenawinna L.S. et al., Syracuse, États-Unis, abstr. MO121, actualisé
Radiothérapie (RT) et acide zolédroniqueRadiothérapie (RT) et acide zolédronique
Il existe une perte osseuse importante après la RT (témoin versus RT)Une injection d’acide zolédronique s’accompagne d’un gain de masse osseuse à 12 semaines et est capable de prévenir la perte osseuse radio-induite (RT + ZOL)
L’acide zolédronique prévient la perte osseuse radio-induite Perspective clinique : les patients traités par radiothérapie pourraient bénéficier
d’un traitement préventif osseux
1,0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Témoin RT Témoin
Témoin + ZOL
RT
RT + ZOL
BV
/TV
Témoin RT0
2
4
6
8
10
Nom
bre
de tr
avée
s
45
Groupes de 20 souris
Témoins
Radiothérapie20 Gy
Acide zolédronique ou placebo
µCT à 12 semaines
ASBMR 2009 - D’après Saord M. et al., Birmingham, États-Unis, abstr. 1201, actualisé
Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
Pas d’augmentation du risque de fractures inhabituelles sous BP Effet protecteur des BP sur les fractures de hanche au-delà de 1 an de traitement
Risque de fractures inhabituelles du fémur chez les patients âgés Risque de fractures inhabituelles du fémur chez les patients âgés à haut risque fracturaire sous bisphosphonates (BP)à haut risque fracturaire sous bisphosphonates (BP)
RR non ajusté RR ajusté
RR IC95 RR IC95
Fractures sous-trochantériennes ou diaphysaires (n = 222)
Sans BP 1 - 1 -
BP < 1 an 3,23 1,66-6,30 1,87 0,94-3,71
BP 1 à 4 ans 0,57 0,18-1,78 0,32 0,10-1,00
BP > 4 ans 0,46 0,07-3,31 0,26 0,04-1,86
Fracture de la hanche (n = 1 284)
Sans BP 1 - 1 -
BP < 1 an 3,70 2,85-4,81 1,69 1,29-2,21
BP 1 à 4 ans 1,08 0,76-1,52 0,51 0,36-0,72
BP > 4 ans 0,65 0,32-1,30 0,31 0,15-0,63
46
32 cas retenus
Ostéonécroses de la mâchoire liées aux bisphosphonates (BP) Ostéonécroses de la mâchoire liées aux bisphosphonates (BP) Enquête de prévalence en Ontario (2004-2006)Enquête de prévalence en Ontario (2004-2006)
Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
ASBMR 2009 - D’après Khan N. et al., Hamilton, Canada, abstr. 1036, actualisé
92 % des chirurgiens maxillo-faciaux ont répondu
41 cas possibles
19 BP i.v. pour cancer
13 myélomes, 9 cancers du sein, 1 cancer de la prostate
Âge médian : 70 ans
Exposition médiane : 42 mois
10 BP p.o. et 3 BP i.v. pour ostéoporose
3 avec antécédents de cancer
Âge médian : 73 ans
Exposition médiane : 42 mois
Population sous BP :
Incidence annuelle :
2 825 580 688
2/1 000 1/100 000
47
Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
Analyse préspécifiée de l’essai FREEDOM, essai randomisé versus placebo du denosumab chez les sujets à risque par au moins 2 des critères suivants (âge 70 ans, T-score -3, 1 fracture vertébrale à l’inclusion)
Analyse post-hoc chez les sujets à risque définis par : âge 75 ans et/ou 2 fractures vert. à l’inclusion
Efficacité du denosumab chez les sujets à risque Efficacité du denosumab chez les sujets à risque
Réduction du risque de fracture vertébrale
ASBMR 2009 - Boonen S. et al., Louvin, Belgique, abstr. 1199, actualisé.
Réduction du risque de fracture non vertébrale
Réduction du risque de fracture de hanche
Le denosumab est efficace chez les sujets à risque La réduction de la fracture de hanche chez les sujets à risque, en particulier chez les plus
de 75 ans, est intéressante
TotalTotalTotal
02468
1012141618
0
2
4
6
8
10
12
14
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
68 %p < 0,0001
65 %p < 0,0001
55 %p = 0,0002
29 %p = 0,0106
12 %p = 0,2901
25 %p = 0,0006
Âge > 70 ansT-score > -3
Fracture vertébrale prévalente
> 2 fractures vertébrales prévalentes et/ou
> 1 fracture vertébrale modérée/sévère
Âge > 70 ansT-score > -3
Fracture vertébrale prévalente
DMO col fémoralT-score < -2,5
Placebo Denosumab
Âge > 70 ansT-score > -3
Fracture vertébrale prévalente
DMO col fémoralT-score < -2,5
Âge < 75
62 %p = 0,065
47 %p = 0,027
48 %p = 0,0208
Sujets à risque
40 %p = 0,036
48
La Lettre du Rhumatologue
Efficacité du denosumab sur les fractures non vertébrales par sous-groupes
Efficacité du denosumab en fonction des facteurs de risque Efficacité du denosumab en fonction des facteurs de risque (1)(1)
ASBMR 2009 - D’après Cummings S. et al., San Francisco, États-Unis, abstr. FR0385et Eastell R. et al., Sheeld, Royaume-Uni, abstr. FR03857, actualisés
Sous-groupes n HR (IC95) p
Total 531 0,8 (0,67-0,95)
Âge (ans)
< 75 341 0,78 (0,63-0,96)> 0,1
> 75 190 0,84 (0,63-1,12)
IMC (kg/m²)
< 25 251 0,62 (0,48-0,80)
0,0125 à < 30 202 0,98 (0,75-1,30)
> 30 74 1,13 (0,71-1,78)
DMO col fémoral T-score
< -2,5 264 0,65 (0,51-0,83)0,02
> -2,5 259 0,97 (0,76-1,23)
Fracture vert. prévalente
Oui 161 1,06 (0,78-1,44)0,04
Non 360 0,71 (0,58-0,88)
Facture non vert. prévalente
Oui 224 0,84 (0,65-1,09)> 0,1
Non 307 0,77 (0,62-0,97)
21 1,50,50,4
49Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2009 - D’après Cummings S. et al., San Francisco, États-Unis, abstr. FR0385et Eastell R. et al., Sheeld, Royaume-Uni, abstr. FR03857, actualisés
Réduction des fractures selon le niveau de remodelage
Quartiles du CTX à l’inclusion (ng/ml)
0
2
4
6
8
10
12
14
Inci
de
nce
à 3
6 m
ois
(%
)
p = 0,0009 p = 0,0002
p < 0,0001
p = 0,0002
< 0,381 0,381-0,536 0,537-0,717 > 0,718
6,7 %
3,2 %
6,9 %
3,1 %
9,9 %
1,4 %
4,9 %
1,8 %
Fractures non vertébrales
< 0,381 0,381-0,536 0,537-0,717 > 0,7180
2
4
6
8
10
11
Inci
de
nce
à 3
6 m
ois
(%
)
p = 0,89
p = 0,06
p = 0,37p = 0,06
7,5 % 7,2 %
9,7 %
7,3 % 7,5 %
6,7 %7,2 %
5,2 %
Placebo Denosumab
891 884 898 917 895 937 914 887
51 % 55 % 86 % 64 %
2 % 26 %
15 % 30 %
937 944 950 951 938 972 956 936
Fractures vertébrales
Quartiles du CTX à l’inclusion (ng/ml)
50Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
Efficacité du denosumab en fonction des facteurs de risque Efficacité du denosumab en fonction des facteurs de risque (2)(2)
La Lettre du Rhumatologue
L’odanacatib inhibe le remodelage trabéculaire L’odanacatib inhibe le remodelage trabéculaire et stimule la formation osseuse périostée chez le singeet stimule la formation osseuse périostée chez le singe
ASBMR 2009 - D’après Cusick T. et al., West Point, États-Unis, abstr. FR0416 actualisé
Os
LT
Calcéine
Calcéine
LT
Os
Surface périostée
Témoins
Odanacatib 30 mg/kg
Histomorphométrie
de la formation d’os trabéculaire au col fémoral
de la formation osseuse périostée
Singes rhésus : placebo, ovariectomie + placebo, ovariectomie + 6 mg/kg/j odanacatib, ovariectomie + 30 mg/kg/j odanacatib
Évaluation DMO et histomorphométrique à 12 et 21 mois
Tétracycline21 mois
Calcéine 12 mois
51Ostéoporose - Traitements Agents antirésorptifs
Évolution de la résistance osseuse sous tériparatide Évolution de la résistance osseuse sous tériparatide Analyse en éléments finis Analyse en éléments finis
Suivi prospectif sur 1 an de 20 femmes ménopausées traitées par tériparatide Analyse de la résistance osseuse selon la méthode des éléments finis sur les TDM L’augmentation de résistance vertébrale se poursuit sur toute l’année avec un gain précoce majeur
Sur les 6 premiers mois, le gain est 4 fois plus important qu’au 2e semestre Le gain de résistance fémorale est significatif, mais moins important que le gain vertébral
ASBMR 2009 - D’après Masiukiewicz U. et al., New London, États-Unis, abstr. 1104, actualisé
0 3 6 9 120
5
10
15
20
25
30
35É
volu
tion
(moy
enne
+ I
C9
5) n = 20
Lombaire
+27,5 % (22,5-32,5)
Pente : 0,8 % par mois 3,8 % par mois
+6,4 % (3,8-9,1)Hanche
Mois
52Ostéoporose - TraitementsAgents anaboliques
ASBMR 2009 - D’après Cosman F. et al., New York, États-Unis, abstr. 1025, actualisé
Effet osseux de la combinaison tériparatide (PTH) et acide zolédroniqueEffet osseux de la combinaison tériparatide (PTH) et acide zolédronique
Étude randomisée de 1 an conduite chez 412 femmes ménopausées (âge : 65 ans) ostéoporotiques randomisées pour recevoir PTH + acide zolédronique (n = 137), PTH seule (n = 138) et acide zolédronique seul (n = 137)
Variations DMO à 1 an Variations des marqueurs à 1 an
L’augmentation à 1 an de la DMO à la hanche est significativement plus importante chez les sujets recevant tériparatide + acide zolédronique et pourrait être une option chez les sujets à très haut risque de fracture
Var
iatio
ns P
INP
(ng
/ml)
Var
iatio
ns D
MO
(%
)
Rachis lombaire Semaines
Fémur total Semaines
0 13 26 39 520123456789
0 13 26 39 520
0,5
1
1,5
2
3
2,5
0 12 24 36 480 12 24 36 480
50
100
150
200
250
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Var
iatio
ns β
-CT
x (n
g/m
l)
Sérum β-CTxSemaines
Sérum PINPSemaines
ZOL 5 mg + PTH(1-34) 20 µg Placebo + PTH(1-34) 20 µg ZOL 5 mg
53Ostéoporose - TraitementsAgents anaboliques
ASBMR 2009 – D’après Borgstein N. et al., Cambridge, États-Unis, abstr. 1129, actualisé
ACE-011 : récepteur soluble de l’activine type IIA ACE-011 : récepteur soluble de l’activine type IIA (1)(1)
La Lettre du Rhumatologue
Activine
Activinerécepteurtype IIA
ACE-011
Hypophyse
Inhibine
Ovaire
FSH
Activine
ACE-011
Ostéoporose - TraitementsAgents anaboliques
L’ACE-011– inhibe les ostéoclastes– active les ostéoblastes
Mécanisme d’action de l’ACE-011
54
ASBMR 2009 - D’après Borgstein N. et al., Cambridge, Éta ts-Unis, abstr. 1129, actualisé
Ostéoporose - TraitementsAgents anaboliques
L’ACE-011 récepteur soluble de l’activine A a été administré à 31 femmes ménopausées en bonne santé, volontaires pour une étude de tolérance– traitement pendant 4 mois, suivi : 3 mois, injections sous-cutanées
• 7 patientes sous placebo
• 8 patientes par posologie d’ACE-011 : 0,1 mg/kg ou 0,3 mg/kg ou 1 mg/kg
Une patiente du groupe 1 mg/kg a arrêté l’essai en raison d’une poussée hypertensive résolutive après arrêt
Comme attendu, les taux de FSH ont diminué de manière dose-dépendante
En effet secondaire, une augmentation des hématies sériques, dose-dépendante, a été observée
Récepteur soluble de l’activine A : étude de tolérance Récepteur soluble de l’activine A : étude de tolérance chez la femme ménopausée chez la femme ménopausée (2)(2)
55
ASBMR 2009 - D’après Borgstein N. et al., Cambridge, États-Unis, abstr. 1129, actualisé
Récepteur soluble de l’activine A : étude de tolérance Récepteur soluble de l’activine A : étude de tolérance chez la femme ménopausée chez la femme ménopausée (3)(3)
Sous traitement des phosphatases alcalines osseuses dose-dépendante
• +12,5 % (0,1 mg/kg), 24,5 % (0,3 mg/kg) et 33 % (1 mg/kg)– pas d’augmentation des CTX sériques
• -8,4 % (0,3 mg/kg) , -25,5 % (1 mg/kg)
L’ACE-011 augmente rapidement la DMO Ce récepteur soluble de l’activine A semble avoir un effet découplant :
stimulation de la formation sans augmentation de la résorption
Placebo(n = 7)
0,1 mg/kg(n = 6)
0,3 mg/kg(n = 8)
1 mg/kg(n = 8)
4 doses 3 doses 2 doses
-2
-1,5
-1
-0,5
0
3,5
0,5
1
1,5
2
2,5
3
*
**
* p < 0,01** p = 0,006
-0,7 %
0,5 %0,9 %
2,4 %
DM
O h
anch
e to
tale
(%
)
56Ostéoporose - TraitementsAgents anaboliques
ASBMR 2009 - D’après ¹Fitzpatrick L. et al., King of Prussia, États-Unis, abstr. 1130et ²Fukumoto S. et al., Tokyo, Japon, abstr.1131, actualisés
Calcilytiques : des hauts et des bas Calcilytiques : des hauts et des bas
Le ronacaleret¹, présenté en 2008, n’a pas d’effet sur la densité osseuse, car il entraîne une sécrétion de PTH trop prolongée et conduit à une hyperparathyroïdie primitive
Le JTT-305²
- essai contre placebo chez 154 femmes ménopausées ostéoporotiques japonaises randomisées en 3 groupes : placebo (n = 51), 10 mg/j (n = 50) et 20 mg/j (n = 53), suivies pendant 3 mois
Variations de la DMO lombaire Variations des marqueurs PINP et CTX
Cette étude suggère que le JTT-305, nouveau calcilytique, aurait un effet favorable sur la densité minérale osseuse qui nécessite d’être confirmé par la suite…
Va
riatio
ns
(%)
* p < 0,05 versus placebo
Placebo 10 mg 20 mg
*
0
1
2
3
0,90
2,35
1,8
Va
riatio
ns
du
PIN
P (
%) * p < 0,05 versus inclusion
** versus placebo
Semaines
Va
riatio
ns
du
CT
X (
%)
-20
0
20
40
60
80
0 4 8 12Semaines
0
20
40
60
80
0 4 8 12-20
**
**
**
****
**
* *
*
**
**
****
*
Placebo 10 mg 20 mg
57Ostéoporose - TraitementsAgents anaboliques
ASBMR 2009 - D’après Glantschnig H. et al., West Point, États-Unis, abstr.1061 actualisé
Femelles macaques– 13 à 18 ans, ovariectomisées depuis au moins 8 ans
– 14 traitées par DKK1-mAb-A (10 mg/kg, s.c., 2 x/mois)
Efficacité d’un anticorps anti-DKK1 humanisé chez le primateEfficacité d’un anticorps anti-DKK1 humanisé chez le primate
Traitement efficace de l’ostéoporose avec augmentation de la masse osseuse, des marqueurs de formation, sans effet significatif sur les marqueurs de résorption
Ostéoporose - TraitementsAgents anaboliques
JoursΔ P
1N
P (
% v
aria
tion
ve
rsu
s té
mo
in)
Δ s
CT
X (
(% v
aria
tion
ve
rsu
s té
mo
in)
Po
urc
en
tag
e d
e v
aria
tion
p
ar
rap
po
rt à
la v
ale
ur
initi
ale
0
5
10
15
0 3 6 9
Témoins DKK1-mAb-A
10 20 30 40 50 60 70
-20
-10
0
10
20
30
Jours
sCTX
10 20 30 40 50 60 70-10
0
10
20
30
40
50
60
P1NP Rachis (Tb. DMO)
Mois
p = 0,0294
p = 0,0128 p = 0,0005
– 6 traitées par placebo– traitement : 9 mois
** **
**
* p < 0,05** p < 0,01
58
Ostéoporose - TraitementsAgents anaboliques
ASBMR 2009 - D’après Edwards J. et al., Nashville, États-Unis, abstr.1169, actualisé
Effets osseux d’un anticorps anti-TGF-Effets osseux d’un anticorps anti-TGF-ββ (1D11 (1D11®® Genzyme) Genzyme)
Augmentation du volume osseux µCT : 18,9 % ± 1,4 versus 12,1 % ± 1,5 (p < 0,01) Augmentation de l’épaisseur des travées et de la masse osseuse (p < 0,05)
Confirmation des résultats en histologie avec une augmentation des ostéoblastes et une diminution des ostéoclastes
Les tests biomécaniques montrent une augmentation de la résistance osseuse
1) Analyse des vertèbres et des os longsen µCT, DXA et histomorphométrie2) Étude de la résistance des fémurs
Placebo
1D11 10 mg/kg
4 semainesÉtude souris
Le blocage de la voie du TGF-β induit une réponse anabolique osseuse comparable à celle induite par la PTH
59