Arthrodèse intersomatique par voie postérieure, voie unilatérale (TLIF) VS voie bilatérale (PLIF).

Lors d’une arthrodèse intersomatique, la restauration de la hauteur discale, la lordose segmentaire obtenue, l’éventuelle réduction d’un listhésis influencent l’équilibre de la colonne et tout particulièrement celui du segment immédiatement sus jacent qui se trouve du fait de l’arthrodèse, soumis à des contraintes particulières, potentiellement pathogènes.

MATERIEL ET METHODEDeux séries réalisées consécutivement par le même opérateur

font l’objet de l’étude :une première série d’arthrodèse intersomatique par voie postérieure bilatérale (PLIF) réalisée de 1992 à 1996 comprend 73 niveaux pour 56 cas, elle est comparée à une seconde série d’arthrodèse intersomatique par voie postérieure unilatérale (TLIF)(1) réalisée de 1997 à 2003, 173 niveaux pour 140 cas.

Cette étude rétrospective de la restauration de l’espace intersomatique sagittal permet d’analyser les paramètres qui influencent le résultat obtenu sur des clichés radiologiques de profil pris en situation debout :

- hauteur de l’espace discal dans sa partie postérieure- lordose segmentaire- importance du listhésis- positionnement des cages impactées

Les mesures sont étudiées en pré et post opératoire immédiat et à un an.

RAPPEL DE LA TECHNIQUE D’ARTHRODESE LOMBAIRE

INTERSOMATIQUE PAR VOIE POSTERIEURE

UNILATERALE.

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Les cages utilisées sont pour la plupart :

- en composite (Ostapek pour les 54 cas les plus récents)- longueur 23 mm- hauteur 9mm, plus rarement 11 mm- emplies du spongieux tiré de la crête iliaque.

Après la lamino-arthrectomie unilatérale le disque est exposé de la ligne médiane jusqu’à son bord latéral, la restitution de la hauteur est obtenue au moyen d’un détracteur intersomatique relayé par une pince détractrice appuyée sur les vis pédiculaires.

La préparation des plateaux, très soigneuse, utilise des curettes spéciales ainsi qu’un alésoir spécial. La première cage, mise en place obliquement, est propulsée vers la ligne médiane grâce à une série de coins de taille croissante qui seront insinués par percussion entre elle et une sonde pédiculaire fermement plantée dans un plateaux qui sert de contre-appui.

La seconde cage est alors placée à côté de la première puis les deux cages sont à nouveau médialisées par le même procédé.

A ce moment de l’opération, la première cage, dont le dessin est spécialement adapté, agit comme un coin détracteur en direction de la partie controlatérale de l’espace discal.

RESULTATSSur la lordose segmentaire :

Dans les cas de PLIFLa lordose décroît légèrement après l’intervention (1° en moyenne) et se stabilise à un an.

Dans les cas de TLIFSi la cage est placée bien en avant (bord postérieur de la cage à 5 mm ou plus en avant du rebord postérieur du disque (76 cas), la lordose segmentaire augmente de 2, 4° et à un an le gain est encore de 2°. Si la cage est moins profondément enfoncée (97 cas), la lordose ne gagne que 1°, elle se maintient à un an.

Sur la hauteur de la partie postérieure de l’espace discal : Dans les cas de PLIF

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Le gain moyen de hauteur est le plus important (3, 9 mm)Dans les cas de TLIF

Si les cages sont en situation antérieure, le gain est modéré (2, 3 mm). Il passe à 3 mm si les cages sont moins enfoncées.

La restitution de l’anatomie géométrique de l’espace discal dans le plan sagittal apparaît meilleure avec le technique du TLIF :- meilleur gain en lordose- élévation modérée de la hauteur postérieure du disque- ces conditions paraissent plus favorables pour l’équilibre de la

colonne en général et du segment sus jacent en particulier qui se trouve moins contraint.

La raison invoquée est l’effet de détraction qu’engendre la première cage lors de sa propulsion vers le côté opposé à l’abord chirurgical, la préservation des éléments ligamentaires et de l’annulus postérieur en regard de cette cage, le centre de rotation du mouvement de restitution de la hauteur du segment se situe donc en arrière avec pour conséquence une ouverture antérieure du segment.

La deuxième conséquence est l’augmentation du volume des espaces intracanalaires et foraminaux contro-latéraux, cela dispense dans la majorité des cas de la réalisation d’une laminectomie controlatérale.

La réduction de l’antélisthésis

est équivalente dans les deux séries, cette réduction est volontairement limitée à l’effet automatique engendrée par la restitution de la hauteur de l’espace discal :

- réduction de 6, 2mm à 3, 2 mm ð TLIF- réduction de 6, 3 mm à 2, 7 mm ð PLIF

A un an de recul :

• 2 non fusions pour 73 PLIF• 2 non fusions pour 173 TLIF

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Sur les 173 TLIF, 3 déplacements postérieurs modérés vers le foramen de la deuxième cage, aucun n’est symptomatique, la fusion a été obtenue à un an.

CONCLUSION

Les données de cette étude comparative nous permettent d’indiquer que le TLIF avec deux cages impactées, intervention plus rapide, moins hémorragique et plus sûre sur le plan neurologique (2), apporte des conditions biomécaniques au moins équivalentes, voire supérieures, à celle du PLIF pour la réalisation d’une fusion intersomatique respectueuse de l’équilibre sagittal de la colonne.

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