Apport du scanner dans les instabilités de...

Service Central de Radiologie

Apport du scanner dans les instabilités de l’épaules

A.Siwane, S.Saoud, S Lezar , F Essodegui, A.Adil Service Centrale de Radiologie

CHU IBN ROCHD Casablanca ; Maroc


Introduction


• Translation excessive de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïde.

• Pathologie fréquente, atteint souvent l’homme sportif .

• L’hyperlaxité est un facteur favorisant

• Selon le sens de déplacement de la tête,3 types :

- Antérieure (95%)

- Postérieure (3%)

- Multidirectionnelle

• Examen clinique et bilan radiographique standard souvent suffisant.

• Ailleurs d’autres moyens d’exploration seraient nécessaires pour un bilan exhaustif : arthroscanner ,IRM ou arthro-IRM.


Rappels


• Articulation très mobile et peu stable.

• Facteurs stabilisants l’articulation gléno-humérale:

- Statiques (cavité glénoïde ,capsule, labrum)

- Dynamiques (ligaments glénohuméraux, ligament coracohuméral, muscles de la coiffe , contrôle

proprioceptif)


Articulation mobile dans les différents plans de l’espace


Facteurs Statiques


Conformité osseuse

• La tête humérale sphérique rétroversée de 30°,

• glène plane antéversée de 15 °.


Capsule articulaire • Assure un système sous vide assimilé à une ventouse pour le

maintien de la tête humérale.

• On distingue selon la morphologie:

Capsule antérieure Capsule postérieure

Epaisse/solide Fine /fragile

Renforcée par les ligaments GH supérieur, moyen et faisceau antérieur de l’inférieur

Renforcée uniquement par le faisceau postérieure du ligament GH inférieur

Insertion variable sur labrum

Insertion constante sur labrum postérieur


Labrum glénoïdal

• Fibrocartilage (ménisque)

• Triangulaire : - face externe : Adhère à la capsule

- face interne : Articulaire

- base : Adhère à la glène


• Rôle du Labrum glénoïdal : – Renfort: augmente la surface de contact entre tête

humérale et scapula (2-5 mm de profondeur). – Carrefour au structures articulaire glénohumérales:(++)

- Face externe: capsule ,Ligaments GH, tendon long biceps.

- Base : cartilage hyalin.

- Latéralement: périoste , scapula.


Labrum et variantes

• Multiples variantes sont à connaître pour ne pas les confondre avec des aspects pathologiques.

• Pour pouvoir repérer et comparer, Snyder a proposé une segmentation horaire du labrum en 6 zones de 1 à 6.


Variations de forme et de taille

• Prédominent au niveau du labrum antéro-inférieur .

• Variations de forme : -Triangulaire (45% des cas)

-Arrondi (19% des cas)

-Aplati (7% des cas)

• Variations du bord libre : - frangé

- Indenté

• Variations de taille: petite taille ou absent.


Labrum postérieur et antéro inférieur de contours arrondi

Labrum antéro inférieur de contours arrondi


Aspect triangulaire du labrum supérieur

Aspect triangulaire du labrum antéro supérieur


Aspect triangulaire du labrum supérieur et postérieur


Labrum postérieur aplati

Aspect indenté du labrum antéroinférieur


Variantes d’accolement du labrum

Guerini, Cours diffusé , Section ostéoarticulaire JFR 2009


Récessus sous labral : Labrum décollé entre 11h-1h

T.LB

labrum

glène

Défaut d’accolement de la face inférieure du labrum sur la glène créant un espace (récessus)

Quatre types - Type I : absence de récessus sous labral

(adhésion intime du complexe bicipito-labral supérieure au rebord glénoïdien supérieur

- Type II récessus sous labral peu profond ≤ 2mm

- Récessus profond entre 2 et 5mm - Type IV récessus > 5mm


Récessus sous labral

• Critères diagnostique : Contours réguliers, Inférieur à 2mm de largeur, Ne dépasse pas le rebord supérieur de la glène • Diagnostic différentiel : SLAP II

Mayer Arthro IRM épaule Club d’imagerie de l’appareil locomoteur 2004


Foramen sous labral : labrum décollé entre 1 et 3h


Complexe de Buford : labrum absent

Correspond à un labrum absent avec un ligament gléno-huméral moyen épais


Complexe de Buford : labrum absent

LGH MOYEN


Ligaments glénohuméraux

• Epaississements focaux de la capsule.

• Au nombre de trois formant un «Z» de face.

• Leur proximité avec le labrum antérieur entraine de fausses images de fissure ou de pseudo-hypertrophie labrale


• Le plus constant( 97% arthro-IRM)

• Origine: rebord glénoïdien supérieur(à 1h)

• Terminaison :trochin ,mêlé avec ligament CH.

• Trajet: horizontal, parallèle apophyse coracoïde

• Limite: - rotation latérale <60° d’abduction

- subluxation inférieure tête humérale

Ligament Gléno-Huméral Supérieur


Ligament Gléno-Huméral Supérieur


• Taille et forme variables (88 % arthro-IRM)

• Origine: labrum supéro-antérieur (à 2h)

• Terminaison :trochin ,mêlé avec le tendon sub

scapularis.

• Trajet: plaqué contre le tendon subscapularis.

• Limite: - la translation antérieure de la tête

humérale entre 60° et 90° d’abduction

Ligament Gléno-Huméral Moyen


Ligament Gléno-Huméral Moyen


• Principal ligament de la stabilité de l’épaule.( 98% arthro-IRM)

• Deux faisceaux: antérieur( épais) et postérieur en (U)

• Récessus axillaire entre les deux (hamac)

• Origine: -labrum antéro-inférieur(2h-4h)

-labrum postéro-inférieur(7h-9h)

• Terminaison : col chirurgical de l’humérus

• Adhère intimement avec labrum et capsule =Complexe Labro-Capsulo-Ligamentaire

• Prévient l’instabilité antérieure et postérieure à >de 90° d’abduction et rotation externe

Ligament Gléno-Huméral Inférieur


Ligament Gléno-Huméral Inférieur


Facteurs dynamiques


• Muscles de la coiffe des rotateurs par :

- compression de la tête dans la cavité glénoïde

- opposition à la migration supérieure de la tête

humérale

• Membrane synoviale par :

- sécrétion du liquide synovial

• La proprioception par :

- mécanorécepteurs capsulaires


Classification des instabilités


• L’évaluation des circonstances, symptomatologie et de la clinique du patient permettent de classer les instabilités selon 4 critères:

- Degrés

- Direction

- Chronologie

- Etiologie et contexte


Degrés de l’instabilité

• Luxation : - le mode plus fréquent

- perte de contact permanent des

surfaces articulaire

- nécessite une réduction

• Subluxation : - perte de contact partiel

- suivie d’une réduction spontanée

• Instabilité occulte : - douleur de l’épaule par déplacement de la tête non perçu par le patient


Direction de l’instabilité

• Antérieure:

- le plus souvent

- selon la position de la tête huméral ,on individualise 4 types (sous coracoïdienne, sous glénoïdienne, sous claviculaire, intra thoracique)

• Postérieure: rarement

• Multidirectionnelle : exceptionnellement


Chronologie de l’instabilité

• Instabilité aigue:

- Dans les premières 24h (souvent Rx standard suffisante)

• Instabilité chronique:

- Après 24h et avant 3 semaines.

• Instabilité invétérée:

- Au delà de 3 semaines.

• Instabilité récidivante:

- Episodes répétées de subluxation ou de luxation


Etiologie et contexte

• Instabilité traumatique: involontaire, douloureuse.

• Instabilité non traumatique:

- volontaire, peu douloureuse

- associée à l’hyperlaxité de l’épaule ou généralisée

• L’hyperlaxité de l’épaule:

- traction bras en bas entraine excursion

inférieure de tête humérale

- sillon entre acromion et tête humérale.

(Sulcus Sign)

Sulcus sign


Instabilité glénohumérale antérieure


Instabilité GH dynamique:

- Post-traumatique(abduction rotation

latérale forcée) ou spontanée.

- Chez l’adulte jeune(<40 ans): isolée

- Chez l’âgé: s’associe à un lésion de la coiffe des

rotateurs.

Instabilité GH statique : malposition permanente entre tête et cavité glénoïde par:

- Rupture massive de la coiffe générant un conflit antéro-

médial.

- Perte de substance osseuse du rebord glénoïdal

antéro-inférieur.

Physiopathologie


• Secondaire à l’atteinte du faisceau antérieur du LGHI, le

plus souvent à son insertion sur labrum antéro inférieur.

• Lésions du complexe labro-capsulo-ligamentaire inférieur:

- Avulsion(Lésion de Bankart fibreuse)

- Avec fracture du rebord glénoïdal inférieur(lésion de

Bankart osseuse)

• Lésions osseuses associées:

- Encoche de Malgaine (Hill-Sachs)

- Éculement de la tête sans fragment osseux


Imagerie : Arthro-scanner

• Examen de référence

• Nécessite une connaissance radio anatomique

• Examen réalisé après injection intra articulaire de PDC iodé sous contrôle scopique

• La plupart des équipes préconisent la réalisation de deux acquisition l’une en rotation latéral et rotation neutre

• Haute résolution spatiale grâce à la performance des appareils surtout 16 barrettes

• Sensibilité et spécificité comparable à l’arthro IRM grâce à sa performance multiplanaire et les possibilités de reconstruction


• Protocole :

– Acquisition spiralée avec un pitch < 1

– S’étend de l’articulation acromio-claviculaire à la partie basse du récessus axillaire

– Reconstruction dans les trois plans de l’espace :

• Axiales

• Coronales : perpendiculaire à l’axe de la scapula

• Sagittales : parallèle à l’axe de la scapula


Lésions osseuses

• Encoche de Hill – Sachs : encoche de Malgaine

– Fracture impaction de la partie postéro-supéro-latéral de la tête humérale

– Si chronicité : ostéocondensation sous chondrale en regard

– Diagnostic différentiel : remaniement de la tête humérale au cours des conflits postéro-supérieurs


Encoche de Hill-Sachs postéro supéro latérale dans le cadre de luxation récidivante de l’épaule


• Lésion Bankart :

– Retrouvé dans 98% des luxation et 76% des subluxation récidivante

– Correspond à une fracture du rebord glénoïdien antéro inférieur , irrégulier ou simplement émoussé

– Plusieurs variétés s’individualise s’associant au lésion labro-capsulo-ligamentaire (voir schémas)


Lésion Bankart osseux

• Emoussement de la glène: sans fragment osseux

• Fracture de la glène avec avulsion de fragment osseux (Bony Bankart)


Bankarth osseux associé à une rupture transfixante du supraspinatus


Lésions labro-capsulo-ligamentaires • Lésion de PERTHES :

– Arrachement sans déplacement du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur.

• ALPSA (Anterior Labroligamentous Periostal Sleeve Avulsion) :

– Arrachement et rétraction du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur sans décollement du périoste.

• GLAD (Gleno Labral Articular Disruption) :

– Bankart avec lésion cartilagineuse adjacente.

• HAGL (Humeral Avulsion of the Gleno Humeral Ligament) :

– Désinsertion humérale du LGHI .

• BHAGL(Bony HAGL lesion): – HAGL associé à une avulsion osseuse au dépens de l’humérus

• Floating AIGHL: – Désinsertion labro-capsulaire et humérale du LGHI.


Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008


Eur Radiol (2006) 16: 2622–2636

a : Bankart fibreux avec émoussement du rebord b : Bankart osseux vrai c : lésion de Perthes


Eur Radiol (2006) 16: 2622–2636

d : ALPSA e : GLAD f : HAGL


Emoussement du bourrelet glénoidien antéro-inférieur sans fracture visible


Fissuration au niveau du labrum antérieur



Arrachement sans déplacement du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur



Bankart fibreux avec émoussement du rebord



Arrachement et rétraction du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur sans décollement du périoste



Distension capsulaire

• Décollement labro-capsulopériosté. • Distension progressive de la capsule antérieure et

de ses renforcements ligamentaires = Poche de Broca-Hartman où s’engage la tête humérale à chaque récidive • Source de récidives de plus en plus fréquentes.


Luxation récidivante avec distension de la capsule dans sa partie antérieure : poche de Broca-Hartman A noter la présence d’une encoche de Malgaine Et abrasion du rebord glénoïdien inférieur


Distension capsulaire antérieure avec poche chez une patiente traitée par butée antérieur avec récidive post opératoire


Atteinte ligamentaire

• Rarement individualisable en arthroscanner

• Point fort de l’arthro-IRM

• Souvent atteinte du ligament gléno-huméral inférieur essentiellement ses fibres antérieurs

• Parfois on met en évidence des désinsertion humérale du ligament (lésion de HAGL)


Rupture du faisceau antérieur du LGHI associé à une lésion de Perthes

Lésion de HAGL avec persistance de quelques fibres résiduel du LGHI



Autres lésions

• Lésions cartilagineuses et les corps étrangers

• Subluxation antérieure de la tête humérale


Lésions stables ou instables

• Lésions instables:

- Bankart ( fibreuse et osseuse)

- Perthes

- ALPSA

- HAGL,BHAGL,Floathing AIGHL

- Poche de Broca Hartman

• Lésions stables:

- GLAD


Instabilité glénohumérale postérieure


Physiopathologie

• 2-4 % des instabilité de l’épaule.

• Plusieurs structures anatomiques s’y oppose:

- Capsule postérieure: pas de variantes anatomique de

son insertion sur le sommet ou le versant latéral du

labrum postérieur ( type I)

- Faisceau postérieur du LGHI

- Capsule de l’intervalle des rotateurs

- Labrum postérieur: le plus souvent triangulaire ,rarement

arrondi

- Les muscles infraspinatus et teres minor.


• Instabilité GH postérieure dynamique:

- Luxation postérieure

- Subluxation postérieure récidivante

• Traumatisme direct (impact antéropostérieur)

• Traumatisme indirect (violentes contractions musculaires, convulsions ,électrocution….)

Physiopathologie


Lésions de l’instabilité postérieure

• Encoche de Mc Laughlin (Hill-Sachs inversé).

• Fracture du rebord glénoïdal postérieur inférieur.

• Reverse Bankart Lésion.

• Lésion de Bennett.

• Lésion de POLPSA (Postério Labro-capsular Periosteal Sleeve Avulsion)

• Lésion de HAGL postérieure.

• Lésion de BHAGL postérieure.


• Encoche de Mc Laughlin avec désinsertion du labrum postérieur

Reverse Bankart Lésion



Encoche de Mc Laughlin



Lésion de Bennett

• Ossification postérieure, curviligne, extra articulaire suite à une avulsion capsulaire postérieure.

• Siège en regard du rebord glénoïdal postéro-inférieur.

• S’associe à une lésion labrale postérieure ou de la face articulaire de la coiffe des rotateurs(infraspinatus, teres minor)

• Arthroscanner est intéressant pour sa mise en évidence / IRM


Ossification postérieure curviligne extra articulaire avec lésion du labrum postérieur



Ossification postérieure curviligne extra articulaire



Fracture complexe du rebord glénoïdien postérieur associée à une fracture complexe du corps de la scapula


Lésions particulières : lésions labrales supérieures( SLAP)


• Déchirure isolée du labrum supérieur en regard de l’insertion du tendon du long biceps (entre 11h et 1h)

• Décrite par SNYDER en 1990

• SLAP : Superior Labrum Anterior and Posterior lésion

• Entité pathologique propre différente des instabilités ou des lésions de la coiffe qu’il faut considéré sur épaule stable.

Les lésions « SLAP »


Arthroscanner

• Intérêt des reconstructions coronales


CLASSIFICATION DE SNYDER

• En 1990 SNYDER a décrit 4 types distincts de SLAP lésions basée sur des données arthroscopiques.

• Complétée par d’autres types supplémentaires


SLAP I (dégénératif) sans valeur pathologique

• Aspect irrégulier du labrum supérieur qui reste attaché.

• Tendon biceps normal

Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004


SLAP II

• Désinsertion labro-bicipital

• Fissure s’étendant au delà de la glène

• Les plus fréquentes , difficile à diagnostiquer

• Diagnostic différentiel avec le récessus sous-labral.



Critères morphologiques de SLAP II

• Bord libre du labrum irrégulier

• Complexe labro –bicipital > 2mm de la glène supérieure.

• Extension latérale au tendon biceps.

• Fissure qui dépasse le bord supérieur de la glène

Récessus sous labral SLAPII: irrégularité

SLAPII: séparation > 2mm SLAPII: extension latérale



Fissure glénoïdienne irrégulière arrivant au tendon long biceps


• Désinsertion labrale en anse de seau basculant dans l’articulation

• Respect du tendon du long biceps.

SLAP III



SLAP III avec anse de seau associé à une fracture Bankat osseux


Anse de seau labrale

Biceps normal



• Anse de seau s ’étendant au tendon long biceps.

• Lésion instable : ttt chirurgical

SLAP IV



Clivage du T. LB



Intérêt de l’arthroscanner

• Confirmer le diagnostic de SLAP

- Siège : labrum supérieur

- extension : antérieure, postérieure

- lésion : dégénératif, désinsertion ou anse de seau

• Identifier les lésions instables: extension au TLB

-Type II: Désinsertion du complexe labro-bicipital

-TypeIV: Anse de seau qui se poursuit dans le

tendon du long biceps

• Lésion associées : LGHM, LGHI, Coiffe ,cartilage , kyste du labrum


Conclusion

• Lésion fréquente chez le sportif

• Arthroscanner reste un examen de référence pour le bilan osseux et capsulo-ligament-labral dont la sensibilité et la spécificité avoisine celle de l’arthro-IRM

• Connaissance de radio anatomie et variante nécessaire pour éliminer les faux diagnostic

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