apport du groupe de travail santé des Etats Généraux de l'Industrie

Groupe de travail Industries de santé –21/01/2010

Rapport du groupe de travail

INDUSTRIES DE SANTÉ Président : Jean-Luc Bélingard (IPSEN) Rédaction : Isabelle Giri ([email protected]) David Warlin ([email protected]) Rapporteurs: Jean-Marc Grognet ([email protected]) Daniel Vasmant ([email protected]) Périmètre du Groupe de Travail : Industrie du médicament, y compris vétérinaire Start-up de haute technologie appliquée la santé Dispositifs médicaux, y compris diagnostic médical, imagerie médicale et nutrition clinique Télésanté

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SOMMAIRE

Synthèse .................................................................................................................................6 Préambule .............................................................................................................................13 PARTIE 1 : Diagnostic de la situation actuelle ..................................................................14 1. Le poids considérable des industries de santé en France...................................15 1.1. L’industrie du médicament humain 16 1.2. Les start-up de haute technologie 19 1.3. Les dispositifs médicaux 21 1.4. L’industrie du diagnostic médical 22 1.5. L’imagerie médicale 23 1.6. Nutrition et santé 24 1.7. L’industrie du médicament vétérinaire 25 1.8. La télésanté, un secteur prometteur mais encore en devenir 27 1.9. Les industries de santé dans leur globalité 30 2. Les industries de santé : un secteur en évolution rapide 32 2.1. De profondes mutations de la production industrielle en cours 32 2.2. Un environnement scientifique, technologique et médical en évolution rapide 34 2.3. L’évolution des modèles de R&D 35 2.4. Les nouvelles thérapies innovantes 36 2.5. Vers une prise en charge globale, personnalisée, décloisonnée du malade 37 2.6. Vers de nouvelles filières industrielles 37 3. Forces et faiblesses de l’environnement français ................................................39 3.1. Les forces et les faiblesses de l’enseignement supérieur et de la formation continue 39 3.2. La recherche publique française en sciences du vivant : un niveau d’excellence mais une érosion préoccupante 40 3.3. Un ensemble majeur de réformes à mener à bien 41 3.4. La France est bien placée dans deux domaines d’avenir, la thérapie cellulaire et les nanotechnologies appliquées à la médecine. 42 3.5. Le recul de la recherche clinique 43 3.6. La télésanté est peu développée au sein de la recherche publique 44 3.7. Un très bon dispositif public de soutien à l’innovation 45 3.8. Mais de graves difficultés de financement, des jeunes pousses aux ETI 47 3.9. Le développement des partenariats public privé à fluidifier 50 3.10. Le haut niveau de protection sociale, un atout majeur à préserver 51 3.11. Le poids de l’Europe 52 3.12. La complexité de l’organisation administrative sanitaire et sociale 53 3.13. Exigences technico-réglementaires et compétitivité 54 3.14. Les inquiétudes sur la reconnaissance de l’innovation par les autorités sanitaires et sociales. 55 3.15. Un atout majeur, le Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS) 58 3.16. Les plans d’actions volontaristes des pays concurrents 58 PARTIE 2 : LES ENJEUX......................................................................................................60 1. Un objectif essentiel : développer les industries de santé de demain................61 2. Apporter des réponses face aux attentes sociétales en matière de santé .........62 2.1. L’augmentation incontournable des dépenses de santé 62 2.2. Maintenir la qualité et égalité d’accès aux soins 62 2.3. Améliorer la prévention, l’observance et l’éducation à la santé 63 2.4. Faciliter la convergence des métiers pour une prise en charge globale des malades 63 2.5. Associer les patients et l’opinion publique 64

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3. L’enjeu clé : adapter la gouvernance de la santé..................................................64 3.1. Reconnaître et encourager l’innovation 64 3.2. Utiliser les modes de prises en charge et de financement comme un levier pour adapter l’organisation des soins 64 3.3. Mettre en place un pilotage global 65 3.4. Faire avancer l’Europe 65 PARTIE 3 : Propositions d’actions .....................................................................................67 1. Optimiser l’écosystème de l’innovation.................................................................69 1.1 Investir fortement dans la recherche publique en sciences du vivant 69 1.2 Adapter formations et carrières 70 1.3 Améliorer l’organisation de la valorisation 71 1.4 Faciliter l’interface public/privé et les rapprochements privé/privé, fluidifier les partenariats 72 1.5 Pérenniser et renforcer les mesures de soutien à l’innovation 75 1.6 Répondre aux besoins de financement des entreprises, de la création des jeunes pousses au développement des ETI 76 1.7 Développer la recherche clinique 77 1.8 Mettre en place une politique de soutien et de reconnaissance de l’innovation par les autorités publiques en charge de l’évaluation et du financement. 79 1.9 Développer et moderniser les capacités de production 80 1.10 Promouvoir nos capacités en France et à l’international ............................................82 2. Refonder la gouvernance des industries de santé ...............................................82 2.1 Régulation des dépenses de santé : changeons de paradigme 82 2.2 Adapter la gouvernance de la santé aux mutations et aux enjeux 85 2.3 Approfondir et expérimenter avec quelques exemples de pathologies 94 3. Lancer des projets concrets pour créer de nouvelles industries, dans des domaines où la France peut prendre le leadership mondial............................................96 3.1. Diagnostic et traitement intégrés au lit du malade (le « point of care ») : une étape clé de la médecine personnalisée. 96 3.2. Traitement massif et industriel des données biologiques et médicales 97 3.3. Investir dans la thérapie cellulaire et la médecine régénératrice 100 CONTRIBUTIONS RECUES ...............................................................................................118 sources................................................................................................................................138

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Membres du Groupe de Travail

- M. Jean-Luc Bélingard Président d’Ipsen - M. Chris Viehbacher, Président de Sanofi Aventis (représenté par Philippe Tcheng) - M. Jacques Servier, Président des Laboratoires Servier (représenté par Marie-Noëlle Banzet) - M. Dominique Amory, Président de Lilly France - M. Hervé Gisserot, Président de GSK France (représenté par Jean-Noël Bail) - M. Jean-Pierre Garnier, Président de Pierre Fabre Médicaments (représenté par Eric

Ducournau et Pierre Sokoloff) - M. Eric Marée, Président de Virbac - Madame Clara Gaymard, Présidente de GE France (représentée par Madame Nathalie Lecoq

et M. Pascal Labarrère) - M. Pierre Moustial, Président d’Urgo - M. Alain Mérieux, Président de bioMérieux (représenté par Christian Bréchot et Christine

Mrini) - M. Christian Seux, Président de Becton Dickinson - Madame Dominique Costantini, Présidente de BioAlliance Pharma - M. André Choulika, Président de Cellectis et de France Biotech - M. Bernard Hours, Directeur Général Délégué de Danone (représenté par Sylvie Galliaerde) - M. Jean-Claude Labrune, Président de Cegedim - M. Thierry Zylberberg, Président d’Orange FT Santé (représent par Patrice Cristofini et

Fabienne Provençal) - M. Sébastien Aguettant, Président de Delpharm - M. Philippe Archinard, Président de Lyon Biopôle - M. Emmanuel Canet, Président de Medicen - M. Philippe Delorme, Président de Minalogic (représenté par Nicolas Le Terrier) - M. Jean-Claude Nataf, Président de SCS (représenté par Vincent Boisard) - MM. Thierry Bodin et Philippe Crepel, CGT - MM. Jean-Claude Adam et Philippe Meunier, CGT-FO - M. Jean-Marie Villoing et Gérald Dumas, CFDT - M. Thouvenel, CFTC - Madame Isabelle Fréret, CFE-CGC - M. Christian Devaux et Madame Isabelle Diaz, Ministère de la Recherche et de

l’Enseignement Supérieur - Madame Danièle Golinelli, Ministère de la Santé - M. André Syrota, Président de l’Alliance Nationale pour les Sciences de la Vie - M. Thierry Tuot, reponsable du suivi des décisions du CSIS - M. Gilles Michel, Président du FSI (représenté par Laurent Arthaud) - M. Denis Lucquin, Président de Soffinova Partners - M. Christian Lajoux, Président de la FEFIS - M. Jean-Louis Hunault, Président du SIMV - Madame Catherine Bourrienne-Bautista, CGPME - M. Didier Hoch, Délégation des Sciences du Vivant du Medef - M. Islem Belkhous, Medef - M. Joel Karecki, Président de Philips France et Vice-Président de la FIEEC

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SYNTHÈSE Les industries de santé, un secteur stratégique dont le poids économique et le potentiel de croissance sont considérables Ce secteur industriel rassemble autour d’un objectif commun, la prévention, le diagnostic et le traitement des pathologies, des entreprises extrêmement diverses, dont quelques champions internationaux et une multitude de PME et TPE. Le périmètre de la Fédération Française des Industries de Santé, qui ne recouvre pas la totalité du secteur, compte 900 entreprises, 211 000 emplois directs et 500 000 emplois associés. Le seul secteur du dispositif médical regroupe plus de 5000 entreprises. Le périmètre retenu par les EGI est tout à fait pertinent : même si les modèles industriels sont différents entre les entreprises du médicament, l’industrie vétérinaire, les dispositifs médicaux, l’industrie du diagnostic ou la télésanté, les entreprises sont confrontées à des enjeux similaires : forte compétition internationale, maintien de la compétitivité par la capacité à innover, importance majeure de l’innovation, poids de la réglementation et de l’évaluation par les autorités publiques françaises et européennes, pressions sur les prix liées au financement par la collectivité nationale. Les industries de santé sont un secteur stratégique pour la France, porteur d’une très forte valeur ajoutée économique et sociale. Elles représentent aujourd’hui un poids considérable dans l’économie française : une balance commerciale excédentaire de 7 milliards d’euros pour le médicament, une deuxième place en dépenses privées de R&D. C’est le seul secteur industriel dont l’emploi soit en augmentation et de nombreux facteurs permettent de penser que le potentiel de création d’emplois y est encore très important. Etant donnés les progrès médicaux en cours, les nombreuses attentes thérapeutiques encore insatisfaites, le vieillissement de la population et l’importance accordée par les Français à leur santé, la croissance des dépenses de santé à un taux supérieur à celui du PIB va se poursuivre durablement. Une situation similaire dans l’ensemble des pays développés et l’augmentation rapide du niveau de vie dans les pays émergents, créent les conditions de croissance future d’une demande mondiale, dans un environnement international extrêmement concurrentiel. Il existe, dans ce contexte, une opportunité exceptionnelle de capitaliser sur les savoir faire et technologies françaises pour faire de notre pays un des tous premiers acteurs industriels mondiaux de la santé. Une partie importante du chiffre d’affaires des industries de santé humaine est solvabilisée par l’assurance maladie et les assureurs complémentaires. C’est un atout majeur, même si les contreparties en termes de régulation sont lourdes. Un secteur industriel en évolution rapide Les industries de santé évoluent dans un monde en mutation profonde. Les modèles économiques et les modes de production changent. Les progrès scientifiques et technologiques très rapides entrainent une modification du processus de la R&D, donnant un rôle bien plus important à l’innovation venue de la recherche publique ou des jeunes pousses. La médecine est en train de vivre une véritable révolution vers la prise en charge personnalisée des malades et la télésanté. Les métiers des industries de santé vont converger vers une prise en charge globale des pathologies, alliant produits et services autour du patient. De nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques sont déjà à la disposition des malades (théranostic, nouvelles thérapies innovantes, premières thérapies cellulaires, imagerie fonctionnelle…), l’application des TIC à la santé a engendré de nouvelles pratiques. Les perspectives sont encore immenses : médecine préventive, régénératrice, diagnostic au lit du malade (point of care), applications des nanotechnologies… La France doit capter ce potentiel de croissance et développer ce gisement d’emplois nouveaux avec une politique industrielle ambitieuse. Créer un environnement favorable doit permettre aux entreprises de s’adapter aux mutations en cours avec l’objectif d’être des leaders mondiaux.

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En effet, tous les maillons de la chaîne de valeur sont soumis à une forte concurrence venue de nombreux pays et sont susceptibles de quitter le territoire national : la recherche est totalement mondialisée, la place de la France en développement clinique est remise en question par la montée d’autres acteurs, les pays émergents investissent dans les outils de production, certains services et prestations de télésanté peuvent être mis en œuvre à distance, même les patients sont mobiles et vont chercher les soins les moins coûteux. Les forces et faiblesses de l’environnement français La France dispose d’atouts scientifiques, industriels et médicaux qui, si elle sait s’adapter, peuvent en faire un des premiers pôles mondiaux d’innovation thérapeutique. L’excellence de la recherche publique en sciences du vivant est un facteur clé de compétitivité pour les entreprises françaises et d’attractivité du territoire. L’érosion soulignée dans de multiples rapports appelle un effort rapide, d’autant plus que la France possède encore de beaux fleurons sur lesquels s’appuyer. De nombreuses réformes en cours (loi LRU, Loi HPST, réforme de la recherche publique) vont dans un sens favorable, mais demandent à être approfondies, adaptées aux enjeux de la santé et parfois accélérées. Le choix de la SNRI de mettre les sciences du vivant en première priorité peut être un atout majeur à condition d’être rapidement suivie d’effets. Si la qualité de la médecine française est un point positif, le recul de la recherche clinique est préoccupant, la concurrence est vive avec de nombreux pays proches ou lointains. La France dispose d’un dispositif de soutien à l’innovation très performant (CIR, JEI, OSEO…) qu’il faut préserver et pérenniser pour laisser aux réformes récentes le temps d’être efficaces. La difficulté majeure pour les entreprises, des jeunes pousses aux ETI, est celle du financement. Si le problème est d’ordre général en France, il est d’autant plus exacerbé pour la filière santé que l’investissement en R&D est important, les temps de développement sont très longs et le niveau de risque particulièrement élevé. Les institutions financières ne se mobilisent pas. Le capital risque en particulier est dans une situation critique. Les partenariats public-privé sont à l’origine de beaucoup d’innovations. La France commence a rattraper son retard en la matière, notamment grâce aux pôles de compétitivité, mais il reste encore des blocages à lever et des changements culturels à généraliser. Le haut niveau de protection sociale est clairement un facteur très positif pour les industries de santé et pourrait même être un élément de compétitivité du pays si les acteurs de l’assurance maladie tenaient compte des enjeux de politique industrielle. A l’inverse, la complexité de l’organisation administrative sanitaire et sociale est devenue un handicap malgré la qualité du système d’évaluation français. En raison de l’intervention de nombreux acteurs publics nationaux (Ministère de la Santé, des Affaires Sociales, de la Recherche, de l’Agriculture, de la Défense, Agence de Biomédecine, INPES, Afssaps, ASIP, CEPS, Conseil Supérieur de l’Hospitalisation, HAS, Inca, CNAM, UNCAM…), il est désormais nécessaire de clarifier la répartition des missions et la coordination des actions. Cette précision de la gouvernance serait d’autant plus utile que certaines de ces institutions sont des autorités relativement indépendantes et que les textes de loi ne prévoient pas de coordination et encore moins de politique industrielle. Le frein le plus clairement identifié au déploiement en France de la télésanté est l’absence d’une autorité centrale coordonnant le pilotage. Or, les préoccupations majeures des industriels sont liées au niveau d’exigences des autorités de santé (lorsqu’elles sont supérieures à celles des pays européens concurrents, elles découragent les investissements en R&D ou en production sur le territoire) ainsi qu’aux difficultés de reconnaissance de l’innovation. Dans la mesure où l’innovation demande un continuum de la recherche amont à l’accès au marché en passant par la production, le renforcement de la cohérence de la politique française de l’innovation (initié avec la création d’Aviesan) doit encore être conforté. Une politique d’aide à l’innovation ambitieuse est développée par les ministères chargés de l’industrie et de la recherche, avec une forte implication des agences comme OSEO et un effort financier global très important de la part de l’Etat, de plusieurs milliards d’euros au total. Mais les entreprises sont confrontées ensuite à la difficulté de diffuser l’innovation dans un système entièrement administré. Le Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS), réuni en octobre 2009 à la demande du Président de la République est un atout majeur et un outil adapté pour évoquer les enjeux

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stratégiques de la révolution médicale et de l’industrialisation de la France, débouchant ainsi sur des mesures concrètes, applicables et partagées. Une prise de conscience et une réaction rapide des pouvoirs publics seront d’autant plus décisives que d’autres pays ont déjà mis en place des plans d’actions volontaristes et ambitieux pour être des leaders des industries de santé. Les Etats-Unis, dont la suprématie résulte de décennies de choix stratégiques cohérents en faveur de la filière, ont mis la modernisation du système de santé et l’investissement en R&D en sciences du vivant au cœur du plan de relance de janvier 2009. Les sciences du vivant ont été identifiées comme un secteur de haute technologie où le Royaume-Uni a un avantage compétitif et la capacité de devenir un leader mondial, avec à la clé la création d’emplois de haut niveau. Après 6 mois de travaux intensifs, associant étroitement administrations et entreprises, le gouvernement vient de publier un « Life Science Blueprint », plan d’action global et ambitieux en faveur des sciences du vivant, dont l’objectif est de « faire sauter les barrières qui empêchent le pays de tirer le meilleur parti de ses points forts et fournir aux entreprises le meilleur environnement possible ». Les industries de santé sont au cœur d’enjeux majeurs pour la France D’autres pays ont mis en place des politiques publiques extrêmement ambitieuses pour assurer leur domination et bénéficier des retombées majeures qu’ils ont identifiées. Le risque est grand de rétrograder rapidement parmi les pays non compétitifs si la France ne met pas en place à son tour une politique de soutien exigeante, ne négligeant aucun maillon de la chaîne et adaptée aux spécificités d’un secteur industriel très différencié. Si elle devait se contenter de suivre et d’importer les biens nécessaires à la santé des Français, La France se priverait de tout le bénéfice apporté par un secteur industriel à haute valeur ajoutée particulièrement dynamique. Pour la France, les enjeux sont multiples :

La performance économique : bénéficier des retombées d’un secteur en croissance durable, notamment en termes d’emplois et en termes financiers, impôts, cotisations sociales, balance commerciale…

La souveraineté sanitaire : maîtriser l’évolution des soins, répondre aux besoins des Français, y compris en cas de crise, faire face aux menaces sanitaires humaine ou animales ou de bioterrorisme,

Le poids international : outre l’intérêt de développer un secteur fortement exportateur, rester un leader de la santé est un élément important pour l’image et le poids de la France sur la scène internationale,

Répondre aux attentes de la société en matière de santé n’est pas la moindre des difficultés. Comment financer l’augmentation incontournable des dépenses de santé, comment répondre aux attentes fortes des citoyens en matière de qualité et d’égalité d’accès aux soins ? Les industries de santé sont au cœur de ces enjeux sociétaux majeurs et peuvent contribuer à apporter des réponses, par le développement de solutions thérapeutiques plus efficientes, par le développement de la médecine préventive, par la possibilité d’organiser différemment les soins grâce aux solutions de télésanté, par la diminution des hospitalisation avec l’éducation thérapeutique, etc… Tout l’objectif du développement par exemple des diagnostics au lit du malade (« point of care ») ou des dispositifs médicaux communicants est d’éviter les hospitalisations. Celui du théranostic va limiter le gaspillage des prescriptions à des malades non répondeurs. Le développement de la santé à domicile est un enjeu majeur tant économique que social, particulièrement pour les aînés. Outre des enjeux partagés par d’autres secteurs industriels, comme l’optimisation de l’écosystème de l’innovation, un enjeu majeur pour les industries de santé est celui de la gouvernance publique : cloisonnée par type de produits et prestations (médicaments, diagnostic, actes, télésanté…), éclatée entre une multitude d’acteurs pour certains d’entre eux sans vision industrielle, elle doit évoluer et s’adapter aux évolutions de la médecine. En outre, la réponse à ces enjeux permettra, grâce au décloisonnement des différents secteurs, de développer de nouvelles filières dans lesquelles la France peut disposer d’une différentiation compétitive, renforçant et renouvelant ainsi son maillage industriel.

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Deux axes de propositions :

Optimiser l’écosystème de l’innovation

De l’amont à l’aval, les 10 propositions retenues peuvent être résumées comme suit. Pour chacun, un exemple de mesure a été sélectionné pour donner une dimension concrète. Mais ces exemples ne reflètent pas la totalité des recommandations du rapport général.

1. Investir fortement dans la recherche publique en sciences du vivant.

L’excellence de la recherche publique est un élément fondamental pour les industries de santé et un élément majeur de l’attractivité du territoire pour la localisation des centres de R&D. Le choix de la SNRI de mettre les sciences du vivant en priorité n°1 doit être suivi d’effet avec une augmentation très significative du budget de la recherche publique sur cinq ans, répartie entre Aviesan, l’ANR et la recherche biomédicale, hors dotations issues de l’Emprunt National et des investissements dans les IHU.

2. Adapter les formations et les carrières

Adapter spécifiquement l’enseignement supérieur est indispensable pour créer une nouvelle dynamique de l’innovation. Il faut plus généralement anticiper sur les mutations en cours et les évolutions des métiers, notamment en lançant un appel d’offres pour cinq centres de formation et d’expertises (campus) qui incluraient des éléments de formation partenariale avec l’industrie.

3. Améliorer l’organisation de la valorisation de la recherche La réorganisation actuelle avec la création de structures de valorisation régionale est une excellente nouvelle mais doit s’articuler avec une organisation nationale spécialisée en santé, agira comme courtier du potentiel académique français au niveau international,

4. Développer la recherche clinique

L’excellence de la recherche clinique académique est un élément majeur d’attractivité du territoire français. Or, investir en recherche est aujourd’hui pénalisant pour l’équilibre financier des établissements. Il faut une réforme de fond du mode de financement de la recherche hospitalière pour le rendre incitatif, avec un financement par appels à projets. Le fléchage des enveloppes MERRI comme la création des Instituts Hospitalo-Universitaires sont ici des exemples de mesures favorables au développement de la recherche clinique.

5. Faciliter les partenariats

Les pôles de compétitivité ont un rôle structurant majeur, qui peut être amélioré pour faciliter les partenariats public /privé et privé/privé, par la coordination globale des pôles santé et la simplification du fonctionnement inter-pôles, particulièrement avec les pôles TIC. La prolongation dans la pratique des dispositions du mandataire unique mise en place dans le décret du 9 juin 2009 simplifierait également les partenariats.

6. Pérenniser et renforcer les politiques publiques de soutien à l’innovation

Le système d’aides français est l’un des meilleurs au monde grâce au CIR, au statut de JEI et aux aides d’OSEO. Il faut absolument garder cet ensemble, pour lui laisser le temps de développer une vision de long terme et d’avoir un impact, avec quelques améliorations indispensables en santé : extension de la durée du statut des JEI, adaptation du CIR en faveur des partenariats, augmentation de la dotation d’OSEO.

7. Répondre aux besoins de financement, de la création d’entreprises aux ETI

Des jeunes pousses aux ETI, les industries de santé souffrent de graves difficultés de financement, dues principalement au désintérêt des institutions financières. Il faut en particulier mettre en place une incitation forte pour qu’elles investissent dans des FCPR à vocation santé, en utilisant une partie des sommes prévues au titre de l’emprunt national.

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8. Mettre en place une politique de soutien à l’innovation par les autorités publiques en charge de l’évaluation et de la prise en charge

La politique française de l’innovation en santé est aujourd’hui marquée par sa difficulté à assurer un continuum entre la politique de recherche en amont et les conditions d’accès au marché. C’est ainsi que des règles de reconnaissance et de valorisation de l’innovation au moins au même niveau que ce qui est fait dans les pays européens ou une implication des autorités de santé dans le soutien à l’innovation, sur le modèle de la procédure d’avis scientifiques mise en place par l’Afssaps.

9. Promouvoir les capacités françaises

Rendre le territoire français plus attractif implique bien évidemment de faire connaître à l’international les capacités de l’hexagone et l’efficacité des réformes entreprises. Il faudrait par exemple, après une évaluation claire et précise, s’assurer que les pôles de compétitivité disposent d’une masse critique de financement. De même, il convient de mobiliser les structures de valorisation et impliquer l’AFII dans la promotion spécifique du secteur Industries de Santé.

10. Soutenir la production

En effet, usines de production et centres de R&D sont très liés, particulièrement pour les produits complexes. Garder le savoir-faire français et développer les capacités de production est indispensable au maintien des centres de R&D dans l’hexagone, et suppose de créer 2 à 3 clusters de production pharmaceutique visibles à l’international, de sécuriser la production de lots cliniques en France, notamment pour les médicaments biologiques au moyen d’incitations fiscales, Enfin, de nouvelles industries sont en train de naître, comme les outils de la médecine personnalisée (diagnostic et traitement intégré aux côtés du malade), le traitement massif de données, le développement de modèles et de la médecine régénérative à partir de cellules souches. La France a tous les atouts pour devenir un leader mondial dans les secteurs en émergence, à condition de lancer rapidement des projets concrets pour créer de nouvelles industries.

Refonder la gouvernance de la santé

Une nouvelle politique industrielle en santé ne peut se concevoir sans impliquer la gouvernance sanitaire et sociale, dont l’impact sur la compétitivité des entreprises et l’attractivité du territoire français est absolument majeur. Pour tirer le meilleur parti des atouts de la France, développer un secteur industriel d’avenir, source de croissance et d’emplois, répondre aux besoins des Français comme à la demande internationale, il est impératif de concilier politique de santé publique, politique industrielle en santé, préservation de l’assurance maladie et stratégie nationale de recherche et d’innovation. L’harmonisation de ces quatre enjeux politiques est indispensable au développement d’un secteur industriel compétitif, à la qualité de la médecine comme à l’indépendance et au rayonnement de la France. Or, définir une stratégie globale, décider des priorités, coordonner les multiples décideurs publics impliqués, supposent un pilotage unique au plus haut niveau de l’Etat. De plus, des analyses économiques de plus en plus nombreuses appellent à changer de vision concernant les dépenses de santé. Venues de plusieurs pays anglo-saxon, elles mettent en évidence le retour sur investissement considérable des dépenses de santé. En France, le rapport Attali a appelé à considérer les dépenses de santé comme « une chance pour la croissance ». De nombreux économistes recommandent de changer de paradigme, en voyant dans le développement du secteur de la santé la possibilité d’un surplus de croissance notable du PIB, qui est de plus durable et de haute valeur ajoutée. Ils recommandent ainsi de ne plus le brider artificiellement en raison d’un déficit qui n’est qu’un artéfact dû à l’affectation de recettes aux dépenses d’assurance maladie. De même que pour l’enseignement supérieur ou la recherche, il faut changer de logique, investir pour l’avenir, pour la croissance future. Développer cette filière industrielle sur le sol français, c’est bénéficier des retombées économiques et garantir la souveraineté nationale. L’étouffer dans le carcan routinier de l’ONDAM, c’est prendre le risque d’un scénario catastrophe, celui de l’importation des biens de santé, de la délocalisation de services, de la baisse de qualité de la médecine française. Un tel changement de vision, de tels choix politiques ne peuvent qu’être pris au plus haut niveau.

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Dans la continuité de la dynamique créée par le CSIS sous la présidence du Chef de l’Etat, nous proposons la création d’un organe de pilotage stratégique pérenne, placé auprès du Président de la République et animé par un responsable permanent de premier rang. Il réunira dans sa formation plénière l’ensemble des autorités en charge, en particulier les ministres et les responsables des établissements publics concernés. Il aura pour mission de définir une vision de long terme, de préciser les orientations, de fixer les priorités et de veiller à la mise en œuvre des décisions :

Définir une politique globale de la santé, sous les angles de la santé publique, du développement industriel, de la recherche, de l’innovation et de la formation, en tenant compte des contraintes induites par le maintien d’un haut niveau de protection sociale mais aussi de l’intérêt économique et social de l’investissement en santé,

Adapter et simplifier l’organisation administrative en conséquence,

Assurer sa mise en œuvre par l’ensemble des structures publiques, y compris par les organismes payeurs,

Veiller au respect des priorités définies par la SNRI et à la coordination avec l’utilisation de l’emprunt national,

Piloter le développement cohérent de la télésanté (en veillant à l’interopérabilité des normes, à l’établissement d’une nomenclature pour la prise en charge des actes de télésanté…),

Faciliter l’innovation en santé, notamment en coordonnant la mise en œuvre des recommandations des EGI,

Préciser les objectifs de politique industrielle et de recherche du secteur, notamment en termes d’emplois, de contribution à la sortie de crise, de développement de l’économie de la connaissance, d’attractivité du territoire et d’indépendance sanitaire de la France,

Fixer les grandes lignes pour moderniser et décloisonner l’organisation des soins, notamment en suscitant une remise à plat des modalités de prise en charge, centrées sur le patient et incluant la télésanté,

Adapter les procédures d’évaluation à l’évolution de la prise en charge des patients,

Veiller à l’articulation entre les niveaux nationaux et régionaux,

Assurer le suivi du respect des objectifs par tous les acteurs administratifs à travers une palette d’indicateurs.

La coordination centralisée de ces différentes missions permettra, tout en respectant le nécessaire contrôle des coûts de la santé, d’éclairer les arbitrages rendus à la lumière d’une part d’une vision de la qualité des soins fondée sur les apports des nouvelles approches thérapeutiques, et d’autre part de garder comme objectif l’émergence en France d’un nouveau secteur industriel à haute composante médicale et technologique. Grâce à une telle gouvernance, la France pourrait assurer sa place comme un des tous premiers pays de l’innovation thérapeutique et se spécialiser ainsi dans un secteur industriel stratégique hautement porteurs d’emplois, d’investissements et de retombées économiques. Sans attendre la mise en œuvre de réformes profondes, de nombreuses réformes pourraient être lancées rapidement pour renforcer la compétitivité des entreprises françaises et consolider l’attractivité de l’offre France pour attirer les investissements internationaux :

la généralisation des études d’impact aux modifications réglementaires du système de soins ou de prise en charge sur les industries de santé afin d’éclairer les arbitrages avec une vue globale,

la transformation des taxes spécifiques au secteur en outil incitatif en autorisant un dégrèvement des montants investis en projets industriels ou de R&D afin d’accroître le nombre de projets de R&D menés dans notre pays,

la modernisation des procédures d’accès au marché afin de permettre l’émergence d’un nouveau secteur industriel développant de nouvelles approches médicales et thérapeutiques,

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le déploiement de la télésanté, notamment via la définition de normes communes et interopérables,

le développement de l’automédication grâce à la définition d’un SMR adapté, afin d’encourager une pratique responsable,

ou encore la conception d’une politique industrielle globale pour créer des champions nationaux du dispositif médical et renforcer les champions nationaux du médicament.

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PRÉAMBULE

Alors que de nombreuses attentes thérapeutiques demeurent insatisfaites, les grandes tendances démographiques et épidémiologiques font émerger de nouveaux enjeux majeurs en termes de santé publique, qu’il s’agisse des différentes formes de cancer, des maladies neurodégénératives liées au vieillissement ou des pathologies émergentes. Disposer dans ce contexte d’industries de santé dynamiques, compétitives et innovantes est un enjeu fondamental pour la France. En effet, non seulement la présence dans notre pays d’activités de recherche, de développement, de production et de personnalisation de la médecine constitue un pré-requis en termes de qualité des soins, mais ces activités sont de surcroît porteuses d’une grande valeur ajoutée économique et sociale, notamment à travers emplois et investissements induits. Or, à l’heure où on constate une spécialisation de nombreux pays dans les secteurs technologiques clés de la santé, la France dispose d’un savoir-faire d’excellence dans le domaine de la santé et des sciences de la vie, et est un des grands pays disposant d’une industrie pharmaceutique et du dispositif médical, de plateformes technologiques compétitives dans la thérapie cellulaire, l’oncologie ou les nanotechnologies, ainsi que d’une culture des mathématiques appliquées qui en font un champion de l’ingénierie, des bases de données et des télécommunications sécurisées. Ces points forts dans des technologies porteuses d’avenir sont d’autant plus importants que, sous l’effet des évolutions technologiques et d’un durcissement du cadre réglementaire international, les industries de santé vivent une mutation d’envergure : le paradigme de la recherche est bouleversé par l’émergence de la médecine personnalisée, qui suppose une boucle permanente entre le patient, les équipes de recherche et les soignants, tandis que la prise en charge des pathologies est de plus en plus multidisciplinaire. Le financement public solvabilise largement la demande en santé des Français et constitue donc une force du système. Cependant, la conjoncture budgétaire suscite une préoccupation légitime quant aux coûts de la santé. Dans ce cadre, la capacité d’un pays à développer et produire sur son sol des solutions thérapeutiques innovantes représente un investissement porteur de rentrées économiques, industrielles et financières. A cet égard, la France dispose d’un avantage comparatif majeur, à savoir la présence de savoir faire d’excellence (sciences de la vie, sciences de l’information et des télécommunications) dont la rencontre pourrait déboucher sur la levée de verrous technologiques et sur le développement d’applications industrielles à forte valeur ajoutée. C’est pourquoi le groupe de travail « Industries de Santé » se donne pour objectif de définir les grands éléments d’une politique industrielle favorisant la compétitivité de la France dans ce secteur de pointe, qui repose avant tout sur l’innovation et comporte une forte dimension humaine.

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PARTIE 1 : DIAGNOSTIC DE LA SITUATION ACTUELLE

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1. Le poids considérable des industries de santé en France

Préambule : définitions et choix sémantiques

Définition européenne du médicament : on entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique Un médicament peut-être d’origine extractive (végétale, animale ou humaine), chimique ou produit par des systèmes vivants. On parle dans ce cas de biomédicaments. Nous avons distingué pour l’analyse le médicament humain du médicament vétérinaire en raison des structures très différentes de ces deux secteurs industriels

L’OCDE définit les biotechnologies comme "l’application de la science et de la technologie à des organismes vivants, pour transformer les matériaux, vivants ou non, pour la production de savoir, biens et services." Ces technologies sont désormais indispensables à la R&D de tout médicament, quelle qu’en soit l’origine.

A cette définition technologique se superpose une définition entrepreneuriale anglo-saxonne

qui désigne comme « biotechs » toute jeune entreprise de haute technologique dans le secteur des sciences du vivant, même si elle fait de la chimie ou de l’informatique.

L’objectif de ce rapport étant la définition d’une politique industrielle, nous avons choisi de

désigner par « industrie du médicament » toutes les entreprises ayant un médicament sur le marché, quelle qu’en soit l’origine, et par « jeunes pousses de haute technologie », les jeunes entreprises du secteur de la santé, quel que soit la technologie utilisée. Les besoins de ces deux secteurs sont en effet très différents et l’un des enjeux est de faciliter le développement de partenariats harmonieux.

Définition européenne du dispositif médical : on entend par dispositif médical tout

instrument, appareil, équipement, logiciel, matière ou autre article, utilisé seul ou en association, y compris le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostique et/ou thérapeutique, et nécessaire au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins :

o de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou d’atténuation d’une maladie (ex : scanner),

o de diagnostic, de contrôle, de traitement, d’atténuation ou de compensation d’une blessure ou d’un handicap (ex : lentilles de contact),

o d’étude ou de remplacement ou modification de l’anatomie ou d’un processus physiologique (ex : prothèse),

o de maîtrise de la conception (ex : dispositif intra-utérin au cuivre), dont l’action principale voulue dans ou sur le corps humain n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels « moyens ».

Cette définition très large recouvre donc des secteurs industriels très différents. Nous avons fait le choix de traiter séparément le diagnostic médical, l’imagerie et la nutrition clinique, bien qu’appartenant aux dispositifs médicaux.

Télésanté : nous avons retenu la définition du rapport Lasbordes, dans l’attente de la publication des décrets.

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La télésanté est l’utilisation des outils de production, de transmission, de partage d’informations numérisées au bénéfice des pratiques médicales et médico-sociales : par exemple, télémonitoring, télévigilance, télé prescription, téléformation… La télémédecine, définie par l’article 78 de la loi HPST, relève du champ exclusivement médical : une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport entre eux ou avec un patient un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médicalet, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. (…) On distingue la téléconsultation, la téléexpertise, la téléassistance et la télésurveillance médicale.

1.1. L’industrie du médicament humain

• Un marché durablement en croissance La demande mondiale de médicaments augmente plus rapidement que la croissance du PIB, à un rythme deux fois plus rapide jusqu’en 2000. Si la croissance est appelée à se modérer, elle devrait rester durablement supérieure à celle du PIB. Maintenir voire développer une industrie du médicament compétitive constitue dès lors un facteur favorable à la croissance économique globale et à l’emploi. De telles perspectives de développement à moyen comme à très long terme font du secteur du médicament un enjeu majeur pour les économies qui disposent de ressources industrielles à même de répondre à cette demande croissante. Elles supposent aussi de savoir adapter l’outil de production et de commercialisation aux nouveaux gisements de croissance dans les zones émergentes. En effet, la France figure parmi les rares pays au monde à disposer sur son sol des savoir-faire, des compétences et des technologies propres à produire des biens de santé répondant aux besoins des Français mais aussi à une demande mondiale, et donc générateurs d’excédents de la balance commerciale. En alimentant une demande extérieure de solutions thérapeutiques, notre pays dispose d’une voie de développement économique et industrielle prometteuse. Néanmoins, la baisse du nombre de lancements de nouvelles molécules, le plus souvent dans des niches thérapeutiques aux indications limitées, la chute des brevets de nombreuses grandes molécules du marché des produits généralistes, le renforcement des politiques de contrôle des coûts de la santé expliquent le ralentissement du marché du médicament, au sein de toutes les économies développées. Le nombre de classes comportant des génériques est passé de 64 en 2002 à 90 en 2008 sur 348 classes. Sous l’effet de ces tendances, un basculement des poids relatifs des différents marchés s’opère au profit de l’Asie. La Chine est passée en 5 ans du 10e au 5e rang mondial. En France, le chiffre d’affaires des médicaments remboursables s’est élevé en 2008 à 24,3 milliards d’euros (19,1 milliards d’euros pour les médicaments de ville et 5,2 milliards d’euros pour les médicaments vendus à l’hôpital). En ce qui concerne le marché de l’automédication, le chiffre d’affaires de ces médicaments s’élevait à 1,9 milliard d’euros en 2008. Les entreprises du médicament bénéficient donc d’un financement en grande majorité socialisé. En contrepartie, les prix sont administrés et les volumes de ventes régulés. La baisse des prix des médicaments est constante: indice 87,4 en 2008 pour une base 100 fixée en 1995. Pour la même période, le prix du PIB se situe à l’indice 124,6, le prix de la consommation de soins et de biens médicaux est à 118,1. Le prix relatif du médicament est ainsi sur une tendance à la baisse, qui s’accélère au cours des années récentes, notamment sous l’effet de la part de marché des génériques. Cette pression sur les marges, qui affaiblit les capacités d’investissement des entreprises, pourraient s’avérer dommageable à terme.

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• Des acteurs de taille mondiale L’essentiel de la recherche, du développement et de la production de médicaments en France sont le fait des entreprises françaises, et notamment des cinq premiers acteurs nationaux : sanofi-aventis, Servier, Ipsen, Pierre Fabre et le LFB. A eux seuls, ces cinq groupes représentent plus de 45% des emplois du secteur, près de 60% des investissements de R&D et plus de la moitié des effectifs de recherche de l’industrie. La France dispose également de tout un tissu d’entreprises présentes sur l’ensemble de la chaîne de valeur du médicament (recherche, développement, production, commercialisation) qui sont porteuses d’innovations. Par ailleurs, la France demeure une terre d’accueil pour les investissements étrangers selon l’AFII, même si le montant des projets et le nombre d’emplois concernés ne sont pas connus.

• Un poids croissant dans l’économie française, mais avec une décélération récente

La part de la valeur ajoutée de l’industrie du médicament par rapport à celle de l’ensemble de l’industrie a progressé de 0,54 % à la fin des années 1990 à 0,85 % en 2007. Au cours de cette période, la croissance de la valeur ajoutée en volume de l’industrie pharmaceutique française a été de 8 % par an, alors que celle de l’économie n’a été que de 2,1 %. Avec près de 5 milliards en 2008, c’est le 2e secteur industriel pour le niveau d’investissement en recherche derrière l’industrie automobile. Il en est de même en termes d’effort de R&D, avec 12 % du chiffre d’affaires, derrière l’industrie aérospatiale, à comparer avec 3,2 % pour l’ensemble des entreprises industrielles. Les entreprises du médicament emploient environ 30 000 chercheurs en France, soit autant que la recherche publique en sciences du vivant. Le montant de ces dépenses de R&D de l’industrie pharmaceutique place la France derrière le Royaume-Uni (6,5 milliards d’euros) mais devant l’Allemagne (4,5 milliards selon l’EFPIA). Une caractéristique majeure de la R&D du médicament est le haut niveau de risque inhérent à l’activité avec un temps de développement extrêmement long. Les échecs en cours de développement sont très fréquents, et même après l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), un nouveau médicament n’est jamais à l’abri d’un retrait du marché, en particulier en raison d’un effet secondaire trop rare pour avoir été vu pendant les essais cliniques. Amener des innovations jusqu’au marché suppose une importante prise de risque de la part des entreprises, avec peu de visibilité pendant une dizaine d’année. Le secteur pharmaceutique demande un niveau d’investissement élevé dans son outil industriel, supérieur à celui observé par exemple pour des secteurs industriels réputés « lourds », comme l’industrie pétrolière ou celle des biens intermédiaires, du fait notamment de l’évolution constante des exigences réglementaires qui demande une adaptation constante. Les niveaux d’investissements initiaux sont aussi de plus en plus élevés avec la complexification des molécules produites, qu’elles soient d’origine chimique ou biologique. De plus, les entreprises doivent assumer un niveau de risque très élevé. En effet, pour pouvoir répondre aux besoins des patients dès l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché, les investissements industriels doivent être engagés avant la fin du développement clinique, à un moment où le risque d’échec est encore considérable. Certaines usines sont ainsi restées vides pendant des années, jusqu’à ce qu’un nouveau produit puisse prendre la relève. L’industrie du médicament opérant en France est le premier producteur européen depuis 1995, avec une production de près de 35 milliards d’euros en 2007 sur 210 sites. Elle s’inscrit au troisième rang mondial, derrière les Etats-Unis et le Japon, mais avec une érosion de son poids relatif : en 2006, la production française ne représente que 25 % de la production américaine, contre 29 % vingt ans plus tôt. La production française stagne, avec une production 2007 au même niveau que 2005, et la part de la France en Europe est tombée de 22,5 % en 2004 à 20,9 % en 2007. La capacité de production de la France reste un point fort avec 220 usines et 35 000 emplois directs. La faible part des coûts de main d’œuvre dans le prix de vente public explique le peu de délocalisations, dont les bénéfices seraient gommés par les coûts de transfert.

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En Europe, l’émergence de l’Irlande à la fin des années 1990 a rebattu les cartes. La faible imposition relative des bénéfices, accompagnée d’un plan global d’investissement en recherche et en formation, a constitué un avantage comparatif qui a ensuite diminué, comme en témoigne la stagnation de la production irlandaise depuis. En revanche, la Suisse et l’Allemagne ont récemment augmenté leur production, de +7,6 % par an entre 2005 et 2007 pour cette dernière. La France est le 5ème exportateur pharmaceutique mondial en 2007, avec un montant des exportations (y compris les ré-exportations) équivalent à 56 % du montant de la production de l’industrie pharmaceutique. Les échanges commerciaux de médicaments représentent le 4ème excédent commercial de la France avec 7,1 milliards d’euros, un résultat en progression de 22 % par rapport à 2007. Toutefois, la persistance d’un solde positif ne doit pas occulter la fragilisation de la position compétitive française. Les parts de marché à l’exportation de médicaments ont reculé depuis la fin des années 1990. C’est la tendance générale de l’économie française, et le médicament n’y a pas échappé. La part des exportations françaises de médicament dans celles de la zone euro a reculé de 21,7 % en 1998 à 16 % en 2008. On peut estimer à près de 10 000 le nombre d’emplois qui n’ont pas été préservés de ce fait. Ce recul de la part de la France s’est d’abord expliqué par la montée de l’Irlande, puis, plus récemment, par la part détenue par les exportateurs allemands, passée de 14 % en 2002 à 21,9 % en 2008. L’industrie pharmaceutique a longtemps été un des principaux secteurs pourvoyeurs de créations nettes d’emplois industriels. L’affaiblissement récent de la production pharmaceutique en France remet en cause cette position. L’emploi a progressé de 1,2 % en moyenne par an entre 2000 et 2007, soit à un rythme légèrement inférieur à l’ensemble de l’économie (1,4 % par an), mais plus favorable que dans l’ensemble des branches industrielles (-1,8 % par an), mais ce rythme est descendu à 0,3 % en 2007, et l’emploi est pour la première fois en baisse de 0,24 % en 2008.

Remarque : la CGT a établi un bilan des suppressions d’emploi, cf contribution en annexe.

L’étude réalisée pour le Leem par AD Little en 2007 met en évidence un risque important de recul de l’emploi à l’horizon 2015, principalement en production et promotion/commercialisation.

• Des perspectives économiques majeures à condition d’adapter l’outil industriel et la R&D

La stagnation de la production et l’érosion tendancielle de la part de marché française à l’international (17ème place mondiale en termes de croissance des exportations) s’explique en partie par la montée des génériques et la place croissante des biomédicaments. En effet, la France est historiquement bien placée dans la production de médicaments d’extraction ou de synthèse chimique, mais n’a pas suffisamment pris le virage de la bioproduction, alors que les médicaments issus de production biotechnologique représentent 30 % des nouvelles molécules sur les 4 dernières années, avec un taux de croissance de ce marché très supérieur à celui des médicaments classiques. Si la compétition s’exerce aujourd’hui essentiellement à l’intérieur de l’Europe, la croissance forte des marchés asiatiques va conduire à l’implantation de sites de production locaux, menace qui renforce encore la nécessité, pour l’outil industriel français, de se positionner sur des segments hautement compétitifs. Cette situation se traduit par des pressions significatives sur les emplois dans le domaine de la production, qui sont sous la double menace de la faiblesse relative de la bioproduction et de l’insuffisance du nombre de façonniers atteignant la taille critique. Or, sur les 7 projets de création de sites de bioproduction en Europe, aucun n’était prévu en France jusqu’à l’annonce de la reconversion d’un site de sanofi-aventis. Pourtant, le maintien et le développement de sites de production en

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France sont indispensables à l’avenir de l’industrie dans notre pays, afin que les fruits de la recherche puissent créer des emplois sur le sol national.

1.2. Les start-up de haute technologie

Le marché Les applications des biotechnologies sont multiples, de l’environnement à la cosmétique. La part de la santé reste prépondérante, avec 40 % des entreprises en santé humaine (diagnostic et thérapeutique) et 13 % en santé animale en 2008. Avec 72 % du marché mondial, les Etats-Unis exercent une domination écrasante sur un marché de 95,1 milliards d’US dollars. L’Europe détient 21 % des parts de ce marché contre 4 % pour la zone Asie-Pacifique.

• Les acteurs Selon Ernst & Young, 218 entreprises ont comme activité principale les biotechnologies en 2006 sans être un laboratoire pharmaceutique. Elles emploient un peu plus de 8 000 personnes. En santé humaine, ces entreprises se consacrent principalement à la cancérologie (15 % des produits thérapeutiques et 14 % des outils diagnostics en développement), aux maladies infectieuses (12 % et 10 %), à l’immunologie et aux maladies du système immunitaire (12 % et 11 %), ainsi qu’à la neurologie et au système nerveux central (9 % et 8 %), avec une forte croissance des produits en développement en neurologie, destinés aux maladies neurodégénératives et à la maladie d’Alzheimer, une des priorités du Ministère de la Santé depuis 2007, ainsi que l’arrivée de nombreux produits indiqués dans les traitements du diabète et de l’obésité. On dénombre 40 sociétés innovantes développant des outils diagnostics (biopuces, tests Elisa, tests pharmacogénomiques...). Elles développent 74 produits et commercialisent 57 produits de diagnostic dans le secteur de la santé humaine. Dix huit produits sont en phase d’enregistrement (marquage C.E.). De nombreuses technologies sont utilisées par ces entreprises. Les sociétés françaises de l’échantillon possèdent principalement des plateformes de découverte et de développement de produits thérapeutiques : plateformes de biologie cellulaire (15 %) et moléculaire (15 %), de chimie/biochimie (9 %), de modèles animaux (9 %) et de drug discovery (8 %). On remarque également un nombre significatif de plateformes en microbiologie (7 %), lié très certainement aux développements de thérapies dans le domaine des maladies infectieuses.

Ces plateformes sont utilisées à 60 % pour la recherche propriétaire, à 35 % pour la production et 71 % pour la fourniture de services. 50 % des plateformes seraient utilisées pour une activité mixte : R&D propriétaire et sous contrat. Les thérapies cellulaires et les nanotechnologies appliquées à la médecine sont parmi les segments de biotechnologie porteurs d’innovation. Les jeunes pousses de haute technologie sont des entreprises dont le développement est risqué et de plus très long dans le secteur des produits thérapeutiques. Le taux d’échec est très élevé. Les modèles économiques sont très divers, mais dans tous les cas, elles ont donc des besoins de soutien et de financements importants et durables.

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• Les perspectives L’entrée en lice de l’Inde et de la Chine crée un nouvel environnement concurrentiel. En 2007, la croissance annuelle du chiffre d’affaires (+ 21 %) et des investissements en R&D (+ 25 %) des entreprises de ces pays est significative. L’arrivée de nouveaux acteurs n’entame toutefois pas l’hégémonie américaine. Que ce soit pour les revenus, les dépenses R&D et les effectifs, les entreprises des Etats-Unis présentent des valeurs 3 à 5 fois supérieures à celles de l’Europe. Ceci reflète la maturité des entreprises de ce continent puisque que le nombre d’entreprises en Europe est quasiment égal à celui des Etats-Unis Les Etats-Unis restent en tête des montants investis dans la chaîne de financement, avec un total trois fois supérieur à celui de l’Europe en 2007, bien que l’écart se réduise (5 fois supérieur en 2006). Le marché américain des biotechnologies se développe depuis plus de 30 ans, ce qui explique le grand nombre d’entreprises matures. Le succès des « big biotechs » crée un environnement favorable à la croissance des petites entreprises du secteur. Avec un total de 1 502 entreprises en 2007, les Etats-Unis emploient 195 500 personnes, soit en moyenne 130 employés par entreprise. L’Europe totalise 1744 entreprises de biotechnologies et 81947 salariés, soit en moyenne 47 salariés par entreprise, 2 fois moins qu’aux Etats-Unis. La suprématie britannique est claire, avec 37 % des investissements du secteur.

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Graphique 1 : Capitalisations boursières cumulées et nombre d’entreprise des biotechnologies cotées des principaux états européens par ordre décroissant le 4 juillet 2008 La position de la France dans le secteur des jeunes pousses en santé n’est pas brillante, même si elle s’améliore lentement. Elle se situe en Europe loin derrière le Royaume-Uni et l’Allemagne en nombre d’entreprises cotées. Si cette situation peut paraître préoccupante, elle n’est en rien irrémédiable. Les compétences et les projets scientifiques ne manquent pas et le nombre de création d’entreprises augmente. Mais le taux d’échecs précoces reste important et les TPE/ PME peinent à se développer en France. De nombreuses réformes ont été mises en œuvre depuis quelques années pour favoriser l’éclosion et la croissance des jeunes pousse (Loi Allègre, création d’incubateurs, statut de JEI…). Le système peut certainement être encore amélioré, afin de permettre le rattrapage du retard français et la création d’emplois de haut niveau.

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1.3. Les dispositifs médicaux

• Le marché global Plusieurs études s’accordent pour évaluer le marché mondial du dispositif médical (y compris le diagnostic in vitro, 27 Md€) à environ 200 Mds € (données 2005), avec une progression de 5-6 %. Le marché américain est relativement stable à 80 Mds € (46 %), l’Europe avec 63 Mds € (36 %) est en légère croissance, le Japon avec 19 Mds € (11 %) est également stable. Certains marchés émergents comme la Chine avec 3,1 Mds € (2 %) ou le Brésil avec 2.6 Mds € (1 %) représentent des opportunités. La France représente le troisième ou le quatrième marché en Europe selon le secteur considéré. Le marché français représente une valeur de 23 Mds € répartie de la façon suivante :

o Equipement : 1,68 Mds d'€ o Audioprothèses : 0,53 Mds d'€ o Dentaire : 2,27 Mds d'€ o Optique : 4,46 Mds d'€ o Aide à la personne / Maintien au domicile : 6,30 Mds d'€ o Orthèses/Prothèses : 0,63 Mds d'€ o Dispositif médical innovant : 5,35 Mds d'€ o Diagnostic in vitro : 1,66 Mds d'€ o VPH : 0,18 Mds d'€

Les analystes considèrent que la marge de progression du secteur est supérieure à celle de la pharmacie, notamment en raison de l’augmentation du maintien à domicile et de l’évolution vers des dispositifs médicaux de plus en plus complexes ou apportant un service nouveau (DM communicants). Grâce à ses compétences technologiques, la France possède de nombreux atouts pour développer de telles entreprises sur le sol national.

• Les acteurs Les 25 premiers acteurs mondiaux sont Johnson & Johnson, GE Healthcare, Siemens Medical Solutions, Medtronic, Baxter, Covidien, Philips Medical System, Boston Scientific, Roche, Becton Dickinson, Abbott, Stryker, Cardinal Health, Olympus, 3M Healthcare, Zimmer Holdings, Saint Jude Medical, Smith & Nephew, Beckman Coulter, Synthes, Terumo Medical, Fresenius, Alcon, Carestream Health, CR Bard. A elles seules, ces entreprises ont réalisé en 2008 un CA de 173,5 milliards de dollars, soit 60% du marché mondial. Ce classement reflète une prédominance des acteurs américains (16 sur 25) et une faiblesse de l’Europe (5 entreprises, dont 2 suisses). La France n’a aucune entreprise dans les 25 premiers mondiaux. Il ne s’agit toutefois pas d’un problème de savoir-faire, mais de conséquences de choix stratégiques. Il y a environ 11 000 industries de technologies médicales en Europe, les petites et moyennes entreprises (PME) composent plus de 80 % du tissu industriel européen. La majorité est basée au Royaume-Uni (20 %), ainsi qu’en Allemagne (14 %), Espagne (10 %) et France (9 %). L'industrie technologique médicale européenne emploie environ 435 000 personnes dont 40 000 en France. En France, le tissu industriel est constitué d’une majorité de PME voire de TPE (prothésistes dentaires par exemple). Plus de 5 300 entreprises ont été répertoriées. C’est un secteur industriel en forte interaction avec le monde médical, avec des cycles de développement très courts. Les essais cliniques y sont difficiles : méthodologies en aveugle peu applicables, pas de grandes cohortes. Les

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dépenses de R&D représentent environ 4 % du chiffre d’affaires du secteur, ce qui est peu par rapport à des pays comme les Etats-Unis, la Suisse et l’Allemagne, au dessus de 10 %. La faiblesse de l’effort de recherche s’explique par la structure du secteur. La balance commerciale de la France est déficitaire de 700 M€. Ce déficit peut s’expliquer par le fait que certaines entreprises françaises, majoritairement des PME, sont peu tournées vers le marché européen voire international et restent donc très dépendantes du marché français, marqué par un contexte très concurrentiel.

1.4. L’industrie du diagnostic médical Le diagnostic in vitro fournit les outils, réactifs et bases de données permettant d’analyser et d’obtenir une information sur le malade à partir d’échantillons de tissus ou des liquides biologiques humains ou animaux. C’est un maillon important de la chaîne de soins, 60 à 70 % des décisions médicales font intervenir le résultat d’un diagnostic in vitro. Les tests de diagnostic à usage humain font partie des dispositifs médicaux. Réalisées en laboratoires centralisés (publics et privés) mais aussi en cabinet médical ou par le malade lui-même, ainsi que dans les laboratoires, cabinets et cliniques vétérinaires les analyses de biologie médicale ont bénéficié mais aussi enrichi, ces dernières années, les avancées de la Science dans les systèmes biologiques et la physiopathologie des maladies. Le diagnostic a un fort potentiel de développement dans les prochaines années :

o De part sa capacité à modifier fondamentalement la pratique médicale et son coût, o De part son rôle unique et indispensable entre pratique et recherche clinique o Grâce à l’émergence de nouvelles technologies d’analyse et de communication pour

le in vitro et le in vivo, permettant de réduire les temps d’analyse, voire de permettre du temps réel et du suivi long par des capteurs embarqués (séquençage à haut débit, spectrométrie de masse, tests dits « point of care », micro fluidique, nanotechnologie, automatisation, communication sans fil, microsystèmes et microcapteurs embarqués, communication par opérateur téléphonique…)

o Grâce aux espoirs suscités par l’analyse de l’être humain à travers des approches systématiques biologiques (génomique, protéomique métabolomique…) et bioinformatiques ( biologie in silico, biologie des systèmes….).

Le marché mondial du diagnostic in vitro représente environ 27 Mds d’euros. Le marché européen est sensiblement équivalent au marché nord américain (36 % vs 38 %). La France représente 6 % du marché mondial et 16 % du marché européen avec une valeur estimée à 1,66 Md d’euros. Ce marché est en progression de + 4,4 % par rapport à 2007. Il existe peu de données sur le poids réel des acteurs du secteur (montant des investissements en France R&D et de production…). La France dispose d’environ de 200 entreprises dédiées, dont un acteur important, bioMérieux, au 7e rang mondial, ainsi que de PME performantes travaillant sur la convergence de la biologie, des biomatériaux, de la microélectronique, des nanotechnologies au profit de dispositifs médicaux plus complexes, notamment thérapeutiques. Le diagnostic in vitro correspond à environ 10 000 emplois directs en France et plus de 60 000 emplois indirects. La France dispose du plus gros effectif de producteurs de diagnostics vétérinaires privés en Europe. Ils jouent un rôle majeur en matière de disponibilité de réactifs pour faire face à l’apparition de maladies émergentes. La faible importance du chiffre d’affaires ne doit pas occulter son caractère stratégique. La crise de la vache folle n’a trouvé d’issue que grâce à la mise au point d’un test et la généralisation de son usage pour détecter l’ESB (encéphalite spongiforme bovine)

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1.5. L’imagerie médicale L’imagerie médicale permet au médecin d’examiner l’intérieur du corps d’un patient sans avoir recours à la chirurgie. Elle peut être utilisée à des fins cliniques diagnostiques ou thérapeutiques (imagerie interventionnelle) mais également dans le cadre de travaux de recherche scientifique étudiant la physiologie des êtres vivants. Les entreprises de ce domaine interviennent dans trois secteurs principaux :

Les équipements d’imagerie médicale (scanners, IRM, radiographie numérique, échographie, médecine nucléaire, tomographie par émission de positrons, …)

Les produits dits de « vectorisation » ou traceurs qui, une fois injectés mettent en relief lors de l’acquisition des images, tel organe ou telle pathologie ; les plus connus sont les produits de contraste iodés utilisés en scanner et en radiologie ou les produits paramagnétiques en IRM

Les logiciels et infrastructures de traitement, archivage et communication des images La France dispose dans ce domaine d’une compétence historique, qui se traduit par la présence sur son sol de plusieurs acteurs internationaux qui y mènent des activités de recherche, de développement et de production. C’est ainsi qu’une entreprise comme GE Healthcare, qui emploie 2 600 salariés en France, dispose d’un site de recherche et de production dans les domaines de la mammographie et des systèmes vasculaires, ainsi que dans les logiciels cliniques et les tubes de radiologie. Quelques entreprises françaises, telles le groupe Diagnostic Medical Systems (DMS) disposent également d’activités de pointe largement exportatrices dans le développement et la conception de systèmes d’imagerie. La fabrication d’équipements d’imagerie médicale et, en particulier, celle des scanners, IRM et autres TEP est une industrie lourde où le « ticket d’entrée » est devenu, au fil des concentrations d’entreprises et du développement exponentiel des performances des machines, inaccessible sans compter la mise en place des structures de suivi et de maintenance répondant aux exigences du monde médical. Il existe cependant des niches technologiques où l’application de concepts originaux peut être l’opportunité de création de PME au fort potentiel de développement. Pour citer deux exemples :

BIOSPACE MED exploitant le brevet de « chambre à fils » de Georges CHARPAK, prix Nobel 1992

SUPERSONIC IMAGINE promouvant les innovations des équipes de Jacques SOUQUET (échographie à très haute cadence d’images)

Les traceurs constituent un enjeu de développement très important car ils sont susceptibles d’optimiser les performances des équipements d’imagerie à travers leur capacité à se fixer spécifiquement tout en possédant une sensibilité particulière au mode d’acquisition de l’image (atténuation aux rayons X, paramagnétisme, émission gamma, …). Aujourd’hui, l’essentiel du marché correspond aux produits de contraste iodé et dans une moindre mesure aux différentes formes de composés du Gadolinium (IRM). Le traitement des images, leur archivage et leur communication à des fins, en particulier, de partage entre professionnels de santé font appel à des logiciels sophistiqués exploitant des équipements informatiques très performants mais standards ; c’est un champ ouvert où se côtoient très grandes entreprises et sociétés plus modestes. Ce domaine se déclinant lui-même en :

Consoles de diagnostic (dotées de reconstruction 2D, 3D, 4D) PACS (Pictures Archiving & Communication System) SIR (Système d’Information Radiologique) Téléradiologie (Téléexpertise)

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Avec des entreprises souvent spécialisées se constituant en consortiums pour de grands projets régionaux, le secteur de la gestion des images – de plus en plus nombreuses – est en large croissance avec ses passerelles avec les dossiers électroniques des patients comme le DMP. Le potentiel de développement de l’imagerie médicale est important. L’utilisation des techniques RX et IRM est très largement répandue sur les principaux marchés mondiaux (Top 5 Europe, USA, Japon) avec près de 76 millions d’examens RX et plus de 17 millions d’examens IRM avec injection de produits de contraste pratiqués par an. Elle s’appuie sur un parc de machines très important, qui continue à croître chaque année de 2 % et 6 % (respectivement Scanner et IRM). On constate aussi le relatif retard de l’Europe par rapport aux Etats-Unis et au Japon en terme d’équipements : ainsi, il y a de 2 à 4 fois plus d’IRM ou de Scanner au Japon ou aux Etats-Unis qu’en Europe, si l’on considère le ratio per capita. Ce point est remarquable et montre la capacité d’installation encore existante en Europe. Comme dans de nombreux domaines thérapeutiques, on note une forte consommation d’examens chez les sujets âgés. Ainsi, aux Etats-Unis, 1er marché mondial, les plus de 65 ans représentent 12 % de la population et plus du tiers des examens nécessitant l’injection d’un produit de contraste. Ce chiffre est encore plus fort en cardiologie interventionnelle, puisque dans ce cas les plus de 65 ans représentent 48 % des examens, mais en revanche, un peu moins élevé en IRM où les plus de 65 ans ne représentent plus alors que 30 % des examens. Le marché mondial des produits de contraste RX et IRM s’élèverait en 2008 à 3,7 milliards d’euros. Les chiffres à fin 2008 montrent une croissance en volume de l’ordre de 5 à 6 % pour les produits de contraste en IRM et de 2 à 3 % pour le contraste iodé, reflétant une croissance importante du Scanner, contrebalancée par une baisse significative en radiologie classique. Les produits de contraste RX représentent 75 % du chiffre d’affaires de l’ensemble RX + IRM. En France cinq entreprises sont concurrentes sur ce marché : Bayer Schering Pharma AG (Allemagne), General Electric Healthcare (USA) via sa division produit de contraste Amersham, Bracco (Italie), Covidien, ex-Tyco-Mallinckrodt (USA) et Guerbet (France). Ce dernier possède une forte présence en Europe avec 25 % de parts de marché (en particulier plus de 50 % en France et en Belgique) mais reste néanmoins le plus petit acteur au niveau mondial avec une part de marché de l’ordre de 8 %. Le développement de la prise en charge globale des patients, qui se traduira notamment par un diagnostic en continu tout au long du traitement, offrira une marge de croissance aux applications innovantes d’imagerie médicale. Or, la France dispose d’un savoir-faire extrêmement compétitif dans ce domaine, notamment autour du Commissariat à l’Énergie Atomique (CEA).

1.6. Nutrition et santé Le périmètre du groupe de travail recouvre la nutrition médicale, au sein duquel la France dispose d’un champion international avec Danone (division Nutricia). Ces produits font partie des dispositifs médicaux. La prise en charge globale des patients, qui conduit de plus en plus à intégrer des approches thérapeutiques naguère cloisonnées ainsi que des services, crée une véritable opportunité de croissance pour ces produits (prise en charge et suivi ambulatoire de la dénutrition…) Le périmètre strict du groupe de travail ne comprend pas l’alimentation. Il existe néanmoins de nombreuses synergies entre la nutrition et la santé, en raison de la convergence des modes de prise en charge des patients et des pathologies, des synergies possibles au niveau de la recherche et de la diversification opérée par les industries de santé vers les aliments santé (nutraceutique). Sans être pour l’instant des produits de santé, certains aliments, ou alicaments, revendiquent un effet sur la santé (allégation santé, par exemple réduction de risque de maladie), effet qui peut avoir été reconnu par l’Afssa. Ils n’ont pas pour autant le statut de médicament. Le marché des alicaments représente, pour le monde occidental (Amérique du Nord, Japon, Europe) un chiffre d’affaires de 80 milliards de dollars. La croissance mondiale de ces produits est portée par

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le développement de l’intérêt des consommateurs et des sociétés pour la qualité et l’hygiène de vie. En France, la marché des aliments santé a connu en 2007 une progression de 10 % et un volume de vente de 8 milliards d’euros (source : Precepta). Cet essor entraîne une recomposition du marché avec l’entrée de nouveaux acteurs (acquisition, par sanofi-aventis, de Symbion, leader du marché en Australie), ou l’orientation de plus en plus importante des acteurs de l’agroalimentaire vers le champ fonctionnel (Acquisition de Numico par Danone, de Novartis Nutrition Médicale par Nestlé, création par Lactalis de Lactalis Nutrition Santé).

Un des pôles de compétitivité français, Prod’innov, se consacre à la convergence entre industries de santé et alimentation. Avec un important savoir-faire dans les deux secteurs, la France peut avoir l’ambition d’être un leader dans ce domaine en développement, qui mobilise ses compétences en santé, en sciences du vivant, en nutrition ainsi qu’en recherche agronomique, secteurs dans lesquels elle dispose d’un positionnement internationalement reconnu.

1.7. L’industrie du médicament vétérinaire

• Le marché Le modèle économique de l’industrie du médicament vétérinaire doit tenir compte du nombre important d’espèces animales, qui oblige à l’élaboration de dossiers de demandes d’autorisation de mise sur le marché spécifiques à chacune d’elles, notamment lorsque les animaux sont destinés à la consommation. La diversité des espèces (39 % animaux de compagnie, 58 % animaux de production et 3 % équins) et de leurs pathologies propres, ont tendance à fractionner ce marché (33 % des médicaments atteignent un chiffre d’affaires inférieur à 50 000 €). Il représente néanmoins le premier marché européen avec 835 millions d’euros de chiffre d’affaires en France et 1,4 milliard d’euros à l’exportation dont 400 millions pour la seule Union Européenne (+ 45 % en 5 ans), Les 10 à 12 % de la part de chiffre d’affaire consacrés par l’industrie du médicament vétérinaire à la R&D lui assurent une croissance par l’innovation de 4 à 6 % par an. Des raisons historiques (tradition pastorienne, premières écoles vétérinaires, liens forts avec le tissu des entreprises de santé humaine également très puissant en France, etc….) et des raisons économiques liés à l’importance des effectifs sur notre territoire ont fait de la France le 2ème marché de santé animale au monde : 44 millions d’animaux de rente (bovins, porcs, ovins, caprins), 212 millions de volailles (poulets, dindes, pintades), 29 millions de canards, 10 millions de lapins, 800 000 chevaux, sans oublier 8,5 millions de chiens et 9,9 millions de chats.

• Les acteurs La France est le premier pays en matière de recherche et de fabrication de médicaments et de réactifs en Europe, avec plus de 5 500 salariés, et le plus grand arsenal thérapeutique (2 800 AMM). Cet atout est renforcé par la présence de 4 entreprises françaises (Merial, Virbac, Ceva, Vetoquinol) dans les 10 premiers laboratoires mondiaux. Sur les 33 adhérents du Syndicat de l’Industrie du Médicament Vétérinaire et Réactif, un laboratoire sur deux est une PME (avec un chiffre d’affaire inférieur à 1% du marché). L’attractivité globale de la France pour les questions de santé animale tient à la densité de ce maillage industriel (5 plates-formes majeures), aux expertises scientifiques et techniques reconnues en biotechnologies et dans certains domaines thérapeutiques et à la capacité des industriels à s’investir dans la gestion de projets R&D en réseaux et projets internationaux.

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Sous l’impulsion du ministère de l’Agriculture, une plateforme technologique nationale de partenariat publics-privés a été créée : le Réseau Français pour la Santé Animale (RFSA) (http://www.rfsa.net) dont le secrétariat est assuré par le SIMV, l’INRA et l’AFSSA . Il vise une collaboration ciblée plus étroite avec la recherche publique et la mise à disposition de solutions innovantes (contrôle efficace des nouvelles menaces infectieuses, amélioration de la bientraitance de l’animal et de la qualité des produits d’origine animale).

• Les enjeux Ils sont de cinq ordres :

o Santé publique : selon l’organisation mondiale de la Santé Animale, 75% des maladies émergentes chez l’homme sont d’origine animale. En contribuant à prévenir les maladies animales infectieuses ou parasitaires, le médicament vétérinaire participe à la sécurité sanitaire.

o Santé et bien-être animal : ces deux dernières années, l’industrie a mis au point et

produit pour le marché français plus de 120 000 000 de doses de vaccins contre la fièvre catarrhale ovine. De plus de 32000 foyers déclarés en 2008, cette mobilisation de la filière a conduit à moins de 90 foyers en 2009. Des animaux de compagnie en bonne santé contribuent à l'équilibre affectif et psychologique d'une large part de la population, et en particulier de la population la plus fragile (personnes âgées, personnes seules…)

o Compétitivité de l’élevage et sécurisation de la filière agro-alimentaire (l’histoire

récente nous enseigne que le coût des maladies animales en Europe est considérable. La fièvre aphteuse a coûté rien qu’au Royaume Uni 12Md€ en 2001. Aux Pays-Bas, la Peste Porcine a coûté 2,1Md€ en 1997-1998 et la Grippe Aviaire 510M€ en 2003.

o Sécurité alimentaire : en contribuant à prévenir les maladies animales infectieuses

ou parasitaires, le médicament vétérinaire participe à la sécurité sanitaire des aliments.

o Sécurité pour l’environnement : l’impact environnemental des productions agricoles

est réduit par l’utilisation des médicaments vétérinaires. La même quantité de nourriture est produite par un nombre restreint d’animaux en bonne santé. Le risque environnemental potentiel lié à l’utilisation des médicaments vétérinaires est maitrisé par la fourniture dans les dossiers d’AMM d’une partie « évaluation des risques pour l’environnement ».

Le médicament vétérinaire est l’un des instruments clés du développement durable en conciliant santé publique, développement industriel et protection de l’environnement.

• Les perspectives Il faut actuellement en France un encadrement extrêmement contraignant (1 agent pour 10 millions d’euros de CA) pour une mise en œuvre de la réglementation européenne et de ses composantes nationales. Or, en Europe, les agences nationales d’évaluation n’ont pas totalement harmonisé leurs doctrines sur des textes européens relatifs à des sujets fondamentaux tels que les importations parallèles, les génériques ou encore l’inspection des établissements. Pour des entreprises évoluant dans un marché mondial, ces contraintes locales peuvent, lors des choix budgétaires, peser sur l’attractivité du marché français et la modifier, avec un impact certain sur les entreprises françaises du médicament vétérinaire. Les études de l'efficacité, de la qualité, de la sécurité d'un nouveau médicament vétérinaire nécessitent des millions voire des dizaines de millions d'euros d'investissement avant sa mise sur le marché. La sécurisation de la filière du médicament vétérinaire appelle un niveau équivalent de

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garanties dans les différentes étapes du « post-AMM » (prescription, délivrance, utilisation et pharmacovigilance). Cette sécurisation doit permettre de contribuer, tout au long de la chaîne alimentaire, à la maîtrise des risques sanitaires dans les denrées d’origine animale, pour que le consommateur bénéficie des produits sûrs, La sous-médicalisation d’un grand nombre de segments du marché appelle une mobilisation des acteurs d’autant que des solutions thérapeutiques innovantes sont disponibles. C’est le cas pour la douleur arthrosique des animaux de compagnie et pour la vaccination des animaux de rente. La recherche de nouveaux traitements passe par la définition de projets communs, associant la recherche publique à celle de nos laboratoires. Le RFSA a dégagé un plan d’action qu’il appartient de soutenir dans sa phase de mise en œuvre pour que l’innovation thérapeutique réponde aux cinq enjeux identifiés.

1.8. La télésanté, un secteur prometteur mais encore en devenir

• Un périmètre très vaste La télésanté regroupe un nombre important d’applications industrielles à la convergence de la médecine et de l’électronique, telles l’intranet de santé, les plateformes de services à la personne ou la formation médicale. L’utilisation des technologies de l’information et de la communication dans le domaine de la santé intervient à différents niveaux dans l’échelle des applications « santé et médecine ».

Prévention / prédiction / détection : la mesure et la surveillance de paramètres biologiques tels que le poids, la tension artérielle par exemple, et leur suivi local à domicile dans un système de traitement de l’information pouvant être prédictif, voire générateur d’alertes, constitue un premier niveau. De même, la surveillance de paramètres d’environnement (concentration en certains gaz, température, …) peut assister la prédiction de facteurs évolutifs pour le patient.

Surveillance / conformité / enregistrement : le suivi et le contrôle de l’adhérence d’une prise de traitement par rapport à la prescription, intégrant le décryptage de celle-ci et sa traduction en programme aisément accessible par le patient.

Contrôle de l’efficacité de traitements : la surveillance de l’évolution de paramètres biologiques

et leur comparaison éventuelle avec un modèle de réponse permet de préparer une action de réaction qui peut être locale, ou par le bais d’une transmission à un centre de santé.

Les technologies de l’information et de la communication apportent les capacités de calcul, de traitement et de stockage de l’information, de sécurité des transactions, qui permettent d’envisager un mode de gestion plus décentralisé des patients, favorisant le maintien à domicile pour une part plus importante du cheminement thérapeutique. Les technologies permettant ces évolutions sont disponibles, tant au niveau des composants que des systèmes de communication sécurisée. L’infrastructure nécessaire, en particulier pour l’accès à la télémédecine en point fixe, fait partie du matériel largement présent. Le caractère innovant d’un système de télémédecine n’est plus le développement du matériel ni du logiciel d’application, plus ou moins sophistiqués dès qu’il s’agit de spécialités médicales. L’innovation provient de l’organisation des usages, de la protocolisation nécessaire. Un réseau de télémédecine constitue d’abord un réseau de santé au sens de la réglementation française existante.

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La télésanté se développera aussi sur un axe lié à la miniaturisation de capteurs et d’actionneurs, embarqués sur ou dans l’individu, et qui permettra un suivi à distance des paramètres biologiques et préservant une activité normale pour le diagnostic ou certains traitements. La formation médicale et la formation continue sont deux applications prometteuses. Grâce à la réglementation récente sur la formation continue, on constate sous l’angle industriel l’émergence d’un nouveau segment de services proposant des modules de formation en e-learning. Enfin, les applications de la télésanté se sont également implantées localement autour de grands plateaux techniques pour expérimenter des systèmes d’aide au diagnostic pour la neuroradiologie et la neurochirurgie, de suivi de monitoring cardiaque, de chimiothérapie à domicile, de portail santé, de conférence de staff…

• Le marché La télésanté est déjà opérationnelle en France à travers de multiples expérimentations, qui associent déjà parfois des centaines ou des milliers d’acteurs. Elles ont reçu un excellent accueil là où elles ont été déployées. Il reste à valoriser les nombreuses expériences françaises pour préparer de manière efficiente et maîtrisée le déploiement de la télésanté. La télésanté a généré de nouvelles pratiques en termes diagnostics ou thérapeutiques, pratiques qui coexistent sans difficultés majeures avec les modalités plus traditionnelles. Toutes les grandes pathologies ont été l’objet d’expérimentation et de mise en production réussies, avec des apports incontestables en termes d’accès aux soins, de qualité des soins associés à des gains économiques, notamment logistiques et de transport de patients.

• Les acteurs Le secteur industriel est insuffisamment structuré, avec une offre très dispersée, portée par un nombre trop grand d’acteurs, une absence de plateformes industrielles de services techniques pouvant interfacer avec les plateformes médicalisées, une prise en compte insuffisante des problématiques logistiques, notamment dans la liaison entre médical et médico-social. La France dispose néanmoins du savoir-faire pour réaliser les bases de données et leurs accès par les utilisateurs (ex : Bull, IBM, …), les capteurs miniaturisés (STMicroelectronics, Thalès, …), ainsi que des laboratoires technologiques de pointe (CEA, CNRS, Universités…) pour développer ces technologies si la décision politique est prise.

• Les perspectives L’intranet de santé que constitue le Réseau Santé social (RSS), développé depuis 10 ans, est un atout qui pourrait être mieux valorisé, par exemple avec le développement des ordonnances électroniques ou des feuilles d’arrêt maladies électronique. Les plateformes de services à la personne et la domotique semblent être deux points forts de la France, avec des entreprises françaises leaders et des PME qui développent les périphériques nécessaires avec une ergonomie adaptée. La France possède de nombreux avantages structuraux :

o La qualité des infrastructures et le développement rapide du haut débit puis du très haut débit, o Le maillage régional o La sécurité des données médicales grâce à l’arsenal législatif o L’organisation régionale, o La loi HPST, qui donne une base juridique à la télémédecine o Une normalisation des rôles au plan national.

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Les expérimentations restent néanmoins limitées à cause d’un contexte juridique et financier qui reste à clarifier rapidement. La capitalisation des expériences et des investissements est insuffisante faute de cadre juridique général et de gouvernance adaptée. En effet, il n’existe pas en France de nomenclature permettant la prise en charge d’actes de télésanté, à la différence des Etats-Unis, de l’Allemagne, du Royaume-Uni et du Portugal. L’absence de DMP et d’interopérabilité sont également des facteurs limitant dans l’amélioration de la gestion médicale et médico-économique des pathologies chroniques. Pourtant, les systèmes d’information classique possèdent une capacité suffisante pour la plupart des applications dans le domaine de la santé. Il n’existe plus de barrière technologique. Les restrictions proviennent de la complexité des usages médicaux, des coûts associés à l’utilisation ou du rapport qualité/prix pour le débit de télécommunications par exemple, mais surtout à l’organisation du service apporté dans l’acte quotidien de la télémédecine. Les problèmes de débits occultent en réalité les deux vrais blocages que constituent :

o l’organisation médicale autour d’un usage, à lever par la conduite du changement, la réflexion sur la protocolisation de l’acte pour l’ensemble des acteurs,

o les coûts associés. Loin d’être négligeables, ils ne sont pas pris en compte dans les

planifications budgétaires : coûts d’investissements ou de mise en route technique. En particulier, les coûts des dispositifs de sécurité et de confidentialité indispensables sont non négligeables.

Aux Etats-Unis, la télésanté figure parmi les thèmes majeurs du plan de relance de l’économie et de la réforme des systèmes de santé. Toutes les grandes entreprises américaines de technologie ont réinvesti massivement pour prendre des positions sur ce marché prometteur. La Commission européenne a pris plusieurs initiatives afin de favoriser l’interopérabilité des solutions et l’émergence d’un marché européen. Le dernier Conseil de 2009 conclu qu’il fallait développer l’usage de la télésanté, qui devient un outil pour développer une politique de santé. Les technologies sur le point de se généraliser comprennent le transfert électronique des prescriptions (ETP), le dossier personnel du patient (DMP) ou le dossier électronique de santé (EHR, tenu par les professionnels de santé), et la téléconsultation. De nombreux pays de l’UE ont développé un EHR au niveau national (Belgique, Danemark, Royaume-Uni, Suède…) ou régional, qui gère de façon autonome la santé de la population (Catalogne, Andalousie…). Le Japon se distingue avec un réseau sans fil par satellite très haut débit qui couvre tout le pays et permet des applicatifs de santé, dont la saisie de paramètres vitaux. Malgré le retard pris par la France dans le déploiement de la télésanté, le rapport Lasbordes considère que l’industrie française a l’opportunité de devenir un leader mondial des applications de télésanté, et notamment des consultations à distance et de l’hospitalisation à domicile. Outre l’enrichissement des métiers actuels, la télésanté est susceptible de permettre la création d’emplois dans toutes le filières industrielles et de services, de l’ordre de plusieurs dizaines de milliers d’emplois, et de développer des exportations liés aux produits et aux pratiques. Une évaluation précise reste à faire pour identifier les besoins en formation initiale et continue.

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1.9. Les industries de santé dans leur globalité Le secteur des industries de santé est encore très peu consolidé, avec une multitude d’entreprises, quelques champions internationaux et beaucoup de PME et de TPE, qui représente de fortes opportunités de croissance. Le périmètre est plus vaste que celui des membres de la FEFIS (Fédération française des industries de santé). Nous ne disposons pas de données économiques précises, le secteur n’a pas été encore étudié dans toute sa globalité, faute probablement de prise en compte jusqu’alors de l’importance des convergences possibles et des enjeux communs. Il faut saluer ici la pertinence du périmètre retenu par les EGI et souhaiter qu’il en sorte une vision globale des acteurs de la santé en France, indispensable pour construire une politique industrielle pérenne fondée sur une ambition partagée.

• Un marché national important

La part des dépenses de santé dans le PIB est de 11 % en France, 2 points au dessus de la moyenne de l’OCDE. Ce chiffre est proche de celui de l’Allemagne (10,6%) et nettement supérieur à ceux de l’Italie (9%) et du Royaume-Uni (8,4%). La France arrive en fait troisième des pays de l’OCDE après les Etats-Unis (15,3%) et la Suisse (11,3%). Une partie importante du chiffre d’affaires des industries de santé humaine est solvabilisé par l’assurance maladie et les assureurs complémentaires. C’est un atout majeur pour les entreprises du secteur par rapport à d’autres filières, même si les contreparties en termes de régulation sont lourdes. Les industries de santé sont en effet étroitement contrôlées et les prix des produits ou prestations remboursés administrés selon diverses méthodes. La taille du marché national est un point fort pour les entreprises française, mais n’est plus en lui-même un élément d’attractivité pour les investissements étrangers en production ou en R&D, pour lesquels l’environnement français a un poids déterminant. Globalement, la France reste un pays qui compte sur la scène internationale. La domination américaine, qui résulte de 60 ans de choix stratégiques en faveur des sciences du vivant, reste très forte, En Europe, seuls le Royaume-Uni et l’Allemagne disposent aussi d’un secteur industriel significatif. Les comparaisons sont difficiles, mais il est clair que ces deux pays ont des atouts qui en font des concurrents majeurs au sein de l’Union européenne. En effet, même si les biens de santé sont parmi les plus « européens » au niveau technique (BPF, inspections, AMM, Marquage CE…), les prises en charges socialisées restent décidées au niveau national. Cette fragmentation du marché permet ainsi de mener une politique industrielle locale.

• Un secteur très dynamique en termes d’innovation Toutes les composantes des industries de santé se caractérisent par un fort contenu scientifique et technique avec un investissement important en R&D. Elles représentent globalement un potentiel d’innovation d’autant plus majeur que les synergies et les projets à l’interface entre secteurs différents se développent rapidement. Produits et services se rencontrent au bénéfice d’une meilleure prise en charge des patients. Dans dix ans, la prise en charge des patients et le paysage industriel n’aura plus rien à voir avec ce que l’on observe aujourd’hui. Les deux tiers du montant des aides à l’innovation d’OSEO sont attribués à des projets de rupture technologique dans les domaines de la santé. Par ailleurs 8 pôles de compétitivité sur les 71 labélisés à ce jour sont dédiés à la santé et aux biotechnologies. La R&D des industries de santé occupe une place majeure dans la R&D privée en France. La seule industrie pharmaceutique est au deuxième rang en termes d’effort de R&D derrière l’industrie

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automobile. Il est probable qu’une part significative des dépenses de R&D des matériels et composants électroniques, situé au troisième rang, relève de la santé.

• Un important gisement d’emplois à exploiter D’après le rapport Attali, les industries de santé dans leur ensemble représentent près de 2 millions d’emplois, soit 9 % de la population active. Le périmètre exact de cette estimation n’est pas précisé, mais inclut probablement l’ensemble des professionnels de santé. Selon la FEFIS, le périmètre de son secteur recouvre 900 entreprises, 211 000 emplois directs et 500 000 emplois associés. Ce secteur industriel est globalement en croissance et nombreux facteurs permettent de penser que le potentiel de création d’emplois est encore très large : progrès médicaux majeurs eu cours, vieillissement de la population, développement du maintien à domicile, besoins médicaux encore insatisfaits, exigence accrues en matière de santé vétérinaire, développement de nouveaux métiers… Si l’industrie pharmaceutique traverse une période difficile, les mutations profondes en cours sont une source de nouvelles opportunités de développement si elle sait d’adapter et si la France sait mettre en place un environnement favorable. Les dispositifs médicaux offrent des opportunités de forte croissance, notamment grâce au développement de nombreuses PME de haute technologie. Les talents et les jeunes poussent ne manquent pas. La télésanté apporte toute une palette de nouveaux services et de nouveaux métiers, susceptibles de créer de nombreux emplois sur le sol national si la France prend la tête de la course, mais qui pourront aussi être facilement créé loin de l’Europe :

Des emplois industriels dans la production électronique, pour laquelle les compétences existent, notamment grâce aux laboratoires de pointe autour du CEA-LETI,

Des emplois en système d’information, à hauteur de plusieurs milliers, si la France a su définir des normes internationales permettant une forte exportation,

Un important gisement d’emplois de service associés, (maintien à domicile, téléassistance…) Dans ce secteur disposant d’importantes perspectives de croissance, la France fait partie des rares pays disposant du potentiel scientifique, médical et technologique propre à renforcer sa position de premier plan comme pôle mondial d’innovation thérapeutique. Dans ce contexte, à l’heure où une division des activités s’opère entre les pays émergents et les pays anciennement industrialisés, les industries de santé constituent un domaine privilégié pour assurer une position mondiale permettant de conquérir l’ensemble des marchés internationaux, y compris ceux des pays à forte croissance.

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La photographie des industries de santé en France en 2009 montre un poids économique très important, quoique inégal selon les secteurs, particulièrement en termes d’emplois et de R&D, mais aussi des signes de faiblesses face aux évolutions en cours. La France dispose donc d’une bonne base et d’atouts pour rester un acteur mondial important des industries de santé. Mais le monde dans lequel évoluent ces industries est en évolution profonde et rapide. La situation actuelle ne préjuge pas de la capacité de la France à rester dans la course si elle ne met pas en place un environnement adéquat et si les entreprises ne s’adaptent pas rapidement.

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2. Les industries de santé : un secteur en évolution rapide

2.1. De profondes mutations de la production industrielle en cours

• Les évolutions de la production industrielle des entreprises du médicament

L’outil industriel des entreprises du médicament est confronté à des évolutions majeures :

o L’essor des génériques Le maintien de centres de production sur le territoire pour les génériques, pour lesquels la structure de coûts, notamment salariaux, est un élément de compétition internationale, est un enjeu majeur de reconversion des sites industriels. En effet, les rationalisations industrielles de nombreux groupes entraînent des fermetures de sites et le transfert de ces sites de production à des façonniers. Dans ce contexte, une des possibilités pour soutenir l’activité de production y compris au sein de sites de production des anciens produits princeps est le développement du façonnage de produits génériques. Cette source de croissance s’ajoutera, bien entendu, à l’activité importante des façonniers en matière de production de médicament princeps, qui demeure une priorité. Le Conseil Stratégique des Industries de Santé du 26 octobre 2009 a acté de nouvelles dispositions conventionnelles permettant la fabrication en France de médicaments génériques avant la fin de la période de protection par les brevets. Cette possibilité permettra le maintien et le développement de l’activité de façonnage industriel de spécialités pharmaceutiques. En effet, à l’issue de leur reprise, les sites de façonnage ont pu afficher un accroissement de l’activité et un développement de l’emploi grâce à la production de spécialités génériques notamment. Cette mesure devrait également favoriser le développement de la fabrication de ces spécialités pour l’exportation. Le développement de l’automédication pourrait également offrir un relais de croissance à ces entreprises, lorsque des médicaments anciens changent de statut.

o La part croissante des biomédicaments. Le marché des biomédicaments affiche une croissance supérieure à 15 % par an à l’échelle mondiale. En 2012, ils représenteront 15 % des médicaments disponibles contre 10 % actuellement. 30 % des nouvelles molécules sont des biomédicaments. Cette évolution va se poursuivre. Près de la moitié des brevets de médicaments dans le monde entre 1999 et 2004 sont des biomédicaments selon l’INPI, 39 % pour les déposants français. Le taux de succès des candidats biomédicaments est en outre bien supérieur à celui des produits classiques. Ils représentent donc un enjeu économique et industriel majeur. Or, la France est très peu présente, avec 5 sites de production sur les 60 recensés en Europe. 60 % des biomédicaments sont d’origine nord-américaine. D’après les besoins identifiés pour les médicaments en essais cliniques, les capacités de production devraient augmenter de plus de 50 %. C’est toute la chaîne de valeur du médicament qui est en cause, de la qualité de la recherche amont à la maîtrise des procédés complexes de bioproduction.

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Ces nouveaux produits, qui devraient être des vecteurs alternatifs de croissance, sont soumis à des exigences technico-réglementaires accrues et à une plus grande difficulté à accéder au marché en raison d’une part de la difficulté à anticiper leur rapport bénéfice/risque en utilisation réelle et d’autre part de leur prix élevé. Ce prix s’explique par le fait que ces nouveaux produits ont des cibles thérapeutiques plus étroites, alors même que leurs coûts de développement et de production sont parfois plus élevés que ceux des anciens blockbusters. Cette évolution rapide de l’outil de production de la chimie vers la biotechnologie nécessite un accompagnement social pour conserver l’employabilité des salariés, auquel un haut niveau de qualification est demandé (formation continue tout au long de la vie, mobilité, partage des connaissance et des savoirs…), et ce alors que plusieurs plans sociaux, résultat des dynamiques d’évolution du secteur, sont actuellement en cours en France dans l’industrie pharmaceutique. Les centres de bioproduction gagnent à être proche des centres de R&D, dont le concours est indispensable pour la mise au point des processus de scale-up et de fabrication. Dans certains cas, seuls les centres de recherche ayant développé le médicament pourront optimiser et contrôler la fabrication à l’échelle industrielle. Ces évolutions entrainent une augmentation du risque financier auquel les entreprises du médicament doivent faire face. La décision d’investir dans une usine de bioproduction de lots commerciaux doit se prendre longtemps avant d’obtenir l’AMM, malgré le risque d’échec inhérent au développement clinique et le devenir commercial incertain. Ces deux segments sont ceux dont l’évolution est la plus rapide. La France ne peut maintenir sa 1e place en Europe qu’avec une réponse adaptée à ces deux défis.

o Les futures évolutions des modes de production La bioproduction par culture cellulaire demande pour l’instant des investissements très lourds et les coûts de production restent très élevés malgré la maturité du secteur. La recherche de technologies alternatives d’un coût moindre représente donc un enjeu économique important, tant pour la France que pour les pays en voie de développement. Des solutions prometteuses commencent à voir le jour, ce qui pourrait faciliter le rattrapage du retard français. La diversification de la nature des médicaments et les progrès technologiques permettent le développement d’autres formes de production pharmaceutique, comme l’utilisation d’animaux transgéniques pour la production de protéines thérapeutiques. Un premier médicament issu de la transgénèse a été approuvé en Europe et aux Etats-Unis. Le développement des nanotechnologies appliquées à la médecine, avec de nouvelles approches de galénique et de vectorisation, nécessitera aussi d’investir dans un outil industriel adapté.

• Vers une industrialisation de la télésanté L’environnement est plus que favorable au développement de la télésanté, avec une population qui vieillit et génère des besoins et un marché pérenne, une spécialisation grandissante de la médecine, une démographie médicale en baisse à l’horizon 2025. Les projets se développent selon 3 axes :

o Un axe couplant implants miniaturisés et communicants avec des système de communication à distance,

o Un axe focalisé vers l’exploitation continue de données biologiques, d’absorption de substances médicamenteuses, ou comportementales du patient, vers des professionnels de proximité (infirmière, officines…) ou distants (CHU, laboratoires pharmaceutiques,

o Un axe orienté vers les grands projets nationaux d’organisation et gestion des données médicales de masse.

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« La télésanté n’est pas un sujet comme un autre mais le système qui dans les années à venir va transformer le pratiques médicales, voire la manière même dont nous concevons la santé ». (R Bachelot, novembre 2008).

2.2. Un environnement scientifique, technologique et médical en évolution rapide

Au cours des dernières années, les avancées scientifiques et technologiques considérables ont apporté de nouveaux outils et de nouveaux concepts au service de la santé (séquençage du génome humain, étude du polymorphisme des gènes, pharmacogénomique, imagerie fonctionnelle, nanotechnologies, technologies de l’information et de la communication (TIC)…). Ces découvertes, hautement porteuses d’espoirs dans des domaines thérapeutiques largement insatisfaits, ont révélé la grande complexité du vivant mais ouvrent aussi des perspectives thérapeutiques nouvelles. La médecine est en train de vivre une révolution, avec de nouvelles perspectives en prévention, diagnostic, thérapeutique (médecine prédictive, thérapies tissulaires et cellulaires…). La médecine est de plus en plus personnalisée, voire individualisée, centrée sur le patient et organisée autour de lui. La prescription se fera de plus en plus en fonction du contexte génétique et environnemental de chacun, et sera adaptée en continu grâce au suivi de biomarqueurs. Cette possibilité de suivi pronostic et d’adaptation des traitements donne naissance au concept de théranostic, auquel la télésanté donne une nouvelle dimension (suivi cardiaque à distance par exemple). De plus, l’identification de biomarqueurs et le développement de tests prédictifs conduisent à identifier plus précocement les personnes les plus à risques. La médecine prédictive et préventive prend un nouvel essor. Enfin, la généralisation de l’application des TIC à la santé modifie la place du patient, de plus en plus acteur de sa santé. Le patient va enfin être au cœur de l’organisation des soins, pensée en fonction de lui. Le succès des sites Internet santé, le niveau d’information des patients changent le dialogue avec le médecin. Les programmes d’éducation thérapeutique vont jouer un rôle important dans l’efficacité de la prise en charge et de la prévention des pathologies. Les possibilités apportées notamment par la télésanté permettent le maintien à domicile de malades chroniques et de personnes âgées. La santé à domicile remplace l’hospitalisation systématique. La recherche biomédicale s’appuie désormais sur des outils technologiques sophistiqués (imagerie, biotechnologie, banques de données, modélisation mathématique, plateformes de criblage, puces à ADN…), ce qui nécessite des plateformes de haute technologie, des compétences multi disciplinaires et donc une masse critique supérieure. L’organisation de la recherche publique comme privée doit évoluer et s’adapter rapidement. Le développement des collaborations entre les universités, les organismes de recherche publique, les jeunes entreprises et les industriels est indispensable pour assurer le passage du progrès scientifique et technologique au progrès thérapeutique. A plus long terme, les perspectives de progrès sont considérables, par exemple avec le développement de la biologie systémique, de la médecine régénérative, l’application à la médecine des nanotechnologies, notamment en diagnostic in vitro, par les puces à ADN, à protéines ou à cellules. De nouvelles convergences vont apparaître, comme entre molécules et TIC : des nanocapteurs seront capable de transmettre une information fine depuis l’intérieur d’un organe.

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Cette révolution scientifique et médicale en cours est une chance immense pour la France, car fondée sur l’association des savoir-faire en matière de TIC et de nanotechnologies aux progrès des sciences du vivant, domaines où la France possède de nombreux atouts, tant en terme de formations et de compétences que de centres d’excellence.

2.3. L’évolution des modèles de R&D

• le changement de paradigme de la R&D des grandes entreprises Les progrès scientifiques et technologiques entraînent une réorganisation profonde de la R&D du médicament et du diagnostic. Le modèle mis en oeuvre dans les années 80, fondé sur le criblage de centaines de milliers de molécules, a atteint un haut niveau de performance avec la constitution de vastes chimiothèques grâce à la chimie combinatoire et leur test rapide grâce à la robotisation et au criblage à haut débit. Cette approche atteint une limite depuis quelques années, avec en particulier un taux d’attrition considérable durant les phases d’essais cliniques, faute de modèles d’efficacité et de toxicité suffisamment prédictifs, et faute aussi probablement de connaissances de mécanismes physio-pathologiques plus complexes que prévus. Dans le même temps, les voies de conception de nouveaux médicaments se sont largement diversifiées. Le séquençage et l’amélioration de la connaissance des mécanismes qui sous-tendent les pathologies ont multiplié le nombre de cibles potentiellement intéressantes. Les outils apportés par les biotechnologies (clonage de cibles, animaux transgéniques…) sont devenus indispensables à la mise au point de tout médicament, qu’il soit d’origine chimique, extractive ou biotechnologique. La production de protéines humaines recombinantes est désormais parfaitement maîtrisée. Après de nombreux échecs, les anticorps monoclonaux apportent des solutions thérapeutiques dans des pathologies graves jusqu’alors sans solutions. Les méthodes de recherche et les technologies de production se sont adaptées. La recherche publique et les jeunes pousses prennent plus de place dans le processus d’innovation, qui devient plus transversal, moins centré sur l’industrie pharmaceutique. L’accroissement de ces partenariats ne signifie en rien que les entreprises se désengagent de la recherche en amont. Au contraire, la qualité et le dynamisme des activités de découverte en interne sont un élément essentiel pour mener à bien les coopérations scientifiques. Les grandes entreprises restent indispensables sur l’ensemble de la chaîne de valeur, qu’il s’agisse de la recherche mais aussi du développement, qui demande des compétences spécifiques et des moyens financiers importants. Le nombre de molécules en développement simultané dépend directement des capacités financières de l’entreprise. C’est là que la taille devient critique, ne serait-ce que pour limiter les risques en les répartissant sur un nombre suffisant de produits. Il devient de plus en plus difficile pour une entreprise de maîtriser en interne toutes les compétences et de posséder toutes les capacités de recherche et d’innovation nécessaires. La conséquence directe en est une recherche qui tend à s’externaliser. La taille des laboratoires n’est plus une condition essentielle de découverte de nouveaux médicaments, qui peut venir de petites entités publiques ou privées. Un groupe industriel a tendance à jouer le rôle d’un « chef d’orchestre », d’un « intégrateur » de compétences. Il devient donc impératif d’organiser la mutualisation des expertises et des équipements sous des formes diverses de partenariats.

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Une telle évolution est d’autant plus indispensable que le mouvement de décloisonnement des approches scientifiques ne fait que commencer. Les nouvelles thérapies innovantes, selon le vocabulaire européen, mêlent de plus en plus médicament, dispositifs médicaux et procédés. On peut à cet égard citer la plateforme IMI (Innovative Medecine Initiative), commune entre la Commission Européenne et l’EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries Associations). Son objectif est la création de consortiums privé-public pour mettre au point des solutions nouvelles, capables d’accélérer la découverte et le développement de nouveaux médicaments et de diminuer le taux d’attrition, en ciblant les goulets d’étranglement identifiés collectivement, notamment la conception de modèles prédictifs de l’efficacité et de la toxicité.

• Jeunes pousses de haute technologie Les jeunes entreprises devraient être largement bénéficiaires de la plus grande ouverture de la R&D des grands groupes. Les accords de partenariats et les rachats se multiplient. L’analyse de l’évolution des business models des entreprises de biotechnologies entre 2003 et 2007 révèle une diminution de la part de la recherche propriétaire et de la R&D partenariale au profit de la fourniture de produits et de services. Cette évolution peut s’expliquer par la plus grande maturité des entreprises et par le développement de business models hybrides. Certaines entreprises dédiées à la R&D propriétaire développent de la R&D sous contrat, probablement en raison des difficultés de financement rencontrées. Les entreprises établissent un grand nombre de partenariats afin de développer leurs produits, nécessitant le plus souvent de nombreuses compétences. Leurs principaux partenaires sont les laboratoires de recherche publique (44 %), l’industrie (27 %) et d’autres sociétés de biotechnologie (22 %), et français à 62 %.

2.4. Les nouvelles thérapies innovantes La Commission européenne a pris la mesure de l’arrivée sur le marché de nouvelles approches thérapeutiques, qui ne correspondaient pas au cadre juridique existant pour l’évaluation et l’autorisation de mise sur le marché. Le choix a été fait d’appliquer les procédures du médicament aux nouvelles approches. Le règlement Européen sur les Thérapies Innovantes de 2007 a créé un comité responsable de l’évaluation de ces nouvelles thérapies (CAT) à l’Agence Européenne du Médicaments (EMEA). Ces thérapies innovantes sont soumises à une autorisation de mise sur le marché communautaire obligatoire et à une législation pharmaceutique correspondante ; l'évaluation sera effectuée, au sein de l’EMEA. Le texte prévoit des mesures administratives et financières incitatives pour que les entreprises du secteur puissent développer leur activité, notamment les petites et moyennes entreprises. Par ailleurs, il n'existe pas de consensus dans les États membres sur certains aspects éthiques, les décisions en matière d'utilisation d'un type particulier de cellules humaines ou animales restent du ressort des autorités nationales : celles-ci pourront donc continuer d'interdire ou de limiter leur utilisation. Trois approches sont plus particulièrement avancées, avec de très nombreux essais cliniques en cours :

la thérapie génique, qui repose sur le principe du transfert de gène, la thérapie cellulaire somatique, qui utilise des cellules dont les caractéristiques biologiques

ont été sensiblement modifiées pour obtenir un effet thérapeutique, diagnostique ou préventif, l'ingénierie tissulaire, enfin, qui vise à régénérer, réparer ou remplacer des tissus humains

existants. Le domaine de la médecine régénérative, est en lui-même très vaste, ne serait-ce que par l'ampleur des procédés et techniques qu'il met en jeu : les cellules peuvent provenir du patient lui-même, selon une démarche autologue (greffe d’épiderme chez les grands brûlés), soit d'un donneur

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selon une approche allogénique (greffes de moelle osseuse), soit encore d'un animal, dans un cadre xénogénique. Un remède n'est plus nécessairement un produit, un principe actif, chimique ou biologique, administré à l'homme. La réparation du tissu humain détérioré repose davantage sur un procédé appliqué à une partie du corps humain ou à des éléments vivants. Les innovations thérapeutiques de l'ingénierie tissulaire se situent aux confins entre le domaine du médicament et celui du dispositif médical. La thérapie cellulaire est déjà une réalité expérimentale solide avec des preuves de concepts apportés dans certains cas en clinique. L’étude Leem/Bionest de 2007 évalue la croissance du marché de la thérapie cellulaire et tissulaire à 28 % par an, marché qui devrait atteindre 2 milliards de $ en 2015.

2.5.

2.6.

Vers une prise en charge globale, personnalisée, décloisonnée du malade

Le développement de la médecine personnalisée fondée sur le profil génétique et l’environnement du patient implique une association plus étroite entre diagnostic et thérapeutique, avec la possibilité d’aller et retour, voire l’adaptation en continu du traitement. La médecine ne se contente plus de la prise en charge d’un symptôme par un médicament ou un dispositif, mais s’oriente vers des solutions thérapeutiques globales, incluant la prévention, le diagnostic, la thérapeutique, le suivi et la surveillance du patient C’est toute l’organisation du système de soins qui devra évoluer pour tenir compte de ces évolutions (nutrition santé, diagnostic en continu et réalisé aux côté de l’individu, télémédecine, épidémiologie…) Les progrès de la médecine entraînent aussi une spécialisation de plus en plus poussée, une complexification et un morcellement des tâches et de la prise en charge. Le développement de la télésanté va faciliter l’implication des patients dans la gestion de leur pathologie et l’extension des programmes d’éducation et d’amélioration de l’observance. Pour les maladies chroniques, la prise en charge ne se résumera plus à la prescription d’un médicament mais associera un programme de télésanté adapté. Les métiers des produits et du service vont converger au service du malade. Ces nouvelles approches médicales entraînent des changements profonds dont l'ampleur et la portée ne peuvent être en l'état que difficilement mesurées.

Vers de nouvelles filières industrielles En conséquences de ces évolutions majeures et rapides, la composition de la chaîne de valeur des industries de santé va être radicalement modifiée, la valeur ajoutée se déplaçant vers la prévention, l’analyse des risques de développer telle ou telle pathologie, le dépistage précoce, l’évaluation continue et en conditions réelles d’utilisation des traitements ainsi que sur les « packages » intégrés de soins incluant la mise en œuvre de soins personnalisés (thérapies cellulaires et tissulaires), les services à la personne, l’éducation thérapeutique au long cours, le suivi et le contrôle d’indicateurs biologiques et cliniques… Ainsi, le développement d’outils de télécommunications sécurisés permettant la surveillance à domicile, les dispositifs implantables ou non de suivi et de contrôle, l’utilisation de réseaux en ligne… faciliteront le suivi des patients en temps réel, y compris en dehors du système traditionnel de soins (cabinets médicaux, infrastructures hospitalières…) et donneront une nouvelle dimension aux réseaux de soins. Ces structures devront elles-mêmes se repositionner pour recevoir et traiter ces nouvelles informations sécurisées et les gérer en faisant appel, là où c’est nécessaire, aux industriels.

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Ainsi, la relation entre les industriels, les organismes payeurs et le corps médical sortira dans l’avenir du triptyque consultation-prescription-remboursement pour évoluer vers une nouvelle organisation, certes plus complexe, mais aussi plus porteuse de valeur ajoutée économique et médicale. Par exemple, les services permettant de suivre les résultats médicaux en temps réel des patients sous traitement, de les analyser pour définir les adaptations de ces derniers et leur rémunération, redéfinira la relation entre ces trois acteurs autour de nouveaux services porteurs de contenu technologique. La nouvelle chaîne de valeur pourrait rassembler les cliniques et hôpitaux, les universités, les industriels de la pharmacie, du vaccin, du diagnostic…, les services de bien-être (centres sportifs…), les plateformes d’appels, l’industrie du générique, les fournisseurs de technologies, les banques d’analyse de données… Du point de vue notamment des entreprises du médicament, des dispositifs médicaux et du diagnostic, toute l’organisation de la chaine d’approvisionnement sera revue avec le développement de la médecine personnalisée. En effet, cette fonction de l’entreprise ne sera plus uniquement responsable de la distribution des produits et des services, mais elle devra également créer de nouveaux canaux de distribution de produits utilisant les nouvelles technologies. Avec l’évolution d’une production prévisionnelle (« made to forecast ») à une distribution à la demande (« made to order »), notamment dans les nouvelles thérapies personnalisées, la production et la distribution passeront d’un centre de coût à un centre de revenu, créant ainsi une nouvelle activité, de nouveaux emplois et de nouvelles compétences. Les industriels concernés par la télésanté sont à la fois les producteurs de solutions techniques, de logiciels et de plateformes, les entreprises du médicament, et les industriels des dispositifs médicaux. Ils ont vocation à se constituer en groupements pour organiser progressivement une filière santé, globale ou par segments d’applications ou de marché, mettre en place des partenariats de R&D ou des joint ventures pour produire des solutions globales. . Mais il y a peu de chance que cette organisation de partenaires multiples surgisse spontanément pour chaque sujet : elle doit donc être suggérée, accompagnée, normalisée… Le développement de la télésanté est l’opportunité de créer de nouveaux acteurs pour les nouveaux métiers liés aux technologies de l’information pour la santé. La prise en charge du patient se fera donc de plus et plus à ses côtés et à terme, le plus souvent possible à domicile. Défini par la terminologie anglaise du « Point of Care », ce système de prise en charge des malades, associé à la médecine personnalisée, va révolutionner le système de soins. Il sera aussi à l’origine de développements technologiques nouveau à l’interface de plusieurs disciplines, nanotechnologie, science des matériaux, science optique, et biologique mais aussi et surtout informatique et communication.

***

Les industries de santé françaises sont clairement à la croisée des chemins : leur environnement est en rapide mutation, des perspectives encore inimaginables il y a quelques années sont en train de s’ouvrir. Avoir au siècle précédent laissé passer quelques trains ne préjuge en rien de la capacité des entreprises à affronter les défis d’aujourd’hui, à condition qu’elles opèrent dans un environnement qui s’adapte lui aussi rapidement, car la compétition mondiale se renforce et s’élargit à de nouveaux entrants.

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3. Forces et faiblesses de l’environnement français

Pour transformer les progrès scientifiques et technologiques en progrès médical, il faut un écosystème complexe associant recherche publique et recherche privée, start-up et entreprises internationales, industriels des produits et des services. Les industries de santé sont en pleine mutation. Leur développement repose avant tout sur l’innovation, qu’elle soit médicale, technologique ou organisationnelle. Elle demande un continuum, depuis la recherche publique jusqu’à l’outil de production, ainsi qu’une visibilité à long terme, indispensable étant donné les investissements importants et les délais de développement de plus en plus longs. Un fonctionnement optimal du cercle vertueux de l’innovation suppose l’excellence de tous les acteurs, avec une organisation qui facilite les interactions mais aussi la reconnaissance de l’innovation par les payeurs.

3.1. Les forces et les faiblesses de l’enseignement supérieur et de la formation continue

La France dispose d’un enseignement supérieur de très haut niveau, notamment en médecine et en formation d’ingénieurs dans les Grandes Ecoles, mais peine à assurer un enseignement universitaire adapté aux besoins des entreprises. Or, le développement des industries de santé demande des formations spécifiques et adaptées, un lien plus étroit entre universités et entreprises est indispensable. Les réformes en cours de l’enseignement supérieur et de la recherche ainsi que la priorité budgétaire dont bénéficient les universités, y compris au sein de l’emprunt national permettent de penser que les pouvoirs publics ont pris la mesure de ce retard français et des ses conséquences en termes de capacité de recherche et d’innovation. La désaffection des jeunes pour les cursus scientifiques est générale en Europe, mais particulièrement élevée chez les étudiants français, ce qui pourrait être rapidement un handicap pour développer une nouvelle filière industrielle fondée sur les sciences du vivant. Formation clinique, biologie et sciences de l’ingénieur sont indispensables au passage du concept au traitement. Ces trois grands types d’expertises doivent apprendre à travailler ensemble. Or, les différents cursus sont encore trop cloisonnés. La France manque de grand campus interdisciplinaires, associant formations scientifiques et médicales, écoles d’ingénieurs et écoles de management. Même si une évolution très positive est constatée depuis quelques années, la coupure entre recherche publique et privée reste un handicap français, qu’un enseignement plus ouvert sur le monde industriel pourrait contribuer à compenser.

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3.2. La recherche publique française en sciences du vivant : un niveau d’excellence mais une érosion préoccupante

Avec l’externalisation croissante de la R&D, l’excellence de la recherche publique en sciences du vivant est un facteur clé de compétitivité pour les industries de santé et particulièrement pour l’industrie pharmaceutique : équipes de niveau international, visibilité et proximité, facilité et efficacité des partenariats public-privé et de la valorisation. La compétition internationale s’est intensifiée entre les quelques pays qui sauront se positionner comme fers de lance de l’innovation thérapeutique. La France dispose à cet égard de nombreux atouts liés à la présence sur son sol d’instituts scientifiques d’excellence, à sa tradition de recherche clinique, à la compétence reconnue de son corps médical et à la présence d’acteurs industriels couvrant une large partie du spectre des applications industrielles du secteur (dispositif médical, diagnostic, médicament humain et vétérinaire, services à l’industrie…). Cette situation permet à notre pays de figurer encore parmi les acteurs mondiaux de l’innovation thérapeutique. Cependant, les importantes mutations scientifiques et technologiques en cours pourraient remettre cette situation en jeu si la France se laisse distancer par ses partenaires. Or, sur le plan de l’investissement financier, la recherche en sciences de la vie fait l’objet d’une priorité stratégique dans plusieurs pays. Avant même l’ajout de 10 milliards de dollars par le plan de relance américain de janvier 2009, le seul budget des National Institutes of Health (NIH) américains représentait un investissement public de plus de 60 € par an et par habitant, contre environ 25 € par an et par habitant consacrés aux sciences de la vie et de la santé en France pour l’ensemble des organismes de recherche membres d’Aviesan. Il convient également de relever que, en proportion des investissements industriels dans la R&D, l’effort public est deux fois plus élevé aux Etats-Unis : le rapport entre financements publics des NIH/investissements en R&D de l’industrie pharmaceutique est deux fois plus élevé aux USA que le rapport subvention des organismes de recherche dans Aviesan/investissements en R&D de l’industrie pharmaceutique en France. Ces ratios sont en effet de 0,6 aux Etats-Unis (30 milliards de dollars de financement public des NIH versus 50 milliards de dollars de dépenses industrielles dans la R&D aux USA) contre un ratio de 0,3 en France (1,6 milliard d’Euros pour les organismes de recherche membres d’Aviesan versus 5 milliards d’Euros de dépenses industrielles dans la R&D). Plusieurs indicateurs quantitatifs soulignent un affaiblissement de la production scientifique française, la part mondiale des publications scientifiques issues de notre pays connaissant une érosion continue depuis 1993. La recherche biomédicale est le secteur qui résiste le moins bien, passant de 5,6 % en 1995 à 4,4 % en 2005, soit un recul de 1,2 point en 10 ans. Ce recul pourrait s’expliquer par l’émergence de nouveaux acteurs dynamiques (Inde, Chine…) dans les sciences du vivant, mais, par rapport à l’Allemagne, au Royaume-Uni ou aux Etats-Unis, la France subit la plus forte baisse de la part mondiale de ses publications. En effet, ces disciplines scientifiques ont fait l’objet d’une réelle priorité stratégique dans ces pays. Aux Etats-Unis, avec un doublement des crédits entre 1998 et 2005, la part des sciences du vivant est passée de 47 % à 56 % du budget fédéral. Le plan de relance du Président Obama prévoit 10 milliards de $ pour le NIH, en plus d’un budget qui se monte déjà à 30 milliards de $. En France, malgré l’affichage d’une priorité depuis 1999, les sciences du vivant n’ont pas vu leur part progresser, et les analyses faites dans le cadre de la Stratégie Nationale de Recherche et d’Innovation (SNRI) montrent que le pays se « déspécialise », alors que la spécialisation de l’Allemagne et du Royaume-Uni augmente. L’État a identifié les sciences de la vie comme une priorité stratégique de la SNRI, pour le développement économique, social et sanitaire de la nation. Si cette priorité se traduit réellement dans l’organisation et dans les financements des projets, dans les choix d’attribution de l’emprunt national, alors la France pourra relever le défi de consolider sa place comme plateforme mondiale d’innovation thérapeutique.

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Ce choix stratégique est parfaitement justifié, car, en dépit de différences notables en matière d’investissement financier, des éléments positifs encourageants doivent être soulignés sur le plan qualitatif :

L’indice d’impact (qui mesure la visibilité et l’impact de la production scientifique) de la recherche française en sciences de la vie et de la santé est en progression. Il a ainsi augmenté de 8% de 2001 à 2006 en recherche médicale, plaçant la France très proche de l’Allemagne (USA : 1.33 ; Royaume Uni : 1.04 ; Allemagne : 0.92 ; France : 0.89, Japon : 0.79)

Selon une étude très récente de l’OST, plusieurs institutions atteignent un indice d’impact très

significativement supérieur à 1, qui est la valeur de la moyenne mondiale : Institut Pasteur (2,13), Inserm (1,45), CNRS (1,35), CEA (1,29)

Enfin, un indicateur récent d’attractivité est le résultat des appels d'offres "jeunes chercheurs"

du Conseil européen de la recherche, qui sélectionnent les meilleurs jeunes chercheurs souhaitant réaliser un projet de recherche en France : il s'agit d'un programme extrêmement sélectif (moins de 10 % des projets présentés sont sélectionnés) qui s'impose de plus en plus comme un indicateur de la qualité et de l'attractivité de la recherche en Europe. Sur les lauréats 2008 et 2009, dans les sciences de la vie et de la santé, la France arrive en tête, devant le Royaume Uni et l'Allemagne en nombre de lauréats.

De plus, comme l’a souligné le rapport Marescaux, « faire de la recherche biomédicale une priorité, même en période de crise, est loin d’être incongru compte tenu de son exceptionnel retour sur investissement. Ainsi, plusieurs études réalisées dans trois pays anglo-saxons montrent que les dépenses publiques en recherche en santé ont un retour sur investissement de 25 à 40 % par an. Avec le vieillissement de la population, l’extension des pathologies chroniques ou insuffisamment traitées comme le cancer, et les maladies émergentes, notamment infectieuses, les défis à surmonter et les perspectives de progrès sont encore tels que les futurs investissement en recherche publique auront probablement au moins la même rentabilité. » La mise en œuvre effective de la SNRI sera clairement un point fort majeur de la France. L’interface entre la recherche académique et l’industrie est un élément clef de cette priorité stratégique et un certain nombre d’améliorations doit être envisagé. Un rapport de l’Académie Vétérinaire de France préconise la création d’un Conseil Supérieur de la Recherche Vétérinaire, pour définir la stratégie en recherche vétérinaire pouvant résulter de la SNRI. La coordination des institutions de recherche publique est une priorité (exemple AGREENIUM). Cette articulation devrait permettre de renforcer les « fertilisations croisées » entre sciences vétérinaires et autres disciplines fondamentales (biologie, toxicologie, pharmacologie, santé humaine…) et tirer profit de la proximité avec les Pôles de Compétitivité / RTRA / Universités autonomes. La mise en place de nouveaux réseaux dans le domaine de l’infectiologie comparée est nécessaire pour que la recherche française retrouve une position de premier plan dans le domaine vétérinaire.

3.3. Un ensemble majeur de réformes à mener à bien La France s’est engagée dans un ensemble de réformes profondes qui vont remédier à de nombreuses faiblesses et qui témoigne de changements culturels profonds. Les réformes de l’université (Loi LRU) et de la recherche publique en cours, et notamment la création d’Aviesan, devraient mettre fin à un des handicaps français, l’émiettement de la recherche en sciences du vivant entre une multitudes d’organismes, qui nuit considérablement à sa visibilité internationale et complique la définition d’une stratégie.

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Il reste néanmoins du chemin à faire pour la mise en œuvre des recommandations du rapport Zerhouni, particulièrement en ce qui concerne les circuits de financement. Concernant la valorisation, les annonces récentes sont très positives avec la mise en place d’un mandataire unique et la création des Sociétés d’Aide au Transfert de Technologie ou SATT), situées dans le cadre des PRES. Cette logique géographique présente l’avantage de la proximité des laboratoires, mais ne permet pas de répondre au besoin d’équipes spécialisées de haut niveau, ce qui ne peut être obtenu qu’au niveau national. Les connaissances en propriété industrielle des universités restent insuffisantes malgré les efforts des organismes. Les SATT devront contribuer à former les chercheurs aux impératifs de la propriété industrielle et à créer une culture commune. Ces réformes vont dans un sens très favorable au développement de la recherche en sciences de la vie, et ce d’autant plus que l’Agence Nationale de la Recherche, créée en 2005, est désormais bien établie. Cette Agence a non seulement permis de dégager des budgets affectés aux sciences du vivant, mais elle a également été un vecteur de changement culturel modernisant l’organisation de la recherche (financement par projet, partenariats…)

3.4. La France est bien placée dans deux domaines d’avenir, la thérapie cellulaire et les nanotechnologies appliquées à la médecine.

Nanosciences et nanotechnologies appliquées à la médecine Dans le domaine prometteur des nanotechnologies appliquées à la médecine, la France dispose de nombreux atouts, avec plusieurs centres académiques de niveau international. 7 pôles de compétitivité hors santé ont un tropisme nanotechnologies, 11 pôles santé s’intéressent à la nanomédecine. La plateforme Nanomed rassemble tous les acteurs industriels et publics. La fondation InNaBioSanté fédère les acteurs en nano-oncologie. Si la France possède des équipes académiques performantes et transdiciplinaires, elle pâtit cependant de la dispersion des financements publics, qui peuvent émaner de six organismes différents. Les investissements du capital risque augmentent depuis 2 000, avec une part de la santé constante de 30 %. L’ANR soutient quelques projets dans ce domaine, dans les programmes blanc et nano, effort qui pourrait être renforcé. Néanmoins, les Etats-Unis dominent largement le domaine avec un soutien affiché et déjà 3,7 milliards de dollars consacrés au financement de la recherche en nanotechnologies en 2005, comme en termes de dépôts de brevets avec 54 %. L’Allemagne est en 2e position avec 12 %, la France ne représente que 3 % des brevets mondiaux, en 5e position. Cellules souches, thérapie cellulaire et médecine régénérative La situation des recherches en thérapie cellulaire a vécu en quelques années une mutation considérable de nature et d’objectif. Le « catalogue des possibles » n’est certainement pas encore achevé. Si la France n’était pas très présente au début de l’aventure, elle a encore toutes les opportunités pour rattraper un relatif retard.

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En effet, la compétition internationale est déjà très intense sur un domaine en plein bouillonnement scientifique. Dans le monde, 350 sociétés sont dénombrées en 2007, dont 60 % basées aux Etats-Unis et possédant plus de 50% des produits en développement. Les pays d’Asie, notamment la Corée du Sud, Singapour et la Chine en font une priorité affichée. En Europe, le Royaume-Uni et l’Allemagne possèdent le plus grand nombre de sociétés, les britanniques étant en tête du développement clinique. L’Allemagne possède un secteur industriel déjà bien développé pour l’ingénierie tissulaire, mais son cadre réglementaire peu attractif limite l’essor des approches à base de cellules souches embryonnaires. Les Etats-Unis et le Royaume-Uni sont en tête grâce à l’adoption rapide d’un cadre réglementaire encourageant les efforts de recherche, avec des financements nationaux significatifs et la mise en place de clusters. Le secteur rassemble peu d’investissement de capital risque, sans doute à cause des incertitudes sur le modèle économique et sur le retour sur investissement. En 2007, la France possède 10 sociétés actives dans le développement de produits de thérapie cellulaire et 8 dans les services associés, comme la culture cellulaire et le contrôle de qualité. Le secteur est à un stade très précoce, la recherche et les brevets sont essentiellement publics. Ce domaine prometteur demande bien entendu des compétences en biologie moléculaire et cellulaire, mais aussi en ingénierie et robotique, pour industrialiser les procédés. La France a souffert particulièrement du départ de nombreuses compétences, de l’insuffisance des financements publics et d’infrastructures dédiées. La compréhension et le soutien des autorités réglementaires seront indispensables au développement des essais sur le territoire français et à l’installation d’unités de production. Ainsi, l’Agence de Biomédecine et le cadre juridique très strict mais très lisible de la recherche en thérapie cellulaire ne sont plus un handicap pour les chercheurs français. La position de la France s’est assouplie depuis la publication du décret de 2006 autorisant des dérogations pour la recherche sur les cellules souches embryonnaires. La coordination doit néanmoins être assurée avec les autorisations d’essais cliniques pour ne pas faire perdre à la France le bénéfice de ces recherches à haute valeur ajoutée thérapeutique. Enfin, la question du remboursement de ces nouvelles approches devra être anticipée. Seule la définition d’un modèle d’affaire avec un rôle clair des différents acteurs permettra un développement industriel rapide

3.5. Le recul de la recherche clinique L’excellence de la médecine française est clairement un point fort de la France, dont les industries de santé bénéficient largement. La qualité de la recherche clinique est un enjeu important de l’attractivité du secteur. Elle devient de plus en plus cruciale avec le développement de la médecine personnalisée, qui nécessite de multiples compétences autour des patients et des plateformes techniques spécialisées. C’est le développement clinique et diagnostic qui permet d’identifier les éléments de personnalisation des médicaments (recherche translationnelle, au lit du patient), ce qui crée une forte incitation au maintien de l’intégralité de la chaine de valeur de l’industrie du médicament sur un territoire donné. Une bonne position dans la recherche clinique est un vecteur de croissance pour les industries de santé. La compétition est très vive entre pays pour attirer une activité indispensable au développement d’une médecine de point comme à l’accès rapide des patients aux progrès médicaux. Or, plusieurs indicateurs montrent un recul de la recherche clinique industrielle en France, plus important que dans les pays d’Europe qui sont nos principaux concurrents. Entre 1996 et 2003, la part de marché de la France dans les essais cliniques en Europe est passée de 28 à 13 %. Le rapport Marmot avait également insisté sur le caractère très préoccupant du recul de la France

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dans ce domaine, avec notamment la sous-représentation dans les essais internationaux. L’érosion s’est poursuivie jusqu’en 2007, puis stabilisée. Selon le NIH, dans l’Europe à 15, la France participe en 2008 à 13 % des essais, le Royaume-Uni à 12,2% mais à près de 25 % des essais de phase 1. Les facteurs clés d’attractivité pour la recherche clinique à promotion industrielle sont la qualité et la rapidité du recrutement des patients :

o Procédures administratives simples et rapides o Structures hospitalières motivées et ayant la capacité de réaliser les recherches, voire incitées o Professionnalisation des acteurs o Inventaire transparent des banques de prélèvements et tissus humains et accès facilité.

Plusieurs améliorations sont à noter en France depuis quelques années : baisse des délais de signature des contrats hospitaliers, amélioration de la vitesse de recrutement des patients. La création du CeNGEPS en mars 2007 dont l’objectif est de faciliter la recherche clinique industrielle devrait encore améliorer la situation. Néanmoins, l’organisation des circuits financiers dans les CHU reste un obstacle majeur au développement de la recherche clinique, publique comme privée. Les enveloppes MERRI ont représenté un vrai progrès, mais elles ne sont pas allouées en fonction des projets de recherche menés. Avec l’instauration de la T2A, si un établissement développe son activité de soins, il améliore sa rentabilité, s’il développe la recherche, il la dégrade. Les financements issus du privé ne sont pas non plus fléchés vers des projets mais contribuent à éponger le déficit global de l’hôpital. Le rapport Marescaux a proposé aux pouvoirs publics une série de mesures destinées à renforcer la recherche au sein des CHU. En particulier, l’intégration d’un directeur de la recherche au sein de la gouvernance de ces structures, la redéfinition du lien entre hôpital et université dans la continuité de la loi LRU et la création, par appels d’offres, d’instituts hospitalo-universitaires (IHU) vont constituer des évolution très positives permettant d’une part de flécher les financements de la recherche, de la positionner comme une activité au cœur de la mission des CHU et de définir une planification stratégique efficace et lisible. Les mesures proposées par le rapport, qui comportent également un volet valorisant la gestion des carrières des chercheurs, permettront aux hospitalo-universitaires de se consacrer effectivement à des activités de R&D, renforçant la place des CHU comme un élément essentiel de l’organisation de la recherche en France. Enfin, le rôle des réseaux de médecins de ville et des établissements de santé privés dans la recherche clinique reste à améliorer. Concernant le secteur vétérinaire, le développement d’une recherche et d’un développement de médicaments sur le territoire national est une des clés du maintien de la production des médicaments issus de cette R&D. Il convient de s’assurer que les conditions de réalisation des essais cliniques vétérinaires en France ne soient pas contrariées par des contraintes administratives injustifiées ou disproportionnées. Les conditions de l’innovation reposent sur des critères économiques (implantations de recherche, de production, taille de marché) que des obstacles administratifs à la réalisation d’essais clinique ne doivent pas défavoriser (ex : autorisation d’importations pour essais cliniques…).

3.6. La télésanté est peu développée au sein de la recherche publique

Plusieurs freins dans le domaine de la recherche en télésanté ont été identifiés :

o La télésanté n’est pas identifiée comme un objet de recherche. Les PHRC ne flèchent pas la télésanté comme thématique.

o L’interdisciplinarité qui s’impose dans ce domaine est difficile à mettre en œuvre dans l’organisation de la recherche publique,

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o Les projets sont longs et complexes, d’ou une faible visibilité quant aux financements et aux délais d’obtention de résultats tangibles.

La logique initiale de la pénétration des TIC dans l’univers du soin était gestionnaire (PMSI, T2A…) Mais de fait, la télésanté conduit à de nouveaux champs d’application, d’autant que certains dispositifs médicaux sont eux-mêmes devenus communicants et ont générés des besoins de traitement et d’échanges directement liés aux soins. La famille des aides techniques s’est élargie aux logiciels, en apportant des fonctionnalités de palliation, de compensation ou de rééducation. Au travers de l’appropriation de ces technologies par les soignants, de nouvelles pratiques émergent, qui combinent la logique gestionnaire et la logique soignante pour aboutir à une logique nouvelle, à la fois soignante et collective. L’impact sur la pratique médicale de la télésanté, destinée à prendre une place croissante dans l’activité de soins, doit être anticipé et évalué, au même titre que pour les médicaments. La recherche en télésanté doit aussi porter sur les processus d’adoption par l’utilisateur final (« living labs »). Des réseaux européens existent, la France doit y trouver sa place.

3.7. Un très bon dispositif public de soutien à l’innovation

Un ensemble cohérent de mesures d’incitation à l’investissement en R&D et de soutien à l’innovation ont été instaurées ou renforcées récemment :

• Le statut de Jeune Entreprise Innovante (JEI), Mis en place par la loi de finances 2004, il apporte un soutien significatif aux jeunes entreprises très actives en R&D et leur permet ainsi de passer le cap difficile des premières années de leur développement. Selon France Biotech, 20 % des 1 700 entreprises ayant bénéficié du statut de JEI interviennent dans les biotechnologies santé. 76 % des JEI du secteur santé aurait accru leur effort de recrutement en R&D, 72 % aurait lancé de nouveaux projets de recherche, 74% aurait acquis de nouveaux équipements. Toutefois, la durée limitée à 8 ans n’est pas adaptée aux entreprises du secteur santé, notamment lorsqu’elles développent des produits de thérapeutique humaine, dont les temps de R&D sont considérablement plus longs que dans les autres secteurs.

• Le « Small Business Act » à la française Il consiste à faciliter le développement des PME Innovantes, en leur accordant pour une période expérimentale de 5 ans, un droit de préférence dans le cadre des marchés publics.

• OSEO Les instruments d’aide aux PME sont regroupés au sein d’OSEO, fusionnée ensuite avec l’Agence pour l’Innovation Industrielle. Cette nouvelle agence est un atout majeur pour le soutien à l’innovation, mais sa dotation 2009 est malheureusement en baisse. Le dispositif OSEO n’est pas adapté au soutien d’ensemble packagés produits/service. Il lui faut adopter une vision de long terme et de soutien à la prise de risque.

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• Le Crédit d’Impôt Recherche (C.I.R) Cette disposition a été créée en 1983, puis révisée en 2004 et 2006. Elle permet une exonération des dépenses engagées en R&D sur l’impôt sur les sociétés au titre de l’année concernée, plafonnée à 10 millions d’€. Cette disposition incite les entreprises ayant des dépenses de R&D à les augmenter, les sociétés qui n’ont pas de R&D à en réaliser, et les entreprises multinationales à localiser leur recherche sur le territoire français. La dernière réforme a augmenté considérablement les montants accordés mais l’effet « redistributif » du CIR vers les PME a été réduit.

Le rapport d’information parlementaire déposé par M. Gilles Carrez en juillet 2009 a souligné, de même que la Cour des comptes, que « le crédit d’impôt recherche est sans doute le moyen le plus efficace pour inciter les entreprises à développer les activités de recherche. C’est du moins la conclusion à laquelle semblent aboutir les études disponibles qui apparaissent confortées par le fait que la quasi-totalité des pays ont choisi ce mode d’incitation fiscale ». Néanmoins, en raison du coût de ce dispositif, il sera nécessaire, après quelques années, d’évaluer l’efficience du dispositif, tant en termes d’effet de levier sur les dépenses privées de recherche que comme outil de croissance économique. Une telle évaluation nécessite cependant plusieurs années de recul, dans la mesure où, comme le souligne le rapport, « si les effets du CIR sur le stocks de connaissances et de technologies de l’économie française sont puissants, ils sont aussi lents à apparaître. Il faut du temps pour que de nouvelles connaissances puissent accroître la productivité. Ce délai est nécessaire aux entreprises d’une part pour développer de nouveaux produits ou améliorer leurs procédés de production et, d’autre part, pour introduire ces innovations sur le marché ». Plusieurs organisations syndicales, quant à elles, déplorent que le crédit d’impôt recherche n’ait pas comme contrepartie d’engagement en termes de croissance des budgets et des effectifs de R&D.

Tableau 1 : Impact de la réforme 2008 du Crédit d’Impôt Recherche

L’intensification des mesures publiques visant à renforcer les investissements en R&D semble porter ses fruits. Il faut absolument préserver cet ensemble, pour lui laisser le temps de développer une vision de long terme et d’avoir un impact réel. Pour autant, il faudra prévoir une évaluation de son utilité après quelques années de fonctionnement.

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3.8. Mais de graves difficultés de financement, des jeunes pousses aux ETI

Le financement des start-up constitue une série d’étapes essentielles dans leur vie, dont le bon fonctionnement est indispensable à la croissance du secteur. Elles ont accès à plusieurs moyens de financements tout au long de leur cycle de développement :

- les subventions et les fonds d’amorçage au démarrage de l’activité, essentiellement institutionnels,

- les fonds provenant des capitaux-risqueurs dans un second temps, - La cession des capitaux levés lors de la sortie des investisseurs initiaux, comme lors de

l’introduction en bourse ou la revente des actifs de l’entreprise et les levées de fonds secondaires sur le marché boursier, pour permettre le développement international et le déploiement de l’entreprise jusqu’à l’arrivée de ses premiers produits sur le marché

- les alliances stratégiques avec des industriels du médicament, du diagnostic ou d’autres secteurs industriels.

- et enfin la dette, mais cette dernière source de financement est très peu accessible en Europe où le secteur est encore perçu comme trop risqué par les banques.

La capitalisation boursière des sociétés cotées en bourse s’effondre au niveau mondial, avec seulement 7 introductions en bourse dans le monde pour le premier semestre 2008 contre 35 pour le premier semestre 2007. En Europe, trois introductions ont été réalisées sur la période et une seule en France. En revanche le capital risque tire l’investissement du secteur des biotechnologies pour cette première moitié de 2008, même si le montant global investi chute de 38% aux Etats-Unis contre 19% en Europe. Il est dominé par les Etats-Unis où sont réalisés 74% des investissements. En France, l’investissement du capital risque sauve le secteur pour le premier semestre 2008, avec 87 millions d’euros investis. La France en particulier et l’Europe en général n’ont pas su encore constituer un écosystème du financement des PME, afin d’accompagner les entreprises tout au long de leur vie, à tous les stades de leur développement : 46 % des start-up sont confrontées en 2008 à des difficultés de développement liées au financement de leurs activités.

• Les difficultés du pré-amorçage Il existe une « vallée de la mort » spécifiquement française, liée au fait que les projets en santé sortent trop tôt des laboratoires. Il manque aujourd'hui en France des outils financiers permettant de mieux établir la preuve de concept de l'applicabilité clinique et/ou commerciale du résultat scientifique éligible pour valorisation. Quand ils sont proposés pour un transfert, le niveau de maturité des résultats académiques est souvent jugé insuffisant par l'industrie. Ce n'est pas le résultat scientifique en lui-même, ou sa démonstration, qui est remis en question, mais la maturité de sa pertinence pour utilisation en pratique clinique, diagnostique, thérapeutique ou autre champ d'application des sciences de la vie. Cette étape supplémentaire, que l'on pourrait qualifier de preuve de concept commercial, n'est pas faite pour valider le produit industriel final (ceci restant à la charge de l'industrie). Il s’agit là probablement de la première cause des difficultés de financement des projets dans leur phase amont. Soit il ne trouvent pas de financement à cause de leur manque de maturité, soit les investisseurs sont amenés à intervenir beaucoup trot tôt dans le processus de création de valeur et ne peuvent dégager le type de rentabilité attendue pour ce type de risque.

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Ce phénomène est en grande partie d’origine culturelle, car les chercheurs français se sentent moins concernés en moyenne par la valorisation et les applications industrielles de leurs recherches que leurs homologues européens et américains. « Ce n’est plus de la recherche, cela doit donc sortir des activités de mon laboratoire » Il faut un soutien plus long des équipes de chercheurs académiques, jusqu’à ce qu’ils soient prêts pour la création d’entreprises, avec toutes les compétences nécessaires.

• Le capital risque français est dans une situation périlleuse L’industrie française du capital risque souffre de trois maux :

o Un système composé de deux groupes de plus en plus incompatibles Si l’on excepte les holdings ISF et les FIP, qui n’ont pas vocation principale à intervenir dans des start up de technologies innovantes, mais bien de financer plus généralement les jeunes entreprises dans toutes les branches industrielles, les sociétés de biotechnologie et autres start up innovantes du monde de la santé sont financées par deux types d’acteurs : les FCPI (Fonds Communs de Placement dans l’Innovation) et les FCPR (Fonds Communs de Placements à Risque). Les premiers récoltent tous les ans auprès de réseaux essentiellement bancaires ou d’assurance, les sommes nécessaires à leur activité d’investissement. Les seconds lèvent tous les trois ou quatre ans un fonds d’une durée de vie généralement de dix ans. Certaines règles rendent souvent incompatibles l’intervention simultanée de ces deux types de fonds. La règle du « cross over » est probablement emblématique de ces difficultés de co-investissement : quand les FCPR s’interdisent de faire intervenir deux fonds successifs sur un même projet pour éviter tout conflit d’intérêt, cette intervention simultanée de plusieurs générations de fonds est au contraire la règle usuelle pour les FCPI. Le temps n’a dès lors plus du tout la même valeur, selon que l’on gère un FCPI ou un FCPR. Cette incompatibilité s’est récemment accrue par l’obligation faite aux FCPI d’investir une part croissante de l’argent récolté dans les 6 ou 12 premiers mois. C’est l’amendement Arthuis à la loi de finances 2010 visant à éviter que « ne dorme » l’argent qui a été récolté auprès de souscripteurs particuliers grâce à l’existence d’un avantage fiscal (réduction de 25 % sur l'impôt sur le revenu ou d’au moins 50 % sur l'ISF des montants souscrits). Cette disposition est en contradiction avec les nécessités du métier qui veulent qu’un investissement dans une société de biotechnologie soit souvent l’accomplissement d’une période d’analyse et d’approfondissement longue et d’une période elle même supérieure à 12 mois. Un investisseur professionnel spécialisé dans les start up de biotechnologie fait en général un investissement par an. Pas plus. o La désaffection dramatique des investisseurs institutionnels français pour le capital

risque Les FCPR et les FCPI représentent des masses d’argent levé a peu près équivalentes. Mais alors que pratiquement 100 % de l’argent géré par les FCPI sont, par nature et structurellement, d’origine française, la part provenant des institutionnels français à destination des FCPR a nettement baissé depuis 10 ans1. Les institutionnels ont préférés, dans la décennie récente, favoriser des investissements dans des fonds de LBO ou des « hedge funds ». Ces investissements sont moins risqués, avec des profils de liquidité à plus court terme, et présentaient, grâce à l’existence d’un crédit surabondant et à faible de coût, des rentabilités particulièrement attractives .

1 L’exemple de Sofinnova est caractéristique : pour les trois derniers fonds levés en 2001, 2005 et 2009, la part des institutionnels français fut respectivement de 17, 14 et 20 %.

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Et c’est une erreur de penser que la crise récente du crédit va permettre au balancier de revenir en faveur du capital risque. Au contraire, on assiste à une désaffectation croissante de ces investisseurs institutionnels envers la classe d’actifs des investissements dits « alternatifs ». Le capital risque va donc en être encore plus affecté. Enfin le dispositif « France Investissement », en faveur d’un développement de l’activité Fonds de Fonds dans le capital risque en France a permis à six fonds de fonds de voir le jour, pour des montants relativement restreints. Ce dispositif mériterait d’être amplifié pour contrebalancer la désaffection des investisseurs institutionnels. o L’absence d’un marché boursier actif et de taille critique

L’avènement d’une industrie des biotechnologies passe par la mise en place de relais de financement après l’intervention du capital risque, et en particulier de relais boursiers. Il n’existe pas d’autre moyen de créer de grandes sociétés internationales de biotechnologies que l’introduction en bourse. Or si on le compare à ses homologues américaines, la bourse française n’a jamais vraiment fourni ce relais nécessaire. Et ceci est vrai de la côte principale (liste C de Euronext, maintenant NYSE-Euronext) ou de Alternext. Tout d’abord, Alternext n’est pas une réponse adaptée à l’industrie des biotechnologies. Créé pour permettre aux petites entreprises de s’introduire en bourse avec des conditions d’introduction et ensuite d’information, moins draconiennes que pour leurs ainées, Alternext ne répond pas à la spécificité des sociétés de biotechnologies, à savoir l’absence quasi systématique d’un historique de rentabilité. Dans cette construction du contrat de confiance qu’est l’introduction en bourse, la société de biotechnologie ne dispose pas de cet historique. Et qui plus est, ce type de société présente souvent des fondamentaux de business assez éloignés de l’activité industrielle traditionnelle, L’acceptation de règles d’informations strictes, et non pas allégées, doit participer à cette construction de la confiance et une introduction en bourse de ce type de société devrait systématiquement favoriser la Liste C par rapport à Alternext. Le marché anglais au début des années 1990 (Rule 20 du « Yellow book »), et plus récemment le marché israélien, ont même poussé cette logique en créant à l’intérieur de la côte principale, un compartiment des sociétés dite de R&D. De telles mesures ciblaient spécifiquement les sociétés de biotechnologies. A l’intérieur de ces compartiments, certaines règles, telles que les « lock ups » pour les investisseurs, sont encore plus strictes. Enfin reste le problème crucial de la taille critique du marché dédié aux entreprises de biotechnologie. Euronext, comme le Swixx, ne comporte pas plus de 20 sociétés de biotechnologie cotées. Trop peu pour faire vivre une communauté d’analystes et de spécialistes chacun de son coté. La solution est dans la dimension européenne. En l’absence de projet de marchés boursiers à un tel niveau (cf Easdaq créé au début des années 1990, qui devint ensuite Nasdaq Europe, mais toutes ces initiatives furent vouées à l’échec), seule la coopération entre les différentes bourses nationales européennes peut donner naissance à une telle taille critique.

• Les difficultés de financement de la croissance des ETI Les industries de santé françaises sont caractérisées par une grande diversité, dans la mesure où elles comptent à la fois des multinationales et des petites sociétés. Beaucoup de ces dernières sont en forte croissance, se positionnent sur des technologies innovantes et des marchés porteurs, mais connaissent des problèmes de financement menaçant leur survie. L’enjeu industriel est donc de les accompagner pour faire émerger des champions français dans les secteurs à forte croissance, grâce à une stratégie de scale-up leur permettant de grandir et de passer aux stades de développement

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ultérieurs à travers des mesures spécifiques (délai pour les inscriptions dans le domaine du dispositif médical, reconnaissance de l’innovation) et générales (crédits OSEO, éligibilité des mesures PME aux ETI, optimisation du statut JEI…). Un point faible important de la France est la faiblesse de la taille des PME et ETI, dont le développement en France et à l’international permettrait des créations d’emplois. Ces difficultés de croissance sont dues pour beaucoup à une insuffisance de financements. Les institutions financières n’apportent qu’un milliard d’euros au capital d’entreprises non cotées, là où l’Etat met 4 milliards par an avec OSEO et le CIR et les particuliers 2,7 milliards2. Si l’ensemble de ces difficultés n’est pas spécifique au secteur de la santé, elles y sont considérablement exacerbées étant donné le niveau de risque très élevé et la longueur des développements avant d’espérer un retour sur investissement.

3.9.

Le développement des partenariats public privé à fluidifier

Les solutions technologiques innovantes naissent souvent d’une collaboration de R&D ayant fait l’objet d’un partenariat public privé. Ces initiatives doivent être soutenues et favorisées. En France, les pôles de compétitivité, les PHRC, l’ANR, les projets soutenus par OESO sont autant de solutions de financement pour des projets collaboratifs, notamment dans le domaine de la télésanté, qui laissent une large place au développement d’usage par des PME. Mais il reste encore des points d’amélioration dans l’organisation du maillage d’expertises et de compétences ainsi que des blocages culturels à lever.

• Les pôles de compétitivité, un point fort mais de création récente Le dispositif des pôles de compétitivité, créé en 2005, est encore très jeune, en comparaison de l’expérience anglo-saxonne. L’impact des pôles sur l’innovation et l’emploi paraît d’ores et déjà très positif, mais restera à évaluer à moyen terme. Le degré de maturité des pôles reflète la diversité des situations préexistantes et des particularités locales 25 recommandations ont été formulées à l’issue de l’évaluation de 2008, dont la focalisation de la politique des pôles sur un objectif d’appui à la R&D, la mise en place d’indicateurs de développement qui permettraient d’appréhender la réussite ou l’échec de la stratégie, comme le nombre de chercheurs sur le pôle, le nombre de création d’entreprises sur les thématiques du pôle ou encore le nombre d’entrée en bourse et la promotion des pôles auprès des financeurs avec une incitation des pôles à accueillir des capitaux-risqueurs.

• La réforme de l’organisation de la recherche publique a permis des avancées significatives à amplifier

La recherche publique a pris conscience de son rôle majeur en termes d’innovation et de création d’entreprises de haute technologie. L’appel à projet « émergence et maturation » de l’ANR en témoigne, mais mériterait des moyens plus conséquents. La réforme en cours de l’organisation de la valorisation de la recherche académique sera un point clé pour faciliter partenariats et transferts de technologies.

• Encore trop de blocages culturels Malgré les financements et les dispositifs mis en place, très peu d’entreprises naissent de la recherche publique en sciences du vivant, faute notamment d’un esprit entrepreneurial suffisamment présent.

2 Cf l’article de Jean-Bernard Schmidt, directeur associé de Sofinnova Partners, Le Figaro, 9 août 2009.

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Le développement de doubles formations (scientifique/manager, médecin/chercheur…) ou l’ajout de modules de formations aux spécificités industrielles dans les masters seront des atouts, tout comme la facilitation de carrières mixtes entre les univers publics et privés. Les industriels sont encore souvent peu impliqués voire exclus des organes de pilotage des partenariats public-privé, alors même que l’implication forte des partenaires privés est comprise comme un facteur clé de réussite des consortiums aux Etats-Unis.

• Mieux relayer les initiatives européennes en matière de plateformes technologiques

La plateforme européenne IMI (initiative médicament innovant) a pour objectif de mettre en commun les forces de la recherche publique et privée européenne afin de trouver des solutions aux goulets d’étranglements identifiés dans le développement des médicaments. La participation de consortiums français est une opportunité à ne pas manquer. Dans le domaine du médicament vétérinaire, le RFSA (groupe miroir national de la plateforme européenne ETPGAH) a engagé trois thèmes de collaboration :

o l'exploitation de base de données des Ecoles vétérinaires renseignée par les internes et qui peut dans plusieurs domaines, notamment la cancérologie, faire l'objet d'une valorisation tant pour la recherche publique (humaine –avec l'INSERM-, vétérinaire) que privée.

o la mise au point de modèles expérimentaux pour les maladies transmises par des arthropodes (maladie - vecteur - animaux)

o l'infectiologie et l'immunologie de la mamelle (mammites) Le RFSA se présente désormais comme le lieu privilégié de coordination, de concertation et de coopération entre le public et le privé et entre PME et grands groupes. Ce type de coopération nécessite une concertation très en amont du processus de programmation de la recherche publique pour trouver toute son utilité.

3.10.

Le haut niveau de protection sociale, un atout majeur à préserver

La couverture relativement étendue assurée par la sécurité sociale française et les assureurs complémentaires, qui garantit la solvabilité du marché intérieur, est un facteur extrêmement positif pour les industries de santé en France. Le remboursement par l’assurance maladie est un élément déterminant pour le développement des thérapeutiques coûteuses, même si le système français est passé d’un principe initial de remboursement universel à un remboursement de plus en plus sélectif3. La pérennisation du modèle français est un enjeu de société permettant l’accès aux soins de toute la population comme un enjeu vital pour une grande part de industries de santé. La protection sociale française serait même un élément majeur de compétitivité, dont la contrepartie est bien entendu la régulation inhérente à la socialisation des dépenses, si les acteurs de l’assurance maladie avaient dans leurs missions celle de tenir compte des enjeux de politique industrielle, que ce soit en termes :

o de performance économique, avec les conséquences notamment sur l’emploi et les entrées fiscales et de cotisations sociales, ainsi que sur la balance commerciale,

3 Dans la continuité des textes fondateurs de 1945, le décret de 1980, qui définit les missions de la commission de la transparence, pose le principe que tout médicament a vocation à être remboursé, la seule condition étant d’apporter une économie en l’absence d’ASMR. Le décret de 1999 est venu changer la logique du système français, afin d’introduire une sélectivité dans l’admission comme dans le maintien au remboursement avec l’introduction de la notion de Service Médical Rendu (SMR), sélectivité qui s’accroît sans que les textes réglementaires n’aient été modifiés.

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o de capacité d’innovation, d’amélioration de la santé et de l’efficience globale du système de soins.

Or, comme l’a récemment souligné le Conseil Economique Social et Environnemental, « présentées comme des charges pour le système de protection sociale, certaines dépenses de santé peuvent être considérées en fait comme des investissements lorsqu’elles sont affectées au remboursement d’un médicament issu de la recherche nationale ou produit sur le territoire ; ceci revient à financer de l’emploi et de la croissance alors que l’importation d’un produit représente une charge nette. » Il est en particulier regrettable que, contrairement à ce qui existe depuis fort longtemps dans les pays anglo-saxons, l’impact économique et industriel des projets de loi concernant la santé et l’assurance maladie ne soit pas évalué. Des plans d’économies proposent régulièrement d’amputer parfois de plusieurs milliards les chiffres d’affaires sans aucune estimation des conséquences économiques, sociales et industrielles La lisibilité et la prévisibilité de l’évaluation, de la fiscalité et de la politique de santé pourraient aussi être examinées à l’aune des enjeux de la politique industrielle.

3.11. Le poids de l’Europe Les produits de santé sont parmi les biens les plus « européens ». Depuis les années 1960, les directives européennes se sont accumulées, afin de mettre en place une évaluation communautaire avec des règles du jeu communes. Concernant le médicament, la création de l’EMEA et les Autorisations de Mise sur le Marché (AMM) européennes sont un atout pour les entreprises, même si l’accès au marché reste ensuite régi par des procédures nationales sans coordination entre elles. C’est l’articulation entre les avancées de l’évaluation européenne vers plus d’harmonisation et les procédures françaises qui peut parfois poser problème. Concernant les dispositifs médicaux, la situation est moins favorable Le cadre constitué par 9 directives européennes est trop fragmenté et difficile à suivre. Les disparités nationales sur le classement des produits entre médicament et dispositif viennent encore complexifier la situation et limite l’atout que constitue le marché intérieur. Une refonte de l’ensemble du cadre légal est indispensable pour relever les défis auxquels ce secteur est confronté. Les menaces sur la comp⎡titivit⎡ des entreprises du m⎡dicament v⎡t⎡rinaire Le coût et le temps de mise en marché des produits sont plus importants en Europe qu’aux Etats-Unis (Source IFAh Europe). Cela se traduit par une diminution de la gamme thérapeutique et par des abandons de projets de développement. L’augmentation constante des exigences réglementaires ne se retrouve pas compensée par des perspectives d’évolution du marché proportionnelles. Seule une véritable Europe du médicament vétérinaire plaçant les acteurs industriels en position d’égalité serait susceptible d’assurer aux entreprises des conditions de compétition loyale.

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3.12. La complexité de l’organisation administrative sanitaire et sociale

Le système d’évaluation français se caractérise par une grande qualité médico-scientifique, gage notamment de sécurité sanitaire. Ce savoir-faire technico-réglementaire reconnu au plan international, souffre cependant de la grande complexité de l’organisation administrative, avec un nombre important d’acteurs aux champs d’action et aux responsabilités qui mériteraient d’être clarifiés. Or, dans le contexte de la révolution médicale en cours, cette complexité peut apparaître en décalage avec les enjeux de l’évaluation et de la prise en charge de nouvelles solutions thérapeutiques globales, convergentes et décloisonnées.

• Une gouvernance de moins en moins lisible Au fil des réformes successives, le paysage sanitaire français est devenu d’une grande complexité, avec une multitude d’acteurs publics nationaux (Ministère de la Santé, des Affaires Sociales, de la Recherche, de l’Agriculture, de la Défense, Agence de Biomédecine, INPES, Afssaps, ASIP, CEPS, Conseil Supérieur de l’Hospitalisation, HAS, Inca, CNAM, UNCAM…), dont la répartition des missions n’est pas toujours claire et les actions insuffisamment coordonnées, d’autant plus que certains sont des autorités administratives relativement indépendantes et que les textes de loi ne prévoient pas de coordination et encore moins d’objectif de politique industrielle. Le fonctionnement d’ensemble n’a pas été pensé, aucune vision stratégique n’est encore définie. La complexité institutionnelle du système français n’est clairement pas un atout pour le développement des industries de santé et l’attractivité du territoire. Outre les difficultés d’accès ainsi créées pour les entreprises, avec de multiples interlocuteurs, des fonctionnements complexes et des règles du jeu mouvantes, il en résulte des décisions incohérentes ou des absences de décisions qui peuvent leur être très préjudiciables. Par exemple :

• L’Afssaps a demandé à une entreprise de déposer un dossier d’AMM pour une extension d’indication, afin de régulariser l’utilisation d’un médicament, qu’elle juge donc utile. La commission de la transparence n’a reconnu aucune ASMR pour cette extension. Alors qu’elle avait répondu à une demande des pouvoirs publics, l’entreprise risque une baisse de prix…

• L’Assurance Maladie négocie avec les syndicats médicaux les conditions de prescription des médicaments, sans coordination ni participation des entreprises. C’est ainsi qu’on a vu un Accord de Bon Usage des Soins (AcBUS) recommander l’usage d’un médicament hors AMM…

• De même, le rapport de l’IGAS sur la rémunération des médecins à la performance a souligné les risques d’incohérence entre les objectifs fixés aux prescripteurs par les CAPI et les objectifs de santé publique du gouvernement, faute de coordination.

• Les industriels n’ont pas été intégrés aux réflexions en amont sur les méthodes d’évaluation des dispositifs médicaux par la Haute Autorité de Santé.

La loi HPST, avec la création des ARS qui doivent s’atteler à regrouper sept structures administratives régionales, va simplifier l’organisation en région, mais ne comporte pas de réforme en miroir au niveau national. Or, il faut un pilotage national, ne serait-ce que par exemple pour définir des standards communs pour le déploiement de la télésanté. De plus, la coordination avec les politiques territoriales de développement économique reste à définir.

• Un frein au déploiement de la télésanté… En matière de télésanté, le développement industriel n’attend que la volonté des pouvoirs publics. Les industriels sont prêts, les expérimentations nombreuses et positives, il n’y a pas de verrous

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technologiques majeurs, mais il faut rendre les solutions interopérables par la normalisation. Il est maintenant urgent de passer au déploiement, sans perdre de temps si la France veut rattraper son retard. Le frein le plus clairement identifié au déploiement en France est l’absence d’une autorité forte de pilotage. La question de la gouvernance est un aspect essentiel pour la réussite de ce secteur. Les offreurs de solutions industrielles ont le sentiment d’un déficit de maîtrise d’ouvrage. Les industriels sont en position d’attente, compte tenu de la faible visibilité du marché, des investissements à réaliser et des conditions permettant un juste retour sur investissement. Les décisions prises par les pouvoirs publics orienteront fortement le déploiement de ce marché potentiellement très attractif. La loi HPST donne enfin un statut juridique à la télémédecine, et prévoit une définition réglementaire pour les quatre types d’actes (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance et téléassistance). Il faut donc attendre encore les décrets d’application et, au delà, une clarification des financements, et notamment de la classification des actes en question.

• … et au décloisonnement des approches industrielles Les problèmes organisationnels du système de soins sont un frein important au décloisonnement. Les réflexions sur l’organisation des soins et les solutions techniques doivent être liées. Les solutions de télésanté peuvent faciliter les coopérations interprofessionnelles et les délégations de compétences, par exemple entre infirmiers et médecins.

3.13. Exigences technico-réglementaires et compétitivité Pour les biens de santé, le cheminement administratif est complexe et les acteurs multiples (plus d’une dizaine). Cette superposition d’instances et d’organisations se traduit notamment par une diversité des critères d’évaluation. Une réflexion globale sur le renforcement de la cohérence du système administratif français en matière de politique de santé, associée à une plus grande stabilité législative (notamment en termes de fiscalité spécifique) contribuerait à améliorer la perception de la France vis-à-vis des investisseurs internationaux. Les décisions de sécurité sanitaire de l’Afssaps et les avis et recommandations de la Haute Autorité de Santé ont une répercussion internationale. Le fait que l’UNCAM définisse parallèlement des politiques et des objectifs sanitaires différents nuit à la lisibilité du schéma de décisions en termes de prise en charge des soins. Les entreprises sont notamment demandeuses :

D’une plus grande sécurité juridique : certaines taxes sont parfois modifiées avant même d’être entrées en application par la LFSS suivante ; les critères d’évaluation médico-scientifiques doivent rester suffisamment stables dans le temps, notamment en raison de la longueur des cycles de développement et ne pas être modifiés sans la moindre concertation.

D’une accélération des délais : sauf en matière de médicament où les progrès sont

notables, les délais administratifs peuvent être décourageants voire insurmontables pour une jeune entreprise. Il faut souvent 2 à 3 ans, parfois jusqu’à 10 ans pour obtenir le remboursement d’un acte associé à un nouveau dispositif médical. Or pour le déploiement industriel n’est le plus souvent possible pour une PME que si le remboursement est assuré.

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D’une coordination entre les différents acteurs intervenant dans le champ de la politique d’évaluation et de prise en charge. En effet, l’innovation en santé demande un continuum depuis la recherche jusqu’à la production avec une visibilité à long terme.

D’une réelle prévisibilité de la fiscalité, qui est notamment un facteur déterminant de la

stratégie des entreprises.

De la prise en compte des fonctionnements plus simples et plus rapide offerts par les pays concurrents, par exemple pour les essais cliniques ou l’installation d’une unité de production.

De la nécessité d’une meilleur articulation entre les niveaux nationaux et régionaux

(ARH puis ARS, DRIRE puis DIRECCTE…) L’écoute des besoins des acteurs de terrain et l’intégration de ces éléments d’efficacité, de lisibilité et de simplification au cœur d’une politique industrielle permettraient à la France de bénéficier pleinement du potentiel élevé de développement des industries de santé. Cette situation se vérifie aussi en santé animale, où la rigueur des exigences réglementaires doit prendre en compte l’impact économique et industriel pour les entreprises implantées sur notre territoire, la compétitivité des entreprises du médicament vétérinaire et la compétition avec d’autres pays européens. Il existe en effet un risque non négligeable de perte de compétitivité et d’investissement hors de notre territoire voire de délocalisations. En Europe, les laboratoires vétérinaires consacrent environ 30 % de leurs dépenses de R&D défensive (c'est-à-dire pour le maintient du portefeuille de produits) contre 12 % aux Etats-Unis. Il est pourtant possible de concilier l’indépendance de l’expertise des agences d’évaluation et la prise en compte des préoccupations de compétitivité dans les modalités d’application des mesures de gestion de risques. A titre d’exemple dans le médicament vétérinaire, certaines agences, notamment au Royaume-Uni, ont une attitude plus proactive vis-à-vis des industriels pour maintenir les centres de recherche et de production sur leur territoire ou favoriser leur développement à l’export.

3.14. Les inquiétudes sur la reconnaissance de l’innovation par les autorités sanitaires et sociales.

La politique française de l’innovation en santé est aujourd’hui marquée par une certaine incohérence, alors que l’innovation demande un continuum de la recherche amont à l’accès au marché en passant par la production En effet, une politique d’aide à l’innovation ambitieuse est développée par les ministères chargés de l’industrie et de la recherche, avec une forte implication des agences comme OSEO et un effort financier global très important de la part de l’Etat, de plusieurs milliards d’euros au total. Mais les entreprises sont confrontées ensuite à de grandes difficultés pour diffuser l’innovation dans un système entièrement administré. Du point de vue de l’organisation des politiques publiques, il existe peu de coordination entre la stratégie de soutien à l’innovation en amont et l’accès à cette innovation en aval (évaluation, fixation du prix), alors même que ces conditions d’exploitation sont essentielles à la survie à court terme des petites entreprises ayant porté l’innovation jusqu’à la phase commerciale et à la compétitivité des plus grandes. C’est ainsi qu’un dispositif médical développé à partir d’un brevet de l’Inserm attend depuis cinq ans d’accéder au remboursement. Les difficultés tiennent non seulement aux contraintes financières mais aussi à la complexité de l’organisation administrative, qui n’est pas adaptée à l’évolution de la médecine, au développement de la télésanté et à la prise en charge de plus en plus globale et personnalisée des malades : obtenir la

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prise en charge d’un dispositif médical innovant et de l’acte qui l’accompagne peut demander jusqu’à 10 ans. Aucune PME ne peut survivre à de tels délais. L’évaluation du caractère innovant ou non d’un médicament, d’un dispositif ou d’un acte est en effet réalisée par des commissions indépendantes, au sein de la HAS, d’un point de vue uniquement médical et dans l’optique principalement de l’admission au remboursement/prise en charge et de la maitrise des dépenses de santé. Il n’est plus tenu compte du caractère innovant selon d’autres dimensions, comme c’était le cas dans la grille initiale décrivant les niveaux d’ASMR (mode de production, innovation galénique, intérêt social…) La situation est très préoccupante et décourageante pour l'Industrie du dispositif médical, qui est une filière riche à la croisée entre la santé et la technologie, voire la biotechnologie. Elle fait intervenir des connaissances et des développements transverses en physique, électronique, chimie, biologie etc. Certaines innovations contribuent à la prévention et aux traitements de traumatismes, maladies chroniques et apportent aux patients leur réhabilitation, l’amélioration de leur qualité de vie, la réduction de la dépendance, et un retour plus rapide à la vie active. Or, les procédures d’évaluation des produits innovants sont limitées aux dispositifs médicaux engageant le pronostic vital. Il n’existe pas de procédure d’inscription spécifique plus rapide pour le remboursement des produits innovants, afin de permettre une accessibilité rapide aux patients. Concernant le médicament, la question centrale repose sur les critères d’évaluation de l’innovation, aujourd’hui mesurée par le seul niveau d’ASMR. Or, les critères de cette évaluation ont été modifiés sans concertation (avec notamment l’introduction de la notion de quantité d’effet, qui n’est définie par aucun texte) et se sont récemment durcis (modification des ASMR 4), sans modification de textes réglementaires peu cohérents : les critères de SMR sont fixés par le décret de 1999, ceux de l’ASMR par le règlement intérieur de la commission de la transparence . Cette évolution sans débat public des critères, qui répond à des objectifs par ailleurs légitimes d’encadrement des dépenses, a toutefois comme conséquence une moindre reconnaissance du progrès thérapeutique et donc une moindre valorisation économique. Or, toute fragilisation du moteur financier de la croissance remet en question le cercle vertueux qui permet, par les bénéfices d’aujourd’hui d’investir dans la recherche du progrès de demain. L’évaluation de la commission de la transparence repose à ce jour sur une méthodologie spécifique à la France. Or, depuis le règlement européen de 2004, l’AMM est délivrée si le rapport bénéfice/risque est jugé favorable. L’évaluation faite à l’EMEA repose donc sur des bases de plus en plus comparatives, afin de justifier le caractère favorable ou non, ce qui rend délicate l’articulation avec l’évaluation de l’ASMR française. Les conséquences sont importantes sur le choix des projets de R&D. Dans un domaine comme l’antibiothérapie, il est quasiment impossible d’obtenir une ASMR pour des raisons méthodologiques en l’état actuel des critères retenus. Le prix sera donc claqué sur celui des génériques des anciens antibiotiques, et servira ensuite de référence dans de nombreux pays. Bien que les besoins médicaux soient encore très importants dans de grandes pathologies où il existe des médicaments génériques (comme l’hypertension par exemple), la grande difficulté à faire reconnaître l’innovation dans ces domaines thérapeutiques a un effet désincitatif à la conduite de projets de recherche, d’autant plus important que la classe est ancienne et donc la référence de prix basse. Concernant la télésanté, c’est l’ensemble du cadre juridique et financier qu’il faut clarifier pour permettre le déploiement. Plusieurs grandes problématiques réglementaires constituent un frein au développement de la télésanté, dont le besoin de reconnaissance et la valorisation de la pratique médicale ou télémédecine :

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- partage et niveaux de responsabilité respectifs des acteurs de la « chaîne de télésanté »

à savoir les professionnels de santé, le secteur médico-social, les industriels (assurances, mutuelles, industries des dispositifs médicaux, laboratoires pharmaceutiques, fournisseurs d’infrastructures et éditeurs, etc.) et les patients,

- organisation des rémunérations respectives des différents acteurs de la télésanté, - reconnaissance des actes au niveau de la Sécurité Sociale (révision de la nomenclature

des actes) et positionnement sur les remboursements. Ces trois axes constituent des pré-requis à l’acceptation des solutions de télémédecine par tous pour le développement d’initiatives tant publiques que privées. Le cadre relatif à la protection des traitements de données de santé à caractère personnel demande à être clarifié :

- sur l’hébergement des données : Si la réglementation relative à l’hébergement de données de santé à caractère personnel en France est à peu près clarifiée aujourd’hui, la nécessité d’une approche internationale partagée et de la révision des Directives européennes de 1995 relative à la protection des données personnelles et de 2002 concernant le traitement des données à caractère personnel dans le secteur des communications électroniques se fait sentir. En effet, les industriels souhaitant traiter et héberger dans un ou plusieurs pays des données de santé à caractère personnel récoltées dans plusieurs pays de l’Union Européenne doivent aujourd’hui respecter les différentes transpositions ainsi que la réglementation spécifique de chacun de ces pays. Par ailleurs, il convient de prendre en compte les possibles interprétations réalisées par chaque autorité nationale (homologue de la CNIL). Un tel environnement restreint les possibilités de développement de solutions interopérables dans un environnement international. Les industriels souhaitent s’appuyer sur des standards internationaux au regard de la pratique et de la nécessaire circulation des données à travers le monde. La grande difficulté est de trouver un juste équilibre permettant la conciliation entre la protection/sécurité des données de santé et le développement d’initiatives industrielles. La France a pu constater que des exigences trop lourdes en termes de sécurité (procédure d’agrément), pouvaient constituer un frein et retarder des projets pourtant essentiels comme celui du DMP….

- Sur l’accès aux données : Clarification de l’accès par les professionnels de santé aux

données de santé à caractère personnel : le Décret Confidentialité du 15 mai 2007 prévoyait l’usage obligatoire de la carte CPS à partir de mai 2010, mais Madame la Ministre Roselyne Bachelot a récemment annoncé un assouplissement de ce Décret relatif en particulier à l’usage de la carte CPS. Dans l’attente d’un nouveau texte, les initiatives des industriels sont ralenties. L’accès aux données par les professionnels de santé devrait également être organisé à un niveau européen voire international afin de permettre des développements interopérables entre eux, et à grande échelle, afin de motiver les industriels.

Enfin, pour inspirer confiance aux citoyens, il va falloir de développer la labellisation, l’accréditation et de clarifier le statut juridique de solutions rendant communicants les dispositifs médicaux.

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3.15.

3.16.

Un atout majeur, le Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS)

Le Conseil Stratégique des Industries de Santé, réuni en octobre 2009 à la demande du Président de la République, a pour objectif de renforcer la place de la France comme pôle mondial d’innovation dans les sciences du vivant. A ce jour, le CSIS a proposé de grandes avancées dans certains domaines comme l’épidémiologie, la fiscalité incitative à la R&D, le financement des biotechnologies ou le maintien et développement d’un outil de production français (production traditionnelle, bioproduction…). Cette prise en compte au plus haut niveau de l’Etat du caractère stratégique des industries de santé est un élément essentiel de la compétitivité française, dans la mesure où elle offre des perspectives de long terme s’insérant dans une démarche de partenariat. Le CSIS apparaît donc comme un outil adapté pour évoquer les enjeux stratégiques de la révolution médicale et de l’industrialisation de la France, débouchant ainsi sur des mesures concrètes, applicables et partagées. Son ouverture à l’ensemble des industries de santé permettrait de mieux répondre aux enjeux futurs, notamment en termes de décloisonnement, de convergence des métiers, de création de nouvelles filières. De même, le champ d’action du CSIS pourrait être étendu pour prendre en compte toutes les facettes des stratégies industrielles. Lieu de débat et de concertation indispensable entre acteurs publics et privés, le CSIS doit désormais trouver ses prolongements dans la définition d’une politique industrielle et dans la coordination de sa mise en œuvre opérationnelle.

Remarque : La CFDT réitère sa demande d’être partie prenante du CSIS.

Les plans d’actions volontaristes des pays concurrents

La suprématie américaine résulte de décennies de choix stratégiques cohérents en faveur des sciences du vivant et des industries de santé. Depuis la fin de la seconde guerre mondiale, les gouvernements ont fait le choix d’investir dans l’enseignement supérieur puis la recherche et l’innovation en santé. Le plan de relance du Président Barack Obama fait la part belle à la santé. Le NIH se voit doter de 10 milliards de dollars supplémentaires, soit un tiers de son budget. L’accent est aussi mis sur la modernisation du système de santé, avec 19,2 milliards de dollars pour les TIC appliquées à la santé. Les sciences du vivant ont été identifiées comme un secteur de haute technologie où le Royaume-Uni a un avantage compétitif et la capacité de devenir un leader mondial, avec à la clé la création d’emplois de haut niveau. Le gouvernement britannique a créé en janvier 2009 une structure interministérielle, l’Office for life science (OLS), dirigé par le ministre de la Science et de l’Innovation. L’OLS poursuit quatre objectifs :

o Faire du NHS un champion de l’innovation, o Renforcer l’industrie des sciences du vivant o Stimuler l’investissement et l’accès aux financements o Promouvoir à l’international la force du Royaume-Uni en sciences du vivant, afin d’attirer

les entreprises et les investissements Les travaux de l’OLS s’inscrivent dans une politique générale en faveur d’un « nouvel activisme industriel », qui vise à améliorer l’environnement des entreprises britanniques dans les secteurs stratégiques. Après 6 mois de travaux intensifs, associant étroitement administrations et entreprises, l’OLS vient de publier un « Life Science Blueprint », plan d’action global du gouvernement en faveur des sciences du vivant. L’ambition est « d’assurer à un secteur crucial la meilleure position possible pour contribuer à la croissance et à la prospérité du pays ainsi qu’à l’amélioration de la santé ».

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Le plan d’action donne au gouvernement britannique un rôle clé pour faire sauter les barrières qui empêchent le pays de tirer le meilleur parti de ses points forts et fournir aux entreprises le meilleur environnement possible. Il couvre la totalité des problèmes, ceux de la recherche fondamentale, de la recherche clinique, de l’enseignement supérieur, les enjeux liés à la qualité des soins, les difficultés de financement, l’attractivité de l’environnement britannique… Les mesures proposées sont concrètes, pragmatiques, ambitieuses, toujours appuyées sur un dialogue étroit entre tous les acteurs, y compris privés.

L’Allemagne, après avoir laissé s’affaiblir un secteur pharmaceutique historiquement très fort, essaie de revenir dans la course à travers les biotechnologies et regagne des parts de marché dans la production de médicaments. Le Japon développe d’ambitieux programmes d’applications des TIC à la santé et au service des personnes âgées.

***

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PARTIE 2 : LES ENJEUX

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1. Un objectif essentiel : développer les industries de santé de demain

Les industries de santé représentent un secteur industriel dont l’objectif est de proposer des solutions pour la prévention, le diagnostic ou le traitement d’affections touchant tant l’être humain que l’animal. Même si les modèles industriels sont différents entre industrie pharmaceutique, dispositifs médicaux ou télésanté, les entreprises sont confrontées à des enjeux communs : forte compétition internationale, importance majeure de l’innovation, poids de la réglementation et de l’évaluation par les autorités publiques françaises et européennes, pressions dues au financement par la collectivité nationale. Les industries de santé représentent aujourd’hui un poids considérable dans l’économie française, avec une balance commerciale fortement excédentaire et un emploi en augmentation. Etant donné les nombreuses attentes thérapeutiques encore insatisfaites, le vieillissement de la population et l’importance accordée par les Français à leur santé, la croissance des dépenses de santé à un taux supérieure à celui du PIB va se poursuivre durablement. Elles évoluent dans un monde en mutation profonde. Les modèles économiques et les modes de production changent, les progrès scientifiques et technologiques très rapides entrainent un changement de paradigme de la R&D, la médecine est en train de vivre une véritable révolution vers la prise en charge personnalisée des malades, le théranostic et la télésanté… Les métiers des industries de santé vont converger vers une prise en charge globale des pathologies, alliant produits et services autour du patient. Pour permettre à la France de capter ce potentiel de croissance et de développer ce gisement d’emplois nouveaux, la politique industrielle doit permettre de créer un environnement favorable et aider les entreprises à s’adapter aux mutations en cours. En effet, les industries de santé font partie d’un écosystème international où la compétition est vive. Tous les maillons de la chaine de valeur sont soumis à une forte concurrence venue de nombreux pays et sont susceptibles de quitter le territoire national : la recherche est totalement mondialisée, la place de la France en développement clinique recule, les outils de production se délocalisent, certains services et prestations de télésanté peuvent être mis en œuvre à distance, même les patients sont mobiles et vont chercher les soins les moins coûteux. Pour la France, les enjeux sont multiples :

La performance économique : bénéficier des retombées d’un secteur en croissance durable, notamment en termes d’emplois et en termes financiers, impôts, cotisations sociales, balance commerciale…

La souveraineté sanitaire : maîtriser l’évolution des soins, répondre aux besoins des Français, y compris en cas de crise, faire face aux menaces sanitaires humaine ou animales ou de bioterrorisme,

Le poids international : outre l’intérêt de développer un secteur fortement exportateur, rester un leader de la santé est un élément important pour l’image et le poids de la France sur la scène internationale.

Or, d’autres pays ont mis en place des politiques publiques extrêmement ambitieuses pour assurer leur domination et bénéficier des retombées majeures qu’ils ont identifiées. Le risque est grand de rétrograder rapidement parmi les pays non compétitifs si la France ne met pas en place à son tour une

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politique de soutien exigeante, ne négligeant aucun maillon de la chaîne et adaptée aux spécificités d’un secteur industriel très différencié. Si elle devait se contenter de suivre et d’importer les biens nécessaires à la santé des Français, la France se priverait de tout le bénéfice apporté par un secteur industriel à haute valeur ajoutée et particulièrement dynamique, alors même qu’elle supporterait des dépenses probablement plus élevées faute de dialogue étroit avec des acteurs implantés localement. est majeur mais Il serait dans ce cas doublement plus difficile de répondre à l’enjeu majeur de l’équilibre des finances publiques.

2. Apporter des réponses face aux attentes sociétales en matière de santé

2.1.

2.2.

L’augmentation incontournable des dépenses de santé

Les dépenses de santé augmentent et vont continuer leur croissance sous l’effet de plusieurs facteurs :

o La démographie : augmentation et vieillissement de la population, o Les besoins médicaux non couverts encore très importants, aussi bien en termes de

pathologies non ou insuffisamment soignées qu’en termes d’accès aux soins,

o Les progrès des techniques médicales

o L’aspiration des citoyens à plus de bien-être et la priorité qu’ils accordent à la santé

Le vieillissement de la population est un enjeu majeur des sociétés occidentales. L’augmentation de l’espérance de vie se traduit par l’apparition d’un plus grand nombre de pathologies liées à l’âge, avec une prééminence des affections de longue durée et des multi-pathologies. A l’âge de 85 ans par exemple, le nombre moyen d’ALD par personne est de 7. Le nombre d’assurés pris en charge à 100% augmente depuis 2000 et devrait continuer à augmenter de manière significative. Selon la Commission européenne, les dépenses de santé pourraient voir leur poids progresser de 1,5 point dans le PIB de l’Union d’ici 2050 du fait du seul vieillissement de la population4. L’augmentation du nombre de personnes âgée dépendantes entraîne des besoins médicaux et médico-sociaux très importants, en particulier pour le maintien à domicile. En France, un écart de l’ordre de 2 points entre la croissance du PIB et celle de dépenses de santé est considéré comme attendu et justifiant donc des mesures d’économies inclues dans chaque PLFSS.

Maintenir la qualité et égalité d’accès aux soins Dans le même temps, l’évolution de la démographie médicale est préoccupante. En 2025, avec les départs massifs en retraite, la densité médicale baissera de 15 % avec un âge moyen des médecins en activité passant de 47 à 50,6 ans en 2015. La féminisation de la profession et les changements de modes d’exercice accentuent la diminution du temps médical disponible.

4 European Commission and Economic Policy committee, « the impact of ageing on public expenditures : projections for the UE25 Member states on pensions, health care, long term care, éducation and employment transfers (2004 – 2050) ». Spécial Report n°1, 2006.

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Les conséquences sur la qualité et l’accessibilité doivent être anticipées avec la mise en place d’une nouvelle organisation des soins, afin de tirer parti des gains de productivité, notamment permis par la télésanté. Elle doit être conçue comme un ensemble cohérent d’outils et de systèmes de santé ayant pour objectif d’accroitre la qualité et la facilité d’accès des services de santé pour l’usager, et non comme une forme de substitution aux prestations des professionnels et à leurs compétences. De la même façon, l’accès des professionnels de l’élevage au médicament vétérinaire passe par un maillage de pharmacies et de cabinets vétérinaires en zone rurale. Pour ces derniers, la délivrance du médicament vétérinaire représente plus de 50 % de leur chiffre d’affaires. La relation entre le vétérinaire et l’éleveur, infirmier de son élevage, doit être étudiée dans le cadre des Etats Généraux du Sanitaire en 2010 pour maintenir les effectifs suffisants sur l’ensemble du territoire.

2.3.

2.4.

Améliorer la prévention, l’observance et l’éducation à la santé

Une voie importante de maîtrise de dépenses de santé est de limiter les dépenses évitables par la prévention, l’amélioration de l’observance et l’éducation à la santé. Or très peu est fait aujourd’hui dans ce sens en France, faute de ligne politique claire. Les évolutions en cours de la médecine, avec une prise en charge globale du malade, l’utilisation de la télésanté, l’amélioration de la nutrition sont à même d’apporter des changements et des économies notables. Selon l’OMS, 80 % des pathologies cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux, des diabètes et 40 % des cancers pourraient être évités. Or, la prévention représente seulement 3 % des dépenses de santé des pays de l’OCDE. Le déploiement de la télésanté en coordination avec les industriels du médicament et du dispositif permettra le développement de stratégies d’éducation à la santé, de « disease management » fondées sur des programmes de gestion du capital santé, de gestion de l’observance, de suivi des vaccinations et d’autres services à valeur ajoutée. Le constat est identique dans le médicament vétérinaire car près de 50 % des animaux de production et de compagnie ne sont pas correctement vaccinés. C’est un véritable enjeu de santé publique puisqu’au-delà du bénéfice pour l’animal, cette amélioration par la prévention pourrait par exemple conduire à moins recourir aux antibiotiques.

Faciliter la convergence des métiers pour une prise en charge globale des malades

Les pressions accrues sur le financement de la prise en charge des malades doivent conduire à la recherche de gains de productivité, notamment grâce aux progrès technologiques. Comment faciliter cette convergence entre des secteurs encore cloisonnés afin de favoriser l'innovation de l'approche thérapeutique et la qualité des soins ? Apporter des solutions innovantes, sous formes de produits mais aussi de services et d’organisation des soins, afin de maintenir la croissance des dépenses de santé dans une limite compatible avec le maintien du système français de protection sociale est un enjeu majeur pour toutes les industries de santé.

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2.5.

3.1.

3.2.

Associer les patients et l’opinion publique

La médecine évolue vers une prise en charge globale du malade, en tant qu’individu dans son environnement, placé au cœur de l’organisation des soins, vers plus d’efficacité, de facilité d’usage des soins, vers le développement de la santé à domicile, évolutions qui paraissent favorable au patient. Il est néanmoins fondamental de veiller à ce que l’usage des technologies n’engendre pas une déshumanisation du système de santé. Il faut préserver le colloque singulier entre médecin et patient. Ces questions devront faire l’objet de débat citoyen pour assurer l’acceptabilité de ces nouveaux outils. Alors que l’Europe est souvent désavouée par l’opinion publique à cause de l’absence de visions collective politique, l’Europe de la santé affiche des objectifs clairs et solidaires qui peuvent consolider la construction d’une opinion publique européenne. Le droit à l’information collective nécessite d’organiser un large débat public entre les patients ou les citoyens et les services qui utilisent des informations de santé, afin d’obtenir un consensus. La protection des données au sein de l’espace européen demeure un principe fondamental pour le développement éthique de la télémédecine et plus largement de la télé santé. L’espace de confiance est essentiel en la matière. En France, on a passé beaucoup de temps à débattre sur le consentement du patient ou le droit de masquage dans le DMP, mais ce temps n’est pas perdu, il est gagné en maturité sur ces questions.

3. L’enjeu clé : adapter la gouvernance de la santé

Reconnaître et encourager l’innovation Développer un écosystème performant pour faciliter l’innovation en santé suppose une continuité entre la recherche la plus en amont et la stratégie finale de reconnaissance et de prise en charge de l’innovation. Un enjeu majeur pour l’innovation médicale est d’adapter l’évaluation par les autorités de santé à la prise en charge globale des malades. La démonstration de l’efficacité réelle des médicaments (c'est-à-dire en conditions réelles d’utilisation) et de leur valeur ajoutée supposera, dans de nombreux domaines thérapeutiques, une évaluation globale avec les outils diagnostics, les solutions thérapeutiques (médicaments et dispositifs), mais aussi les services (éducation thérapeutique, suivi à distance, gestion au long terme de la relation médecin/patient…). Les industriels devront donc être capables de mettre au point des technologies de contrôle individuel et des services à valeur ajoutée pour les patients, les organismes de remboursement et les réseaux de distribution.

Utiliser les modes de prises en charge et de financement comme un levier pour adapter l’organisation des soins

Dans le futur, les industriels ne santé pourraient ne plus être rémunérés pour la fourniture d’une solution thérapeutique mais en fonction d’un résultat médical global. La priorité des résultats et leur mesure piloteront donc le développement des solutions de santé, leur tarification, les décisions de remboursement et les accords de partage de risques entre industriels, organes de remboursement, professionnels de santé et instances d’évaluation. Clarifier les missions des multiples autorités publiques intervenant dans la santé sera d’autant plus indispensable.

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3.3.

3.4.

Mettre en place un pilotage global Les industriels ne peuvent engager des investissements sans visibilité sur le marché et sur les conditions permettant un juste retour sur investissement. Les décisions prises par les pouvoirs publics orienteront fortement le déploiement de la télésanté, marché potentiellement très attractif. Autre exemple, les entreprises du médicament humain se sont désengagées de la recherche en antibiothérapie faute de pouvoir espérer un prix supérieur à ceux des génériques, trop bas pour assurer un retour suffisant. Les entreprises du médicament vétérinaire sont dépendantes des évolutions imposées en médecine humaine et manquent donc aussi de visibilité.

Faire avancer l’Europe Si la France dispose d’un secteur industriel de pointe en santé, d’une administration forte et bien organisée, et qu’elle porte des propositions consensuelles, discutées et défendues en commun, alors elle capable de se faire entendre à Bruxelles et de faire avancer l’Europe dans un sens favorable. Concernant les dispositifs médicaux, une remise à plat de l’ensemble de la réglementation et des procédures européennes est indispensable. Dans le domaine vétérinaire, les entreprises souhaitent simplifier et rationaliser l’enregistrement des médicaments en Europe en proposant de fournir un dossier unique européen conduisant à une évaluation unique et une décision et ceci s’appliquant pour tous les médicaments.(Concept 1-1-1 de la réforme réglementaire). Pour le médicament humain, la France ne doit pas rester en marge des discussions en cours sur l’évaluation de la valeur thérapeutique ajoutée, l’Afssaps y participe avec les autres agences d’évaluations européennes, la HAS a bâti son propre dispositif.

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CONCLUSION : PRINCIPAUX AXES DE TRAVAIL

Cette analyse rapide des principaux éléments de diagnostic de la situation des industries de santé en France et de la place du territoire dans la compétition internationale montre que, outre des enjeux probablement partagés par d’autres secteurs industriels, comme l’optimisation de l’écosystème de l’innovation, l’adaptation aux nouveaux métiers ou le développement de nouvelles filières, l’enjeu majeur pour les industries de santé est celui de la gouvernance publique : cloisonnée par type de produits et prestations (médicaments, diagnostic, actes, télésanté…), éclatée entre une multitude d’acteurs pour la plupart sans vision industrielle, elle n’est aujourd’hui plus adaptée. Refonder la gouvernance de toute la chaine de l’innovation en santé est un préalable indispensable à la mise en œuvre d’une politique industrielle efficace. Si la France a mis en place des politiques de soutien à l’innovation qui commencent à porter leurs fruit, l’ensemble de l’écosystème de l’innovation mérite d’être optimisé, adapté aux multiples spécificités des industries de santé et déployé de manière cohérente sur toute la chaine de l’innovation, de la recherche à l’accès au marché. Les industries de santé vivent une période de mutation intense, de nouveaux secteurs industriels sont en train d’émerger, la France dispose de nombreux atouts pour prendre le leadership, notamment dans les domaines à l’interface des sciences du vivant et de la technologie. 3 axes de travail sont donc retenus :

- Optimiser l’écosystème de l’innovation : organisation de la recherche publique et de la valorisation, facilitation des partenariats, adaptations des incitations fiscales…

- Refonder la gouvernance de la santé, pour l’adapter aux évolutions de la science, de la

technologie et de la médecine et permettre le déploiement d’une politique industrielle ambitieuse,

- Créer les conditions du développement de nouveaux secteurs industriels, fondés

sur l’utilisation des cellules souches, avec le double objectif d’offrir de nouveaux outils de R&D pour les industries de santé et de jeter les bases d’une médecine régénératrice industrialisée, sur le diagnostic et traitement intégré aux côtés du malade, ou encore sur le traitement massif des données médicales.

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PARTIE 3 : PROPOSITIONS D’ACTIONS

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Les industries de santé sont un secteur stratégique pour la France, tant d’un point de vue économique que sous l’angle social (accès à des soins de qualité, souveraineté sanitaire…) Le Chef de l’Etat a récemment affirmé sa volonté de soutien : « Je m’engage à faire en sorte que les industries de santé deviennent un axe majeur de la compétitivité de la France ». « Les industries de santé sont un secteur économique stratégique, au même titre que l’énergie, la communication, l’automobile ou la finance. » Ce secteur industriel est en train de vivre une mutation sans précédent, sous l’effet conjugué d’une véritable révolution technologique et scientifique et du renforcement des contraintes économiques dues aux limites imposées par le financement socialisé des dépenses de santé. Le danger est de voir s’effondrer les entreprises françaises, car dans dix ans leur métier ne sera plus le même, avec toutes les conséquences sociales, financières et sanitaires. C’est aussi une opportunité unique de développer un secteur d’avenir, porteur de croissance et d’emplois, avec le patient au cœur du système. La France est l’un des pays qui disposent d’un secteur industriel de bon niveau en santé et TIC, elle possède de nombreux atouts pour être parmi les leaders mondiaux, à condition d’engager rapidement une politique ambitieuse et cohérente qui sache tirer parti des évolutions en cours pour rattraper ses retards. En effet, les industries de santé ont pour caractéristique d’être extrêmement dépendantes des politiques publiques : toute la chaine depuis la recherche jusqu’à la production est évaluée, contrôlée, autorisée par l’Etat, avec un acheteur quasiment unique, l’assurance maladie. Développer ce secteur industriel implique donc une profonde adaptation des politiques publiques. La France a toutes les cartes en main, elle a décidé que les industries de santé étaient stratégiques, il lui reste à lever les obstacles et mettre en place le meilleur environnement possible pour les entreprises. Le groupe de travail a sélectionné 2 axes de travail privilégiés, afin de mettre en cohérence les politiques menées, préalable indispensable pour faire de la France un leader mondial de la santé :

• Optimiser l’écosystème de l’innovation

• Refonder la gouvernance des industries de santé

et propose d’approfondir 3 projets susceptibles de déboucher sur de nouvelles filières industrielles.

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1. Optimiser l’écosystème de l’innovation

Le développement des industries de santé repose avant tout sur l’innovation, qu’elle soit médicale, technologique ou organisationnelle. Elle demande un continuum, depuis la recherche publique jusqu’à l’outil de production, ainsi qu’une visibilité à long terme, indispensable étant donné les investissements importants et les délais de développement de plus en plus longs. Depuis quelques années, les pouvoirs publics ont amélioré les dispositifs de soutien à l’innovation. Néanmoins, la position de la France s’est affaiblit : aucun biomédicament n’est issu de la recherche académique française, les start-up n’ont pas sorti beaucoup de produits si on exclu les essaimages de grands groupes, dont la capacité d’innovation est aussi en baisse. Une recherche puissante est aussi un atout dans la localisation des unités de production, pour faciliter le développement industriel. Le développement de la télésanté est bloqué par les hauts coûts de la R&D nécessaire, ainsi que par la lenteur et le coût des déploiements à grande échelle. Le groupe de travail considère donc qu’il est indispensable de renforcer les outils disponibles, notamment en fonction des spécificités des sciences du vivant, et de mettre en cohérence les politiques menées par une multitude d’acteurs. Il propose un ensemble global de réformes, présentées, pour en faciliter la lecture, de l’amont vers l’aval. Ces propositions doivent bien entendu s’articuler avec les choix faits dans le cadre de l’emprunt national ainsi qu’avec les décisions du CSIS d’octobre 2009.

1.1 Investir fortement dans la recherche publique en sciences du vivant

L’excellence de la recherche publique est un élément fondamental pour les industries de santé et un élément majeur de l’attractivité du territoire pour la localisation des centres de R&D. Or, le diagnostic est clairement partagé par tous les acteurs : la France se déspécialise en sciences du vivant. La décision prise en 1999 d’en faire une priorité n’a pas été suivie d’effet d’un point de vue financier, alors que les pays concurrents ont augmenté considérablement leurs efforts. L’ensemble des réformes de la recherche, toujours en cours, va dans le bon sens, il faudra quelques années avant de pouvoir en faire un bilan. Néanmoins, le choix de la SNRI de mettre les sciences du vivant en priorité n°1 doit être suivi d’effets et se concrétiser enfin par une augmentation très significative du budget de la recherche publique en sciences du vivant sur 5 ans, augmentation répartie entre Aviesan, l’ANR et la recherche biomédicale, hors dotations issues de l’emprunt national et investissements dans les IHU. Il faut de plus amplifier ces réformes avec :

La poursuite de la mise en œuvre des recommandations du rapport Zerhouni

La création rapide des 5 IHU envisagés dans le cadre de l’emprunt national

L’augmentation de la part des sciences de la vie au sein de l’ANR

Les orientations retenues devront pour partie intégrer les besoins des industries de santé, afin d’être susceptibles d’aboutir à des créations d’emplois. Certaines entreprises françaises sont dans une dynamique qui les amène à investir en R&D à l’étranger afin de mieux bénéficier des avancées scientifiques internationales. Il est donc d’autant plus


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important pour la France d’améliorer l’attractivité de son territoire pour les centres de R&D des entreprises étrangères.

1.2 Adapter formations et carrières Le CSIS a proposé un ensemble de mesures pour adapter les formations aux mutations que vivent les industries de santé. Adapter spécifiquement l’enseignement supérieur est indispensable pour créer une nouvelle dynamique de l’innovation, car le manque de culture de l’entrepreneuriat est toujours un problème en France. Les chercheurs français hésitent à se lancer dans la création d’entreprise et les relations entre recherche publique et privée peuvent encore être améliorées. Une gestion prospective des carrières des chercheurs avec l’objectif de faciliter les liens avec le milieu industriel suppose :

• de faire connaître de façon précoce le monde de l’entreprise et la recherche privée aux étudiants

• de maintenir en France les meilleurs chercheurs (attractivité des rémunérations et des moyens pour réaliser les projets, garantie d’une position permanente après une première phase de contrat temporaire de haut niveau sur le modèle des « tenure tracks »)

• de mettre en œuvre des possibilités d’interfaces public privé tout au long de la carrière des chercheurs (y compris de façon bilatérale afin que les chercheurs du secteur privé en bénéficient également)

Les mesures suivantes permettraient de proposer des parcours réellement mixtes tout au long du cursus :

a. Permettre une ouverture précoce au monde industriel des étudiants en sciences du vivant en intégrant dans le cursus LMD la réalisation obligatoire de deux « modules » de stages au sein d’une entreprise dés la licence puis en doctorat. Ces entreprises devraient répondre à certains critères de qualité garantissant la formation et la recherche ; elles s’intègreraient dans les Centres de formation et d’expertise proposés.

Ces modules de stages devront être complétés par la création de modules spécifiques professionnalisant intégrés dans le cursus LMD (gestion de l’entreprise, analyse comptable, gestion de projet….).

Rendre obligatoire dans les écoles doctorales, qui doivent contribuer à ouvrir les esprits des doctorants sur d’autres sujets, au moins deux mois de formation professionnalisante, qui soit une ouverture au monde économique : création d’entreprise, développement des médicaments… Développer des campus pluridisciplinaires, avec possibilités de doubles formations.

b. Proposer à de jeunes chercheurs de qualité, sélectionnés par un comité « mixte » industrie-public, de bénéficier de véritables « tenure tracks » après un stage post-doctoral : ils se verraient proposer un contrat de 3/5 ans avec un salaire réellement attractif et des moyens importants pour leur recherche (financement et infrastructures) puis, après évaluation commune, une position permanente dans l’université ou l’industrie. Deux modalités seraient proposées : le contrat temporaire étant réalisé soit dans une entreprise (la position permanente étant alors fournie par le public) soit dans une institution de recherche publique (la position permanente étant alors fournie par l’industrie) ; dans les deux cas, le contrat temporaire serait réalisé dans le cadre d’un projet en partenariat étroit entre l’entreprise et l’université ou un organisme de recherche, s’intégrant clairement dans la stratégie des deux partenaires. Il s’agirait donc d’une extension des bourses CIFRE avec trois modifications importantes :

• la visibilité donnée à l’étudiant sur son futur, tout en évitant de retomber dans les travers du « poste permanent obtenu trop tôt dans le cursus ».


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• la possibilité de réaliser les premières étapes du cursus, soit dans l’entreprise soit dans la recherche publique

• la possibilité pour l’entreprise de recruter des chercheurs qui aient acquis un niveau scientifique de très haut niveau tout en intégrant une véritable culture de recherche sur projet.

c. Offrir aux chercheurs du public comme du privé, recrutés sur CDI ou emploi permanent de fonction publique, un parcours « d’interface » tout au long de leur carrière : le chercheur se verrait offrir, en sus de sa position permanente, des contrats temporaires de 3/5 ans sur des projets communs entre entreprise et organismes publics, projets réalisés en alternance dans les entreprises et institutions publiques.

Ces parcours seraient proposés à un petit nombre de scientifiques ; ils seraient financés dans le cadre des pôles de compétitivité et des centres de formation et d’expertise, la sélection et le suivi étant réalisés en partenariat entre les entreprises et les institutions publiques.

d. Lancer un appel d’offres pour 5 « Centres de formation et d’expertise » (« campus »)

avec un financement spécifique qui incluraient des éléments de formation partenariale avec l’industrie (recours à des professeurs associés…). Ces formations seraient coordonnées par un dispositif national avec des incitations, notamment fiscales. Elles formeraient également au management. Ces centres agiraient comme des points d’ancrage de réseaux qui permettraient le maillage du territoire, et ils s’appuieraient sur les universités, écoles etc.. ainsi que sur les pôles de compétitivité. Ils seraient financés par l’Etat (une partie de l’enveloppe du Grand Emprunt consacrée à l’éducation et la formation pourrait être allouée à l’appel d’offres) et les industriels qui contribueraient en finançant des formations et en mettant à disposition des cadres seniors, comme professeurs associés.

e. Développer un maillage industriel entre grosses et petites sociétés favorisant l’emploi et la mobilité. Ainsi, des formations seraient offertes aux structures qui n’ont pas les moyens de les mettre en place, dans un partenariat avec les universités et centres de formation.

f. Favoriser des espaces de dialogue au sein des entreprises, qui ne se substitueraient pas aux

instances paritaires mais permettraient d’échanger sur les évolutions stratégiques.

g. Afin d’anticiper les mutations industrielles et favoriser la mobilité des salariés, il est nécessaire de : - créer et mettre en place un outil de veille et de prospective, - créer une structure de reclassement dédié aux industries de santé travaillant en

complémentarité avec pôle emploi - de moderniser la formation continue en innovant sur les méthodes pédagogiques (support

de type « serious game » …) - repenser les aides de revitalisation des bassins d’emploi - favoriser par simplification administrative la création des groupements d’employeurs.

1.3 Améliorer l’organisation de la valorisation Le gouvernement a décidé la création d’une dizaine de Sociétés d’Aide au Transfert de Technologie (SATT), situées dans le cadre des PRES. Les SATT doivent être la porte d’entrée unique pour les PME qui ont besoin d’un expert. Elles devront aussi promouvoir le savoir-faire français à l’international. Elles devraient associer des structures généralistes et de proximité avec des structures nationales spécialisées et globalisées. Ces structures régionales de transfert auront par définition un rôle généraliste et de proximité couvrant l'ensemble du potentiel local dans toute sa diversité. On peut craindre cependant qu'elles manquent de pouvoir de conviction, par impossibilité de cumuler des expertises dans tous les domaines scientifiques et aussi par manque de connaissance suffisante des opportunités industrielles


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au delà de la région concernée. Leurs fonctions doivent donc être complétées par des structures nationales capables de haute spécialisation et ayant une réelle qualité de globalisation. Ces structures serviraient de guichet unique et spécialisé aux plus grosses entreprises, y compris étrangères et offriraient une vue globale des opportunités françaises du moment. Ces structures nationales agiraient comme courtier du potentiel académique français et connaitraient parfaitement les enjeux stratégiques industriels du secteur en temps réel. Des réflexions sont en cours dans le cadre d'Aviesan qui envisage de créer un étage national spécialisé en sciences du vivant appliquées à l'homme et qui regroupera toutes les structures de valorisation des organismes existant dans ce domaine, sous l'égide de l'ITMO « technologies pour la santé ». D'autres structures spécialisées dans d'autres domaines peuvent être envisagées, issues quant à elles d'institutions différentes comme l'Inria transfert, le CNRS transfert etc.... Le niveau local serait donc articulé avec une structure nationale avec un fonctionnement matriciel :

Dans le cadre d’Aviesan, un étage national spécialisé en sciences du vivant, regroupera toutes les structures de valorisation des organismes existant dans ce domaine, sous l’égide de l’ITMO « technologies pour la santé ». Cette structure nationale permettra un contact privilégié avec les grands groupes industriels et assurera la coordination des structures de valorisation des organismes, qui n’existe pas à ce jour.

En support d’un étage local, constitué par les SATT, dont les départements sciences du vivant sont coordonnés par le niveau national et bénéficient de leur expertise.

Les structures de transfert nationales doivent être neutres et se professionnaliser. Pour devenir courtier du potentiel académique français, ces structures de transfert doivent évoluer par rapport au schéma actuel. Elles doivent se neutraliser par rapport à la structure académique dont elles sont encore simplement aujourd'hui une projection et se positionner comme un intermédiaire indépendant entre l'académie et l'industrie. Elles y gagneront une meilleure confiance de l'industrie et une nouvelle définition de leur périmètre d'activité. Une structure idéale de transfert devrait au minimum connaître parfaitement son portefeuille d'actifs et leurs avantages/inconvénients par rapport à la concurrence académique internationale. Elle doit également connaître les enjeux, la concurrence et les contraintes auxquelles les industries font face. En clair elle doit être structurée comme une société privée connaissant son potentiel et son marché et développer une stratégie avec objectifs de rentabilité et critères d'efficacité. Elle doit se professionnaliser, compléter les profils professionnels qui lui manquent, interagir avec les autres structures de valorisation dans le monde, s'internationaliser. Elle doit mettre en place, comme toute société, une stratégie de développement de ses activités.

1.4 Faciliter l’interface public/privé et les rapprochements privé/privé, fluidifier les partenariats

Les partenariats public-privé sont peu développés en France et tendent même à diminuer depuis 1992 : les contrats de recherche réalisés par les opérateurs publics et financés par les entreprises sont passés de 514 M€ à 509 M€ en valeur réelle annuelle, ce qui représente seulement 4 % des dépenses de recherche publique5. Or, soutenir les partenariats entre le public et privé va permettre de développer la croissance et l’emploi en France. Il est en effet prouvé que les entreprises qui collaborent avec les laboratoires de

5 Rapport sur la valorisation de la recherche, Inspection Générale des Finances, 2007


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recherche publique sont plus innovantes : 59 % d’entre elles ont introduit un produit nouveau pour le marché, contre 42 % pour celles qui coopèrent avec un organisme privé de R&D6. L’analyse des exemples de partenariats anglo-saxons en confirme les effets positifs, tant en termes scientifiques qu’économiques7. Le Gouvernement a donc souhaité les renforcer en mettant en place en 2008 le nouveau mode de calcul du crédit d’impôt recherche et son doublement pour les partenariats public-privé. Rapprocher les cultures des univers industriels, académiques et administratifs Toutefois, une certaine méconnaissance et de nombreuses incompréhensions subsistent entre les acteurs publics et privés, si bien que les deux parties hésitent à conclure des partenariats. Outre la réforme de l’enseignement supérieur, trop éloigné encore du monde de l’entreprise, de nombreuses mesures peuvent être mises en place pour faciliter la connaissance mutuelle et les changements culturels :

Développer les formations des chercheurs publics à la R&D industrielle et à ses enjeux, sur le modèle de l’Ecole d’été du Leem Recherche et de l’Inserm.

Associer des représentants des industriels aux comités de sélection des appels d’offres de

recherche publique et aux comités d’évaluation. L’implication forte et équilibrée des tous les partenaires est un facteur de succès clairement identifié.

Inclure des industriels dans les organes de pilotage exécutif des structures partenariales

(Fondations de Coopération Scientifique).

Créer des structures de dialogue associant les expertises de tous les acteurs en amont des réflexions sur les évolutions administratives (comme les Rencontres Nationales de Pharmacologie Clinique, lieu efficace d’élaboration de consensus)

Simplifier la mise en place des partenariats publics privés Le Conseil Stratégique des Industries de Santé du 26 octobre 2009 a permis de formaliser l’engagement des industriels de doubler leur investissement dans leurs partenariats avec les laboratoires de recherche académiques et privés pour atteindre un montant annuel de 62,5 millions d’euros. Au-delà de cet engagement, les réformes suivantes faciliteraient le déploiement de ces partenariats :

Prolonger dans la pratique les dispositions du mandataire unique mis en place par le décret du 9 juin 2009 afin que les industriels n’aient qu’un interlocuteur unique voire un seul signataire pour les contrats impliquant des unités mixtes de recherche.

Inclure dans l’évaluation des chercheurs publics la réalisation de partenariats publics privés

afin de les motiver encore davantage à ces partenariats et qu’ils deviennent moteurs au sein de leurs organisations.

Rendre éligible aux aides publiques les partenariats entre deux organismes publics et une

entreprise au sein des pôles de compétitivité.

Simplifier les démarches contractuelles de partenariats pour passer plus rapidement en phase de recherche (contrat simplifié ou standard, guichet unique).

6 Les coopérations public-privé pour innover en France, Direction de l’Evaluation, de la Prospective et de la Performance, Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche, 2009 7 Nextep – « Enseignements des initiatives anglo-saxonnes pour l’essor des partenariats en France. » Octobre 2009.


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Renforcer et améliorer le fonctionnement de pôles de compétitivité Les pôles doivent avoir un rôle structurant, identifier des enjeux communs, susciter des initiatives. Ils peuvent jouer un rôle majeur d’interface public privé si leurs moyens sont à la hauteur. Les pôles santé pourraient mieux travailler ensemble, avec une coordination globale et une logique de filière. Le fonctionnement inter-pôles doit être amélioré. Les pôles français sont très « technologiques », le marché n’est pas le point d’entrée principale. Or par exemple certains projets de télésanté ou de théranostic sont à la convergence des pôles santé et des pôles TIC. Il faudrait :

o Organiser et simplifier le fonctionnement inter-pôles de compétitivité, pour faciliter les projets communs : harmonisation des dossiers, appels à projet communs.

o Faciliter les projets de partenariats privé-privé entre secteurs différents (type Biointelligence).

o Créer des centres de référence.

Développer les maillages pour assurer la coopération entre structures de tailles diverses Les start-up ont besoin d’accès à des plateformes, mais l’information manque aujourd’hui. Il faudrait réaliser un inventaire des plateformes existantes, au sein de l’ITMO. Les PME n’ont pas toujours les moyens d’identifier les jeunes pousses avec lesquels elles pourraient travailler. Les pôles de compétitivité pourraient répondre à ce besoin de mutualiser et de faciliter le partage d’informations. Il faut que les industries de santé mènent une réflexion globale sur leurs attentes et qu’elles puissent interagir avec la partie de la stratégie de l’Alliance (Aviesan) qui les concerne. Un représentant de la recherche privée est prévu dans le cadre du CSIS, afin de porter les demandes des industriels. Orienter le CIR des grands groupes vers une collaboration avec les Jeunes Entreprises Innovantes, à travers le conditionnement d’une partie du CIR des grandes entreprises à des collaborations nouvelles entre grandes entreprises et Jeunes Entreprises Innovantes, ferait mieux vivre les pôles de compétitivité, favoriserait l’essaimage par les grandes entreprises ainsi que les projets industriels collaboratifs entre universités, Jeunes Entreprises Innovantes et grands groupes. Renforcer le volet industriel des pôles de compétitivité et des technopôles La vocation industrielle devra être affirmé de façon volontaire notamment pour tenir compte de la grande interdépendance industrie / recherche dans le secteur de la santé et du caractère essentiel de la phase industrielle des découvertes, notamment en matière de propriété intellectuelle

Les Préfectures de région pourraient être chargées de décliner, avec les Conseils Régionaux, les mécanismes d'accompagnement des volets industriels des projets Santé qui leurs sont soumis. En particulier, via en particulier des outils comme Oséo ou les mécanismes de la Caisse des Dépôts, il s'agira de favoriser la création de consortiums permettant d'ancrer durablement la technologies trouvée sur le territoire, en y imprimant sa traduction industrielle.

Les ministères de l'Industrie et de l'Economie et des Finances seront attentifs à maintenir, à

travers les zonages FEDER ou PAT, des outils permettant aux pôles de compétitivité et technopôles labellisés nationalement ou au niveau européen en Santé de bénéficier des mesures d'accompagnement maximales pouvant permettre des réindustrialisations positives autour des unités de création de valeur scientifique.


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1.5 Pérenniser et renforcer les mesures de soutien à l’innovation

Le système d’aides français est l’un des meilleurs au monde grâce au CIR, au statut de JEI et aux aides d’OSEO. Certaines start-up sont restées en France grâce à ces aides. Il faut absolument garder intact cet ensemble, pour lui laisser le temps de développer une vision de long terme et d’avoir un impact. Il faudra bien entendu prévoir une évaluation de son utilité, mais après quelques années de recul sur le fonctionnement. Néanmoins, plusieurs mesures d’amélioration des outils sont d’ore et déjà proposées pour optimiser le dispositif :

Harmoniser les politiques régionales avec les efforts nationaux, de façon à favoriser l’éclosion d’écosystèmes innovants locaux.

Favoriser le soutien de projets à l’intérieur des laboratoires, en accentuant l’intervention

de l’ANR sur cette phase de pré-amorçage. Une difficulté vient en effet de la création trop précoce d’entreprises, avec ensuite un temps trop long avant d’intéresser les financeurs. L’appel à projet de l’ANR « émergence et maturation » est doté de 5 M€, ce qui n’est pas assez. L’objectif initial de monter à 10 M€ doit être maintenu voire augmenté, avec la participation d’industriels dans le comité de sélection des projets.

Accompagner les porteurs de projets : les chercheurs créateurs d’entreprises ne sont pas

suffisamment entourés par des équipes pluridisciplinaires. Les financements publics ne sont pas accompagnés d’une aide sous formes de compétences en développement, juridique, marketing…

Etendre le statut de JEI. Le temps de développement des produits thérapeutiques est de plus en plus long. La durée maximale de 8 ans pour bénéficier du statut de JEI n’est pas adaptée. Elle devrait être prolongée jusqu’à 15 ans pour les JEI ayant des produits en développement clinique.

Adapter le CIR :

o Plusieurs acteurs soulignent le problème de l’exclusion des avances remboursables de l’assiette du CIR et souhaitent que les PME primées par OSEO Innovation ne perdent pas en CIR ce qu’elles gagnent en avances remboursables

o Dans la mesure où la recherche translationnelle, au lit du malade, s’effectue aussi après la première commercialisation notamment pour préciser les biomarqueurs pertinents ou la place du produit dans la « vraie vie », la définition des dépenses de recherche prises en compte au titre du CIR pourraient être revue pour inciter au développement des recherches sur des produits déjà commercialisés (des progrès sensibles ont été initiés en la matière lors du CSIS pour la recherche épidémiologique)

o Adapter le CIR pour inciter aux partenariats entre grands groupes et JEI (cf supra).

o Prévoir une déclinaison spécifique adaptée aux PME de la télésanté : inclure dans le champ du CIR des dépenses d’innovation, non nécessairement liées à des travaux de recherche.

L’extension du CIR pourrait s’accompagner d’engagements de l’entreprise, notamment en termes de localisation en France d’activités de R&D, de développement clinique, de formation prenant en compte la haute qualification que requièrent les métiers des industries de santé, d’élaboration de programmes nationaux ambitieux, visant des sauts technologiques, en commun avec Aviesan, ou de créations d’emplois. Rétablir l’exonération des bâtiments de recherche

L'évolution de la Taxe Professionnelle a conduit à supprimer l'exonération de TP dont bénéficiaient auparavant les bâtiments abritant des personnels / laboratoires / activités déclarés


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au titre du CIR. Cette mesure est fiscalement très lourde pour les entreprises. Une prochaine Loi de Finances devra rétablir cette exonération, de façon à ne pas pénaliser les entreprises qui investissent durablement.

Rétablir la dotation d’OSEO Innovation puis la tripler pour atteindre 2 milliards d’euros :

Le reliquat de l’Agence pour l’Innovation Industrielle transféré en 2007 à OSEO a permis d’avoir en 2008 une dotation d’OSEO Innovation consacrée aux PME (subventions et avances remboursables) de 600 millions d’euros et de financer des programmes particulièrement innovants (programme OSEO PISI). La dotation d’OSEO Innovation 2009 est retombée au niveau 2007 (320 millions d’Euros), cassant la belle dynamique créée en 2008. Il est essentiel d’inverser la tendance et d’établir une dotation d’OSEO Innovation par l’Etat d’au moins 2 milliards d’euros. Les investisseurs en capital risque investissent d’autant plus dans une PME qu’elle est bien dotée en CIR et en aides OSEO. Il serait aussi pertinent d’élargir les financements OSEO aux innovations de rupture dans le secteur des services ou à l’interface produit/service.

Aménager des conditions spécifiques de protection de la propriété intellectuelle pour les développements particulièrement longs ou pour répondre à des besoins de santé publique identifiés

Il faut agir pour accroître la durée de la protection industrielle en particulier dans les domaines où l’allongement des durées de développement clinique, jusqu’à dix ou quinze ans, pourrait constituer un frein à l’investissement en R&D. C’est le cas, par exemple, dans la maladie d’Alzheimer, où il devient indispensable de démarrer des études chez des patients avant l’apparition des symptômes, ce qui va entrainer des durées d’essais extrêmement longues. Un groupe de travail européen sur la protection de la propriété intellectuelle et industrielle des médicaments (Brevet et Certificat Complémentaire de Protection) doit être créé de façon à permettre une meilleure adéquation entre les durées d’exploitation et de protection. Il faudra définir les critères quantitatifs et qualitatifs à mettre en place dans le cadre de ces travaux Il existe un exemple précédent d’adaptation réussie, dans les années 2000 dans le domaine des maladies orphelines, puis dans celui des médicaments pédiatriques.

1.6 Répondre aux besoins de financement des entreprises, de la création des jeunes pousses au développement des ETI

Des jeunes pousses aux ETI, les industries de santé souffrent de graves difficultés de financement, dues principalement au désintérêt des institutions financières. Le capital risque français est dans une situation très inquiétante. La création du fonds Innobio lors du CSIS du 26 octobre 2009 est une première avancée, qui permet de disposer d’un fonds d’investissement destiné aux entreprises innovantes de biotechnologies pour la santé doté de 130 millions d’euros. Il faut aller beaucoup plus loin et mettre en place un ensemble d’incitations fortes, à même de renverser rapidement la situation et de répondre à la crise du capital-risque :

o Diriger une partie des sommes prévues au titre de l’emprunt national pour le développement de l’amorçage, 100 M€ sur les 400 M€ prévus au total, vers un fonds de fonds destiné à financer des FCPR qui investissent dans des sociétés de biotech/medtech au premier tour de financement ou qui sont spécialisés dans l’amorçage.

o Augmenter encore le rôle « Fonds de Fonds » des FCPI, voire les cantonner à ce rôle.


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o Permettre aux équipes gérant des FCPI de créer des FCPR alimentés par ces FCPI/Fonds de Fonds.

o Mettre en place une vraie incitation pour les investisseurs institutionnels à investir dans des

FCPR a vocation d’investissement dans le risque technologique. Par exemple une déduction fiscale sur l’année suivante de leur investissement8.

o Créer un compartiment R&D dans la cote de NYSE-Euronext

o Favoriser la collaboration inter bourses européennes pour permettre l’émergence d’une taille

critique au travers d’outils tels qu’un « indice biotechnologie» inter-européen.

o Favoriser le déploiement mondial des technologies françaises, notamment dans le domaine du dispositif médical (voir annexe 6) avec un partage de risque avec l'Etat : rendre l'assurance prospection, le crédit impôt export, les garantie fonds propres, dont bénéficient déjà les PME, éligibles aux ETI.

o Inciter les institutions financières à financer PME et ETI. Au-delà d’une participation renforcée aux fonds de capital risque, il est indispensable que les institutions financières s’impliquent directement dans le financement d’entreprises plus mures, cotées ou non, par des augmentations de capital ou des crédits adaptés. L’ampleur de la crise devrait permettre de comprendre que l’investissement dans les entreprises n’est pas plus risqué que d’autres placements.

Cf en annexe 1 une fiche détaillant des propositions pour faciliter le développement international des ETI

1.7 Développer la recherche clinique Recherche clinique académique et industrielle sont complémentaires et participent à la qualité de la médecine française. La recherche clinique industrielle est un domaine où la concurrence internationale est très vive et la France en recul. L’excellence de la recherche clinique académique est un élément majeur d’attractivité du territoire français. Malheureusement, c’est le secteur où la part française dans les publications internationales a le plus reculé depuis 10 ans. Plusieurs voies d’amélioration ont déjà été tracées, notamment par la commission Marescaux avec la création de 5 IHU, et dans les décisions du CSIS, avec la mise en place de cohortes épidémiologiques, mesures dont le financement est prévu dans le cadre de l’emprunt national. Mais des réformes de fond sont nécessaires, pour déverrouiller le financement de la recherche clinique et pour favoriser le décloisonnement des approches autour du patient.

o Reformer le mode de financement de la recherche hospitalière pour le rendre incitatif pour les projets de recherche.

Aujourd’hui, la recherche est considérée comme une charge et non comme un investissement stratégique, productif de bénéfices sociaux importants. Mettre en cohérence les modes de financements actuels avec les décisions du Chef de l’Etat implique de revoir totalement le financement de la recherche clinique publique. En effet, investir dans la recherche est pénalisant aujourd’hui pour l’équilibre financier des établissements hospitaliers. Comme le démontre le rapport de l’IGAS (PL Bras et Gilles Duhamel, en cours de finalisation), plus un service fait de recherche et plus il dégrade son équilibre financier. La recherche est en effet financée sur une part de l’enveloppe MERRI, calibrée selon une estimation des surcoûts faites il y a 14 ans et allouée selon une part forfaitaire et selon des résultats obtenus par le passé, sans lien aucun avec l’activité de recherche en cours…

8 C’est d’ailleurs de cette façon que les premières sociétés de capital risque virent le jour autour de la notion de SFI, Société de Financement de l’Innovation, qui permettait une déduction fiscale des sommes investies dans ce type de société.


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Il faut passer rapidement à un financement par appel à projet, avec une part thématique en fonction des priorités et une part pour des projets blancs, comme le fait l’ANR. C’est le seul mode de financement qui garantisse que les sommes affectées à la recherche sont effectivement consacrées aux équipes retenues. La clarification des circuits financiers facilitera aussi grandement la mise en place des essais industriels. Considérer la recherche comme un investissement suppose d’en sortir le montant de l’ONDAM. Il n’y a en effet aucune raison de faire évoluer les montants investis dans la recherche selon les mêmes critères de régulation que les soins. L’enveloppe destinée à financer la recherche clinique devrait donc être votée au sein de chaque LFSS mais comme un fonds hors ONDAM, ce qui permettrait d’en vérifier le caractère stratégique.

o Faire des IHU les fers de lance de la convergence des approches autour du patient : il serait judicieux d’introduire, dans les critères de sélection de l’appel d’offres destiné à identifier les Instituts Hospitalo-Universitaires (IHU), un critère de « décloisonnement » encourageant ces instituts à conduire des projets de recherche impliquant une pluralité d’industries de santé (médicament, diagnostic, dispositifs, imagerie) mais aussi d’autres secteurs (technologies de l’information et de la communication…).

Il est aussi souhaitable que les IHU aient un lien avec les pôles de compétitivité, afin de ne pas éparpiller et complexifier encore l’organisation territoriale.

o Mettre en place de grandes infrastructures de recherche translationnelle

La recherche translationnelle qui va du patient sujet de recherche au patient objet de soins, permet de découvrir des médicaments, vaccins ou outils diagnostiques nouveaux à partir des échanges synergiques entre une recherche clinique cognitive, explicative et épidémiologique et une recherche non clinique de pointe qui l’accompagne. Cette approche requiert des infrastructures de recherche clinique qui peuvent contribuer à l’attractivité de la France pour les meilleurs projets et chercheurs internationaux, issus du secteur public ou de l’industrie.

Cf fiche de proposition en annexe 2

o Sécuriser la production de lots cliniques en France, à la fois car ceux-ci servent aux études cliniques, mais aussi car ils constituent les pilotes de la production industrielle ultérieure : un effort devra être fait dans le domaine des produits de biotechnologie

o Le développement de la télésanté va donner une nouvelle dimension à la recherche clinique et à l’épidémiologie Tout en respectant les exigences de confidentialité des données personnelles, il est concevable de mettre à la disposition des chercheurs les précieuses données accumulées par la télésanté et la télémédecine, notamment à travers la généralisation du DMP, pour faire progresser la mesure de l’état de santé des français et la connaissance des pratiques médicales en temps quasi réel. Ces bases de données ainsi constituées sur de grandes cohortes vont permettre d’avoir un retour scientifique sur l’efficacité des politiques de santé et des stratégies thérapeutiques recommandées. Cette approche permettra de pallier l’impossibilité de faire des essais cliniques sur un très grand nombre de patients et devrait entrainer une diminution notable des coûts du développement clinique traditionnel.

Des centres de recherche télésanté spécialisés, assemblant les équipes mixtes de chercheurs publics et industriels, de la santé et des TICS doivent être constitués, dans le but non seulement de trouver les solutions technologiques et informatiques aux problèmes des praticiens, mais aussi de réaliser l’expérimentation pratique nécessaire au déploiements ultérieurs.

L’enjeu existe également dans le domaine vétérinaire, qui en appelle à l’accès à des bases de données telles que Sigal (Système d’information de la Direction Générale de l’Alimentation) ou la base de données Clovis des cas cliniques des écoles nationales vétérinaires.


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1.8 Mettre en place une politique de soutien et de reconnaissance de l’innovation par les autorités publiques en charge de l’évaluation et du financement.

L’enjeu consiste aujourd’hui à assurer un continuum de l’amont vers l’aval, c'est-à-dire depuis la recherche la plus fondamentale jusqu’à la prise en charge des innovations, en impliquant tous les acteurs publics en charge de la recherche, du développement, de l’enregistrement réglementaire, de la production, de l’accès au marché, de la prise en charge… Il est urgent de mener une réflexion pour améliorer le fonctionnement global du système et mettre en cohérence politique industrielle et politique de santé, afin que les investissements faits en amont bénéficient aux patients, au corps médical, au système de santé et à la croissance économique. Disposer d’un environnement économique favorisant les innovations industrielles est donc indispensable pour développer un secteur dynamique, vecteur de croissance et d’emplois. Le Chef de l’Etat a fait des industries de santé un secteur stratégique pour la France. Il nous semble que cette volonté implique que la France soutienne ses entreprises en leur offrant les mêmes opportunités que ce qu’elles peuvent trouver dans les autres pays européens. La réflexion est d’autant plus urgente qu’aux facteurs organisationnels français limitant la diffusion de l’innovation s’ajoutent les effets de la crise économique actuelle, ce qui met en difficulté de nombreuses PME, notamment du secteur du dispositif médical. Outre la nécessaire adaptation de la gouvernance du système français, développée au chapitre suivant, un certain nombre de propositions d’amélioration méritent d’être examinées pour créer un environnement économique favorable aux investissements industriels en R&D sur le territoire national à la hauteur de la reconnaissance des industries de santé comme secteur stratégique pour le pays :

• Reconnaître et valoriser l’innovation, au même niveau au minimum que ce qui est fait dans les autres pays européens.

• Etendre la politique de prix européen, en particulier pour les ASMR4 et ASR 4,

• Etendre aux dispositifs médicaux certaines dispositions qui fonctionnent bien pour le médicament, comme de disposer d’une sécurité du prix dans le temps pour donner de la visibilité aux investissements industriels ou encore clarifier les règles d’admission au marché (révision des classes génériques, renomination en classes « homogènes »).

• Créer une ASMR « automédication » en lieu et place de l’ASMR insuffisant lors d'une procédure de déremboursement. Cela évite de discréditer la molécule alors même qu'elle peut être efficace dans un cadre comme celui de l’automédication.

• Mettre en place une procédure efficace pour l’accès rapide au marché des produits innovants, afin de favoriser l’émergence sur le sol français de champions dans les métiers à fort potentiel (théranostic, thérapie cellulaire, dispositifs médicaux innovants…), par exemple selon le modèle très efficace des ATU pour le médicament.

• Faire de la fiscalité spécifique aux industrie de santé un levier de la politique industrielle : développer une politique fiscale plus incitative avec une amélioration de la fiscalité spécifique du secteur avec des contreparties sur lesquelles les industriels pourraient s’engager, par exemple déduction des taxes au prorata des investissements industriels ou en R&D sur le territoire européen, et stabiliser dans le temps les mesures fiscales incitatives afin de prendre en compte le cycle long des process R&D dans le secteur de la santé humaine.


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• Impliquer les autorités de santé dans le soutien à l’innovation et assurer la coordination : les entreprises grandes et petites ont besoin de visibilité sur les attentes des autorités qui vont évaluer leurs produits et de conseils pour optimiser les développements.

En France, l’Afssaps a mis en place une procédure d’avis scientifiques pour les médicaments innovants qu’il faut saluer, et fait des efforts pour faciliter les études cliniques sur le territoire national. Le NICE britannique remplit un rôle efficace de conseil aux entreprises pour le développement et l’accès au marché de leur produit, conseil qui devient un élément précieux d’attractivité. En revanche, la HAS française ne joue pas ce rôle, car le soutien aux entreprises ne fait pas partie de ses missions alors même que c’est la qualité du produit et la rapidité d’accès des patients qui sont en cause.

1.9 Développer et moderniser les capacités de production Le secteur industriel de la Santé est moins intégré que beaucoup d’autres. C'est-à-dire que persiste une indépendance importante entre donneurs d’ordre et sous-traitants. En revanche, tous dépendent d’un seul et même système d’accès au marché et de prise en charge, collective ou pas, des coûts individuels (assurance maladie et assurances complémentaires). Economiquement, la production est possible en France. Elle est essentielle car l’histoire de la pharmacie montre que fragiliser l’industrie revient à fragiliser la recherche. La production est l’étape finale de l’innovation. Il serait dommage de voir partir à l’étranger la fabrication d’innovations françaises faute de capacité sur le territoire. Les installations de production des industries de santé demandent des compétences de haut niveau et leur localisation est très liée à celle des centres de R&D, par exemple pour faciliter transferts de technologie et scale-up. Du fait le la division horizontale des activités, le soutien à la production implique de soutenir d’une part les entreprises intégrant les capacités de production et d’autre part les façonniers et sous-traitants spécialisés sur cet aspect de la chaîne de valeur. Pour maintenir et développer nos capacités de production, deux leviers sont identifiés :

- Développer l'attractivité de la France vis-à-vis des décideurs des groupes internationaux de manière à attirer sur le territoire la production de nouveaux médicaments d'origine chimique et biologique (y compris les vaccins)

- Accroître la compétitivité des acteurs déjà présents sur le territoire de manière à renforcer l'attractivité

Pour relever cet enjeu, des actions pourraient être mises en place afin d’améliorer l’attractivité de la France pour la production pharmaceutique, dont la plupart sont sans incidence financière.

• Attirer la production des nouveaux médicaments (dont biomédicaments) en

France, en s’appuyant sur les recherches pharmaceutiques en cours

Il convient de créer 2 à 3 clusters de production pharmaceutique en France visibles à l’international, dans une logique initiée avec les pôles de compétitivité (favoriser les nouvelles implantations de sites industriels, faciliter les démarches administratives d’installation, mise en place de cellule d'aide à la reprise des sites industriels…)

Des mesures spécifiques doivent être prises concernant la bioproduction, en lien avec les décisions du CSIS : sécuriser la production des lots cliniques en France (fonds de soutien pour faciliter la production de lots cliniques et favoriser la continuité du lot préclinique jusqu’au lot précommercial dans le respect d’un même process, évitant le risque et le coût d’un transfert technologique), favoriser la


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création en France d’un ou plusieurs nouveaux établissements de production de lots commerciaux (dispositifs d’incitation fiscale facilitant de nouvelles implantations : création de « zones franches » ou de « clusters » pharmaceutiques, soutien d’un partenariat Public / Privé ou Privé / Privé pour permettre aux sociétés ne souhaitant pas internaliser, de produire le biomédicament en France) et soutenir un projet national de partenariat public /privé pour la recherche sur les bioprocédés (développement de nouvelles lignées cellulaires, optimisation des différentes phases de la production en vue de diminuer le coût des biomédicaments,…).

• Réussir la reconversion industrielle pharmaceutique et favoriser le tissu industriel pharmaceutique français

Des mesures incitatives pourraient favoriser la relocalisation sur le territoire national d’activités de recherche mais aussi de production (crédits d’impôts, crédits de taxes spécifiques, primes à la relocalisation, dispositions conventionnelles…)

• Maintenir les volumes de production et le savoir-faire en France par un soutien à la production des génériques et au développement des façonniers

Inciter aux partenariats entre entreprises du médicament et sous-traitants de production pharmaceutique dans le cadre des nouvelles dispositions (possibilité de fabriquer le produits quelques semaines avant l’échéance du brevet) afin de permettre à la France de continuer à fabriquer et conditionner les médicaments génériques. Développer des clusters de production pharmaceutique, à l’image des pôles de compétitivité, de façon à favoriser l’innovation industrielle, mutualiser la logistique

• Maintenir et développer les compétences de production en France et pallier les difficultés de recrutement

Pour ce faire, il faut professionnaliser et rendre visible l’offre de formation et structurer les savoir-faire de production en lien avec l'université et les écoles (Galénique et Drug Delivery Systems, Tests, Imagerie & Théranostic, lien entre recherche, développement clinique et production, échanges accrus entre les industriels sur les nouvelles approches (PAT, Lean, etc.)

• Renforcer les actions du secteur en matière de gestion environnementale et gestion des déchets en mettant en place une politique environnementale sectorielle

Insérer, sous l’égide des Régions, la production industrielle dans les efforts visant à la rendre plus compatible avec les nouvelles exigences en matière d’environnement (favoriser les productions locales pour réduire le transport ; réduire les rejets, en particulier dans l’eau ; utiliser les ressources naturelles, et notamment les plantes, en préservant la biodiversité).

• Favoriser l’innovation technologique afin d’aider au développement de la flexibilité de l’outil de production

Cette recommandation peut passer par l’automatisation et l’intégration des équipements de production, afin de faire émerger des projets et des entreprises spécialisées en « intégration » des automatismes et en maintenance de divers équipements, et former des compétences (techniciens) d’intégration des automatismes des diverses machines en phase de conception, d’intégration mais aussi en période de support à l’exploitation.


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1.10 Promouvoir nos capacités en France et à l’international

Rendre le territoire français plus attractif implique bien évidemment de faire connaître à l’international les capacités de l’hexagone et l’efficacité des réformes entreprises. L’enjeu est majeur, il s’agit au minimum de préserver, et plutôt d’améliorer, une balance commerciale de 7 milliards pour le médicament. Les pôles de compétitivité sont les acteurs les plus adaptés à cette tâche, à condition d’en avoir les moyens et de mener des actions coordonnées. Les structures de valorisation ont aussi un rôle à jouer, car au contact des entreprises internationales. L’implication de l’AFII dans la promotion du secteur santé mériterait aussi d’être renforcée, avec la rédaction d’un document sur l’offre France pour les industries de santé.

2. Refonder la gouvernance des industries de santé

Pour faire de la France un leader mondial des industries de santé, nous proposons d’associer tous les acteurs pour définir une nouvelle gouvernance de la santé, adaptée aux évolutions de la science, de la technologie et de la médecine, ainsi qu’aux contraintes inhérentes au financement socialisé d’une grande part des dépenses de santé. La suprématie américaine s’explique par une cohérence stratégique de long terme en faveur de la santé et des sciences du vivant. Notre voisin britannique, principal concurrent européen de la France en matière d’industrie de santé, a choisi cette voie il y a un an avec l’objectif de faire de son industrie des sciences du vivant un leader mondial. Outre le lien fort avec la recherche académique et la politique de soutien à l’innovation, les industries de santé partagent la spécificité d’être extrêmement dépendantes des politiques publiques en matière sanitaire et sociale : encadrement de la recherche, évaluation des produits ou prestations avant autorisation de commercialisation, organisation des soins, évaluation et choix de prise en charge par l’assurance maladie, les établissements de santé, les assureurs complémentaires, priorités de santé publique, politique de santé animale… Une nouvelle politique industrielle en santé ne peut donc se concevoir sans impliquer la gouvernance sanitaire et sociale, dont l’impact sur la compétitivité des entreprises et l’attractivité du territoire français est absolument majeur.

2.1 Régulation des dépenses de santé : changeons de paradigme

• Les dépenses de santé, un investissement pour l’avenir ? De nombreux économistes, aux Etats-Unis, au Royaume-Uni mais aussi en France, se sont récemment intéressés aux dépenses de santé sous un angle différent, montrant leur intérêt social et économique, synthétisé par la formule du rapport Attali : « les dépenses de santé, une chance pour la croissance ».


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Des analyses économiques de plus en plus nombreuses appellent à changer de vision concernant les dépenses de santé. Venues de plusieurs pays anglo-saxons, elles mettent en évidence le retour sur investissement exceptionnel des dépenses de santé. La valeur de l’amélioration de la qualité de vie, de la baisse des handicaps et de l’accroissement de la longévité qui en découle dépasse largement la hausse du coût des soins. Une étude globale réalisée aux Etats-Unis sur la période comprise entre 1970 et 2000 selon cette méthodologie de valorisation aboutit à un gain annuel de 32 % du PIB9, soit plus du double des dépenses de santé. A l’évidence, des gains d’efficacité sont nécessaires, mais la focalisation des décisions et des discussions sur le niveau des prélèvements obligatoires et des déficits escamote celui pourtant indispensable sur le niveau d’effort souhaitable en faveur de la santé. En France, le débat est ouvert. De plus en plus d’économistes10 recommandent de changer de paradigme, de voir dans le développement du secteur de la santé la possibilité d’un surplus de croissance notable du PIB, de 0,1 à 0,25 % par an selon les études, croissance de plus durable et de haute valeur ajoutée. Ils recommandent ainsi de ne plus le brider artificiellement en raison d’un déficit qui n’est qu’un artéfact dû à l’affectation de recettes aux dépenses d’assurance maladie. De même que pour l’enseignement supérieur ou la recherche, il faut changer de logique, investir pour l’avenir, pour la croissance future. Développer cette filière industrielle sur le sol français, c’est bénéficier des retombées économiques et garantir la souveraineté nationale.

• Poser la question des objectifs Le débat sur le système de santé est toujours abordé sous l’angle du financement, avec la perspective des sacrifices à consentir. Une telle approche se préoccupe exclusivement des moyens et non des fins. Le rapport Santé 2010 issu du groupe « Prospective du système de santé » présidé par M Raymond Soubie en 1993 avait déjà posé les problèmes avec une acuité qui reste parfaitement d’actualité : « Ordonnée par la force des choses autour du seul objectif de contrôle de la dépense, la politique publique est, de ce fait, quasiment paralysée. Les décisions importantes se prennent dans une opacité qui abrite bien souvent l’indigence des moyens et des méthodes, avec un contrôle démocratique très restreint… » . Après dix-sept ans et de multiples réformes, la situation n’a guère changé, l’analyse est toujours pertinente. Le débat annuel autour de la LFSS mobilise les parlementaires sur les sources de recettes et d’économies, mais non sur les objectifs et les priorités, ce qui ne contribue d’ailleurs pas à l’objectif de régulation. Ce n’est pas le cas pour d’autres fonctions régaliennes, et c’est pour le moins étonnant sur un sujet auquel les Français sont extrêmement sensibles. La difficulté provient de l’origine du financement de l’assurance maladie, fondé sur des cotisations assises sur les salaires, ce qui était cohérent en 1945 quand il s’agissait de soigner les pathologies aiguës des travailleurs. Désormais, en raison de la transition épidémiologique, les dépenses de l’Assurance Maladie tendent à se concentrer sur le financement des maladies chroniques (ALD) et les dépenses des seniors. La part des cotisations sociales dans le financement est devenue minoritaire. Le lien entre assurance maladie et travail a encore été affaibli avec la généralisation des droits apportée par la CMU, combinée avec le RMI puis le RSA. Mais les recettes restant identifiées et séparées du reste des dépenses publiques, la présentation des enjeux de la santé fait apparaître un déficit préoccupant, qui appelle régulièrement des mesures correctives (PLFSS, comité d’alerte, commissions des comptes…). Les questions ne sont pas posées de la même façon au regard du déficit budgétaire, encore moins selon la logique de l’emprunt national. La dégradation continue des comptes de l’assurance maladie montre bien les limites de cette logique.

9 K. Murphy and R.H. Topel, « the value of life and longevity », Journal of Political Economy, 114 (5), 2006 10 Notamment : Marc Guillaume, « l’économie de la santé, une réforme ? Non, une révolution », PUF, 2007. Patrick Artus « Quel gain en croissance potentielle en dérationnant les dépenses de santé ? » Flash Economie 2006 – 328. Brigitte Dormont « Les dépenses de santé, une augmentation salutaire ? ». CEPREMAP. Editions rue d’Ulm. 2009.


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• Le double effet pervers du plafonnement Le plafonnement annuel induit par l’ONDAM, dont l’Uncam a pour mission d’assurer le respect, a donc pour effet selon les économistes de brider la croissance du PIB. Il a de plus comme conséquence lourde de freiner le développement sur le sol français d’un secteur industriel en pleine mutation. La contenir dans le cadre très restrictif de l’ONDAM et dans une vision essentiellement budgétaire serait porteur d’un risque industriel et économique majeur : celui de l’importation des biens de santé, de la délocalisation de services, de la baisse de qualité de la médecine française, de la perte de souveraineté nationale. Si, en raison de la socialisation des dépenses de Santé, l’Assurance Maladie et les complémentaires jouent un rôle d’acheteur quasi-unique, alors elles doivent, pour préserver leur avenir, développer une politique industrielle fondée sur la stabilité de leurs « sous-traitants ».

• Instaurer une vision pluriannuelle Le temps industriel n’est pas le même que celui de l’annualité budgétaire. Il demande une politique de long terme, des priorités et des choix politiques clairs, ainsi qu’une coordination assumée par une autorité centrale. Or, l’admission au remboursement et la gestion administrative des biens de santé au cas par cas, produit par produit, la cotation des actes selon des procédures longues ne sont pas compatibles avec une vision stratégique de long terme.

• Il faut des choix politiques clairs, pour rétablir la responsabilité et l’autorité de l’Etat.

Depuis la réforme de 1996 jusqu’à celle de 2004, le choix politique a été fait de donner plus d’autonomie à des acteurs publics majeurs, jusqu’à la création de la HAS indépendante. Ce choix a cependant eu une contrepartie : la diminution de capacité d’action de l’Etat, alors même que la source du financement repose de moins en moins sur les cotisations sociales et de plus en plus sur l’impôt (notamment la CSG et la CRDS, dont l’affectation est fléchée mais qui ont un statut d’impôts) et que le rôle des partenaires sociaux dans la gestion de l’assurance maladie a considérablement diminué. Nous avons souligné les difficultés que la complexité administrative actuelle entraîne pour les acteurs industriels. Refonder l’organisation administrative est bien évidemment un chantier ambitieux. La loi HPST l’a engagé avec vigueur au niveau régional, la mise en cohérence du niveau national s’impose désormais. Le rapport Santé 2010 de M Raymond Soubie avait déjà mis en évidence les difficultés provoquées par le cloisonnement : « La où l’étude prospective des besoins à satisfaire révèle l’ampleur des adaptations à mener, l’observation du système existant montre au contraire que l’obsession de la croissance des dépenses s’est traduite par le renforcement des cloisonnements d’un système de plus en plus figé. » Les auteurs avaient déjà tenu compte avec une grande justesse de facteurs majeurs d’évolution alors lointains, le développement de la télésanté, de la médecine personnalisée et de la prise en charge globale des personnes. Malheureusement, le paysage administratif s’est depuis considérablement complexifié, au fil des réformes successives qui n’ont eu de cesse d’ajouter de nouvelles structures. Le rapport Soubie avait donné la base de l’argumentaire en faveur de la création des ARS, dont il faut espérer qu’elles vont constituer un élément majeur de simplification au niveau régional. En cohérence, le rapport prévoyait de réformer aussi le pilotage national et mettait en exergue le besoin d’un pilotage stratégique.


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2.2 Adapter la gouvernance de la santé aux mutations et aux enjeux

• Anticiper sur les évolutions en cours de la médecine et de la technologie Nous avons décrit comment sous l’effet de l’innovation médicale, scientifique et technologique, l’organisation, l’évaluation et la prise en charge des soins vont devoir s’adapter à l’arrivée de nouvelles approches thérapeutiques globales mais aussi au développement de nouveaux services (télésanté), ce qui suppose une refonte du système d’accès au marché et de gestion de la santé pour évaluer conjointement des faisceaux thérapeutiques décloisonnés incluant des outils thérapeutiques, diagnostics, des services…). Piloter ces nouvelles prises en charge des patients demande d’adapter les fonctionnements des acteurs publics.

• Mettre en œuvre une authentique politique industrielle En réponse à la révolution scientifique et technologique en cours, la France est devant un choix clair et urgent : soit elle met en place une nouvelle politique industrielle afin de créer le meilleur environnement possible et développer un secteur industriel compétitif, avec à la clé créations d’emplois, exportations et souveraineté sanitaire, soit elle ne s’adapte pas et laisse s’effondrer un de ses secteurs industriels les plus dynamiques, avec des conséquences lourdes sur l’emploi et l’obligation d’importer de plus en plus de biens de santé. L’architecture administrative française est telle que les multiples structures impliquées dans l’évaluation et la régulation du secteur n’ont pas d’objectifs relatifs à la politique industrielle et de recherche. La seule exception notable est une structure interministérielle, le CEPS, associant le ministère de l’industrie. Il a signé avec l’industrie un accord cadre, qui permet fixation de prix de niveau européen et stabilité pour les médicaments d’ASMR 1, 2 ou 3, et la gestion des « crédits CSIS ». Mais le CEPS est tributaire des évaluations des biens de santé, dont les critères et les modalités d’évaluation ont changé et se sont durcis. Or, comme l’a récemment souligné le Conseil Economique Social et Environnemental, « présentées comme des charges pour le système de protection sociale, certaines dépenses de santé peuvent être considérées en fait comme des investissements lorsqu’elles sont affectées au remboursement d’un médicament issu de la recherche nationale ou produit sur le territoire ; ceci revient à financer de l’emploi et de la croissance alors que l’importation d’un produit représente une charge nette. » Cette dimension majeure pour la compétitivité de la France doit donc être prise en compte dans la régulation du secteur. En effet, même si certains acteurs publics comme le CEPS ou l’Afssaps développent des politiques de compétitivité et d’attractivité, il est nécessaire d’instituer une politique globale répondre aux enjeux de politique industrielle, notamment en donnant des objectifs de politique industrielle aux acteurs en charge de l’évaluation et du fonctionnement du système. Dans ce contexte, il est essentiel que, conformément à la stratégie de développement d’un secteur stratégique, les administrations considèrent les entreprises comme un atout pour la France et comme des alliés au service de la santé des français. Le développement du secteur doit donc être inclus dans les missions, et les arbitrages rendus prendre en compte les conséquences des décisions sur le tissu industriel et économique. C’est l’état d’esprit par exemple de nos voisins britanniques, dont le gouvernement veut faire du NHS « un champion de l’innovation » et dont la MHRA11 a dans ses missions le développement de la recherche, avec la précision que « la régulation ne doit pas étouffer l’innovation ».

11 Medicines and Healthcare products Regulatory Agency


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• Le développement du théranostic, de la médecine personnalisée et de la télésanté oblige à adapter les modalités d’évaluation et de prise en charge des médicaments, tests et actes de diagnostic.

Le développement du théranostic appelle des adaptations rapides Le théranostic est l’utilisation couplée d’un médicament et d’un test diagnostic, c’est à dire de tout moyen technique utilisé pour identifier un biomarqueur, qui permet de moduler l’utilisation du médicament. Le développement des théranostics est complexe car il nécessite un phasage à tous les stades, du développement au remboursement. L’arrivée des premiers médicaments (comme Herceptin, Erbitux, Tyverb…) concernés a mis en évidence l’inadaptation des procédures, qui fonctionnent de manière cloisonnée et non synchronisée entre produits, dispositifs et actes. Lors des Rencontres de Giens de septembre 2008, une table ronde consacrée aux théranostics a cerné les difficultés et émis les recommandations suivantes :

o Synchroniser le développement des tests diagnostic et des traitements, afin de permettre leur mise à disposition simultanée,

o Autoriser conjointement le couple médicament / test(s), avec un nouveau processus réglementaire associant AMM et marquage CE,

o Initier une procédure synchronisée d’accès au marché, en responsabilisant tous les acteurs. Ceci suppose une modification des textes de la sécurité sociale pour simplifier le remboursement des actes.

Elle a conclu que « toutes les étapes du système répondent à des règles hétérogènes et asynchrones qu’il conviendrait d’harmoniser pour permettre une mise à disposition simultanée du médicament et du test. Des simplifications réglementaires sont nécessaires pour permettre une meilleure adaptation à l’accélération de l’innovation ». L’évaluation des théranostics demande une bien plus grande flexibilité. Les tests évoluent sur un rythme plus rapide que le développement du médicament, la recherche translationnelle amène à préciser les conditions d’utilisation d’un produit en fonction de la découverte de biomarqueurs. Le théranostic permet d’optimiser les populations cible, de déterminer une posologie individuelle du médicament, de suivre et contrôler la réponse du patient. C’est donc une voie prometteuse au plan économique, permettant aussi d’éviter le gaspillage de prescription chez les non répondeurs. Les conséquences sur l’évaluation des médicaments sont profondes : elle ne peut être distinguée de celle du test diagnostic d’une part, elle ne peut plus se contenter d’une approche statistique de l’autre, puisque fondée sur une individualisation du traitement. Citons Philippe Brunet, directeur de cabinet de la commissaire européenne à la santé, et père d’une bonne part de la politique européenne du médicament, auditionné devant la MECSS dans le cadre du rapport Lemorton, le 31 janvier 2008 : « Nous sommes préoccupés par le fait qu’aucun Etat membre n’est armé pour faire face aux nouvelles approches thérapeutiques. Dans les dix ans à venir, une branche va énormément se développer, en lien avec le décodage du génome humain : les médicaments personnalisés. Contrairement à une idée reçue, il ne s’agit pas de nouveaux médicaments, mais de produits très efficaces dans 20 % des cas, moyennement dans 20 % et inefficaces dans 60 %, pour des raisons d’expression génétique. La prescription sera donc précédée d’une détermination de la présence du gène incriminé. Ce pilotage en amont de la prescription, en particulier pour les médicaments anticancéreux, est comparable à ce que fût l’antibiogramme dans les années 50. Mais il réduira à néant la pertinence de la notion d’ASMR ou de valeur thérapeutique ajoutée. » Il faut souhaiter que la France soit la première à adapter son organisation et ses procédures et avec l’ambition d’avoir le leadership en Europe.


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• Vers une prise en charge globale des patients L’exemple du théranostic est particulièrement parlant. Mais la capacité d’adaptation du système français est un enjeu majeur face à toutes les évolutions en cours. Avec une prise en charge globale du patient, il devient difficile d’évaluer séparément l’efficacité de chaque élément d’une stratégie thérapeutique. Seule l’évaluation globale a un sens. Dans le traitement d’une maladie chronique, l’évaluation de l’efficacité d’un médicament en vie réelle ne pourra plus être séparée de celle du programme d’éducation thérapeutique qui l’accompagne, de son impact par exemple sur l’observance au traitement, ou encore de l’état nutritionnel du patient. De même avec un suivi à distance d’un diabétique. L’évaluation de la santé à domicile (DM+TIC) va être très difficile : essais cliniques de méthodologie traditionnelle impossibles, gestion à domicile délicate, pas de cohortes de grande ampleur…

• Réfléchir à une nouvelle organisation administrative, mieux adaptée aux enjeux

• Un facteur clé, la rapidité et l’efficacité des décisions La concurrence est vive entre filiales de chaque pays, la rapidité de décision est un élément clé. Si d’autres pays vont plus vite, par exemple pour définir des normes, les centres de R&D puis de production vont à coup sûr s’y établir. La complexité de l’organisation administrative est clairement un handicap pour les entreprises. Simplifier les circuits administratifs pour permettre efficacité et rapidité est indispensable pour développer les potentialités françaises. Le temps administratif est en particulier trop long pour les acteurs de la santé, par rapport au temps très court des TIC, en évolution extrêmement rapide.

• Renforcer la normalisation pour parvenir à des solutions interopérables Développer un nouveau secteur industriel implique de créer les conditions d’émergence d’un marché, qui ne peut être que franco-français. Être leader en matière d’interopérabilité et de normalisation est un enjeu majeur pour la France. La télésanté et la prise en charge intersectorielle ne pourront connaître un développement industriel que sur la base de normes et standards partagés, aux niveaux national, européen et mondial. Il est donc nécessaire que tous les acteurs concernés s’impliquent dans les travaux de normalisation, afin que les solutions qui seront déployées par chaque intervenant puissent interagir et qu’une continuité puisse être assurée, au niveau technique et informationnel, du domicile du patient jusqu’à l’hôpital, ainsi qu’avec tous les professionnels de santé susceptibles d’intervenir. Or, de nombreux ministères sont concernés, chacun lance des projets, études ou expérimentation sans concertation. Cette absence de pilotage conduit à un développement historiquement anarchique et non interopérable de la télésanté, ce qui rend impossible une industrialisation compétitive de ce secteur d’avenir. Ainsi que le précise le rapport Lasbordes, la mise en place d'outils "socles" s’impose pour le développement de la télésanté : informatisation des structures, partage de dossiers médicaux patients, etc.


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• Réfléchir à l’adaptation du fonctionnement de la HAS aux évolutions de la médecine

Dans l’exemple du théranostic, l’évaluation du couple médicament / test(s) diagnostic relève de deux commissions distinctes, avec des procédures et des délais différents. Si l’évaluation par la commission de la transparence est relativement rapide, il n’en est pas de même du circuit d’inscription sur la liste des actes et prestations remboursables. Plus généralement, l’organisation actuelle en commissions indépendantes en charge d’un seul type d’approche thérapeutique (médicament, dispositifs, actes, éducation thérapeutique…) ne permet qu’une vision restrictive, centrée sur la technique et non sur la pathologie. Malgré l’existence de groupes de travail transversaux, cette organisation en silo est de moins en moins adaptée aux évolutions rapides de la médecine. La définition et l’évaluation de stratégie thérapeutiques globales, de solutions de prise en charge convergentes et coordonnées, centrées sur le patient, supposent une organisation administrative différente, par grands domaines thérapeutiques, ainsi que l’adoption par l’administration d’une logique de filière, de la R&D à la production et à la distribution. Ce choix a été fait pour le seul domaine du cancer, mais avec une structure administrative distincte, l’Inca, et une organisation territoriale spécifique, les cancéropôles, ce qui participe de la complexité et ajoute un niveau de coordination supplémentaire.

• Assouplir le système pour en optimiser l’efficience et la rapidité de réaction

Peu d’études ou de modèles médico-économiques sont encore disponibles pour évaluer l’intérêt financier des nouvelles approches, mais il paraît néanmoins clair que permettre au système de soins d’évoluer sera source d’économies importantes, notamment en diminuant les gaspillages et en limitant le recours à l’hospitalisation :

La télésanté va permettre aux patients ou aux personnes âgées fragiles ou dépendantes de continuer à vivre en toute sécurité à domicile ou d’y revenir au plus tôt après un séjour à l’hôpital, en maintenant qualité des soins et qualité de vie.

Les programmes d’éducation thérapeutique ont déjà fait la preuve de leur apport sanitaire comme financier (cf le rapport de l’IGAS « Améliorer la prise en charge des maladies chroniques : les enseignements tirés des expériences étrangères de « disease management », PL Bras et G Duhamel, septembre 2006 et l’annonce de l’extension du dispositif SOPHIA de la CNAM par la ministre de la santé).

Le DMP et les systèmes d’information communicants amélioreront la coordination des soins, éviteront les hospitalisations inutiles, réduiront les temps d’hospitalisation, faciliteront les coopérations interprofessionnelles.

Le développement du diagnostic à domicile ou au cabinet médical (point of care) va diminuer les hospitalisations, ce qui devrait entrainer des économies substantielles.

Le théranostic et plus globalement la médecine personnalisée diminue le gaspillage du aux non répondeurs et aux prescriptions inadaptées.

• Faire de l’assurance maladie un moteur de la modernisation des soins L’assurance maladie n’est pas à ce jour organisée pour prendre en charge des solutions globales. Le système de nomenclature et d’admission au remboursement n’évolue pas aussi vite que les progrès techniques et médicaux.


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Il faut que le système de remboursement et de rémunération des professionnels de santé pousse à la modernisation de l’organisation des soins au lieu de la bloquer. D’autres approches sont possibles, comme un remboursement défini par pathologie selon des stratégies thérapeutiques globales cohérentes. Rembourser un malade et non une succession de produits, de tests et d’actes. Les réflexions sur la définition du contour du « panier de soins » mériteraient d’être revues à l’aune des évolutions en cours, en associant tous les acteurs, administratifs, mais aussi professionnels de santé, industriels et patients. Le problème peut être abordé au niveau régional et au niveau national. La création des ARS, dont les missions sont larges, est une opportunité. Elles sont un lieu de multidisciplinarité, qui pourrait même être étendue. La taille d’une région est adaptée pour tester un projet. Mais les aspects de financement, remboursement, rémunération ne peuvent être traités qu’au niveau national, pour des raisons de cohérence et pour éviter des distorsions territoriales. Les ARS auront besoin de s’appuyer sur une structure de gouvernance nationale pour pouvoir déployer régionalement des solutions multisectorielles.

• Appréhender les industries de santé dans leur globalité Au regard de la convergence de leurs métiers, des liens de plus en plus étroits autour de la prise en charge des malades, des synergies possibles, le périmètre retenu pour les EGI, rassemblant toute les industries de santé, apparaît particulièrement pertinent. Il est toutefois frappant de constater qu’il n’existe pas de vision d’ensemble claire, aucune donnée chiffrée pour l’ensemble du secteur. Il appartient donc aussi aux industriels de s’organiser collectivement pour pouvoir répondre ensemble aux enjeux. Seule la FEFIS représente déjà plusieurs secteurs industriels et a commencé à mener une réflexion commune (Livre blanc). Cependant, elle ne rassemble pas tous les acteurs. Définir les besoins des industriels en matière de recherche, choisir les priorités stratégiques à mettre en œuvre avec Aviesan et assurer l’interface suppose de définir un interlocuteur unique, comme demandé par le dernier CSIS. Mais ce responsable, pour avoir une vision complète des enjeux industriels, devra s’appuyer sur une structure suffisamment représentative et disposer de moyens adaptés. Au delà des aspects scientifiques, un lieu de dialogue stratégique et social commun est indispensable, par exemple pour anticiper sur les conséquences sociales des mutations en cours, définir les formations, faciliter les transitions vers de nouveaux métiers. Les recueils et analyses administratifs de données mériteraient aussi d’être adapté. Le périmètre « industrie de santé » n’existe pas, notamment à l’Insee, pas plus que la synthèse des dépenses de recherche publique en sciences du vivant.


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• Mettre en place un pilotage ambitieux au plus haut niveau des industries de santé, à la hauteur des enjeux d’un secteur stratégique

• Définir une vision globale et des priorités La santé publique fait partie des priorités des pouvoirs publics : cancer, Alzheimer, puis obésité, AVC, les thèmes se succèdent. Parallèlement des réformes, par ailleurs très positives, se sont succédées à un rythme accéléré, qu’il s’agisse de la loi LRU, de la création d’Aviesan, de l’institution des ARS ou de l’engagement de mettre en place des IHU. Ce dispositif institutionnel étant en place, il importe désormais de définir une vision d’ensemble assortie d’objectifs clairs et précis. La Conférence Nationale de Santé a souligné « la perte de lisibilité actuelle entre les plans stratégiques pluriannuels, les plans nationaux antérieurs à la loi de santé publique et ceux concourant aux objectifs de la loi… » La succession de plans gouvernementaux impose de fixer des priorités et de suivre la mise en œuvre. Concernant par exemple, les implantations d’IRM, les objectifs du premier plan cancer ne seront atteints qu’en 2013, à la fin du second plan, alors que l’utilisation en urgence pour les AVC est une priorité essentielle… Les priorités de santé publique peuvent influencer les choix stratégiques des entreprises s’il y a une continuité suffisante. Il est impératif de concilier politique de santé publique, politique industrielle en santé, préservation de l’assurance maladie et stratégie nationale de recherche et d’innovation. L’harmonisation de ces quatre enjeux politiques est indispensable au développement d’un secteur industriel compétitif, à la qualité de la médecine comme à l’indépendance et au rayonnement de la France. Une définition précise des prérogatives nationales et régionales est indispensable, qui aura nécessairement des implications sur les périmètres administratifs. Pour la seule recherche biomédicale, le rapport Marescaux a déjà souligné que « la dichotomie de la politique de recherche entre les deux ministères est un facteur de perte d’efficience et de carence stratégique, qui contribue au déclin des positions françaises en la matière ». En ce qui concerne la télésanté, avec un pilotage par réseau de PME locales, il faut unifier la gouvernance (définition d’un périmètre unifié) et définir des dispositifs locaux et transversaux.

• Un pilotage au plus haut niveau est indispensable Définir une stratégie globale, décider des priorités, coordonner les multiples décideurs publics impliqués suppose un pilotage unique au plus haut niveau de l’Etat. La réunion du CSIS d’octobre 2009, avec la participation du Président de la République, a jeté les bases d’un nouveau fonctionnement plus efficace. Mais tous les acteurs n’étaient pas impliqués et seuls quelques thèmes précis ont été abordés. Or, répondre aux multiples enjeux pour faire de la France un pays leader en santé suppose implique une politique globale et ambitieuse. Améliorer quelques points, ne travailler qu’avec certains acteurs ne permettrait pas de relever le défi posé par les mutations en cours, notamment celui de la convergence des métiers autour du patient. Il faut une autorité supérieure de pilotage, qui doit impérativement se situer au dessus de chacun des acteurs publics concernés et les regrouper tous. Dans la continuité de la dynamique du CSIS, nous proposons la création d’un organe de pilotage stratégique, placé auprès du Président de la République et animé par un Secrétaire Général permanent. Réunissant les ministres et les responsables des établissements publics concernés. Il aura pour mission de :


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Définir une politique globale de la santé, sous les angles de la santé publique, du développement industriel, de la recherche, de l’innovation et de la formation, en tenant compte des contraintes induites par le maintien d’un haut niveau de protection sociale mais aussi de l’intérêt économique et social de l’investissement en santé,

Assurer sa mise en œuvre par l’ensemble des structures publiques, y compris par les organismes payeurs,

Adapter et simplifier l’organisation administrative,

Veiller au respect des priorités définies par la SNRI et à la coordination avec l’utilisation de l’emprunt national,

Piloter le développement cohérent de la télésanté,

Faciliter l’innovation en santé, notamment en coordonnant la mise en œuvre des recommandations des EGI,

Préciser les objectifs de politique industrielle et de recherche du secteur, notamment en termes d’emplois, de contribution à la sortie de crise, de développement de l’économie de la connaissance, d’attractivité du territoire et d’indépendance sanitaire de la France,

Fixer les grandes lignes pour moderniser et décloisonner l’organisation des soins, notamment en suscitant une remise à plat des modalités de prise en charge, centrées sur le patient et incluant la télésanté,

Adapter les procédures d’évaluation à l’évolution de la prise en charge des patients,

Veiller à l’articulation entre les niveaux nationaux et régionaux,

Assurer le suivi du respect des objectifs par tous les acteurs administratifs à travers une palette d’indicateurs.

Il ne s’agirait aucunement d’une nouvelle couche administrative, mais plus simplement de la coordination, par une personne reportant aux plus hautes autorités de l’Etat, des différentes facettes des politiques sanitaires, sociales et industrielles. En effet, les pouvoirs publics actuels ne peuvent poursuivre l’ambition d’une politique de santé coordonnée entre tous les acteurs si eux-mêmes interviennent sans pilotage fort. Le chantier est vaste et demande une concertation étroite entre acteurs publics et privés. Nous proposons donc qu’une suite aux états Généraux de l’Industrie, spécifique à la santé, soit organisée afin d’approfondir ces premières propositions. Il sera utile d’y adjoindre des représentants des patients et des professionnels de santé.

• Avec un pilotage interministériel volontariste de la télésanté A la suite du rapport de Pierre Lasbordes sur « la télésanté, un atout au service de notre bien-être », la condition indispensable pour débloquer une situation aujourd’hui grippée et avancer de manière cohérente est la mise en place d’un pilotage interministériel au plus haut niveau, associant l’ensemble des acteurs Une entité légère de pilotage, supervisant au plus près l’action des structures spécialisées par ailleurs en place, pourrait prendre place auprès de l’autorité mentionnée ci-dessus.

• Un facteur clé : développer une réelle concertation Une ouverture forte vers une concertation étroite entre les acteurs publics est indispensable pour aboutir ensemble aux solutions les plus performantes et apporter une visibilité maximale à ce secteur pour le pilotage de ses industries


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Il convient en particulier de pérenniser et renforcer le CSIS, lieu de débat et de concertation indispensable entre les acteurs publics et privés, ce qui demeure d’autant plus utile que de nombreux axes de travail et de réformes restent à examiner. Le CSIS devra s’élargir à l’ensemble des industries de santé et transmettre ses travaux au Président de la République. De plus, le cœur de la politique de santé publique se déplace de plus en plus vers l’Europe. La voix de la France y sera d’autant plus entendue qu’elle disposera d’un secteur industriel puissant et qu’elle proposera une politique définie dans le dialogue avec tous les acteurs, administratifs, académiques et industriels. Elle sera alors à même d’imposer ses propres normes et ses choix stratégiques, facilitant en retour le développement de ses industries.

• Propositions de réformes pour développer une politique industrielle en santé

D’ores et déjà, un certain nombre de propositions concrètes peuvent être mises en œuvre dans le cadre actuel pour développer une politique industrielle dans le secteur de la santé, renforcer la compétitivité des entreprises françaises, consolider l’attractivité de l’offre France pour attirer les investissements internationaux.

Faire en sorte que l’impact de toute les futures décisions publiques en matière d’organisation ou de prise en charge des soins sur les industries de santé, de niveau législatif ou non, soit évalué et débattu, afin que les conséquences économiques et sociales soient étudiées et les décisions prises ensuite en toute connaissance de cause, et après analyse, le cas échéant, des résultats obtenus par les mesures dont la modification est souhaitée.

Cf fiche en annexe 3

Aménager la politique fiscale :

o Concernant les entreprises du médicament : sur la base du volontariat, et dans le cadre des conventions particulières qui lient chaque entreprise avec l'Etat, celles d'entre elles qui le souhaiteraient pourraient obtenir un dégrèvement des 11 taxes spécifiques au médicament (telles que définies en 2008), à condition d'investir le montant financier équivalent dans des projets industriels ou de nouveaux projets de recherche sur le territoire national.

Le contrôle de cette équivalence sera réalisé par les services de l'Etat à travers les déclarations des entreprises au titre du Crédit d'Impôt Recherche et du calcul des crédits CSIS.

o Développer une politique plus incitative en s’appuyant sur la politique conventionnelle du médicament et dans le respect des règles communautaires

Les crédits CSIS créés en 2005 sont un bon mécanisme, qui permet au CEPS de s’impliquer dans la politique industrielle. Afin de renforcer leur impact, ils pourraient être augmentés et étendus, pour devenir par exemple un levier en faveur des partenariats, dans le cadre de la politique conventionnelle et de la modernisation de la politique du médicament.

Les crédits CSIS pourraient être utilisés pour mettre en place une politique incitative et être étendus aux travaux de R&D réalisés en partenariat avec le public :

− Travaux de recherches cliniques menés en France, − Partenariats avec les institutions de recherche publiques, − Collaborations accrues avec les pôles de compétitivité, les

fondations, et les CHU,


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− Principaux essais cliniques pivotaux avec la participation d’équipes et de centres investigateurs français.

− Relocalisation en France de centres de recherche, de développement ou de production

Les produits innovants issus de partenariats de recherche en France ou dont le développement clinique a impliqué des centres français pourraient bénéficier d’exemption de remises pendant la durée de la protection intellectuelle.

Renforcer le poids des représentants des ministères de l’Industrie, de l’économie et de la Recherche au sein du CEPS. Ils sont aujourd’hui minoritaires, voire uniquement présents à titre consultatif pour ce dernier.

Développer la labellisation, l’accréditation et de clarifier le statut juridique de solutions rendant communicants les dispositifs médicaux (DM) :

- mise en place d’un système de labellisation : définition de normes de qualité, de sécurité et de fiabilité dont le respect permettrait la labellisation, par une structure indépendante créée à cet effet, des produits et services proposés aux patients et aux personnes fragilisées.

- certification des établissements de santé : la révision de la version 2010 de la

certification de la HAS devra intégrer cette dimension télésanté - clarification du statut juridique des accessoires des DM les rendant communicants :

les industriels du réseau expriment le besoin d’une réglementation propre aux solutions technologiques permettant la communication des DM via les télécommunications.

L’émergence de standards techniques au niveau européen et international accompagnée de la coordination, au même niveau, des autorités administratives de chaque pays (homologues de la CNIL, de la HAS, de l’AFSSAPS, du CNR, du LNE) est un pré requis indispensable au développement industriel de la télésanté. De tels labels qualité, clairs et lisibles, pour l’ensemble des services de télésanté permettront d’inspirer la confiance du citoyen (de même que le label HON sur les sites internet qui fonctionne d’ores et déjà) et de proposer un cadre pragmatique pour les industriels permettant ainsi de libérer l’innovation.

Moderniser la procédure d’accès au marché des médicaments, devenue aujourd’hui difficilement lisible, notamment à l’international, et conduisant parfois à une confusion des missions économiques et scientifiques. Cette modernisation, qui permettra de mieux reconnaître l’innovation, permettra de développer une R&D nationale forte et renforcer la compétitivité des champions français du médicament.

Nous proposons de revoir l’ensemble du dispositif d’accès au marché pour tenir compte des évolutions de l’environnement : modification de l’évaluation de l’AMM européenne, développement du post-AMM, prise en charge globale des patients, forte proportion de génériques, concurrence internationale…

Cf fiche de propositions en annexe 4

Adapter les règles d’évaluation du médicament

Dans l’immédiat, un certain nombre d’aménagements dans les processus de la commission de la transparence permettraient d’accroître la lisibilité de l’évaluation et de mieux appréhender les différents aspects de l’innovation :


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• Une évaluation fondée sur le bénéfice individuel du patient, réalisée par des acteurs aux missions plus clairement définies. Conduite en aval de l’AMM, l’évaluation médicale de la VTA (Valeur Thérapeutique Ajoutée) doit s’appuyer sur l’EPAR et se fonder sur les seuls critères médicaux.

• Introduire de nouveaux critères de type qualité de vie pour mieux prendre en compte les maladies chroniques.

• Développer les échanges avec les entreprises, notamment lors de l'instruction du dossier, avec la possibilité pour l'industriel d'être entendu, non pas uniquement par un évaluateur interne, mais aussi par un ou plusieurs membres de la commission.

• Améliorer le déroulement des auditions pour en faire de vrais débats scientifiques, notamment en accroissant la durée des présentations scientifiques, en autorisant la présence d’experts externes et en renforçant la possibilités de tenir des échanges contradictoires.

• Faire une double évaluation par deux évaluateurs différents ou par deux experts différents afin de tenir compte des effets d’école.

• Limiter à deux les mandats des membres de la commission, assurer la représentation des sociétés savantes parmi les experts.

Développer une automédication responsable : le gouvernement a fait le choix d’accompagner le développement de l’automédication avec un ensemble de mesures. Il convient de poursuivre dans cette voie, qui permet aux citoyens de prendre en charge les maladies bénignes où le parcours pharmaceutique suffit.

Cf fiche de propositions en annexe 5

La CGT et FO sont opposées à cette proposition, qu’elles considèrent comme un transfert de charges vers le patient, pouvant poser des difficultés d’accès aux soins.

Créer des champions nationaux et mondiaux français du dispositif médical (DM)

Ce secteur très prometteur ne comporte que très peu d’entreprises de premier plan et un grand nombre de PME/ETI. Leur développement est particulièrement tributaire des politiques publiques et demande un ensemble cohérent d’adaptations et de réformes. Cf fiche de propositions en annexe 6

Etant donné le peu de temps laissé aux groupes de travail, ces premières propositions demandent à l’évidence à être approfondies et complétées.

2.3 Approfondir et expérimenter avec quelques exemples de pathologies

Comment mettre en œuvre une organisation globale de la chaine de santé ? Afin de traiter ce sujet de l’organisation de la chaîne de soins, un raisonnement par pathologie semble approprié. En effet, cette réflexion sur la chaîne de valeur est particulièrement fondée pour les pathologies chroniques, pathologies pour lesquelles le décloisonnement est indispensable, comme par exemple :

- le diabète : les complications sont aujourd’hui traitées dans des parcours de soins différents,


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- le cancer : les modalités obsolètes de remboursement ne permettent pas la meilleure prise en charge des patients et entrainent des surcoûts. Les cancérologues gèrent déjà leurs patients à distance, sans rémunération adaptée. Dès que le malade sort de l’hôpital, le système ne suit plus.

- la maladie d’Alzheimer : dimension médicale et médico-sociale, prise en charge faisant appel

à des acteurs multiples (maintien à domicile, traitements médicamenteux, dénutrition, télésurveillance, paramédicaux…)

Nous proposons de poursuivre une réflexion au niveau national, sous forme de groupes de travail qui associent tous les acteurs, pour définir pour ces trois pathologies une « gouvernance » décloisonnée et proposer d’expérimenter de nouveaux modes de prise en charge. Il faudra préciser les modalités (qui, comment) et un cahier des charges (quels résultats attendus). Apporter des solutions nouvelles, susceptibles de permettre des économies par une prise en charge globale et coordonnée du patient, est indispensable pour préserver l’assurance maladie.


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3.1.

3. Lancer des projets concrets pour créer de nouvelles industries, dans des domaines où la

France peut prendre le leadership mondial

Diagnostic et traitement intégrés au lit du malade (le « point of care ») : une étape clé de la médecine personnalisée.

Une des pistes pour diminuer fortement le coût de la santé est de favoriser la prise en charge du malade et de sa pathologie en dehors des structures de soins hautement spécialisées et couteuses (terminologie anglaise du « Point of Care »), dans les cabinets de médecine générale, les centres de soins infirmiers et à terme, le plus souvent possible à domicile. Cette relative autonomie du malade nécessite cependant de faire aboutir une série d’innovations portant sur les méthodes et outils d’analyse à domicile et l’échange de données avec le corps médical spécialisé. Elle imposera de faire évoluer la connaissance des fluides biologiques et les méthodes d’extraction de l’échantillon, d’amplifier la recherche de biomarqueurs, et de développer des outils de mesure (biologique, dérivée de spectres ou par imagerie) miniaturisés, polyvalents, poly-paramétriques et de moins en moins invasifs. Venant en complément de la biologie et de la haute technologie, les techniques de l’information et de la communication (télésanté) permettront de finaliser l’analyse en temps réel des données d’un patient, leur interprétation éventuelle par algorithme informatique et enfin, leur transfert vers un centre médical pour conseil et prise en charge adéquate. Cette prise en charge du malade à son chevet, est l’une des briques qui va permettre le développement de la médecine personnalisée. Elle pourra être à l’origine d’une nouvelle filière industrielle capable d’intégrer nanotechnologie, science des matériaux, science optique/biophysique, science biologique mais aussi science informatique et de communication. La France a les moyens de répondre à ce défi multidisciplinaire à travers ses acteurs académiques (Direction de la Science des technologies du CEA, Aviesan, futurs IHU) et ses industriels.

Le diabète est l’une des pathologies pour lesquelles il y a un besoin particulièrement important d’optimisation de la prise en charge globale du patient.

Ce besoin porte sur les trois objectifs suivants :

- Améliorer la qualité des soins (optimisation des prescriptions, gestion en temps réel des indicateurs de suivi dans la mesure où la prise en charge du patient diabétique, dans le cadre d’un traitement ambulatoire, nécessite un suivi et une adaptation du traitement et de l'hygiène de vie au quotidien)

- Diminuer les coûts de prise en charge

- Eviter les complications médicales (diminution de la morbi-mortalité)

Les technologies disponibles ou à développer permettraient de remplir ces trois objectifs en améliorant la coordination des différents partenaires (patient, médecins généralistes, médecins spécialistes, personnel paramédical, fournisseurs de solutions et d’outils thérapeutiques, organismes payeurs…).

Or, il n’existe pas, actuellement, de processus formalisé de coordination entre l’éducation du patient (diététique, hygiène de vie), la prise en charge des complications (aujourd’hui traitées dans des parcours de soins différents comme l’ophtalmologie, la cardiologie, la neurologie, le suivi infirmier…) et l’articulation de la relation médecin généraliste/médecins spécialistes.


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3.2.

Cette amélioration de la coordination serait possible grâce à une meilleure utilisation des matériels innovants (dispositifs communicants et intelligents) qui permettraient une coordination tout au long de la chaîne de soins et permettraient de dispenser en permanence au patient un traitement approprié sans perte d’informations.

D’un point de vue industriel, cette intégration des différents acteurs de la chaîne de soins sont porteurs de développements dans les domaines suivants :

• Intégration des dispositifs médicaux intelligents et communicants

• Développement d’outils permettant de stocker, utiliser et traiter une somme de données interdépendantes (bases de données)

• Conseils et services aux patients et aux médecins : télésurveillance, téléassistance, télémédecine

Développer ce secteur industriel suppose d’appliquer les recommandations de ce rapport dans la mesure où la coordination de la chaîne de soin suppose :

- d’établir une nomenclature pour rémunérer les actes médicaux de télésurveillance, télémédecine et téléassistance

- d’évaluer conjointement les approches thérapeutiques diverses (médicaments, dispositifs, nutrition) mais convergentes, notamment au travers des programmes d’éducation thérapeutiques. Cette évaluation conjointe suppose une organisation par pathologie et non plus par outil, de même qu’un pilotage centralisé afin de coordonner les rôles des différents acteurs de santé publique.

- de définir des normes communes et interopérables de transmission des données, afin d’insérer la France dans les normes internationales et de pouvoir influencer ces dernières.

Il parait de plus important de favoriser des acteurs industriels capable de fournir des plates formes de détection pour le diagnostic in vitro ou l’imagerie, pouvant devenir des standards et qui seront intégrés dans les systèmes de diagnostic par les fabricants de système. (C’est le modèle de Trixell société française leader mondial des détecteurs d’imagerie radiologique et qui fournit Siemens, Philips, Toshiba, …). Ces industriels sont un élément clés dans la chaine de la valeur et peuvent s’appuyer sur les capacités françaises de R&D et de production en micro nano technologies. En l’absence de ces acteurs au niveau des composants, les intégrateurs de point of care (IVD et imagerie) seront en situation de dépendance vis-à-vis de composants innovants américains ou asiatiques.

Traitement massif et industriel des données biologiques et médicales

Contexte

Après la mise en place des premiers moyens technologiques d’acquisition de données biologiques, génomiques et médicales, à haut débit, un enjeu réside à présent dans le développement de modalités de représentation numérique pertinentes, et d’exploitation pour en valoriser le puissant contenu informatif. En fait, on est théoriquement déjà capable de numériser des quantités massives d’informations sur le vivant, la génomique (sous peu on aura la séquence du génome d’un individu sous une seule semaine à un prix compatible avec un déploiement à grande échelle), ou encore la physiologie de cellules ou d’organismes entiers, y compris les paramètres médicaux de millions de sujets. Toutefois, les modalités, normes et outils industriels nécessaires n’ont pas été mis en place et, surtout, les outils permettant d’extraire de ces données l’information prédictive, ou signifiante n’ont pas encore été développés.


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Enjeu

Un enjeu de compétitivité important réside ainsi dans la prise d’une position forte dans ce domaine, la mise en place de banques de données de grande échelle et selon des formats normalisés, et le développement d’outils de description du vivant, dans ses structures (génome, épigénétique, etc.), comme dans ses fonctions (biologie synthétique, modélisation, épidémiologie). L’enjeu impacte directement l’amélioration de la santé de la population et la plus grande attractivité de la France en termes de recherche notamment pour les industries des sciences du vivant.

Bénéfices Améliorer les connaissances scientifiques et le développement du progrès médical et thérapeutique, grâce à l’observation du vivant, notamment des populations et à l’étude des déterminants de l'état de santé (facteurs de risque environnementaux, comportementaux, génomiques,…). Améliorer la performance de la R&D industrielle ainsi que des produits et pratiques de santé. Apporter un éclairage indispensable aux prises de décisions politiques dans le domaine de la santé pour optimiser la prise en charge rationnelle des malades et répondre aux demandes prévisionnelles face au risque sanitaire (techniques de modélisation). Secteurs concernés Secteur des industries de santé (médicament, vaccin, dispositifs médicaux, diagnostic, biotechnologies…), secteur de l’alimentation, médecine du travail, Etat, Universités, Pôles de compétitivité, secteur informatique….. Comment

(i) En développant et déployant des outils normés et industriels pour la représentation numérique du vivant, notamment des données de santé, génomique, clinique, environnementales, etc.

(ii) En organisant et pérennisant la collecte desdites données, notamment en structurant une démarche forte et concertée, associant les parties prenantes de différentes structures publiques et privées, pour optimiser le recueil et l’accès aux données de santé ;

(iii) En menant des initiatives industrielles pour la collecte mise en norme de données pharmacogénomiques, in vitro, dans des modèles pertinents, issue d’essais thérapeutiques, voire de pharmaco-vigilence ou de toxicologie environnementale ;

(iv) En menant une initiative industrielle pour valoriser le patrimoine d’informations existant et, dans les domaines où ce recueil d’informations est insuffisant (maladie d'Alzheimer, pathologies en forte croissance telles que le diabète ou l'obésité), notamment en mettant en place les offres les plus adaptées aux acteurs des secteurs concernés ;

(v) en développant et maintenant des bases de données transversales et longitudinales, mise en place et en œuvre selon les normes industrielles les plus performantes et propres à générer les données biologiques et de santé indispensables au développement de la connaissance et au progrès,

(vi) en menant les programmes industriels et technologiques visant à dériver des données pertinentes ainsi massivement rendues accessibles, les marqueurs, outils diagnostiques, outils thérapeutiques, outils de mesure d’efficacité a posteriori, d’efficacité clinique (voire économique), notamment par le développement d’outils de traitement numérique et statistique, ou de validation in vitro et in vivo

(vii) en ancrant dans notre territoire les compétences ainsi structurées en filière, par la mise place de formation dans les domaines de la modélisation du vivant (en partenariat avec les filières du traitement de l’information et les établissements formant à ces spécialités) et de l’épidémiologie (en partenariat avec les universités et l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique).

Mesures - Développer les outils et normes industriels destinés à la représentation numérique, la collecte, la

conservation, la sécurisation, l’exploitation des données biologiques, génomiques, toxicologiques et médicales les plus massives, complètes et pertinentes qui seront rassemblées à l’échelle nationale.

- Développer les outils technologiques et industriels nécessaires à la représentation numérique, la modélisation des structures, fonctions ou dysfonctions du vivant, aux échelles moléculaires, cellulaires, de l’organisme et des populations.

- Structurer et pérenniser les bases de données biologiques, génomiques, toxicologiques, populationnelles et médicales (rassemblant notamment des données de prise en charge des malades en médecine générale afin de répondre aux recherches pharmaco-épidémiologiques).


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- Développer des systèmes d’observation « de longue durée » (10 à 20 ans et plus) pour enrichir les bases de données d’observables longues.

- Développer les outils technologiques et industriels nécessaires à l’exploitation et la validation du contenu informatif le plus large et pertinent dans les bases de données ainsi créées ;

- Développer les formations de haut niveau dans le traitement des données numériques représentant le vivant et son comportement, ainsi qu’en épidémiologie

Impacts Court terme : - Optimiser la rentabilisation de l'existant : utilisation optimale des données publiées et meilleure

exploitation des données de santé par un accès sécurisé plus large et plus aisé ; - Mise en place de normes et d’outils industriels pré-compétitifs, Moyen terme : - Structuration complète de filières appuyées sur des centres d'excellences en biologie synthétique, modélisation du vivant et en épidémiologie pour permettre l'hébergement de projets à long terme, généralistes ou spécialistes , lisibles internationalement reposant sur des partenariats (y compris des collaborations publics – privés). Moyen/long terme : - Meilleure performance des industries de santé, prise de position forte dans un domaine

stratégique ; - amélioration qualitative et quantitative du système de santé : meilleure prévention, meilleure prise

en charge, meilleure pharmacovigilence, meilleurs systèmes d’alerte à l’échelle nationale (et donc internationale)

Investissements estimés - Outils industriels pour la mise en base (norme, numérisation, etc.) et l’exploitation des données

(data-mining, etc.) à définir. - base de données populationnelle et médicale en médecine générale :

o si l'on se réfère à la base de données du Royaume Uni, General practice Research database, (environ 3 millions de patients suivis par 2500 médecins), le coût peut être estimé à 400 000 Euros par an environ avec un auto-financement assuré par la vente de l'accès aux données (ref : "Faisabilité d'un système d'information public sur la médecine de ville" – rapport IRDES 2006)

o le retour sur investissement de ce type de base de données est là aussi majeur en termes de reconnaissance internationale et de développement pharmaceutique car il permet d'optimiser la prise en charge sanitaire des populations

- systèmes d'observation de longue durée : o si l'on se réfère à l'exemple de cohortes type Framingham (suivi du risque

cardiovasculaire sur trois générations d'habitants d'une ville nord-américaine), on peut estimer un coût par personne suivie et par an de 4000 à 5000 Euros (ref : "L'épidémiologie humaine – rapport sur la Science et la Technologie 2006 – Académie des Sciences)

o le retour sur investissement de ce type de cohorte est majeur en termes de publications internationales et de développements thérapeutiques (Framingham a permis de modifier de façon significative la prise en charge des maladies cardiovasculaires par le développement de thérapies préventives agissant les facteurs de risque)

Acteurs - En premier lieu : acteurs des industries du médicament, des biotechnologies, du diagnostic, des

technologies de l’information, et les pôles de compétitivité afférants, - Egalement : les structures d’offre de soin (hôpitaux, cliniques, cabinets médicaux, …) concernés,

qui seront partie prenante des dispositifs et où seront déployés certains des outils développés, - En outre : puissances normatives (AFFSSAPS, CNIL, Direction Générale de la Santé), - Enfin : ministères, universités, INSERM, INVS, IDS, caisses d’assurance maladie,


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3.3.

Investir dans la thérapie cellulaire et la médecine régénératrice

Objectif : créer les conditions du développement d’une nouvelle industrie, fondée notamment sur l’utilisation des cellules souches iPS, avec le double objectif d’offrir de nouveaux outils de R&D pour les industries de santé et de jeter les bases industrielles d’une médecine régénératrice.

- Un domaine scientifique en expansion rapide Le terme de « médecine régénératrice » recouvre depuis quelques années un domaine thérapeutique relativement ancien dont la caractéristique est l’utilisation des produits biologiques à des fins de reconstruction de tissus et d’organes. La substitution d’organes s’est développée au cours des 50 dernières années, mais la médecine régénératrice est depuis 30 ans fortement marquée par la thérapie cellulaire. Jusqu’à très récemment fondée sur des cellules provenant de donneurs adultes ou fœtaux, la thérapie cellulaire est aujourd’hui le terrain d’une recherche très dynamique autour des lignées de cellules souches, notamment pluripotentes.

Les 15 années à venir verront à n’en pas douter la concrétisation de cette nouvelle forme de médecine régénératrice fondée sur des banques de lignées caractérisées et des technologies de production d’échelle industrielle dont le développement reste toutefois à réaliser.

Les cellules souches embryonnaires

Le changement de paradigme date d’il y a dix ans, lorsque la première lignée de cellules souches humaines a été dérivée d’un embryon humain (lignée ES). Les cellules souches embryonnaires possèdent deux grandes capacités qui les différencient de toutes les autres cellules de l’organisme, l’auto-renouvellement illimité et la pluripotence. Pour les thérapeutes expérimentaux, ces deux capacités représentaient des réponses directes au problème d’accès à des cellules thérapeutiques. La pluripotence assure, par définition, que l’on peut, si l’on a les bons protocoles, atteindre n’importe quel phénotype cellulaire et l’auto-renouvellement illimité en permet la production dans la quantité souhaitée, quelle qu’elle soit. La recherche sur les lignées de cellules souches embryonnaires a été fortement freinée à l’origine par les législations et les difficultés éthiques liées à leur origine. L’utilisation clinique de cellules produites en laboratoire à partir de lignées d’origine embryonnaire n’a pas encore été réellement expérimentée, du fait de la lourdeur technologique et réglementaire associée au développement en laboratoire sur de très longues durées des produits biologiques. Le lancement des tout premiers essais, dont la FDA a été saisie à plusieurs reprises, est attendu cependant pour les mois, voire les semaines à venir.

Les cellules souches adultes

Le concept de cellules souches d’intérêt thérapeutique s’étend à d’autres populations cellulaires, certaines accessibles chez l’adulte comme les cellules souches mésenchymateuses. Leur utilisation en thérapie cellulaire repose sur leurs deux capacités, la multipotence qui permet d’accéder à certains phénotypes, et leur auto-renouvellement limité, qui permet d’obtenir une quantité de cellules finie. Pendant trois ans, de 1999 à 2001, des résultats largement médiatisés ont fait penser qu’il était naturellement possible à des cellules souches adultes appartenant à un tissu de donner naissance à des cellules d’un autre tissu. Dès 2002, la recaractérisation de ces travaux a fait totalement abandonner cette idée, que l’on appelait la « trans-différenciation ».


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La situation n’est de ce fait pas beaucoup plus avancée pour les applications de cellules provenant de lignées dérivées en laboratoire de cellules souches adultes qui, du point de vue technologique et réglementaire, posent les mêmes problèmes.

Les cellules iPS

Les cellules iPS, « induites à la pluripotence », sont une des plus récentes avancées de la recherche en biologie cellulaire. Grâce à l’identification des réseaux de gènes qui contrôlent l’immortalité et la pluripotence des cellules souches embryonnaires et en forçant l’expression de quelques-uns de ces gènes soigneusement sélectionnés, les chercheurs ont en effet réussi à imposer à des cellules matures, issues de donneurs, un véritable retour à la case départ, avec récupération des deux propriétés cardinales des cellules ES, l’immortalité et la pluripotence. Connues depuis à peine deux ans, ces cellules iPS demandent encore que leur caractérisation soit approfondie, mais elles font déjà rêver… En effet, les lignées de cellules iPS humaines ouvrent la voie à une médecine régénératrice exprimant, en plus de tout le potentiel des lignées embryonnaires, des propriétés permettant de contourner les problèmes posées par la réponse immunitaire. En effet, l’accès relativement facile à des donneurs adultes permet d’envisager la constitution de banques de cellules iPS suffisamment vastes pour contenir tous les haplotypes nécessaires.

- Les cellules souches comme outils de criblage pour les médicaments et les produits cosmétiques

Les industries de santé utilisent aujourd’hui des cellules humaines dans deux circonstances, pour observer des mécanismes physiologiques lors de l’étude de composés et pour évaluer leur toxicité éventuelle. Les cellules disponibles ont été soit établies en lignées à partir de tumeurs et sont alors transformées, soit proviennent de prélèvements et posent de difficiles problèmes de reproductibilité. Leur utilisation est donc très limitée. La biologie cellulaire est ainsi restée cantonnée aux recherches industrielles les plus fondamentales.

Une révolution toute récente L’apparition des lignées de cellules souches pluripotentes, embryonnaires ou iPS, ouvre une ère totalement différente pour l’industrie, marquée par la disponibilité dans toute quantité voulue de cellules de n’importe quel phénotype, susceptibles de présenter des génotypes d’intérêt. Du fait du potentiel multiple de ces lignées cellulaires, les 15 ans à venir devraient être marqués par le développement de puissants secteurs industriels de biologie cellulaire, avec un changement du paradigme du drug discovery et des transformations majeures de l’organisation du développement des médicaments. Il y a dix ans, l’arrivée des cellules souches embryonnaires humaines passe presque inaperçue dans l’industrie. Il faudra attendre plus de 5 ans pour qu’apparaissent les premières réflexions sérieuses sur l’utilité éventuelle de ces lignées cellulaires. La situation a évolué brutalement depuis deux ou trois ans, en même temps qu’apparaissaient les cellules iPS, mais de façon très largement indépendante. Deux puissants leviers jouent en faveur de ce mouvement, l’opportunité de modèles humains in vitro à présent parvenus à une certaine maturité avec le développement, notamment, des protocoles de différenciation ES, et la nécessité d’une réponse forte aux difficultés rencontrées avec le paradigme classique du drug discovery, particulièrement la prédictivité insuffisante des modèles actuels, aussi bien d’efficacité que de toxicité. Les grands groupes pharmaceutiques investissent aujourd’hui dans la mise en place de laboratoires dédiés aux cellules souches humaines, avec un accent particulier pour les cellules souches pluripotentes. Ils tissent également des liens étroits avec les instituts académiques spécialisés.


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La création d’une plate-forme de production et de criblage sur cellules souches et/ou d’outils de criblage, par exemple de lignées cellulaires validées, pourrait répondre à un besoin de l’industrie pharmaceutique d’études de toxicologie prédictive, de développement de modèles représentatifs de pathologies diverses et de criblage de composés thérapeutiques, en épargnant l’utilisation de modèles animaux. Les industriels de la cosmétique s’intéressent également au domaine, poussés plus fortement encore vers les modèles cellulaires du fait des interdictions réglementaires qui pèsent aujourd’hui sur leur accès aux modèles animaux traditionnels, notamment de toxicologie. L’heure est aux tests de faisabilité avec les premiers grands programmes de différenciation d’intérêt industriel spécifique, tel le SC4SM de l’Association britannique de l’industrie pharmaceutique. Les deux grandes fédérations industrielles européennes de la pharmacie et de la cosmétique, EFPIA et COLIPA, se sont associées à l’Union Européenne pour lancer des programmes visant à l’utilisation des cellules pour la toxicologie prédictive. C’est également le cas aux Etats-Unis où le rapport « Toxicity Testing in the 21st Century, a Vision and Strategy » appelle directement à passer de l’animal à la cellule. Les premières grandes plateformes dédiées aux « cell-based assays » sur des dérivés des lignées ES s’installent. Alors que 10 ans plus tôt, la découverte des lignées ES humaines avait été présentée comme un grand pas pour la thérapie cellulaire, l’émergence des cellules iPS a été associée, dès l’origine, à la modélisation des pathologies, la toxicologie prédictive et le drug discovery.

La concurrence internationale est vive, mais la France a des atouts importants

Si la France est entrée avec retard dans la recherche sur les cellules souches, elle s’est rapidement engagée dans des applications bénéficiant des travaux de recherche fondamentale menés avant son implication, notamment dans les domaines de la robotique et de l’informatique. Les programmes précliniques actuellement en cours en France la positionnent favorablement dans cette nouvelle filière. L’Institut des Cellules Souches pour le Traitement et l’Etude des Maladies Monogéniques (I-STEM) est aujourd’hui opérationnel et travaille dans le cadre de réseaux de collaborations très étendus, en France comme avec de nombreux collègues étrangers, européens mais aussi japonais et américains. Les applications industrielles sont à structurer, en partenariat avec les industriels. Les recherches – en général académiques – visant à découvrir et optimiser les protocoles de reprogrammation, d’amplification et de différenciation des cellules souches doivent être fortement soutenues. De même, les recherches visant à identifier les mécanismes moléculaires cibles associés aux pathologies, quelles que soient leur origine, doivent être prioritaires. De cette identification précise dépendra, de façon ultime, la pertinence des tests cellulaires sur lesquels seront criblés les composés, pharmacologiques et protéiques, dont on espère qu’ils atteignent au bout du compte le patient. Le cadre réglementaire français est très strict mais très lisible pour ce qui est de la recherche. La constitution d’une filière industrielle est donc tout à fait possible en France, à condition de mobiliser des moyens qui manquent encore aujourd’hui.

Préparer une voie industrielle

La voie vers l’industrie de demain passe par la création des ressources biologiques et technologiques. Ces domaines vont faire l’objet d’une compétition internationale intense au cours des 15 prochaines années, et le succès dépend de la rapidité et de la puissance des engagements. Les lignées de cellules souches pluripotentes doivent être produites en grand nombre en conditions GLP à partir de donneurs bien caractérisés. La collecte doit être organisée dans les conditions éthiques, réglementaires et techniques requises.

Groupe de travail Industries de santé –21/01/2010 Les technologies de production des lignées, d’amplification, de stockage et de différenciation des cellules indifférenciées doivent quitter le domaine académique pour prendre l’échelle industrielle. Les lignées cellulaires, parce qu’elles offrent l’avantage du nombre et de la diversité, imposent l’automatisation massive des procédés et leur miniaturisation. Le succès passe obligatoirement par des alliances fortes avec les leaders industriels de la robotique et de l’informatique, à même de répondre aux défis du traitement en masse des produits du vivant et des données correspondantes. Sauf accident aujourd’hui difficile à envisager, la biologie cellulaire appuyée sur les lignées de cellules souches humaines va prendre une grande place dans l’organisation de la R&D des industries de santé, réalisant les « clinical trials in a dish » appelés de leurs vœux par les rédacteurs du rapport américain cité plus haut. Les lignées de cellules pluripotentes serviront à des essais de toxicologie dits de phase I in vitro. Les leads seront immédiatement testés en concentration croissante pour évaluer leur toxicité sur des cellules différenciées représentatives de chacun des principaux organes (foie, cœur, poumons, cerveau, muscles peau…). Les EC50 seront ensuite évalués sur les mêmes cellules à l’aide des marqueurs moléculaires pertinents de la pathologie visée, dans le cadre d’une phase II in vitro. Les conséquences éventuelles de l’existence de polymorphismes génétiques inconnus sur la toxicité et l’efficacité du produit seront ensuite évaluées dans une large phase III in vitro qui mettra à profit des très grandes banques de lignées provenant de donneurs différents. L’identification de réponses divergentes dans des groupes de lignées déclenchera la recherche de biomarqueurs informatifs, susceptibles de guider la thérapeutique vers des sous-populations de patients plus susceptibles que d’autres de répondre positivement. Des lignées de cellules iPS pourront ensuite être réalisées à partir des patients impliqués dans des phases II et III cliniques, afin d’utiliser les cellules créées pour évaluer des marqueurs d’efficacité secondaire et, éventuellement, de comparer in vitro les effets d’un traitement qui a révélé des répondeurs et des non-répondeurs. A l’envol de ce secteur d’activité correspondra l’émergence à moyen terme d’un important secteur industriel de la cellule, dédié à la production des ressources biologiques et technologiques nécessaires aux industries de la santé et de la cosmétique. Les industries de santé vont considérablement développer leurs secteurs de biologie cellulaire, de développement de test cellulaire et de criblage approprié. Les paradigmes du drug discovery pourraient être profondément modifiés. L’évolution technologique et sociologique du monde industriel à laquelle il faut s’attendre pourrait se révéler aussi puissante que celle qu’a entraînée ces trente dernières années l’arrivée simultanée de la biologie moléculaire et de la chimie combinatoire. La France pourrait disposer d’un avantage compétitif, dans la mesure où la culture de lignées cellulaires suppose des dizaines de milliers de donneurs. Or, cette collecte est très difficile au Japon (hostilité culturelle) et aux Etats-Unis (contreparties financières). La France, quant à elle, peut s’appuyer sur des expériences positives de collecte (I-Stem/AFM), sur une structure bien établie (réseau maladie rares, existence de médecins et de patients identifiés). Une collecte ciblée auprès de patients ayant des maladies génériques est déjà en cours, avec autant de personnes non atteintes appariées (fratries). L’objectif est de disposer de 30 000 lignées dont 15 000 saines.

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- Les perspectives médicales : la médecine régénératrice

La médecine régénératrice fondée sur la production de cellules en laboratoire va devenir rapidement une réalité, sauf accident aujourd’hui peu vraisemblable. Cette activité reposera sur une série de structures et de compétences totalement inconnues aujourd’hui, dans le cadre d’une compétition mondiale acharnée dont l’enjeu semble devoir être tout simplement l’entrée dans l’ère du post-génome. Les cellules souches de type embryonnaire, immortelles et pluripotentes, en seront les outils de choix. Les cellules iPS, parce qu’elles donnent directement accès au choix des caractéristiques génétiques de la lignée de cellules que l’on crée, apporteront clairement une propriété supplémentaire, très souvent intéressante.

Accentuer l’effort de recherche public Le principal domaine de recherche du jour est celui de la méthodologie de reprogrammation. Fondée sur un quadruple transfert de gènes par vecteurs viraux intégratifs, la technique d’origine est difficilement compatible avec une application médicale et pose des questions sur l’intégrité génomique. L’extraordinaire mobilisation scientifique autour de ces programmes permet de penser que la découverte de techniques de reprogrammation reposant entièrement sur des agents non géniques – protéines et petites molécules – n’est qu’une question de temps… court. Les cellules iPS sont toutefois originellement des artefacts de laboratoire, dont il faudra encore comparer le comportement avec celui des « vraies » cellules souches embryonnaires dérivées du blastocyste pendant quelques années. Si tout concorde effectivement entre iPS et ES, le domaine des cellules iPS pourrait alors s’être étendu largement à toutes les applications industrielles et de médicine régénératrice.

Préparer le développement industriel L’heure de l’investissement massif est incontestablement arrivée, dans l’industrie comme dans le monde hospitalier, pour le développement d’une médecine régénératrice appuyée sur des produits cellulaires industrialisés, proposables à tous les patients qui peuvent en bénéficier car devenus des biens de santé financièrement accessibles. L’ampleur des recherches fondamentales sur les iPS est telle qu’on doit en effet anticiper leur succès rapide, au moins dans le débroussaillage des pistes menant aux premières grandes applications. Par exemple, pour la fabrication d’épiderme, la thérapie cellulaire individuelle concerne 10 à 15 grands brûlés par an en France et n’est pas industrialisable. Mais pour soigner les 800 000 plaies des diabétiques chaque année, il faut au contraire développer une nouvelle industrie : le chirurgien recevra un flacon choisi sur catalogue avec les 20 cm2 de peau dont il a besoin pour son patient. Alors que la propriété industrielle est d’ores et déjà complexe, la compétition internationale en médecine régénératrice va se développer de façon acharnée sur les grands investissements en amont, dans les entreprises, comme en aval dans les hôpitaux. La R&D doit donc immédiatement se mettre en place pour résoudre les problèmes de l’application industrielle : citons les technologies de production, de différenciation guidée, de congélation, les méthodologies de toxicologie prédictive et du criblage à haut débit sur cellules… Quelques banques GMP conserveront des lignées cellulaires dont l’haplotype aura été soigneusement sélectionné pour couvrir collectivement l’ensemble des besoins de la population mondiale.

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Les cellules d’origine des produits thérapeutiques seront obtenues à l’état indifférencié dans ces banques. Ces cellules seront ensuite différenciées et produites dans des sites industriels avant d’être distribuées, sans doute comme on le fait aujourd’hui des produits vaccinaux. L’ouverture des premières banques GMP de lignées de cellules souches pluripotentes doit s’effectuer en parallèle, et non après les premières démonstrations de faisabilité clinique. Pour un grand nombre d’indications, la construction de ces banques bénéficiera grandement de l’haplotypage HLA des donneurs d’iPS. Celle-ci permettra en effet de rechercher les haplotypes les plus immédiatement intéressants, triple-homozygotes A, B et DR, et haplotypes majoritaires. Développées par accumulation, ces banques réduiront sans doute la part de la population non représentée à un chiffre extrêmement faible dans les 15 ans. Le catalogue contiendrait naturellement les haplotypes correspondant aux pays en voie de développement, grâce aux donneurs émigrés, et pourrait donc être utilisés aussi sans discrimination dans le monde entier. Les lignées cellulaires permettront de transformer ce qui reste aujourd’hui un outil biologique sophistiqué en un traitement courant. Les greffes de moelle, de peau, a fortiori de neurones fœtaux reposent aujourd’hui sur des équipes multi-disciplinaires hautement qualifiées. La distribution de tissu épidermique en flasque pour traiter les ulcères ou les esquarres ira, en revanche, directement de la pharmacie à l’infirmière de salle.

Il faut anticiper très rapidement les bouleversements que l’extension de la thérapie cellulaire aux soins courants va provoquer en instituant une formation convenable des personnels de santé à ces nouveaux produits et à leur utilisation. Les hôpitaux vont s’équiper des structures nécessaires à la réception des produits de thérapie cellulaire et à leur utilisation chez les patients. Les métiers correspondants vont se développer – notamment dans le Contrôle Qualité et la prise en charge des technologies – voire apparaître du fait de l’entrée du matériel biologique dans le soin courant. L’existence d’un véritable savoir-faire français en la matière comme l’enjeu industriel considérable associé au développement de cette filière technologique justifieraient la formalisation d’un partenariat public privé afin de développer les capacités nationales pour développer un nouveau secteur industriel.

(Nous remercions Marc Peschanski, directeur de recherche Inserm et directeur de l’Institut I-STEM, pour son aide dans la rédaction de cette partie)

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ANNEXES

ANNEXE 1 : Favoriser le développement à l’international des Entreprises à Taille Intermédiaire (ETI) Diagnostic : Ni PME, ni multinationale, les entreprises de taille intermédiaire, soit 260 M€ de chiffre d'affaires pour plus de 1 3OO collaborateurs (les "gazelles"), ne bénéficient ni d'aide (car au delà du seuil d'éligibilité) ni de la taille suffisante pour se développer sur des zones à fort enjeu et à fort risque (Asie, Inde, Amérique Latine, Russie, etc.). A noter que ces entreprises à taille intermédiaires sont créatrices d’emploi et leur développement à l’international est porteur pour créer des postes de décideurs et de cadres en France. Aujourd’hui certaines aides ne sont donc pas accessibles aux ETI pour faciliter et favoriser leur développement à l’international. Deux événements clés ont permis de faire avancer cette réflexion autour des ETI et de leur développement à l’international :

1. La reconnaissance du statut d’ETI en 2008 annonce la prise en compte des entreprises de cette taille.

2. 16 juin 2009 – Annonce par Anne-Marie Idrac de la volonté d’étendre l’assurance prospection Coface aux ETI.

Enjeux : La France compte près de 4 000 entreprises de taille intermédiaire (ETI). Ces ETI, selon une étude Asmep-ETI, représenterait un quart du chiffre d'affaires total des sociétés hexagonales, seraient très actives dans la recherche (46% de la recherche privée serait assurée par des ETI), et réaliseraient un tiers des exportations nationales. Les ETI ont une identité et des caractéristiques bien particulières. Elles sont restées assez petites pour être souples et démontrer en toutes conjonctures leur réactivité et leur « proactivité », pour s'adapter rapidement aux changements des produits et des marchés tout en mettant en place une «stratégie humaine» directe et personnalisée. La plupart de ces ETI ont su garder la structure patrimoniale de leur capital, ce qui leur confère quelques atouts supplémentaires : une vision stratégique à long terme, une préférence marquée pour les investissements sur les dividendes, une prudence financière reconnue qui les préserve un peu mieux dans la crise d'aujourd'hui, un enracinement qui fait souvent la richesse d'une région, des salaires modestes des dirigeants, une convivialité qui participe à des résultats financiers meilleurs. Axes de travail :

1. Assurance Prospection Coface Outil de prospection agissant comme une assurance contre le risque d’échec des prospections à l’international (critère d’éligibilité : CA < 150M€). Ce système est d’autant plus intéressant qu’il a été renforcé avec une portée de 65 à 80% dans les pays à fort potentiel : Chine, Japon, Inde, Russie et Etats-Unis.

Des idées :

Rendre cette aide éligible aux ETI selon les mêmes modalités que pour les PME Pour le remboursement : privilégier une logique de remboursement quand le résultat

d’exploitation cumulé est positif et pas seulement raisonner sur le chiffre d’affaires.

2. Crédit d’Impôt Export (Cap Export)

Une aide qui permet de réduire le coût d'un salarié chargé de développer les exportations et/ou de la prospection commerciale. Crédit d'impôt égal à 50 % des dépenses de prospections sur une période de 24 mois après l'embauche. Plafond du crédit d'impôt 40 K€ une seule fois et qui ne s’adresse qu’aux PME.

Des idées : Rendre cette aide éligible aux ETI Permettre que cette aide soit renouvelable

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Rendre cette aide accessible par filière entreprise

3. Garantie fonds propres Ce dispositif permet de garantir 50 % de l'investissement en fonds propres ou en compte courant avec un plafond de 1.5 M€. En cas de perte ou de liquidation de la société OSEO rembourse 50% de l'investissement. Limite de ce dispositif : le plafond est consolidé au niveau groupe. Si une société d’un groupe utilise ce dispositif les autres activités du groupe ne pourront pas l'utiliser.

Des idées : Accepter une approche par métier Permettre que cette aide soit renouvelable

4. Bénéfice mondial

Lors de la création d’une filiale les premières années sont souvent déficitaires mais on ne peut pas imputer les pertes sur le résultat de la Société Mère.

⇒ Un régime fiscal avantageux accordé à quelques multinationales Des idées :

Instaurer un bénéfice mondial accessible pour les ETI au titre de leurs implantations commerciales à l'étranger

Pouvoir imputer les pertes sur le résultat sur la société mère (même sur une période réduite à 5 ans)

5. Amortissement du Goodwill

Afin d'assurer leur développement à l'étranger les E.T.I peuvent être conduite à acquérir une entreprise étrangère pour disposer d'un réseau commercial afin de gagner du temps sur l'implantation de ses produits sur ce nouveau marché.

L’idée : Avoir la possibilité d'amortir fiscalement le goodwill en France permettrait d'abaisser le coût

financier de ce type d'opération qui permet d'accélérer fortement le développement international.

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ANNEXE 2 : Centres de recherche translationnelle La recherche translationnelle qui va du patient sujet de recherche au patient objet de soins, permet de découvrir des médicaments, vaccins ou outils diagnostiques nouveaux à partir des échanges synergiques entre une recherche clinique cognitive, explicative et épidémiologique et une recherche non clinique de pointe qui l’accompagne. Cette approche requiert des infrastructures de recherche clinique qui peuvent contribuer à l’attractivité de la France pour les meilleurs projets et chercheurs internationaux, issus du secteur public ou de l’industrie.

1) Présentation générale La recherche translationnelle, entre l’identification des cibles thérapeutiques et la preuve du concept clinique, est capitale pour la mise en œuvre et la personnalisation de nouveaux procédés de prévention, de diagnostic et de traitement dont le système de santé a besoin. Cette approche qui renouvelle celle suivie traditionnellement, a été recommandée par la stratégie nationale de recherche et d’innovation. Par ailleurs, la feuille de route nationale des très grandes infrastructures de recherche (TGIR) a mis en évidence un déficit des infrastructures de recherche translastionnelle. Si des investissements massifs en recherche translationnelle ont été consentis en particulier aux USA et au Royaume Uni, La France (leader européen dans le domaine de la pharmacie) accuse dans ce domaine un retard préjudiciable pour la productivité de sa recherche clinique et son attractivité.

Pilotée par des consortiums régionaux associant l’Alliance Nationale pour les Sciences de la Vie et de la Santé, les grandes agences hospitalières concernées, des partenaires privés, la construction de centres de recherche translationnelle constituera l’ossature du nouveau système de recherche dans le domaine biologie-santé. Des centres de recherche translationnelle seront créés sur appel d’offres compétitif et autour de grands leaders internationaux, afin de couvrir progressivement les domaines de la recherche où le besoin médical reste important : cancer, maladie rares, neurosciences, maladies cardiovasculaires, maladies infectieuses, immunologie, métabolisme et nutrition, technologies pour la santé

L’étape translationnelle correspond à un éventail de savoir-faire et nécessite une infrastructure professionnalisée fournissant un ensemble de services aux communautés de chercheurs. La construction de centres de recherche translationnelle suppose la mise sur pied d’une filière translationnelle. Elle suppose aussi la mise sur pied d’une instance de suivi collégiale selon trois axes, en mesure de décider, à chaque étape, s’il y a lieu ou non de poursuivre le développement : évaluation scientifique et priorité santé ; suivi réglementaire du produit ; évaluation du marché potentiel, propriété intellectuelle, potentiel de valorisation.

Le coût moyen de construction est de 70M€ par centre, en tenant compte de la possibilité de s’appuyer sur des éléments préexistants, et en mutualisant les éléments génériques de la filière (criblage, toxicologie, pharmacocinétique, production de lots cliniques).

Enfin la participation française à l’infrastructure Européenne EATRIS (European Advanced Translational Research InfrastructureS), qui s’acquerra sur un centre de recherche translationnelle dans le domaine des neurosciences, va permettre la mobilité et la formation des chercheurs, chefs de projets et ingénieurs nécessaires pour animer de ces centres.

2) Modalité et durée de mise en œuvre

- Investissement de 500M€ pour le coût de construction de 7 centres (70M€ par centre) ;

- Coût d’opération d’environ 8M€/an par centre, soit 60M€ par an couverts par les revenus financiers des contrats de recherche et de service avec des partenaires privés et ceux d’une éventuelle dotation en capital;

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- Construction des centres sur une période de 4 ans, puis phase d’opération, premier appel à projets en 2010, puis lancement des 7 centres de recherche translationnelle entre 2010 et 2014.

3) Partenaires et localisation Partie intégrante et indispensable des futurs Instituts Hospitalo Universitaires et capitalisant sur les initiatives en cours, ces infrastructures seront localisées à proximité de centres de recherche publics ou privés, idéalement au sein de pôles de compétitivité afin d’attirer les partenariats industriels (le lien avec les pôles du secteur – Medicen, Lyon Biopôle, Alsace Biovalley, EuroBiomed, Nutrition Santé Longévité, Cancer Bio Santé, Atlantic Biothérapies et Prod’Innov – sera un élément capital de l’évaluation des projets). Les partenaires publics nationaux seront les ITMO de l’Alliance Nationale pour les Sciences de la Vie et de la Santé, et l’objectif est d’attirer, par l’excellence des prestations fournies, des projets internationaux émanant de laboratoires publics et d’industries (pharmacie, biotechnologie, diagnostic, vaccins, imagerie, technologie pour la santé). Le Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS) exprime son intérêt pour la structuration de la recherche translationnelle, car la recherche industrielle connaît actuellement un changement de paradigme : l’accès à l’innovation thérapeutique se réalisera de plus en plus au travers de partenariats avec des laboratoires et des centres de recherche translationnelle publics.

4) Impact sur l’économie Retombées économiques : impact majeur sur la valorisation, le transfert, et le développement des industries de biotechnologie, du dispositif médical, et du médicament.

Retombées sociales : impact majeur sur la santé par le développement de nouveaux procédés de prévention, de diagnostic et de traitement.

Retombées scientifiques : impact majeur sur la production scientifique et la prise de brevets dans le domaine des applications en santé, et sur les projets partenariaux.

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ANNEXE 3 : Proposition de généralisation des études d’impact Les études d’impact sont déjà ancrées dans la tradition juridique de nombreux pays. Les

Etats-Unis, le Canada et le Royaume-Uni se ainsi sont doté dès les années 1970 de dispositifs visant à analyser l'impact de leur réglementation. En particulier, le Royaume-Uni a développé un système d’études d’impact qui tentent d’anticiper les coûts et les gains espérés de la législation proposée, que ce soit pour le secteur public, les entreprises, ou la société civile. En mai 2007, le gouvernement britannique a modernisé ce système : les Impact Assesments sont désormais accessibles au public sur un site internet dédié, ce qui garantit au système une grande transparence. Ces études d’impact sont réalisées par le Regulatory Impact Unit, service du Premier Ministre employant 60 personnes. Inspirée par l’expérience britannique, l’Union européenne a également mis en place un dispositif d’analyse de l’impact de sa réglementation.

Les études d’impact offrent de nombreux avantages. Si elles réclament un effort

supplémentaire lors de la conception de la norme, elles permettent d’en mesurer la nécessité, d’en anticiper les effets, et d’en évaluer plus efficacement l’application et les résultats. Dans son rapport public de 2006, Sécurité juridique et complexité du droit, le Conseil d’État avait donc, notamment au regard des expériences étrangères, conclu à la nécessité des études d’impact.

Jusqu’en 2009, les projets de texte qui devaient faire l’objet d’une étude d’impact étaient, en

principe, les projets de loi et les projets de décrets en Conseil d'Etat. Cette règle était cependant d'application pragmatique. La circulaire du Premier ministre du 26 août 2003 indique ainsi qu’il convient d'apprécier, au cas par cas, "compte tenu de la nature et de la portée de chaque projet de norme ... s'il convient de réaliser une étude d'impact". Cette appréciation s'effectuait notamment dans le cadre de la programmation du travail gouvernemental conduite par le secrétariat général du Gouvernement, sous l'autorité du cabinet du Premier ministre.

La révision constitutionnelle du 23 juillet 2008 et la loi organique à l’application des articles 34-

1, 39 et 44 de la Constitution du 15 avril 2009 viennent modifier ce régime. Désormais, tous les projets de loi présentés par le gouvernement doivent faire l’objet d’une étude d’impact dès le début de leur élaboration. L’étude d’impact doit notamment préciser « l’évaluation des conséquences économiques, financières, sociales et environnementales, ainsi que des coûts et bénéfices financiers attendus des dispositions envisagées ». L’impact de l’ensemble des projets de normes de niveau législatif sera donc à l’avenir systématiquement évalué – les propositions de loi déposées par les parlementaires ne sont pas concernées par la réforme - .

A l’inverse, l’impact des normes de niveau réglementaire continue de faire l’objet d’une

appréciation au cas par cas. Néanmoins, dans certains domaines particuliers, notamment en matière environnementale, les décisions publiques, quel que soit leur niveau normatif, font l’objet d’étude d’impact : selon les termes du code de l’environnement « la réalisation d'aménagements ou d'ouvrages qui, par l'importance de leurs dimensions ou leurs incidences sur le milieu naturel, peuvent porter atteinte à ce dernier, doivent comporter une étude d'impact permettant d'en apprécier les conséquences ».

Il serait possible de s’inspirer de cette obligation pour généraliser de la même manière

les études d’impact pour tout décret touchant à l’organisation ou à la prise en charge des soins dès lors qu’il est susceptible d’avoir des conséquences sur les industries de santé.

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ANNEXE 4 : Proposition d’un nouveau schéma institutionnel pour améliorer

l’accès des médicaments au remboursement

La France possède un dispositif d’évaluation du médicament en vue du remboursement et de la fixation administrative du prix extrêmement complexe, mis en place dans les années 80 pour l’essentiel. Près d’une dizaine de structures administratives sont concernées. Malgré des aménagements, ce dispositif obsolète entraîne des retards dans l’accès des patients aux progrès thérapeutiques et se révèle particulièrement décourageant pour l’innovation. De plus, il n’est plus du tout adapté ni au contexte international, avec le développement d‘une évaluation européenne approfondie et reconnue, faite par l’agence européenne du médicament de Londres (EMEA) qui autorise la mise sur le marché, ni aux évolutions de la recherche clinique, dont une part importante se déroule désormais après la mise sur le marché. Ces propositions de réforme s’articulent autour de trois axes essentiels :

- généraliser le dispositif du dépôt de prix instauré par la LFSS 2003 - généraliser l’évaluation du médicament en post-AMM au sein de la HAS après

quelques années de commercialisation, en cohérence avec les modalités d’évaluation des actes médicaux et de définition du périmètre des ALD ainsi qu’avec sa mission globale de définition des recommandations de bonnes pratiques

- moderniser et simplifier l’admission au remboursement, en cohérence avec la RGPP Les fondamentaux de la réglementation actuelle seraient maintenues : la Commission de la Transparence demeurerait en charge de l’évaluation médico-scientifique, la HAS élaborerait les recommandations de bonne pratique clinique, y compris en fonction de critères médico-économiques, et le CEPS resterait maître du contrôle administratif des prix et la politique conventionnelle. Dans ce nouveau système, les différentes étapes d’admission au remboursement de fixation de prix seraient les suivantes :

1) En fonction de l’évaluation européenne, les médicaments ayant obtenu une AMM pourraient être mis sur le marché et immédiatement admis au remboursement s’ils figurent sur une liste de pathologies décidée par le Parlement en fonction des propositions de la HAS.

2) Lors de sa demande d’admission au remboursement, l’entreprise préparerait, en partenariat avec la HAS, un plan de développement post-AMM global intégrant le PGR et les questions médico-économiques.

3) Le prix de tous les médicaments admis au remboursement serait fixé selon la procédure du dépôt de prix, qui revient à un contrôle a posteriori : le médicament est mis sur le marché dès l’AMM, au prix déposé, en contrepartie d’engagements précis de l’entreprise comme dans la procédure actuelle de dépôt. Le CEPS conserve la possibilité de fixer le prix par arrêté en cas de non respect des engagements pris. L’évolution du prix a posteriori ressort de la négociation conventionnelle. Cette négociation a posteriori n’enlève pas au CEPS les garanties dont il dispose, et revient simplement à regrouper l’ensemble des discussions de prix au sein de la négociation conventionnelle annuelle.

4) Avec le développement des études post-AMM, la Commission de la Transparence étudierait le dossier du médicament après les premiers résultats des études post-commercialisation, généralement après 3 ans de commercialisation, pour situer sa place dans les stratégies thérapeutiques en fonction des données en vie réelle, qui complèteraient les données du dossier d’AMM.

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5) Dans son rôle global, la HAS élaborerait des recommandations de pratiques cliniques et évaluerait, au niveau médico-économique, les stratégies thérapeutiques, en s’appuyant sur l’ensemble des commissions concernées selon un programme de travail commun et cohérent..

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ANNEXE 5 : Poursuivre le développement de l’automédication en France Diagnostic : Réponse moderne à certaines affections quotidiennes, l’automédication est moins développée en France que dans les pays voisins. Le Gouvernement a initié en 2008 avec l’industrie un accompagnement sécurisé de l’automédication sous le contrôle du pharmacien d’officine avec notamment la mise devant le comptoir officinal d’une liste de spécialités arrêtée sur des critères de santé publique. Enjeux : L’automédication responsable constitue une réponse claire aux enjeux économiques, politiques et sociétaux émergents : • Participation à la régulation des comptes sociaux La prise en charge collective de la santé diminue. La population vieillit et la question de la démographie médicale prend de l’importance. Selon une étude de l’AESGP de 2005, un transfert de 5% de la prescription vers l’automédication permettrait de réaliser une économie globale de près de 2,5 milliards par an au travers de :

• La réduction du nombre de journées non travaillées par les patients, • La diminution du nombre de consultations médicales liées aux pathologies du quotidien, • La limitation de la consommation de médicaments remboursés par la Sécurité Sociale.

L’automédication est une réponse au déficit des comptes sociaux.

• Contribution à la responsabilisation du citoyen Les citoyens ont de nouvelles aspirations sociétales : le « do it yourself » est renforcé par un nouveau rapport au temps (culte de l’urgence) et le recours aux nouvelles technologies de l’information. La santé, une des priorités des français, n’échappe pas à cette évolution. Ainsi, 80% de la population déclare avoir déjà recours à l’automédication (étude Afipa / TNS Sofres janvier 2008) et pour plus d’1/4 des Français (26%), Internet est la source d’information santé prioritaire (source Baromètre Ifop - KIRIA PHILIPS 2008)

L’automédication est une réponse à l’émergence des consommacteurs de santé.

• Contribution à l’économie de l’officine et à l’évolution du rôle du pharmacien Le rapport Rioli (novembre 2009) propose une évolution de la rémunération du pharmacien en intégrant notamment une rémunération à l’acte (aujourd’hui 80% des revenus d’une officine proviennent des médicaments de prescription obligatoire et 10% du médicament de prescription facultative). Par ailleurs, la loi HPST fait évoluer le rôle et les missions du pharmacien (conseil pharmaceutique, soins de premier recours…) L’automédication est un pilier de l’évolution de l’officine comme première étape du parcours de soin.

• Contribution au développement de l’industrie de l’automédication L’automédication représente à ce jour 6% du total du marché du médicament (soit 1.9 milliards d’euros), tandis qu’en moyenne, elle représente 15% du marché total du médicament chez nos voisins européens. La perspective d’évolution est réelle et représente un volant de croissance important pour les industriels. L’automédication est une composante intéressante de création de valeur pour les industries de santé. Axes de travail : Le succès de l’expérience du libre-accès justifie une seconde étape avec les mêmes exigences de sécurité sanitaire qui comprend 4 thématiques :

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1. Dynamisation de l’offre de soins en automédication pour mieux répondre aux attentes des patients via des incitations pour les industriels

• Protection de l’innovation (protection juridique systématique pendant une année des données de délistage pour créer un environnement juridique favorable à l’innovation thérapeutique en matière d’automédication).

• Simplifications administratives notamment pour le traitement des demandes de délistages des produits de prescription obligatoire

• Reconnaissance de la marque qui participe au bon usage (acceptation de noms de marques acceptés dans les autres Etats de l’UE)

• Facilitation de la communication auprès du grand public • Maintien des prix libres (favoriser le jeu de la concurrence)

2. Reconnaissance de l’officine comme première étape du parcours de soin

• Développement de la formation des professionnels de santé (médecins, pharmaciens, paramédicaux) à l’automédication au cours de leurs études universitaires et poursuivre leur sensibilisation au cours de leur exercice professionnel.

3. Lancement d’une campagne de communication institutionnelle télévisuelle commune à

l’Etat et l’industrie mettant en avant le choix offert au patient, la responsabilité, l’intérêt, la sécurité, l’efficacité et la qualité de cette réponse thérapeutique et incluant une partie sur le libre-accès.

4. Approche cohérente des déremboursements de médicaments

• Supprimer le terme « service médical rendu insuffisant » de toute communication. • Prévoir un dispositif évitant les reports de prescription vers des médicaments

remboursables. • Prévoir une approche de déremboursement cohérent par classe ou indication

(recommandée par le « G10 » au niveau européen).

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ANNEXE 6 : Créer des champions nationaux et mondiaux français du Dispositif Médical (DM) Diagnostic : L’industrie du Dispositif Médical est une des composantes phares de l’industrie de la santé avec un chiffre d’affaires de 6,2 milliards d’euros. Le segment cicatrisation, orthèse, ostomie, compression représente quant à lui en France un chiffre d’affaire de plus d’1,3 Milliards d’euros et plus de 5 000 emplois en France. C’est un secteur composé de nombreuses PME et ETI, parmi lesquelles quelques champions. Mais le secteur est pénalisé pour quatre raisons :

1. Les procédures d’évaluation des produits innovants sont limitées aux DM engageant le pronostic vital. Il n’existe pas de procédures d’inscription au remboursement des produits innovants permettant une accessibilité rapide aux patients.

2. Les prix pour les nouveaux produits sont souvent inférieurs à la moyenne européenne (par exemple dans la cicatrisation).

3. La TVA est supérieure à celle des médicaments. Entre TVA et taxes sur la formation des personnels de santé le DM du Titre I est proportionnellement un plus gros contributeur à chiffre d’affaires équivalent que le médicament alors que les marchés de références ne sont pas comparables.

4. Le secteur est atomisé avec de nombreuses TPE, PME et ETI. L'Industrie du Dispositif Médical est une filière riche à la croisée entre la Santé et la Technologie, voire la Biotechnologie. Elle fait intervenir des connaissances et des développements transverses en physique, électronique, chimie, biologie etc. Ces innovations, dites parfois incrémentales, contribuent à la prévention et aux traitements de traumatismes, maladies chroniques et apportent aux patients leur réhabilitation, l’amélioration de leur qualité de vie, la réduction de la dépendance, et un retour plus rapide à la vie active. Enfin, il nous semble indispensable de prendre en compte une des principales caractéristiques des DM : il s’agit du contact étroit voire intime qui est établi entre le patient et le dispositif proposé. Enjeux : Avec un taux de croissance de 11% (entre 2006 et 2008 – source Snitem) le DM est et sera un des secteurs clés de la Santé dans le Monde. Il comprend de très grands groupes américains et européens, quelques biotechs françaises, quelques PME/ETI françaises, aucun champion mondial français ! Nous pouvons bâtir des champions français du secteur en s'appuyant sur des efforts de recherche et de preuves cliniques plus importants, un marché national aussi favorable en termes de reconnaissance de l'innovation que les autres pays européens et une politique de "scale up" à l'international. Ces efforts permettront l'émergence d'une filière technologique française transverse avec les effets vertueux d’entrainement qui vont de pair. Axes de travail : 1/ Promouvoir le travail coopératif et favoriser la recherche amont et le développement clinique, ce qui est le cas avec le CIR et les partenariats public-privé. Ces derniers devront être démultipliés en favorisant les opportunités de rencontre entre les chercheurs et les entreprises. 2/ Favoriser la reconnaissance de l'innovation pour encourager le développement de nos champions nationaux :

a. Mettre en place une procédure efficace pour enregistrer les produits innovants (renommer la classe générique en classe homogène de prise en charge, inscription à marque, redéfinition précise des classes homogènes et des modalités d’inscriptions).

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b. Définir des règles précises quant aux méthodologies d’évaluations des DM, qui ne peuvent être comparable à celles des médicaments.

c. Valoriser l’innovation aux prix pratiqués en Europe. d. Avoir la même TVA que celle des médicaments. e. Avoir une meilleure visibilité des prix fixes à moyen terme (5 ans).

3/ Favoriser le déploiement mondial des technologies françaises avec un partage de risque avec l'Etat (rendre l'assurance prospection, le crédit impôt export, les garantie fonds propres, dont bénéficient déjà les PME, éligibles aux ETI).

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CONTRIBUTIONS RECUES

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Contribution reçue de la CGT (M. Bodin)

Contribution de la CGT sur le diagnostic de l’innovation

des industries de santé dans le cadre des Etats Généraux de l’Industrie.

L’industrie de santé est une industrie stratégique pour le pays et la population, elle touche à un bien fondamental, la santé; elle doit répondre à des exigences d’intérêt public et faire l’objet d’un débat national sur ses orientations et ses choix stratégiques. Il est nécessaire de définir le périmètre du terme industrie de santé qui peut aller du textile intissé au médicament ou aux IRM. L’urgence face à la crise financière qui a touché de plein fouet l’industrie française ne gomme pas la nécessité d’un travail sérieux sur le sujet. Historique rapide concernant l’industrie pharmaceutique. La France était dans les années 70 le deuxième pays en termes de découverte de nouvelles molécules thérapeutiques. L’existence d’une recherche performante au sein des industries pharmaceutiques françaises a permis l’implantation d’un tissu industriel conséquent. Le marché pharmaceutique national se situant parmi les 4 premiers mondiaux ainsi que le niveau de qualification et le savoir-faire des salariés ont conduit par la suite plusieurs laboratoires étrangers à s’implanter dans notre pays. La France peut donc être attractive si elle retrouve certains fondamentaux. Les années 70 et surtout 80 se sont traduites par des fusions acquisitions entre laboratoires pharmaceutiques français. Certaines entreprises de taille conséquente ont ainsi vu le jour (Rhône-Poulenc, Roussel-Uclaf, Sanofi, Synthelabo), à côté de laboratoires familiaux Servier ou Fabre. Dans les années 80, le niveau de rentabilité, mesuré par le résultat net sur chiffres d’affaire de l’industrie pharmaceutique en France se situait en 5 et 10%. Durant ces années, des collaborations avec la recherche académique française (laboratoires mixtes, GIE, partenariats,..) ont donné quelques résultats intéressants. Les développements des anti-cancéreux Taxotère et Navelbine issus des travaux du laboratoire de sciences naturelles de Pierre Potier en sont la meilleure illustration. Dans d’autres domaines, en particulier dans celui de l’imagerie médicale, la recherche française de haut niveau avec des liens étroits entre la recherche académique et la recherche industrielle a permis le développement de la CGR (la Compagnie générale de radiologie). Celle-ci bénéficia d’aides importantes de l’Etat pour financer ses recherches. Cependant, sa cession par Thomson en 1987 à l’américain General Electric prit des allures d’immenses gâchis. A toute aide publique doit donc correspondre des engagements de maintien et de développement d’activités dans notre pays. Le commencement du déclin de l’industrie pharmaceutique

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Dans les années 90, les grands groupes pharmaceutiques internationaux ont décidé d’accroître leur niveau de rentabilité par une triple stratégie :

- OPA multiples visant à capter les produits et les molécules en développement des confrères.

- Recentrage sur le « cœur de métier », jugé plus rentable, en abandonnant les secteurs annexes des sciences de la vie.

- Recherche axée sur les maladies des pays riches au plus fort potentiel financier

Cette stratégie s’est accompagnée de plans massifs de restructuration et d’abandon de recherche dans des domaines jugés insuffisamment rentables. De fait, les restructurations permanentes de la recherche accompagnées d’une obligation de résultats à court terme s’est traduite par une perte progressive d’innovation, fragilisant le tissu existant. Les premières usines ont fermé, certaines ont été vendues à des façonniers dont l’apparition mi-fin 90 est parallèle au désengagement des grands groupes. La survie de ces façonniers est souvent extrêmement fragile. Par ailleurs, les prix des médicaments étant devenus très conséquents, les génériqueurs ont gagné du terrain dans un grand nombre de pays, pour capter une part du marché des blockbusters tombant dans le domaine public. L’accentuation du déclin Si l’environnement de l’industrie pharmaceutique change, il est un élément qui ne change pas, c’est celui des exigences toujours croissantes en termes de profitabilité. Comme toutes les autres industries, l’industrie pharmaceutique est frappée de plein fouet ces dernières années par les exigences toujours plus élevées des actionnaires. En quinze ans le taux de rentabilité de ces entreprises mesuré par le résultat net sur C.A. est passé de moins de 15% à 20-25% voire 30% pour certains groupes. Les dividendes ont explosé dans le même temps. Pour répondre à ces exigences, le moyen le plus simple trouvé par les directions reste celui de la baisse des « coûts salariaux ». Ainsi, les plans de restructuration en cours ou annoncés indiquent la suppression d’environ 12000 emplois sur les 24 derniers mois dans l’industrie pharmaceutique en France, soit plus de 10% des emplois du secteur. Ces restructurations touchent toutes les activités de la recherche à la visite médicale. La Recherche et Développement qui conditionne l’avenir, est particulièrement touchée avec la fermeture des sites de Pfizer à Fresnes et Amboise, de Merck à Chilly, de Meck-Lipha à Lyon, de BMS à Saint-Nazaire, d’Aventis à Romainville,… ou les restructurations chez GSK ou Sanofi-Aventis. L’arrivée des génériques, le coût de développement des nouveaux traitements sont mis en avant pour tenter de justifier ces restructurations. Malheureusement, les exigences financières à court ou moyen terme, qui constituent un obstacle à l’innovation ne sont jamais évoquées. Evidemment cette stratégie suicidaire ne peut conduire qu’à un nouveau recul de la France dans le domaine de la santé. Il est urgent d’agir.

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Quelle réponse de l’industrie pharmaceutique aux enjeux de l’innovation ou devrait-on dire aux enjeux de forte rentabilité ? Face aux exigences des organismes publics ou privés en charge des remboursements des soins (AMM plus difficile à obtenir et prix moins généreux s’il n’apporte pas une réelle avancée thérapeutique), l’industrie pharmaceutique cherchent de nouvelles sources de marché et de rentabilité dans la diversification, hier tant décriée et dans la captation de l’innovation externe. Du fait des pertes d’expertise liées aux continuelles restructurations, la plupart des grands groupes pharmaceutiques connaissent la même « panne » d’innovation. Les entreprises qui s’en sortent le mieux sont celles qui ont investi dans les biotechnologies. Toutefois, le coût élevé des traitements, entre autres anti-cancéreux, soulève de nombreuses questions :

- accès du plus grand nombre à ces traitements - capacité des organismes de santé à pouvoir rembourser ces traitements, la

HAS se pose clairement la question. - financement de la sécurité sociale dans notre pays

Ainsi, s’il n’est pas posé la question d’un prix abordable de traitement, dont la pertinence va à l’encontre des exigences financières des actionnaires, les traitements biotechnologiques ne seront-ils accessibles qu’aux populations susceptibles de payer ? Question éthique qu’il est nécessaire de poser ? De nouvelles approches voient également le jour : médecine translationnelle, médecine personnalisée. Dans certaines maladies, ces approches ont tout leur sens et nécessitent une collaboration étroite entre cliniciens, scientifiques du privé et du public. Toutefois, l’existence de grands fléaux mondiaux touchant, entre autres, les pays du sud implique que des moyens conséquents de recherche soient consacrés à leur éradication. L’ensemble de ces points renvoie à la même question de la responsabilisation d’une industrie touchant à un bien public, la santé. Concernant les biotechs, ces petites entreprises sont issues le plus souvent en France de l’essaimage de la recherche académique ou du désinvestissement des laboratoires pharmaceutiques. Sont-elles plus innovantes que les grands laboratoires ? Un bilan serait le bienvenu. Le problème que rencontrent ces petites entreprises est celui du financement à long terme. A ce titre, l’échec de Genset mériterait d’être analysé. Elles sont souvent obligées d’abandonner leur activité de recherche au profit d’une activité de développement (plus coûteuse) ou de service pour de plus grandes entreprises. Le statut précaire des salariés de ces entités est posé. Enfin, la question du brevet mériterait également d’être traitée. Le brevet protège l’innovation, certes, mais ne conduit-il pas également à sa perte ? Combien de recherches sont-elles abandonnées du fait de l’existence d’un brevet déposé par un tiers ? Imaginons que le génome humain ait été breveté ? Combien d’équipes de recherche auraient eu accès à cette découverte majeure ? Les co-développements ne sont-ils pas souhaitables ? Quelles propositions des Etats Généraux ? Aujourd’hui, dans le cadre de ses Etats Généraux, il nous est proposé de trouver de nouveaux moyens pour développer l’innovation dans les industries de santé permettant de relancer ce secteur stratégique. Si la question de la responsabilisation des industries pharmaceutiques n’est pas posée, et plus généralement celle des industries de santé, aucune solution pérenne ne sera trouvée.

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La principale proposition émanant du texte d’orientation des Etats généraux serait de renforcer l’articulation public-privé au niveau de la R&D. Il peut y avoir un sens à des collaborations public-privé pour développer le champ, le partage et la diffusion des connaissances, pour aboutir à des innovations thérapeutiques majeures. Toute collaboration scientifique nécessite, pour être efficace, l’existence d’expertises de part et d’autres et l’échange de ces expertises. Il est donc indispensable que ces contrats ne se situent pas dans une volonté de mise en concurrence ou de soumission mais de partenariat réciproque. Pour la Cgt, la gouvernance de ses contrats doit être assurée conjointement par les deux parties où la question de la propriété intellectuelle doit être clairement posée. Ceux-ci doivent avoir pour objectif un développement du potentiel de recherche dans les structures publiques comme privées. Il doit y avoir des engagements clairs en termes de développement de l’emploi. Enfin, il est indispensable que pour tout engagement public il y ait un retour à la Nation qui soit mesurable et mesuré. Malheureusement, le Conseil Stratégique des Industries de Santé du 26 octobre ne prévoit aucune obligation de ce type. Pire, certaines industries pharmaceutiques entendent détourner les objectifs affichés. Ainsi, GSK a supprimé 30% de sa R&D interne présente aux Ulis et a contractualisé à la suite un contrat avec la recherche publique. Sanofi-Aventis vient d’annoncer la fermeture de 4 sites et la suppression d’environ 1300 postes en R&D dans notre pays (soit 20% du potentiel) dans le cadre d’une stratégie visant la captation des innovations venant du public ou des biotechs. Nous sommes très loin du développement réciproque pourtant indispensable à l’innovation durable et son corollaire industriel. Il ne peut être acceptable et accepté que des financements publics concourent à la suppression d’emplois scientifiques et industriels. Alors, sans contre-partie clairement définie et mesurable, porter le CIR (crédit d’impôt recherche) à 60% des dépenses de R&D lorsque celles-ci sont faites dans le cadre d’un partenariat avec un laboratoire public peut conduire à une forte dégradation du potentiel de recherche privé pharmaceutique en France. Par ailleurs, il est indispensable de maintenir une recherche fondamentale non programmée au sein de la recherche académique. Les nombreux exemples de découvertes scientifiques qui ont abouti bien plus tard à des innovations et traitements majeurs le prouvent (A. Fert sur les couches minces magnétiques conduisant aux disques durs informatiques, l’équipe de L. Montagnier sur les rétrovirus dont le SIDA , …). Quelques remarques et propositions très générales Pour la Cgt, le CIR doit être limité aux seules petites entreprises développant un effort en R&D. En tout état de cause, le CIR ne devrait être reversé qu’en cas de développement des emplois de R&D. Tout contrat entre le public et le privé doit être accompagné d’obligations et d’engagements précis mesurables et mesurés. Les crédits publics doivent être affectés en priorité à la recherche publique, ou aux entreprises comme le LFB qui manque cruellement de moyens de l’Etat. Concernant les biotechnologies, la France a pris un retard certain ; les investissements dans ce domaine sont indispensables.

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En même temps, il est vital de continuer les investissements dans les domaines classiques (chimie, biologie,..) qui sont toujours porteurs d’innovation thérapeutique. C’est pourquoi la stratégie du big-bang basée sur le potentiel de rentabilité à court ou moyen terme en abandonnant des pans entiers des expertises existantes dans les domaines thérapeutiques classiques est suicidaire dans notre industrie. A ce titre, l’abandon des recherches sur les antibiotiques au début des années 2000 en France et dans le monde est jugé très négativement par la communauté médicale et scientifique. Les besoins sont immenses. L’industrie pharmaceutique doit comprendre qu’il n’est plus acceptable que les projets de recherche retenus soient fixés sur le seul niveau de rentabilité attendu. Il est temps de redéfinir des objectifs à l’industrie de santé pour que la mission de celle-ci reprenne tout son sens au service des populations. Le projet de redynamisation du secteur ne peut être déconnecté du débat public nécessaire sur les moyens accordés à la santé dans notre pays. Enfin, la question du statut social des salariés (public, privé, biotech) doit être posé avec un objectif de résorption de la précarité. La Cgt participe à ces travaux avec la volonté de voir aboutir une volonté politique conduisant au développement des industries de santé, au développement de l’emploi pour une meilleure réponse aux besoins de santé.

Tableau non exhaustif des plans de restructuration de la R&D des industries pharmaceutiques présentes en France ces 6 dernières années : Entreprise Site Année Nombre de postes

supprimés Aventis Fermeture de

Romainville + restructuration à Vitry et Antony

2003 666

Pfizer Fermeture de Fresnes 2003 285 Merck Lipha Fermeture à Lyon 2004 157 BMS Saint Nazaire 2005 ? Pfizer Fermeture d’Amboise 2008 110 Merck Fermeture de Chilly-

Mazarin 2008 - 2009 104

GSK Restructuration aux Ulis

2009 37

GSK Fermeture à Evreux 2009 96 sanofi-aventis Restructuration globale 2010 1300 Solvay Vente du site de Daix à

Abbott 2009-2010 290

Source LEEM ou source interne (vérifiable sur internet) Concernant sanofi-aventis, le plan de restructuration est en cours de consultation par le CCE ; il prévoit la fermeture de 4 centres (Labège, Rueil, Bagneux prévus de longue date, et Evry présent sur le genopôle et la vente du site de Porcheville), la suppression de 1300 postes au total sur 6500 en France (-20%) et une nouvelle organisation porteuse de très grands risques. La majorité des salariés quitteront leur poste au premier février sans pouvoir transmettre leur savoir-faire (une pure aberration). Concernant Solvay, la vente par Solvay de son activité pharmaceutique à Abbott laisse craindre comme pour Pfizer et GSK, un risque de fermeture à terme.

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Concernant la fermeture du site de Romainville et la restructuration à Vitry, les centres de R&D étant sous la convention collective de la chimie, il est possible que les effectifs supprimés n’ont été comptabilisés par le LEEM. Les fermetures de centres de R&D peuvent s’accompagner du maintien d’une activité de production sur ces sites (cas de Pfizer à Amboise). Toutes activités confondues (Production, VM, R&D, services centraux), le nombre de suppressions d’emplois de l’industrie pharmaceutique en France sur 2008-2010 seraient de l’ordre de 12000 (à vérifier auprès du LEEM s’ils acceptent de fournir les éléments).

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Contribution de Force Ouvrière (M. Adam) Note de synthèse

- Faire un état des lieux - Relations entre l’Emploi et le Social (Place du travail, sa rémunération, la reconnaissance des salariés et de leurs droits)

Pour les industries de santé, les mesures de réduction des coûts s’intensifient, avec un impact social majeur. Ce programme d’économies touche principalement l’industriel. En moyenne l’industriel représente environ 10% du chiffre d’affaires d’un grand laboratoire pharmaceutique Le modèle « Big pharma » est remplacé par un modèle tenant compte de la croissance dans les pays émergents et de la pression des génériques. . Les marchés émergents devraient représenter environ la moitié de la croissance mondiale au cours des 3 prochaines années. Le renforcement dans les pays émergents aura pour conséquences : - une évolution du mix produits, avec une progression des génériques, auto génériques et OTC - une pression à la localisation des usines à proximité des marchés - une pression sur les prix de vente des médicaments, et donc sur leur coûts… Les 10 plus grands Laboratoires dépensent en moyenne entre 2 et 5 milliards d’Euros par an dans la R&D. Les dépenses de recherche des « Big Pharma » ont été multipliées par 6 au cours des 20 dernières années. Aujourd’hui la plupart des innovations naissent dans des petites entreprises hyper spécialisées. - Quel type d’entreprise pour quel type de salarié ? (Formation) Résultat, les « Big pharma » semblent désormais engluées dans un terrain devenu très mouvant où se bousculent quantité de nouveaux acteurs « venus de nulle part ». Bon gré mal gré, les industriels sont contraints de faire un retour à la case départ, c'est-à-dire la recherche fondamentale. - Formation scientifique et technique => attractivité des métiers de l’industrie ?

Ce retour à la paillasse des industriels se traduit par une course aux alliances avec les laboratoires académiques, partenariats public/privé ont le vent en poupe. Des molécules pour lesquelles la Recherche a montré une amélioration du service médical rendu (ASMR) sont abandonnées, car elles ne seraient pas assez lucratives lors de la commercialisation. La R&D en France : Certains Laboratoires étrangers réduisent leurs investissements de R&D, voire n’ont aucune activité de R&D dans l’Hexagone. - Rapport entre autorisation de diffusion de produits de santé en France et implantation industrielles ou de

R et D (Quotas ?) - Renforcement du secteur public et sa capacité motrice et impulsive pour le privé ? Risque que la R&D soit progressivement délocalisée au Japon, en Chine, en Inde et dans le reste du monde.

En nouant des partenariats avec des firmes indiennes et chinoises, les géants américains de l’industrie pharmaceutique économisent des millions de dollars dans la recherche de nouveaux traitements médicamenteux . « Ici, 4 échecs coûtent le prix d’un seul »

Les leviers d’action en France sont le capital humain (le nombre et la qualité des chercheurs), en améliorant leur formation (réforme des universités et attractivité des carrières), leurs liens avec l’industrie (structures de valorisation de la recherche), et la garantie du succès de pôles de compétitivité santé.

- Besoins dans les métiers de production aujourd’hui et en projection à 10 ans en regard des classes d’ages (se servir des rapports de la branche pharmacie) ?

- Employabilité des Seniors et des tranches d’age 25/49 : - Besoins ? - Volonté (de formation des entreprises et des salariés, comment faire intégrer au salariés la nécessité de formations) - Rapport entre formation choisie ou acceptée et formation subie (Emploi, rémunération)

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- Formation : Rôle des OPCA de branche => financements

les laboratoires sont en panne d’innovation, nombre de doctorants et de post doctorants rencontrent des difficultés à intégrer le monde du travail. Le coût de la Recherche risque de générer un transfert d’activité vers des pays plus attractifs. Beaucoup de "D" et peu de "R"d’où la nécessité de conclure des alliances avec des start up ou des universités. En France, nous avons de bons niveaux de qualité, et une bonne productivité.

- Productivité et management => faut-il conserver le système d’unités de compétences ? Les délocalisations entraînent des pertes de savoir-faire. L’industrie pharmaceutique n’est pas une industrie comme les autres, elle bénéficie d’un financement socialisé .Son but est de soigner, c’est son devoir de santé.

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Contribution reçue de la CFE-CGC (Madame Fréret)

Economie L’industrie pharmaceutique ne connaît pas de crise mais un changement de modèle structurel. En 2008, le marché pharmaceutique mondial a vu une croissance annuelle avec taux de change constant de 4% (elle était de 8% en 2004), les Etats-Unis ont enregistré en 2008 une croissance de 1% à 2%. Donc ralentissement net de la croissance des ventes sur le marché Américain. Les Etats-Unis représentent 47% des ventes de la pharmacie en prix producteur et 70% des unités prescrites aux Etats-Unis sont des génériques. Les majors pharmaceutiques n’ayant pas réussi à anticiper cette situation, nous arrivons, en pleine période de crise économique, à un changement de modèle structurel engendrant des milliers de suppressions d’emplois, rendant d’autant plus difficile les personnes licenciées à retrouver un emploi dans ce contexte. Ce programme d’économies touche principalement l’industriel. En moyenne l’industriel représente environ 10% du chiffre d’affaires d’un grand laboratoire pharmaceutique (6% pour les frais de personnel, et 4% pour l’outil industriel). Changement de modèle structurel : La fin des « Big Pharma» Jusqu’à présent les grands laboratoires étaient très dépendants des « blockbusters », ces médicaments qui assurent plus d’un milliard de revenus mais dont les ventes chutent brutalement à l’expiration du brevet. La R&D de ces grands Laboratoires n’offre pas de produits de remplacement à la hauteur des bénéfices des blockbusters actuels, il faut donc imaginer un autre modèle et une diversification (ouverture vers l’OTC, santé animale,…). Il n’est plus question seulement d’entreprises du médicament, mais d’entreprises de santé. Le modèle « Big pharma » est remplacé par un modèle tenant compte de la croissance dans les pays émergents et de la pression des génériques. En 2008, les marchés pharma des BRIC (Brésil, Russie, Inde et Chine) et TMC (Turquie, Mexique et Corée du Sud) ont enregistré une hausse de 13%, elle devrait atteindre 14% à 15% en 2009. Les marchés émergents devraient représenter environ la moitié de la croissance mondiale au cours des 3 prochaines années. Les perspectives de croissance économique devraient être en 2009, de -0,7% pour les USA et de -0,2% pour la France et le Japon (chiffres négatifs pour la Triade). Plusieurs opérations sont réalisées dans ce sens : - acquisitions par sanofi-aventis de Laboratoires Mexicain (Kendrick, fabriquant de génériques), Brésilien (Medley, le spécialiste local des médicaments génériques), Tchèque (Zentiva), induites également par la proximité des usines à proximité des marchés. - acquisitions par GSK des produits matures de BMS en Egypte, et d’un portefeuille d’UCB dans les pays émergents. - construction par sanofi-aventis d’une usine de vaccins au Mexique. Les Laboratoires qui autrefois étaient hostiles aux génériques (ex : GSK) car les marges n’étaient pas assez intéressantes, changent de politique et s’ouvrent aux génériques. A titre d’information : Que doit déposer le génériqueur, pour obtenir une AMM ? En fait le médicament générique est défini depuis 1996 par l’article L 5121-1 CSP (Code de la Santé Publique). Le générique doit présenter la même composition qualitative et quantitative en principes actifs et être proposé sous la même forme pharmaceutique que le médicament princeps. Il bénéficie d’un dossier allégé en particulier, pas de données pharmacologiques, toxicologiques ni même cliniques, alors que le princeps doit montrer que les études de phase III ont été réalisées avec des produits fabriqués sur l’outil industriel, et donc que la formule délivrée dans le public aura été contrôlée au préalable. Le générique doit seulement être soumis à « des études appropriées de biodisponibilité ». Il existe 2 causes de différence avec le princeps : l'origine différente du principe actif et le changement d'excipient. Le renforcement dans les pays émergents aura pour conséquences : - une évolution du mix produits, avec une progression des génériques, auto génériques et OTC

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- une pression à la localisation des usines à proximité des marchés - une pression sur les prix de vente des médicaments, et donc sur leur coûts… Le patron de GSK estime que les grands groupes pharmaceutiques ont l’obligation d’aider les pays pauvres, il a annoncé que GSK allait réduire ses prix dans les 50 pays les moins développés jusqu’à un niveau n’excédant pas 25% des tarifs pratiqués aux USA, voire moins si possible. Les bénéfices se feront plus principalement sur l’effet volume qui sera plus important, et qui compensera l’effet prix qui chutera. Ce phénomène étant d’autant plus vrai aux Etats-Unis, où les prix des médicaments étaient beaucoup plus élevés qu’en Europe. Barack Obama veut une réforme de la santé pour la fin de l’année. Aux Etats-Unis, 45 millions de personnes n’ont pas de couverture santé sur une population de 303 millions. Son objectif est de réduire les coûts, d’élargir l’accès aux soins, et de mettre en place un programme de santé pour les plus pauvres. Pressions Réglementaires L’obtention de l’homologation en Europe et aux Etats-Unis devient plus difficile, suite à des accidents survenus avec le Vioxx de Merck. Certains produits subissent des restrictions d’indications comme l’Avandia de GSK, ou des refus d’homologation (ex : Rimonabant de sanofi-aventis) Renforcement de la pharmacovigilance et du suivi post-AMM. Enquêtes et contrôles sur les ententes et les entraves (supposées) à la concurrence (enquête en 2008 par la Commission Européenne, contrôle de la FTC aux USA). Contrefaçon, vente par Internet… : 10% des médicaments ne sont pas des médicaments. Commerce parallèle. Nouveau modèle dans la R&D Les méga-fusions : Pfizer achète Wyeth (68 milliars de dollards), MSD achète Schering Plough (41 milliards de dollards), Roche achète Genentech (46 milliards de dollards), relancent le débat sur la productivité de la recherche pharmaceutique. Ces fusions visent à faire des économies, dont environ la moitié sur la R&D. Les 10 plus grands Laboratoires dépensent en moyenne entre 2 et 5 milliards d’Euros par an dans la R&D. Les dépenses de recherche des « Big Pharma » ont été multipliées par 6 au cours des 20 dernières années. En 2008, la FDA a autorisé seulement 24 nouveaux médicaments, ce qui est très peu. Aujourd’hui la plupart des innovations naissent dans des petites entreprises hyper spécialisées. Résultat, les « Big pharma » semblent désormais engluées dans un terrain devenu très mouvant où se bousculent quantité de nouveaux acteurs « venus de nulle part ». Bon gré mal gré, les industriels sont contraints de faire un retour à la case départ, c'est-à-dire la recherche fondamentale. Ce retour à la paillasse des industriels se traduit par une course aux alliances avec les laboratoires académiques, partenariat public/privé ont le vent en poupe. De la part des Laboratoires, il y a eu volonté de rechercher des médicaments ciblant un large spectre de patients, et traitant des pathologies comme le diabète, le cholestérol…, ce marché arrive actuellement à saturation. Il reste donc aux Laboratoires à trouver d’autres orientations, telles que des médicaments dits « de niche », la recherche de nouveaux antibiotiques visant à traiter la Tuberculose, qui est une maladie en recrudescence et dont le regain est expliqué par des souches multi résistantes (le Bacille de Koch résiste aux antibiotiques actuels)… La R&D en France : Certains Laboratoires étrangers réduisent leurs investissements de R&D (Pfizer), voire n’ont aucune activité de R&D dans l’Hexagone (Eli Lilly, Abbott, Roche...). Risque que la R&D soit progressivement délocalisée au Japon, en Chine, en Inde et dans le reste du monde.

En nouant des partenariats avec des firmes indiennes et chinoises, les géants américains de l’industrie pharmaceutique économisent des millions de dollars dans la recherche de nouveaux traitements médicamenteux (ex : Lilly, Merck). La collaboration en matière de recherche entre l’Orient et l’Occident vient tout juste de commencer et n’a pas encore abouti à la fabrication d’une seule molécule. Les leviers d’action en France sont le capital humain (le nombre et la qualité des chercheurs), en améliorant leur formation (réforme des universités et attractivité des carrières), leurs liens avec l’industrie (structures de valorisation de la recherche), et la garantie du succès de pôles de compétitivité santé.

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Evolution du mode de fonctionnement de la R&D : Avant, il y avait de gros centres de recherche dans les Laboratoires. Cependant le mode de fonctionnement de ce secteur évolue, par des alliances avec Universités et autres Laboratoires (ex : Biotechnologie). Les grands groupes pallient les carences de leur recherche interne par des achats de molécules auprès des petites entreprises de biotechnologie. Cependant, en 2007 le nombre de transactions a chuté à 50 accords de licence signés contre une centaine en 2006 et plus de 125 en 2005. Ce tassement est interprété comme une phase « digestive », pendant laquelle chaque partie s’emploie à consolider son engagement.

Différenciation entre la « Recherche » et le « Développement » En fait, au niveau des chiffres communiqués via le LEEM, les effectifs, tout comme les investissements sont toujours présentés sous le vocable R et D c’est ainsi qu’il est publié 15, 4 % des effectifs totaux de la profession en R et D. Pourtant si on affine l’analyse, ces dernières années, il a été constaté dans les laboratoires, des investissements en D largement supérieurs aux investissements en R, tant au plan humain que matériel, avec une incidence sur le coût final des travaux destinés à mettre une nouvelle molécule sur le marché. Ces choix ont été dictés par la nécessité de satisfaire aux exigences des grandes instances d’enregistrement. Beaucoup de "D" et peu de "R"d’où la nécessité de conclure des alliances avec des start up ou des universités. Côté aléatoire, un seul produit aura des chances d’obtenir une AMM sur 10 000 molécules étudiées, dont 15 seulement seront soumises à des essais pré cliniques,…. Dans ce contexte, le coût moyen d’un nouveau médicament mis sur le marché est évalué à 800 millions d’Euros. Dans le domaine de la production, lorsqu’un produit perd la protection de son brevet, les volumes de production s’effondrent et les industriels ont le plus grand mal à rentabiliser leurs sites. Ils les revendent le plus souvent à des sous-traitants.

Les cessions de sites de production renforcent à court et moyen terme les façonniers. Ce phénomène répond à une pression sur les prix et au renforcement des contraintes réglementaires. Les Laboratoires se désengagent de la production de molécules anciennes et/ou génériquées.

Pour lutter contre cette tendance, il faudrait un changement de législation afin que les fabricants de génériques puissent produire (notamment les lots pour les tests de bioéquivalence) et stocker leurs « copies » sur le territoire français juste avant l’expiration du brevet, la clause Bollard ne le permet pas actuellement. C’est aujourd’hui interdit en vertu de la réglementation sur la propriété intellectuelle, sauf quand le Laboratoire Princeps donne une clause de licence à sa filiale de Génériques. Pour être prêts dès l’expiration du brevet, les laboratoires produisent dans des pays d’Europe de l’Est et les camions chargés de génériques passent la frontière française le jour J pour livrer les pharmacies. Résultat : 70% des génériques consommés en France sont fabriqués à l’étranger. Le SPIs et le LEEM essaient de faire évoluer cette clause.

De nouveaux sites sont ouverts à l’étranger (Inde…), et certaines productions sont délocalisées pour des raisons économiques ou fiscales. Pourtant, les usines françaises sont performantes même par rapport aux pays à bas coûts. En France, nous avons de bons niveaux de qualité, et une bonne productivité. La France est le premier producteur européen de médicaments. Sa production en 2007 était estimée à 34 milliards d’Euros, soit 19% de la production Européenne. Des investissements se poursuivent en France notamment sur les vaccins (Sanofi-Aventis, GSK) avec de fortes perspectives de croissance dans ce domaine. Nous avons peu d’outils industriels de biotechnologie en France. Les sites en vente en France trouvent assez facilement un repreneur (sous-traitants comme Delpharm, Fareva...), mais il y a risque de saturation du marché à terme.

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Le déclin des effectifs des visiteurs médicaux chargés de promouvoir les médicaments auprès des médecins. Parce que les pouvoirs publics exigent des laboratoires qu’ils réduisent leur pression commerciale sur les prescripteurs afin de contenir les dépenses de santé. Aussi parce que les nouveaux médicaments, qui traitent des pathologies lourdes comme le cancer, s’adressent à une population de médecins plus restreinte. Ce déclin est également dû à la pression sur les coûts du médicament, à l’arrivée à terme des brevets des block-busters et à la pénétration des médicaments génériques. Il est prévu des diminutions d’effectifs dans ce domaine allant de 38% à 25% jusqu’en 2015. Il en va une information médicale moindre auprès des prescripteurs. La politique du médicament : JP Raffarin, Premier Ministre, avait mis en place le CSIS (Conseil Stratégique des Industries de santé) ayant pour but de promouvoir les entreprises du médicament en France, depuis plus de 2 ans il ne s’était pas réuni, il vient de se réunir le 26/10/2009. Les partenaires sociaux en sont exclus, malgré la demande qui a été faite auprès du 1er Ministre. En France, la part des médicaments dans les dépenses est assez stable. En 2007, la répartition des dépenses se découpe ainsi : - 14,6% médicaments - 12,6% honoraires - 52,5% hospitalisation - 19,9% de prescriptions diverses - 0,4% autres Pour info, en 2007 : - recettes Sécurité Sociale : 331,2 milliards d’Euros - dépenses branche maladie : 127,5 milliards d’Euros de prestations, dont les soins de ville représentent

47%. Soins de ville : honoraires des professionnels de santé, médicaments, transports pour soins… Pressions croissantes sur les prix des anciens médicaments (TFR, convergence des prix par classes). Déremboursements (impacts sur les volumes)

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SOURCES

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Plan, présidé par M Raymond Soubie, 1993. Mobiliser nos atouts pour inventer demain ensemble, Livre Blanc de la FEFIS (fédération

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député de l’Essonne, 15 octobre 2009. Etude sur la compétitivité et l’attractivité de la France dans le domaine des médicaments et

technologies du futur, horizon 2015-2020 : nanomédecine. Bionest, octobre 2008. www.leem.org

Etude sur la compétitivité et l’attractivité de la France dans le domaine des thérapies cellulaires et tissulaires. Bionest, février 2007, www.leem.org

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Conseil Economique, Social et Environnemental par Yves Legrain, 2009 Rapport de la commission Marescaux sur l’avenir des CHU. Mai 2009 Innovation Santé 2015, Plaidoyer pour les sciences du vivant. 2007. Rapport du Leem

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