Apport de l’ETO dans l’évaluation de la fonction systolique

Alexandre OuattaraAlexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d ’Anesthésie-Réanimation

Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Parisalexandre.ouattara@psl.aphp.fr

ARCOTHOVA

La fonction systolique

Performances intrinsèques contractiles du muscle cardiaque

Interaction actine-myosine

Muscle cardiaque

Vaisseaux périphériques

Système nerveux autonome

Système neuroHormonaux

(FAN, SRA, AVP…)

« Système cardiovasculaire»

Effet Frank-Starling

Effet Bowdtich(force fréquence)

Propriétés intrinsèques du myocardeEtudes in vitro

- Cardiomyocyte isolé (souris, rat, lapin, guinea-pig…)

- Muscle papillaire (rat, guinea-pig, hamster) - Trabécule humaine (oreillette droite)

- Cœur isolé et perfusé au Krebs-Hensenleit ou au sang

Muscle cardiaque

Vaisseaux périphériques

Système nerveux autonome

Système neuroHormonaux

(FAN, SRA, AVP…)

« Au lit du malade…? »

1. Aucun paramètre disponible clinique pour évaluer les propriétés intrinsèques du myocarde

2. Paramètres dépendant : - Fréquence cardiaque

- Conditions de pré et/ou postcharge

Interprétation du clinicien

Shanewise JS et al. Anesth Analg 1999;89:870-84

20 incidences standardisées sur 3 étages

Préambule….

Oesophage moyen (35 cm/12 coupes )

OM 4 chambres ME bicommisurale

OM 2 chambres OM grand axe

OM VA grand axeOM VA petit axe

OM VD « flow-outflow »

OM bicave

OM aorte ascendante petit axe

OM aorte ascendante grand axe

Aorte descendante petit axe Aorte descendante grand

axe

Transgastrique (40 cm/6 coupes)

TG basale petit axe

TG profonde

TG 2 chambres TG médian petit axe

TG grand axe TG VD « inflow »

OH crosse aortique grand axe

OH crosse aortique petit axe

Oesophage haut (2 coupes/25 cm)

Indices disponibles Indices disponibles

1. Débit cardiaque (index cardiaque) ++++

2. Fraction de raccourcissement de surface +++

3. Puissance ventriculaire maximale instantanée

4. Index de performance myocardique

5. Pic de vélocité systolique à l’anneau mitral en DTi

6. Evaluation du VD

Débit cardiaque (= FC X VES)Débit cardiaque (= FC X VES)

Fréquence cardiaque (scope ou RR)

Volume d ’éjection systolique (modélisation)

- Cylindre (ou prisme)

- Volume facilement mésurable

Paramètre global de fonction ventriculaire

Volume d ’éjection systoliqueVolume d ’éjection systolique

H = Intégrale temps-vitesse TV (valve aortique ou chambre de chasse VG)

S = surface moyenne systolique(valve aortique

ou chambre de chasse VG)

S

Mesure de l ’intégrale temps-vitesse (incidences)

TG grand axe

Perrino et al. Anesthesiology 1998

TG profonde

Gadasalli et al. Echocardiography 1982Katz et al. Am J Cardiol 1993Darmon et al. Anesthesiology 1994

Mesure de la surface aortique

Surface aortique moyenne (triangle équilatéral)

S =0,433 X d2 ou planimétrie

ITV (doppler continu dans VA)

Surface CCVG S= D2/4

ITV (doppler pulsé dans la CCVG)

En pratique…

ITV =20.6 cm et FC= 68/min Sao= 2.4 cm2

DC = (20.6 cm X 2.4 cm2) X 68 = 3,36 l/min

Fraction de raccourcissement de surface Fraction de raccourcissement de surface (FRS)(FRS)

Incidences

TG médian PA

Niveau des piliers (cavité circulaire)

STD (pic onde R) STS (plus petite S)

Visualisation +++

Cinétique et mesure dimensions (paroi et cavité)

Limites

Conditions de charge dépendant

Principe Extrapolation à la surface de la FEVG (raccourcissement radial)

Définition FRS = (STD-STS)/STD (Valeur normale = 50±5%)

Coupe TG à 0°(+ antéflexion +++)

Liu et al. Anesthesiology 1996;85:468-474

OM TG PA OM TG PA en TM

Robotham JL et al. Anesthesiology 1991

Limites

- Anomalies cinétique segmentaire

- Dépendance aux conditions de charge

Index de Tei

- Index de performance globale

- Temps de contraction et de relaxation isovolumétriques (performances

ventriculaires) sur le temps d’éjection

- Non dépendant de la FC

Index de Tei = TCI+TRI/TE=a-b/b

Index de Tei = a-b/bValeur normale = 0,5 0,17 (ETO)

Inversement proportionnel à la fonction VG

Lutz JT et al. Eur J Anaesthesiol 2003;20:872-7

Tei et précharge

Mabrouk N et al. J Cardiothorac Vasc Anesth (in submission)

Tei et postcharge

Pic de vélocité >5,4 cm/sec = FE >50%(sensibilité 88%, spécificité 97%)

Pic de Vélocité systolique à l’anneau mitral (DTi)

Puissance ventriculaire maximale instantanéePuissance ventriculaire maximale instantanée

PVMI = Pao(max) X DAo(max) = PAS X Vmax X SAM

Pao(max) = pression aortique maximale (= pression artérielle systolique)DAo(max) = vélocité aortique maximale X surface aortique moyenne

Vélocité aortique maximale

- ITVao (doppler continu) - TG profond GA, TG GA

Surface aortique moyenne OM VA PAS = 0,433 X d2 ou planimétrie

Schmidt C et al. Anesthesiology 1999;91:58-70

Dilatation VD

- VG/VD<0,6

- Surcharge diastolique

Cinétique de la paroi libre

Septum paradoxal

- Surcharge systolique

Pic de vélocité systolique de l’anneau tricuspide

- Doppler tissulaire

Excursion systolique de l’anneau tricuspide

- Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE)

Index de Tei

TG VD « inflow »

Triscupid annular plane systolic excursion (TAPSE)Corrélation TAPSE et FE du VD (20 mm= 50%)

Pic de vélocité systolique de l’anneau tricuspideDysfonction VD si <11 cm/s

OM 4C OM 2C OM GA

TG PA

IVA

CX

CD

postérieure

antérieure

latérale

postérieureantérieure

latéraleseptaleseptale

inférieure

CAS CLINIQUES

Cas Clinique 1

Madame N… 40 ans

Sans antécédents particuliers

HDM: douleurs abdominales depuis plusieurs semaines,

AEG,…

Etat de choc avec signes congestifs droits (ACR)

Admis aux urgences intubée et ventilée

Etat hémodynamique précaire (amines pressives…)

OM BiCave

TG PA

OM Aorte Ascendante PA

OM (TG PA) OM (TG PA) en TM

Cas clinique 2

Madame B… 83 ans J0 d’un RVA/RAC serré Sevrage de CEC = dobutamine Etat de choc en réanimation sans signe congestif

Homme de 73 ans

J6 d’un RVA/RAC serré (mécanique). Anticoagulation efficace

Urgences : Etat de choc + signes congestifs droits

Une ETT….

AP 4C AP 3C

Cas clinique 3

PSG PA Sous-costale

Homme de 43 ans

Syndrome fébrile évoluant depuis semaines

Hyperthermie à 40° avec frissons

Admis en réanimation médicale pour état de choc Signes congestifs (OAP)Souffle systolo-diastolique (5/6) Intubé et ventilé Mis sous catécholamines (noradrénaline + dobutamine)

Cas clinique 4

OM 4C OM 4C

OM VA GA

Patiente de 67 ans

J2 valvuloplastie mitrale sur Maladie de Barlow +++

Sevrage CEC sous dobutamine 7,5 µg/kg/min

Instabilité hémodynamique à l’arrivée en réanimation

Cas clinique 5

?

OM OM OM VA PA

OM VA PA (doppler Couleur)

OM VA PA (zoom)

Conclusions● Technique non invasive (ou mini…) sans risque (ou presque…)

● Paramètres hémodynamiques «pertinents»

- Fraction d’éjection de surface

- Dilatation des cavités droites, cinétique de la paroi libre

● Dépendants des conditions de charge et/ou FC

● Intérêt du DTi (pas assez encore utilisé en périopératoire…)

● Diagnostic étiologique et suivi thérapeutique

Dérivé de pression intraventriculaire (dP/dt)Dérivé de pression intraventriculaire (dP/dt)Principes

Pente d ’accélération de la pression intra-ventriculaire (mmHg/sec)

Equation simplifiée de Bernouilli P (PVG-POG) = 4 V2

Conditions de charge dépendent

Méthode de mesure

Enveloppe spectrale d ’IM en doppler continu

Différence de temps entre le point de vélocité 1 et 3 m.s-1

dP/dt = PVG3-PVG1/tps

= [4(V3)2 + POG] -[4(V1)2 + POG]/tps

= 4(3)2 -4(1)2 /tps

= 32/tps (en sec) Valeur normale > 1000 mmHg.sec-1Valeur normale > 1000 mmHg.sec-1

X

X

T