Apport de l’imagerie dans le diagnostic de

l’aspergillome intracavitaire pulmonairel’aspergillome intracavitaire pulmonaire

A propos de 24 cas

I. Mimouni, S. Lezar, K. Miyara, F. Essodegui, W. Zamiati, A. AdilI. Mimouni, S. Lezar, K. Miyara, F. Essodegui, W. Zamiati, A. AdilService Central de Radiologie- CHU Ibn Rochd-Casablanca- Maroc

Introduction

• L’aspergillose se situe au premier rang des mycoses pulmonaires

opportunistes. opportunistes.

• L’aspergillome intra-cavitaire est de loin sa forme la plus fréquente.

• Il se développe dans des cavités broncho-pulmonaires ou pleurales

détergées, surtout post-tuberculeuses.

• L’hémoptysie récidivante est le principal symptôme.

• La TDM thoracique est l’examen de choix pour le diagnostic positif,

topographique, la recherche d’autres localisations et le suivi évolutif

des lésions.

Matériel et méthodes

• Etude rétrospective de 24 cas de greffes aspergillaires pulmonaires,

colligés au Service Central de Radiologie durant 15 ans (de 1994 à

2009).

• Tous nos malades ont été explorés par des radiographies standards

et des tomodensitométries thoraciques.

• Les sérologies aspergillaires ont été réalisées chez 20 malades.

Résultats

• L’âge moyen des patients était de 42 ans avec des extrêmes allant

Résultats

de 23 à 65 ans.

• Il existait une discrète prédominance masculine sex-ratio: 1,4

• Signes cliniques:

• Hémoptysie récidivante: 20cas (83,3%)

• Dyspnée d’effort : 5cas (20,8%)

• Altération de l’état général: 3cas (12,5%)

• Radiographie thoracique

Résultats

Imagerie

- Image en « grelot »: 6cas (25 %)

- Croisant gazeux surmontant une opacité intracavitaire: 5cas (20,8%)

- Opacité de type alvéolaire : 7cas (29,1%)

- Destruction du parenchyme: 6cas (25 %)

• TDM thoracique

• Une image en grelot mobile: 15cas (62,5)

Résultats

• Immobile: 1cas (4,1%)

• Une image de touffe mycélienne occupant la majeure partie d’une

cavité: 5cas (20,8%)

• Un aspect pseudotumoral: 1cas (4,1%)• Un aspect pseudotumoral: 1cas (4,1%)

• Un épaississement irrégulier des parois cavitaires: 2cas (8,3%)

• Topographie lésionnelle:

- Unilatérale: 23cas (95,8%)

Résultats

- Unilatérale: 23cas (95,8%)

- Bilatérale : 1cas (4,1%)

- Multiple : 3cas (12,5%)

- Lobes supérieurs : 19cas (79,1)

- Fowler : 3cas (12,5%)- Fowler : 3cas (12,5%)

- Pyramide basale : 2cas (8,3%)

• Le terrain: L’aspergillome pulmonaire est survenu sur:

- Séquelles de tuberculose pulmonaire: 18cas (75%)

Résultats

- Séquelles de tuberculose pulmonaire: 18cas (75%)

- Bulles d’emphysème: 2cas (8,3%)

- Séquelles d’infections pulmonaires à répétition: 1cas (4,1%)

- Destruction pulmonaire de cause inconnue: 3cas (12,5%)- Destruction pulmonaire de cause inconnue: 3cas (12,5%)

• Le diagnostic positif était retenu devant:

Résultats

- Des sérologies aspergillaires positives dans 20 cas

- Dans les quatre cas restants le diagnostic a été retenu

devant les antécédents, l’aspect TDM et l’évolution des

lésions

Fig. 1A: Rx standard du thorax de

face chez un ancien tuberculeux

présentant des hémoptysies

récidivantes: Rétraction du

poumon avec bulle d'emphysème

apicale gauche associée à des

images nodulaires au niveau du images nodulaires au niveau du

reste du parenchyme pulmonaire

Fig. 1B: TDM thoracique en décubitus et procubitus: Présence de plusieurs bulles d'emphysème cicatriciel post-tuberculeux, dont une est habitée par un nodule dense

mobile déterminant une image en grelot

Fig. 2A: Rx pulmonaire de face chez un ancien tuberculeux: Thorax distendu emphysémateux. On note une destruction parenchymateuse biapicale et une volumineuse bulle du sommet droit

Fig. 2B: TDM thoracique en décubitus et procubitus: Multiples images bulleusesparenchymateuses et sous pleurales avec une volumineuse bulle apicale droite contenant un matériel de densité tissulaire, mobile

Fig. 3: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: poumon emphysémateux avec présence en paratrachéal droit d’une formation tissulaire ovalaire de contour mamelonné,

située dans une grosse bulle, immobile aux changements de position

Fig. 4: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: Croisant gazeux surmontant le

matériel tissulaire occupant la cavité pulmonaire

Fig.5: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: présence de deux cavités lobaires

supérieures droites siège de matériel dense et mobile, entourés de remaniements

cicatriciels, faisant évoquer le diagnostic d’aspergillome complexe

Fig. 6: TDM thoracique chez un ancien tuberculeux en coupes axiale et

coronale: Aspergillose apicale droite

Fig.7B: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: destruction parenchymateuse pulmonaire gauche qui est siège d’une cavité lobaire inférieure avec en son sein une truffe mycélienne mobile aux changements de position

Fig. 7A: Rx pulmonaire de face chez

un ancien tuberculeux: destruction très

étendue du poumon gauche.

Fig. 8: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: image en grelot apicale

gauche

Fig.9: TDM thoracique en décubitus et

en procubitus: cavité apicale droite à

paroi épaisse, avec en son sein une

masse dense arrondie et excavée,

mobile et occupant la majeure partie de

la cavité, surmontée d’un croissant

gazeux , associée à un épaississement

pleural en regard

Fig.10: TDM thoracique en décubitus et en procubitus montrant une cavité apicale

gauche avec un épaississement irrégulier isolé des parois cavitaires

Fig.11: TDM thoracique en décubitus et en procubitus: aspergillome simple

Fig. 12: TDM thoracique en décubitus et en procubitus:

aspergillome complexe

Discussion

• La pathologie aspergillaire respiratoire est la plus fréquente des

mycoses pulmonairesmycoses pulmonaires

• L’agent responsable est le champignon Aspergillus qui est constitué

de plus de 300 espèces, dont environ 30 sont pathogènes pour

l’homme, avec A. fumigatus en cause dans 80 à 90% des atteintes

respiratoires.respiratoires.

• Ces champignons sont très répandus dans le sol.

• L’exposition au germe est donc très fréquente, quasi quotidienne, par

Discussion

Généralités

inhalation de spores en suspension dans l’air.

• Le germe ne devient pathogène que dans certaines circonstances

favorisantes qui dépendent de l’état immunitaire du patient, de l’état

antérieur du poumon et de l’exposition aspergillaire (quantité et antérieur du poumon et de l’exposition aspergillaire (quantité et

virulence des particules inhalées).

• L’aspergillome intra cavitaire est de loin la forme la plus fréquente

de l’aspergillose pulmonaire.

• Il correspond au développement du champignon presque toujours

Discussion

• Il correspond au développement du champignon presque toujours

dans une cavité pulmonaire préexistante, communiquant le plus

souvent avec les bronches, ce qui permet l’arrivée des spores et

l’aération de la cavité.

• L’absence de défense locale, liée au caractère pathologique du

revêtement interne de la cavité permet le développement de la revêtement interne de la cavité permet le développement de la

« truffe aspergillaire », disposée en couches concentriques formant

un « mycétome ».

• Il est souvent libre dans la cavité, mais peut être parfois relié à la paroi

par un tissu inflammatoire richement vascularisé à type de bourgeon

charnu.

Discussion

charnu.

• L'aspergillome entraîne aussi une réaction des tissus avoisinants avec

parfois une réaction pleurale ou une fibrose pulmonaire.

• La cavité préexistante en cause peut être:

– Séquelle tuberculeuse (17%-92%) ce qui explique la localisation

plus fréquente des aspergillomes dans les segments apicaux et plus fréquente des aspergillomes dans les segments apicaux et

dorsaux des lobes supérieurs et dans le Fowler.

– DDB (0,5-56%), BPCO (6-19%) et sarcoïdose (1-36%)

– Autres: séquelle post opératoire d’un kyste hydatique rompu, d’un

abcès à pyogène, d’une silicose,…

Clinique

• L’hémoptysie retrouvée dans 50 à 80% des cas. Elle est sévère

Discussion

dans environ 33% des cas et mortelle dans 5% des cas.

• Autres: toux, expectorations, altération de l’état général, dyspnée…

• L’aspergillome peut être longtemps asymptomatique. Dans 25% des

cas il est découvert lors d’une radiographie thoracique

systématique.

Imagerie

• La radiographie thoracique:

• Elle permet d’évoquer le diagnostic

Discussion

• Elle peut être normale quand l’aspergillome est de petite taille

• La TDM thoracique:

• Elle est réalisée en décubitus dorsal et en procubitus sans injection

du produit de contraste.

• Elle permet d’évoquer le diagnostic d’aspergillome même quand il

est de petite taille et non visible sur les clichés standards, d’évoquer est de petite taille et non visible sur les clichés standards, d’évoquer

la possibilité d’autres diagnostiques, d’analyser le parenchyme

pulmonaire homo et contro latéral dans la perspective d’un

traitement chirurgical.

• Le mycétome apparaît comme une masse arrondie ou ovalaire,

parfois lobulée, bien limitée, dense et homogène, ne prenant pas le

contraste, occupant la partie déclive d’une cavité pulmonaire.

Discussion

• Des clichés positionnels montrent souvent le caractère mobile de

cette masse.

• Si la masse mycélienne est petite taille par rapport à la cavité, on

retrouve « l’image en grelot » caractéristique de l’aspergillome.

• Si la masse occupe la presque totalité de la cavité, la lésion est en

général surmontée d’un croissant.

• On observe souvent un épaississement pleural en regard de

l’aspergillome. Il peut constituer le signe le plus précoce de celui-ci.

• L’aspergillome est souvent unique. Il peut être multifocal et bilatéral

• On peut avoir des aspects atypiques:

• Un aspect da cavité vide à paroi régulière en cas d’aspergillome occulte.

• Un épaississement irrégulier isolé des parois cavitaires au début du

Discussion

développement mycélien.

• un aspect irrégulier, spongieux ou lamellaire du nodule qui reste attaché à

la paroi

• Des calcifications au sein du nodule.

• Un aspect pseudo tumoral lorsque l’opacité occupe la totalité de la cavité

pulmonaire ou lorsque les parois de la cavité sont épaissies émettant des

spicules dans le parenchyme adjacent.

• un niveau hydro-aérique, devant faire évoquer un saignement récent ou

une surinfection.

•• L’aspergillome simpleL’aspergillome simple correspond à une lésion unique dont la

Discussion

cavité présente une paroi fine.

•• L’aspergillome complexeL’aspergillome complexe correspond à une lésion faite d’une ou

de plusieurs cavités à parois épaisses, souvent mal circonscrites

au sein d’un parenchyme pulmonaire remanié et associées à au sein d’un parenchyme pulmonaire remanié et associées à

une pachypleurite

Diagnostic positif

• La confirmation du diagnostic d’aspergillome pulmonaire se fait par:

• La sérologie aspergillaire: quasiment toujours positive, sauf lorsqu’il

Discussion

• La sérologie aspergillaire: quasiment toujours positive, sauf lorsqu’il

s’agit d’une espèce autre que A Fumigatus ou lorsque le malade est

sous corticothérapie.

• La mise en évidence du champignon dans des prélèvements

répétés:

– Dans le liquide du lavage bronchiolo alvéolaire – Dans le liquide du lavage bronchiolo alvéolaire

– Par ponction biopsie trans-pariétale à l’aiguille fine dirigée

– Autres: examen cytobactériologique des crachats, aspiration bronchique, prélèvement distal protégé per-endoscopique,…

Diagnostics différentiels

Le diagnostic peut se poser avec:

Discussion

• Un cancer bronchique

• Un tuberculome

• Un abcès, une bulle d’emphysème infectée, un kyste hydatique

rompu, …

Traitements

• La chirurgie d’exérèse est le seul traitement qui permet la guérison,

mais elle est émaillée d’une lourde morbidité et mortalité per et post

opératoire, particulièrement pour les aspergillomes complexes.

Discussion

opératoire, particulièrement pour les aspergillomes complexes.

• Lorsque la chirurgie n’est pas possible l’embolisation artérielle

systémique devient le seul moyen pour assurer l’hémostase en cas

d’hémoptysies menaçantes.

• Le traitement médical est une alternative lorsque la chirurgie est

contre indiquée. Il consiste en des lavages cavitaires ou en une

instillation dans la cavité aspergillaire ou dans sa branche de

drainage d’agents antifongiques guidés par la scopie ou la TDM.

Evolution

• La disparition spontanée du mycétome peut survenir dans 7 à 10%

des cas, soit par lyse spontanée, soit par surinfection bactérienne.

Discussion

• Une stabilisation clinique et radiologique est observée dans 25% des

cas.

• Des complications locorégionales peuvent survenir dans 65 à 75%

des cas :

• Hémoptysies répétées, parfois mortelles • Hémoptysies répétées, parfois mortelles

• Suppurations bronchiques

• Passages vers d’autres maladies aspergillaires plus graves

(aspergillose broncho-pulmonaire allergique, aspergillose pulmonaire

chronique nécrosante, aspergillose invasive).

Conclusion

• La radiographie thoracique permet d’évoquer le diagnostic d’aspergillome

pulmonaire devant les aspects typiques d’image en grelot ou de croissant

gazeux.

• La TDM thoracique permet de reconnaître d’autres aspects atypiques, de

faire le diagnostic topographique des aspergillomes, d’étudier le

parenchyme pulmonaire homo et contro latéral dans la perspective d’un

traitement chirurgical, et de faire le suivi évolutif des lésions.

• Le rôle thérapeutique de la TDM est à souligner puisque l'instillation

d’antifongiques dans la cavité par voie transpariétale sous contrôle

tomodensitométrique constitue une alternative chez les malades qui ont

une contre-indication opératoire.