APPLICATION DES RECOMMANDATIONS

DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE POUR LA

PRESCRIPTION DES RADIOGRAPHIES THORACIQUES

AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES

Tiphaine Cassan, Dr Romain Vialle, Pr Jean-Pierre Tasu,

service imagerie médicale CHU Poitiers

INTRODUCTION

La radiographie thoracique (RT) est l’acte radiologique standard le plus réalisé :

Elle représente 13 millions de cotation et 29,8% des actes radiologiques diagnostics

Devant le coût global, l’UNCAM (Union National de la Caisse d’Assurance

maladie) a demandé à la HAS de publier de nouvelles recommandations afin de

redéfinir les indications et non-indications des RT.

La discussion à terme serai le déremboursement des actes prescrits hors

recommandation

Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire, Institut de Veille Sanitaire. Exposition de la population française aux rayonnemen ts

ionisants liée aux actes de diagnostic médical en 2007. p. 105.

OBJECTIFS

PRINCIPAL

• Evaluer l’application actuelle des recommandations HAS dans la

prescription des radiographies thoraciques (RT) au Service d’Accueil des

Urgences, de manière rétrospective

SECONDAIRES

• Situation recommandée : évaluation de la pertinence de la prescription

• Situation non recommandée :

- Est ce par méconnaissance des indications?

- Sont elles prescrites dans des situations pour lesquelles elles

présenteraient un intérêt dans la prise en charge du patient ?

MATERIELS ET METHODES

Etude rétrospective :

• 2 populations étudiées séparément : adulte / enfant

- Enfant: 0 à 14 ans

- Adultes: 15 ans et plus

• Inclusion sur 4 mois de l’année 2011 correspondant à des périodes

saisonnières différentes : Janvier, Avril, Juillet, Octobre

- 201 dossiers d’adultes par mois ont été randomisés

- tous les enfants des mois d’Avril, Juillet et Octobre ont été inclus, 80 enfants du

mois de Janvier ont été randomisé afin d’obtenir des groupes homogènes.

Les critères d’inclusion étaient :

• patient ayant consulté en externe au SAU,

• réalisation d’au moins une radiographie pulmonaire dans le SAU

• dossier médical informatisé accessible mentionnant le motif d’entrée, le motif de

prescription du cliché, son analyse par l’urgentiste, les autres examens complémentaires

prescrits et la conclusion diagnostique.

Les critères d’exclusion étaient :

• patient hospitalisé ayant eu une RT aux urgences radiologiques (soir, week-end et jours

fériés) sans dossier de consultation corrélé au SAU,

• absence de radiographie thoracique retrouvée dans le dossier informatique,

• dossier médical incomplet ne permettant pas d’évaluer l’indication du cliché.

MATERIELS ET METHODES

MATERIELS ET METHODES

Relecture du dossier des urgences : 9 critères ont été analysés

• Âge

• sexe

• mois de réalisation de la RT

• nature de l’indication

• relecture par un radiologue le cas échéant

• prise en charge clinique

• devenir du patient (hospitalisation, externe, bloc opératoire)

• autres examens d’imagerie réalisée

• dose délivrée

Données confrontées aux recommandations HAS 2009

La RT était alors classée en « recommandée » (R) ou « non recommandée » (NR)

• Lorsqu’elle était NR , elle était confrontée au listing de non recommandation des RT de la

HAS

• Lorsqu’elle n’était dans aucun listing des recommandations HAS 2009, elle a été

confrontée à d’autres référentiels.

• La pertinence était évaluée en considérant l’impact de la RT sur la prise en charge

• Toutes les RT réalisées et « recommandées » étaient considérées comme pertinentes

MATERIELS ET METHODES

RÉSULTATS : DESCRIPTION DE LA POPULATION

• Population homogène : 53% hommes, 47% femmes,

Proportion identique en séparant adulte et enfant :

- 52% H et 48% F chez les adultes.

- 55% H, et 45% F chez les enfant

• Moyenne des âges : 64,8 ans «adulte» / 3,5 ans «enfant»

• Moyenne des doses : 280 mGy.cm2 «adulte» / 33mGy.cm2 «enfant»

1167 dossiers 1053 dossiers

698 adultes

355 enfants

114 exclus

RÉSULTATS : DESCRIPTION DE LA POPULATION

Étude séparée enfant

et adulte : différence

significative

• Application des recommandations dans population totale :

• RT recommandée 66%

• RT hors recommandation 34%

70%

56%

30%

44%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

adulte enfant

recommandé

nonrecommandé

RÉSULTATS : DESCRIPTION DE LA POPULATION

Devenir des patients

• Bloc opératoire : 3% (27) ont été opérés

33% ont bénéficié d’une RT prescrite Hors Recommandation 100% normales,

aucun n’a été récusé pour la chirurgie

• Externe : 46% (488) sont rentrés à domicile

45% des RT ont été réalisés Hors Recommandation 3% (6) étaient pathologiques

• Hospitalisation : 51% (588) ont été hospitalisés

25% (135) des RT avait été réalisée Hors Recommandation parmi elles, 88% (119)

étaient normales

RT effectuées dans le cadre des recommandations: 4 groupes d’indication :

• les situations relevant de l’urgence (32%) avec 3 sous groupes:

- les patient polypathologiques de plus de 75 ans (79%),

- les troubles cardio pulmonaire aiguë,(11%)

- les ingestions de corps étrangers (9%)

• les infections des voies respiratoires (31%) comprenant principalement les bilans de

pneumopathie (84%)

• les bilans de traumatismes (5%) et pré-opératoires (6%)

• le quatrième groupe regroupait toutes les autres indications représentées par un faible

pourcentage (patho pleurales, complications d’asthme)

RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES

RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES

N = 693 (tous âges confondus) :

• analyse des différentes indications

32%

31%

6%

5%

26%

situation d'admission auxurgences

infections voies respiratoires

pré opératoire

traumatisme

autres

répartition des sous-groupes des pathologies princeps rentrant

dans le cadre des recommandations

Il existe une différence significative entre les indications de prescriptions

adultes et enfant :

• enfants : principalement d’infection des voies aériennes (72%).

• Dans les situations relevant de l’urgence:

- enfants: 100% représenté par l’ingestion de corps étranger contre 2% chez les adultes.

- adultes: 86% concernaient la catégorie « patients polypathologiques de plus de 75

ans » et 12% les troubles cardio pulmonaires aigus.

• 100% des bilans pré-opératoire et 92% des bilans de traumatisme ont été effectués

chez l’adulte.

RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES

RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES

• Indications des prescriptions recommandées en fonction de l’âge :

Différence

significative

18% 14%

100%

92%

72%

8% 0% 8,00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

infections voiesrespiratoires

situations d'admission auxurgences

pré opératoire traumatisme

adulte

enfant

RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS RECOMMANDEES

Evaluation de la pertinence clichés:

- 573 RT : réponse à question précise

- 120 RT : discordance avec le contexte clinique, tous dans la catégorie « âge >

75 ans et polypathologies »

Les motifs de consultations étaient variés et récapitulés dans le tableau ci dessous

NEUROLOGIQUES 48 (40%)

Confusion 15 (12,5%)

Malaise 14 (12%)

Chute 10 (8%)

AVC 9 (7,5%)

TRAUMATOLOGIE, FRACTURES

DES EXTREMITES

19 (16%)

DIGESTIFS 16 (13%)

UROLOGIQUES 13 (11%) AUTRES 24 (20%)

La RT n’a eu aucun un

impact sur prise en charge dans

92,5% cas.

RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS HORS RECOMMANDATION

N = 360 (34%)

• 30% RT explicitement non recommandées par la HAS

• 70% RT aucun groupe défini par HAS, ni dans les autres recommandations ou

conférence de consensus

Principaux motifs de prescription hors recommandation

FIEVRE SANS ETIOLOGIE RETROUVÉE 48 (19%)

NEUROLOGIQUE 37 (15%)

DIGESTIF 34 (13%)

DERMATOLOGIE 22 (9%)

ORL 18 (7%)

ASTHME AIGU SIMPLE 16 (6%)

RÉSULTATS : PRESCRIPTIONS HORS RECOMMANDATION

Pertinence des clichés : évaluée en fonction de l’impact sur la prise en

charge

• 94% RT : aucun impact sur la prise en charge

• 6% RT : modification de la prise en charge

Parmi ces dernières, 72% (16/22) appartenait au sous-groupe « bilan fièvre

sans point d’appel clinique », ce qui était significativement plus important que

dans les autres sous-groupes.

Relecture des clichés des groupes « polypatholgique de plus de 75 ans »

et ceux réalisés hors recommandations

• Concordance : 92,5%

• Discordance : 7,5%

DISCUSSION

Intéressant d’étudier l’application des recommandations car nous sommes

co-responsable de la prescription

Notre étude: Série importante de la littérature

1053 RT sur 4 mois

Etude réalisée au SAU car dossier informatisé accessible , complet

JOFR. Article R1333-57- modifié par Décret n°2007-1582 du 7 novembre 2007- art.26. 2007

Hubbell FA, and al. The impact of routine admission chest x-ray films on patient care. N. Engl. J. Med. 1985

Malnick S, and al. Routine chest X-ray on hospital admission: does it contribute to diagnosis or treatment? Isr. Med. Assoc.

J. 2010

DISCUSSION : RT RECOMMANDÉE

la majorité des cas (66%) :

Nous n’avons pas retrouvé d’autres études identiques

Résultats concordants avec la littérature sur certains points

- infection des voies respiratoires

The Royal College of Radiologists. Making the best use of a department of clinical radiology. Londres: RCR; 2003

L’association Canadienne des radiologistes. Lignes directrices pour les examens d’imagerie diagnostique. 2005

- ingestion de corps étrangers

Letard.J-C.and al. Fiche de recommandations de la SFED Les corps étrangers ingérés. 2004

- bilan préopératoire

Agence Nationale, d’Evaluation et d’Accréditation en Santé. Les examens préopératoires systématiques. 1998

DISCUSSION : RT RECOMMANDÉE

Différence significative enfant/adulte :

• Pathologie pulmonaire de l’enfant : motif fréquent d’entrée et de réalisation de

RT hors recommandation

• Situation relevant de l’urgence chez l’adulte : « patient polypathologique de plus

de 75 ans », catégorie peu précise permettant d’inclure un grand nombre de

patient

- seule 1/3 se révèlent pertinente

- seule 7,5% modifient la PEC

Imprécision relative des recommandations HAS 2009 et de la « conférence de

consensus sur les personnes âgés polypathologique de plus de 75 ans »

DISCUSSION : RT HORS RECOMMANDATION

30% explicitement non recommandées par la HAS

70% ne correspondait à aucune catégorie HAS, ni autres recommandations ou conférence de consensus

Difficulté de synthétiser l’ensemble des situations d’indication d’une RT

Société française de médecine d’urgence. VIème conférence de consensus de la société francophone d’urgence médicale, prise en charge des malaises au service d’accueil des urgences. 1996

Haute Autorité ́ de Sante. Recommandation de bonne pratique Confusion aigue ̈ chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation. 2009

Haute Autorité ́ de Sante. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes re ́pe ́te ́es. 2009

Haute Autorité de Santé. Indications des radiographies du bassin et du thorax en cas de traumatisme. 2009

DISCUSSION : RT HORS RECOMMANDATION

6% : RT pathologiques

• 94% aucun impact sur la PEC

• Aucune situation clinique neurologique

Sagar G, Riley P, Vohrah A. Is admission chest radiography of any clinical value in acute stroke patients? Clin Radiol. 1996

Colon AJ, Franke CL, Koehler PJ. The significance of routine chest X-ray in acute stroke. Clin Neurol Neurosurg. 1999

• 72% : une seule indication : fièvre sans point appel clinique

Intérêt diagnostique de la RT dans cette catégorie

Gaeta GB, and al. Fever of unknown origin: a systematic review of the literature for 1995-2004. Nucl Med Commun. 2006

Mourad O, and al. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch. Intern. Med. 2003

DISCUSSION : LIMITES

Données insuffisantes dans le dossier médical :

difficile de faire correspondre la variété des situations cliniques à une indication HAS,

certains dossiers ont pu être mal classés.

Difficulté d’évaluer une pratique médicale de manière rétrospective

Absence de relecture systématique des clichés

Cependant taux de discordance faible

CONCLUSION

• Recommandations HAS 2009 : majoritairement bien appliquées

• Mais :

Indications aux contours flous

Situations hors recommandations : RT parfois utile

• Intérêt d’une évaluation prospective

MERCI