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APP GYNECO : La Glande Mammaire. I) Anatomies, généralités :

• Organe par et symétrique (sein gauche plus gros que sein droit). • Produit du lait. • Organe sexuel secondaire. • Poids et taille variable. • Organe graisseux.

II) Embryologie :

• Dès la 4ème semaine : apparition de la crête mammaire. • 10ème semaine : aréole visible. • 8 mois : conduits galactophores.

III) Développement :

• Chez la fille, vers 9-10 ans : association oestrogène et prolactine. • Puberté : sein prend sa forme : taille définitive vers 17 ans.

IV) Anatomie de surface :

• Entre la 3ème et 7ème côte. • Limite supérieure : sillon supra-mammaire. • Limite inférieure : sillon sous-mammaire. • Mamelon vers le 4ème espace intercostal.

V) Configuration externe :

• Tubercule de MONTGOMERY : plus visible si grossesse. • Mamelon saillant au centre de l’aréole, en forme de cône.

VI) Moyens de fixité :

• Aucun moyen réel : uniquement la peau du sein, les ligaments suspenseurs. • Muscles pectoraux servent de fixité postérieure.

VII) Rapports : Plan musculo facial : muscle grand et petit pectoral, grand dentelé, grand dorsal, grand droit, oblique externe. VIII) Vascularisation :

• Le réseau artériel provient de l’artère axillaire, thoracique interne et intercostales. • Retour veineux parallèle. • Drainage lymphatique important : 75% en axillaire, le reste en sus claviculaire et mammaire interne.

IX) Innervation : nerfs intercostaux : innervation importante et fine, uniquement sensible (pas de motricité).

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APP GYNECO : Le Cancer du Sein. I) Généralités : 1) Epidémiologie :

• Premier cancer de la femme (1 femme sur 10). 20% de la mortalité. Environ 90 cas pour 100 000. 32 000 nouveaux cas par an. 11 000 décès par an en moyenne. Age moyen : 55 ans.

• Egalement chez l’homme : moins de 1% des cancers du sein. Plus grave, et souvent dans une famille à risque, homme plutôt obèse.

2) Facteurs de risques :

• ATCD personnels et familiaux de cancer du sein ++. • Terrain génétique : marqueurs BRCA1 et BRCA2 ++. • 1ère grossesse tardive, 1ère règle précoce, ménopause tardive, absence d’allaitement, ATCD de cancer

ovarien et endomètre. • La pilule n’est pas un FR.

II) Anatomo-pathologie :

• Adénocarcinome canalaire ou lobulaire : canalaire plus fréquent, lobulaire possède souvent plusieurs localisations. • In situ (membrane basale non atteinte) ou invasif. • Maladie de PAGET du mamelon : cancer du mamelon. • Recherche de récepteurs hormonaux, puis classement selon un grade d’agressivité SBR.

III) Diagnostic : a) Signes fonctionnels : La plupart du temps asymptomatique. Ecoulement sanglant, sérosanglant du mamelon, douleur au niveau du sein. b) Signes cliniques :

• Autopalpation. • Possibilité de nodule dur, non douloureux, aux contours mal limités. • Recherche d’adhérence avec les plans superficiels (cutané) et profond (musculaire). • Recherche d’un aspect « peau d’orange », aspect inflammatoire local.

c) Signes para cliniques : Mammographie :

• Opacité dense à bords irréguliers : aspect stellaire (plus fréquent) ou simple rupture de l’architecture. • Recherche de rétraction cutanée. • Localisation au niveau du quadrant supéro externe. • Recherche de micro-calcification � carcinome in situ (moins de 1 mm, groupés en amas irréguliers).

Echographie : Permet des prélèvements (microbiopsie). On retrouve une lacune hypo-échogène irrégulière à contours flous, ainsi qu’un cône d’ombre postérieur. Cytoponction : Réalisée en anatomopathologie, elle permet une analyse rapide. Microbiopsie : Permet d’identifier les marqueurs tumoraux et le grade de la tumeur. Macrobiopsie : Au moyen d’un mammotome. Permet une localisation de la tumeur. IV) Bilan d’extension :

• Marqueurs tumoraux : Ca 15-3, ACE. • Echographie hépatique. • Scintigraphie osseuse.

En ajoutant à cela les résultats de la biopsie, on peut définir une classification TNM définitive. V) Traitement : a) Chirurgie :

• Tumerectomie : traitement conservateur : la tumeur ne doit pas être trop grosse et le sein trop petit. • Mastectomie : traitement radical : on retire la glande mammaire. • Tumeur de moins de 3 cm : retrait du ganglion sentinelle pour analyse. Si positif � curage ganglionnaire. • Tumeur de plus de 3 cm : curage ganglionnaire complet et analyse. Risque de lymphoedème (10%). • Micro-calcification : repérage avec fil de harpon.

b) Hormonothérapie : Selon la biologie, pour une durée de 5 ans.

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c) Radiothérapie : Surtout si tumerectomie, sur le foyer tumoral. d) Chimiothérapie : En fonction de l’état des ganglions (si précaire, on traite). VI) Prévention :

• Auto examen : après les règles, autopalpation, ou palpation par un médecin. • Mammographie de dépistage : à partir de 50 ans, tous les 2 ans.

VIII) Tumeurs bénignes : a) Fibroadénome :

• Mammographie : opacité homogène et régulière. • Echographie : lacune ovalaire, plus longue que haute. • Si doute, biopsie.

b) Kyste :

• Palpation : masse sensible/douloureuse, bien délimitée. • Mammographie : contours réguliers et nets. • Echographie : formation anéchogène et liquidienne. • Traitement : ponction.

c) Mastose sclérokystique :

• Palpation : sein granuleux, sensible. • Mammographie : aspect kystique hétérogène, avec des opacités multiples. • Echographie : lacune anéchogène et renforcement postérieur (comme un kyste mammaire).

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APP GYNECO : L’Utérus. I) Généralités : Situation : Vessie en avant, rectum en arrière, fait saillie dans le vagin après le col de l’utérus. Axe du col perpendiculaire à la

face postérieure du vagin. Antéflexion de l’utérus (110°). Consistance : ferme, élastique. Poids : 50 à 70 g. Mesures : longueur = 6,5 cm ; largeur = 4 cm ; épaisseur = 2 cm. Forme : piriforme avec un léger étranglement : isthme séparant le col et le corps. II) Configuration externe : Corps : conique, aplati d’avant en arrière, face vésicale antéro inférieure, face intestinale postéro supérieure, deux bords droit

et gauche, une base convexe = fundus utérin, deux cornes utérines en continuité avec les trompes utérines, insertion aux ligaments ronds et utéro-ovariens.

Col : cylindrique, donne insertion au vagin, deux parties, supra vaginale et vaginale. Orifice externe du col : punctiforme chez la nullipare, allongé chez la primipare, large et irrégulier chez la multipare. Toucher vaginal : bi manuel, utérus antéversé. Cavité corporéale : triangulaire, virtuelle, angles supéro externe se continuent avec l’ostium utérin des trompes. Canal cervical : cavité réelle fusiforme, remplie de glaire cervicale, plis palmés, extrémité supérieure � orifice interne du col. III) Configuration interne : Mesures internes : capacité = 3-4 cc ; largeur = 55 mm chez les nullipares, 25 mm de col ; 5 mm d’isthme. IV) Structure : Tunique externe :

• Péritoine : très adhérent au myomètre, recouvre le fond et les faces vésicale et intestinale. Au niveau du bord latéral de l’utérus se continue en ligaments larges.

• Fascia utérin ou adventice : recouvre les portions non couvertes par le péritoine la portion supra vaginale du col. Tunique musculeuse : Pour l’utérus non gravide, consistance dure, épaisseur = 2 cm, fibres musculaires lisses, fusiformes, 4 plans musculaires mal individualisés : sous séreuse, supra musculaire, vasculaire, sous muqueuse. Tunique muqueuse ou endomètre : Epaisseur variable en fonction du cycle : entre 2-8 mm, épithélium de surface, glandes utérines. Muqueuse du col :

• Exocol : épithélium pavimenteux stratifié, chargé de glycogène. • Endocol : épithélium unistratifié, mucineux, sillon plis palmés.

V) Ligaments utérins : Ligaments ronds :

• Trajet : partie antérieure des cornes utérines, canal inguinal, aux grandes lèvres. • Cordon conjonctivo-vasculaire. • Equivalent du canal déférent.

Ligaments utéro-sacrés : Face postérieure de l’isthme, face supra vaginale du col, formix vaginal, longent faces latérales du rectum, se perd dans le fascia rétro rectal, en regard de S2, S3 et S4. Ligaments vésico-utérin : Base de la vessie, face antérieure de l’isthme, tenu. Paramètres paracervix : De chaque côté de l’isthme, à la paroi, organisé autour des vaisseaux utérins et vaginaux, maintien de l’utérus. Ligaments larges de l’utérus : Formation péritonéale à double feuillets, pairs symétriques. VI) Rapports : Péritoine utérin : recouvre le fundus, faces vésicale et intestinale du corps. Rapports intra péritonéaux : face vésicale repose sur la face supérieure de la vessie. Fundus répond aux anses intestinales. Face intestinale répond aux anses intestinales et au sigmoïde. Rapports sous péritonéaux :

• En avant de la vessie : de la partie supra vaginale du col à la fosse rétro trigonale de la base vésicale. • Latéralement : en haut le mésomère, en bas le paramètre où chemine l’uretère que croise l’artère utérine. • En Arrière : rectum.

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VII) Vascularisation : Artère utérine :

• Flexueuse : 13-15 cm, origine = artère iliaque interne. • Trajet : descend en avant et contre la paroi pelvienne ; se dirige en dedans dans le paramètre ; près de l’isthme

réalise une boucle ; puis remonte au niveau utérin. • Terminaison : au niveau de la corne utérine, se divise en deux branches (tubaire, rameau ovarique). • Rapports remarquables : uretère, portion descendante croise l’uretère située en avant, 2 cm de l’isthme, 15 mm au

niveau du sommet vaginal.

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APP GYNECO : Les Fibromes. I) Définition : Tumeur bénigne développée aux dépens du muscle utérin. On parle de fibrome, fibromyome, myome ou léiomyome. II) Epidémiologie :

• 20% à 30 ans, 40% à 50 ans. • Découverte vers 40-50 ans mais les débuts anatomiques sont plus précoces. • Plus fréquent chez les femmes d’origine africaine, et dans certaines familles.

III) Etiologie : Vraisemblable hyper oestrogénie : tumeur dite hyperfollinique, pas de fibrome avant la puberté, diminution du volume après la ménopause ou castration, augmentation du volume pendant la grossesse, THS (Traitement Hormonal Substitutif). IV) anatomo pathologie :

• Masse : arrondie, lisse, dure, élastique, avec une pseudo capsule (clivage avec le myomètre). • Souvent multiple. • Localisation : sous séreux (développement externe souvent pédiculé), sous muqueux (développement interne,

cavité, parfois accouché par le col), intra mural (dans le muscle même). V) Clinique :

• Signes fonctionnels révélateurs : ménorragies, pesanteur pelvienne, augmentation du volume abdominal, compression, stérilité.

• Complications mécaniques : compression (uretère, vessie, rectum, latérale), torsion, dégénérescence (nécrobiose aseptique avec oblitération de l’artère vascularisant le fibrome et douleurs + pertes noirâtres, nécrobiose septique après un accouchement, dégénérescence sarcomateuse rare), infection, syndrome anémique, stérilité, fausses couches.

VI) Para clinique :

• Echographie pelvienne : endovaginale, elle visualise la taille, la localisation, l’évolution et l’aspect hypoéchogène. • HSG : plus rare, on respecte les contre indications. • Echographie de contraste : hystérosonographie, pour les fibromes sous et intra muqueux. • Hystéroscopie : surtout pour le traitement (ambulatoire ou opératoire).

VII ) Fibromes et grossesses :

• Augmentation de la taille, du risque de nécrobiose aseptique, du risque de torsion. • Stérilité, fausses couches spontanées, rupture prématurée des membranes, menace d’accouchement prématuré,

dystocie (le bébé ne se présente pas dans la position idéale), obstacle praevia, hémorragie de la délivrance. VIII) Traitement : Médical :

• Progestérone du 15ème au 25ème jour du cycle (ou du 5ème au 25ème jour pour assurer une contraception après accouchement).

• Analogues de la LH-RH : en castration chimique ou pour diminuer la taille du fibrome en vue d’une opération. Chirurgical (si retentissement = anémie) : Myomectomie, hystérectomie (par défaut ou opératoire). Radiologie interventionnelle : Embolisation du fibrome.

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APP GYNECO : Le Cancer du Col. Epidémiologie :

• 60 cas pour 100 000 femmes par an. • 8000 nouveaux cas par an. • 6% des cancers de la femme. • Femme de 40-50 ans, mais les cas chez les femmes jeunes ne sont pas exceptionnels.

Facteurs de risques :

• Ceux des maladies sexuellement transmissibles : • Niveau socio-économique bas. • 1er rapport précoce. • Multipare. • Partenaire multiple. • Tabac. • Immuno - dépression (VIH, cortisone, greffés). • Infection virale à HPV (papilloma virus).

Circonstances de découvertes :

• Frottis de dépistage. • Métrorragies surtout provoquées (au contact), et/ou après rapports. • Signes de compression : hydronéphrose. • Examen clinique : tumeur bourgeonnante, friable ou ulcérée. • TV : aspect bourgeonnant du col, indolore, induré, mobilité de l’utérus.

Moyens diagnostiques :

• Frottis cervico-vaginal : recherche d’une dysplasie, muqueuse malpighienne dans l’exocol, et glandulaire dans l’endocol en temps normal.

• Colposcopie et biopsie : systématique si le frottis est anormal, si lésions suspectes du col ; coloration au Lygol® puis acide acétique ; biopsies au niveau des lésions dysplasiques mises en évidence.

Classification :

• Néoplasies intra-épithéliales CIN I à III : cancer limité à l’épithélium. • Carcinome micro-invasif si dépassement de la membrane basale : cancer épidermoïde infiltrant développé à partir

de l’épithélium malpighien, et/ou adénocarcinome développé à partir de la muqueuse glandulaire. Extension :

• Locale : en surface vers l’isthme et le vagin ; en avant vers la cloison vésico-vaginale, puis la vessie ; en arrière vers la cloison recto-vaginale, le rectum ; latéralement vers les paramètres pouvant atteindre les uretères.

• Lymphatique : vers la paroi pelvienne, chaîne iliaque hypogastrique et obturatrices. • Métastases.

Bilan d’extension : Permet d’établir la stratégie thérapeutique : traitement local, chirurgie ou radiothérapie.

• Examen gynécologique sous anesthésie générale : TV-TR, +/- cystoscopie, +/- rectoscopie. • Echographie pelvienne : mesure du volume tumorale, de l’envahissement en profondeur. • TDM : volume tumorale, adénopathies, +/- uroscanner, clichés d’UIV au décours. • IRM : précise l’envahissement, meilleur examen à ce jour. • Curage ganglionnaire par cœlioscopie : si négatif traitement chirurgicale, si positif radiothérapie. • RP +/- TDM : rare métastase pulmonaire. • Marqueurs biologiques : ACE, SCC, surtout utile pour le suivi.

Traitement :

• Dysplasie ou CIN : stade I : saporisation laser ; stade II : conisation (résection). • Cancer micro-invasif : si < 3 mm et nullipare, on discute une conisation ; si < 3 mm et multipare, hystérectomie

sans lymphadectomie ; si entre 3-5 mm, hystérectomie +/- curage +/- conservation ovarienne. • Cancer invasif : curiethérapie uro-vaginale (60 Gy), hystérectomie élargie sans conservation ovarienne :

hystérectomie, colpectomie, annexectomie, tissu cellulaire entourant l’uretère, lymphadectomie bilatérale (iliaque jusqu’à la bifurcation obturatrice) ; radiothérapie externe au cobalt ; chimiothérapie si tumeur > 4 cm.

Prévention : Dépistage dès les premiers rapports, contrôle à 1 an, contrôle tous les 2 ans.

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GYNECOLOGIE : Salpinx ou trompe utérine. Définition :

• Trompe de Faloppe. • Conduit musculo membraneux. • Pair et symétrique. • Prolonge les cornes utérines. • Permet le passage des spermatozoïdes. • Fécondation dans le 1/3 distal. • Permet le passage de l’œuf fécondé.

4 parties : Utérine :

• Située dans le myomètre. • 1 cm, 0.2 mm de ∅. • S’ouvre dans la cavité utérine par l’ostium tubaire.

Isthme :

• 3 cm, 0.2 mm de ∅. • Fait suite à la portion utérine. • Sous le ligament rond en arrière. • En avant du ligament propre de l’ovaire.

Ampoule tubaire :

• 7 cm, 8 mm de ∅. • Lieu de fécondation. • Flexueuse, molle, grande compliance.

Infandibulum :

• Partie la plus mobile de la trompe. • Forme d’entonnoir évasé :

o Sommet prolongeant l’ampoule tubaire = ostium abdominal. o Base libre, festonnée. o Franges tubaires (de 10 à 12), 15 mm.

La surface interne de la trompe :

• Plis muqueux longitudinaux : o Plis tubaires s’implantant les uns sur les autres. o Jusqu'à 10 ordres de plis au niveau de l’ampoule. o Aspect labyrinthique.

Rapports : Dans le mésosalpinx ou péritoine autour des trompes :

• Avec des arcades vasculaires infra tubaires. • Avec des reliquats embryonnaire et les nerfs de la trompe. • Epoophoron, paraoophoron.

Par l’intermédiaire du mésosalpinx : Isthme :

• En avant : vessie, ligament rond. • En arrière : ligament propre de l’ovaire. • En haut : anses grêles, épiploon, colon sigmoïde.

Ampoule infandibulum :

• Ovaire. • A gauche : méso sigmoïde et sigmoïde. • A droite : 3 travers de doigt du bas fond caecal.

Vascularisation : Artérielle :

• A. utérine : 2/3 médiaux. • A. ovarique : 1/3 latéral. • A. du fond utérin. • Arcade anastomotique infra tubaire, distance d’environ 2-3 mm de la trompe. • Unie à l’arcade artérielle infra ovarique.

Veineuse :

• Se collectent par l’arcade veineuse infra tubaire. • Unique ou doublée. • Se draine dans les v. ovariques et utérines.

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Lymphatique : • Exceptionnellement abondants. • Accompagnent les veines. • S’unissent aux lymphatiques du corps de l’utérus.

Innervation :

• Par le plexus ovarique : pour la ½ latérale. • Plexus utérin : pour la ½ médiane. • Anastomose infra tubaire. • Innervation sympathique et parasympathique d’origine vagale et spinale.

Anatomie fonctionnelle : Captation de l’ovocyte :

• Au moment de l’ovulation les franges deviennent érectiles. • Enserrent l’ovaire. • Courant péritonéal vers l’ostium abdominal.

Transit des gamètes et du zygote :

• Spermatozoïdes sont capacités et stockés. • Ovocyte est capacité. • Le zygote séjourne dans la trompe environ 72h. • Sa migration est assurée par les cils.

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GYNECOLOGIE : Salpingites.

• Infection des trompes. • Séquelles redoutables :

o Salpingites chroniques. o Stérilité. o Grossesse extra-utérine.

Fréquence :

• Stable depuis quelques années. • A beaucoup augmentée depuis les années 70. • 200 000 cas/an. • Femmes jeunes (de plus en plus) : 60% de moins de 25 ans, la plupart nullipare (pas d’enfants).

Etiologies :

• Maladie sexuellement transmissibles : Chlamydia mycoplasme gonocoque. • Dispositif intra-utérin : hystéroscopie, hystérosalpingographie, curetage. • Contamination depuis un foyer à distance : appendicite. • Geste endo-utérin : hystéroscopie, HSG, curetage.

Facteurs de risques :

• Age < 30 ans. • Multiplicité des partenaires. • Niveau socio-économique bas. • Antécédent d’infection génitale. • Exploration gynécologique. • Dispositif Intra Utérin (DIU) : stérilet.

Formes typiques :

• Douleurs pelviennes basses. • Leucorrhées sales. • Syndrome infectieux (hyperthermie, frissons). • Signes urinaires. • Métrorragies parfois.

Formes atypiques :

• Les plus fréquentes. • Douleurs sourdes unilatérales. • Métrorragies. • Asymptomatique.

Examen clinique : Spéculum :

• Leucorrhées sales d’origine endo-utérine. • Col inflammatoire. • Faire prélèvements.

Toucher vaginal :

• Douleur à la palpation des culs de sac latéraux. • Empâtement.

Météorisme abdominal. Examen para clinique : Prélèvement infectieux :

• Locaux. • Généraux si T°C > 38.5°C.

Bilan sanguin :

• Bilan infectieux (NFS, CRP, VS). • βHCG. • Sérologie des MST (mycoplasme, VIH, VHB, VHC, etc.).

Echographie Endo Vaginale : (EEV)

• Exploration des trompes difficiles. • Abcès = pyosalpinx. • Collection intra abdominale ?

Echographie abdominale :

• Recherche d’une appendicite aiguë.

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Cœlioscopie diagnostique :

• Si traitement médical inefficace après 48-72 h. • Aspect inflammatoire des trompes. • Fausses membranes prélevées localement. • Lavage abondant.

Traitement :

• Repos. • Bi-antibiothérapie, anti-inflammatoire, traitement du partenaire.

Séquelles : Infertilité tubaire :

• 11% à la première manifestation. • 23% à la seconde. • 54% à la troisième.

Douleurs chroniques.

• Risque de GEU multiplié par 10. • Hydrosalpinx.

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GYNECOLOGIE : Les Ovaires.

I) Généralités :

• Glande sexuelle paire de la femme. • Produit des ovocytes et sécrète des hormones sexuelles. • Organe intra péritonéal situé dans la fossette ovarique et fixé à la face post. du ligament large.

Morphologie externe :

• Ovoïde, légèrement aplatie. • Teinte : blanchâtre. • Surface irrégulière :

o Saillies correspondantes aux follicules sous jacents. o Dépression, séquelles post ovulatoires.

Dimensions :

• Poids : 6-8 g � adulte ; 1-2 g � femme ménopausée. • Taille : 4 x 2 x 2 cm ; 2 x 1 cm chez la femme ménopausée.

Moyens de fixité : L’ovaire est un organe mobile maintenu par 3 ligaments :

• Ligaments suspenseur de l’ovaire : extrémité tubaire de l’ovaire à la paroi post de l’espace pelvien. • Ligament infandibulo ovarique : du pavillon de la trompe au pole tubaire de l’ovaire. • Ligament propre de l’ovaire : base de la corne utérine jusqu’au pôle utérin de l’ovaire.

Rapports : Face latérale :

• En arrière : vaisseaux iliaques int. et uretère. • En haut : vaisseaux iliaques ext. • En bas : origine des a. ombilicale et utérine.

Face médiale :

• A droite : anses grêles, caecum et appendice. • A gauche : colon sigmoïde.

Vascularisation : A. ovarique :

• Naît de la face antérieure de l’aorte au niveau L2-L3. • Passe en avant de l’uretère. • Descend le long du ligament suspenseur. • Pénètre dans le ligament large. • Se termine par 2 branches tubaire et ovarienne qui s’anastomosent avec les branches correspondantes issues des a.

utérines. V. ovarique :

• Se jette dans la VCI à droite. • Se jette dans la v. rénale gauche à gauche.

Innervation :

• Plexus ovarique : dérive du ganglion aortico-rénal et du plexus inter mésentérique. • Branche utérine.

Structure : 2 zones : Périphérique : le cortex

• Follicules ovarique primordiaux, primaire, secondaire et tertiaire. • Corps jaunes. • Follicules atrétiques.

Centrale : la médulla.

• Vaisseaux. • Neuro-fibres.

II) Cancer : Généralités :

• Tumeurs fréquentes : 3ème rang des cancers génitaux. • Surtout après 40 ans : parfois chez les femmes jeunes. • Polymorphisme. • Pronostic redoutable.

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Clinique : • Douleurs abdomino-pelviennes. • Métrorragies. • Troubles urinaires. • Ascite. • Amaigrissement. • Altération de l’état général. • Masse dure irrégulière de volume important.

Paraclinique : Echographie :

• > 10 cm. • Végétation intrakystique. • Cloisons. • Parois épaisses.

TDM abdomino pelvien :

• Bilan d’extension. • Précise l’extension tumorale. • Etude des chaînes ganglionnaires. • Métastases hépatiques. • Clichés d’UIV ou uroscanner.

Echographie hépatique :

• Bilan d’extension. • Métastases hépatiques.

Marqueurs biologiques : Ca 125, ACE, αFP, ßHCG. Conduite à tenir : Traitement chirurgical :

• First look. • Annexectomie. • Hystérectomie. • Omentectomie. • Lymphadectomie pelvienne et lombo-aortique.

Chimiothérapie :

• Carbo taxol. • Evaluation de la réponse par imagerie. • TDM : après la troisième cure (3 mois), puis tout les 6 mois. • IRM. • Marqueurs.

Chirurgie :

• Second look. III) Cancer secondaire : Métastases :

• Cancer pelvien : endomètre, trompe, col utérin. • Cancer du tractus digestif : tumeur gastrique, colon, rectum. • Autres cancers : thyroïde, poumons, seins.

IV) Kystes : Circonstances de découverte :

• Femme jeune en période d’activité génitale. • Découverte systématique : examen gynécologique, échographie. • Trouble du cycle : ménorragies, métrorragies. • Pesanteur pelvienne. • Lors d’une complication aiguë : torsion aiguë de l’ovaire, hémorragie intra kystique.

Clinique :

• Palpation abdominale : lorsque la masse est volumineuse. • Toucher vaginal : masse latéro utérine, mobile par rapport à l’utérus, séparée de celui-ci par un sillon.

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Anatomopathologie : Opération facile pour ces trois types de kyste.

• Kystes séreux : liquide fluide. • Kystes mucineux : liquide épais. • Kystes dermoïdes : reliquat embryonnaire. • Kystes endométrioïdes : chocolat. • Kystes fonctionnels : ne sont pas des tumeurs ovariennes.

Para clinique :

• ASP : pour les kystes dermoïdes, calcifications, image de dents. • Echographie (endovaginale) :

o Image arrondie se développant au sein de l’ovaire. o Contenu : homogène, anechogène, finement echogène. o Parois fines. o Pas de végétations. o Pas de cloisons. o Renforcement post.

Complications :

• Tableau. • Douleur abdominale aiguë sans fièvre dans un contexte de kyste de l’ovaire :

o Torsion du kyste, de l’annexe. o Fissuration. o Hémorragie intra kystique.

Conduite à tenir :

• Expectative : si kyste d’allure fonctionnel, il régresse spontanément en quelques mois. • Cœlioscopie. • Ponction de kyste.

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APP GYNECO : La Reproduction. La reproduction :

• Couple hétérosexuel. • Relation sexuelle. • Date optimale :

o Ovocyte mûr (bloqué en métaphase II). o Spermatozoïdes mobiles.

• Transit des spermatozoïdes dans les voies génitales féminines : pénétration dans le mucus cervical, arrivée dans les trompes où à lieu la fécondation.

La fécondation :

• Fusion de cellules haploïdes : gamète masculine (spermatozoïde) et féminine (ovocyte). • En une seule cellule. • Zygote ou œuf fécondé. • Reste du développement embryonnaire puis fœtal se fait à l’intérieur de l’appareil génital féminin.

Les testicules produisent :

• Gamètes : spermatozoïdes : tête = 4-5 microns, flagelle = 45 microns. • Hormones : testostérone. • Le tout de façon continu.

Déroulement :

• Pénétration dans le mucus cervical. • Arrivée dans les trompes : survie possible dans les trompes pendant 4 jours. • Capacitation des spermatozoïdes :

o Acquisition de la fécondance. o Spermatozoïdes ayant des trajets directs.

• Fécondation souvent dans la trompe : o Adhésion à la zone pellucide. o Réaction acrosomique. o Traversée de la zone pellucide.

• Fusion des gamètes et activation de l’ovocyte. Achèvement de la seconde mitose de méiose. • Migration de l’œuf : 2 blastomères � Morula � blastocyste � éclosion du blastocyste � implantation.

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APP GYNECO : Infertilité. Epidémiologie :

• 1 couple sur 7. • 60 000 nouveaux couples/an. • 175 000 consultations/an. • Causes : 1/3 d’origine féminine, 1/3 masculine, 1/3 mixte, 1/10 idiopathique.

Définition :

• Fécond : a déjà conçu. • Infécond : n’a jamais conçu. • Fécondité : fait d’être fécond. • Fertile : apte à concevoir (« j’ai un enfant ») : 1 couple infertile ou stérile est un couple qui n’est pas apte à

concevoir. • Fécondabilité : probabilité d’attendre un enfant pour un couple par mois au cours d’un cycle menstruel. Moyenne :

25% à 25 ans, presque nulle après 45 ans. • Couple infertile depuis un an : fécondabilité : 12%/cycle. Depuis 2 ans : fécondabilité : 8%/cycle.

Epidémiologie :

• 14% des couples consultent après un an de rapport sans contraception. • 67% infertilité primaire. • 33% infertilité secondaire. • Age moyen des femmes : 30 ans pour le premier enfant, 33 ans pour le second. • Age moyen des hommes : 32,3 ans pour le premier, 34 ans pour le second. • Durée moyenne de l’infécondité : 42,3 mois.

Quand commencer les investigations ? En France : 2 ans sauf si constatation clinique ou antécédents incitent à réduire ce délai. Causes d’infécondité chez la femme :

• Dysovulation : 36%. • Occlusion tubaire bilatérale : 19%. • Trompes altérées. • Causes hypothalamo-hypophysaires. • Endométriose. • Anomalie de la glaire cervicale. • Hyperprolacticémie.

Causes d’infécondité chez l’homme :

• Oligoasthénospermie. • Asthénospermie. • Oligospermie. • Tétanospermie.

Première consultation :

• Motivation du couple. • Durée de la stérilité. • Age des partenaires. • Mode de vie.

Examen de la femme :

• Gynécologique banal. • Pilosité. • Examen au spéculum (frottis).

Examen de l’homme :

• Chercher varicocèle. • Taille des testicules.

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Autres : • Antécédents de péritonite ou de salpingite :

o Etude de la perméabilité tubaire. o Hystérographie ou coelioscopie.

• Glaire pathologique ou chirurgie cervicale, anomalie de l’ascension du sperme. • Trouble sexuel chez l’homme : dosage de la prolactine. • Hypogonadisme masculin, varicocèle, gynécomastie : étude du spermogramme.

Bilan d’orientation : Chez la femme : courbe de température, bilan hormonal, échographie, βHCG. Chez l’homme : spermogramme. Aide médicale à la procréation : Qui peut en bénéficier ?

• Hommes et femmes : vivants, en âge de procréer, mariés ou preuve d’une vie commune depuis 2 ans, consentants préalablement au transfert d’embryon ou à l’insémination.

• Demande parentale du couple. • Remédier au caractère pathologique : médicament diagnostiqué. • Eviter la transmission d’une maladie d’une particulière gravité.

Induction de l’ovulation.

• Insémination Artificielle avec le sperme du Conjoint = IAC. • Insémination Artificielle avec le sperme d’un Donneur = IAD.

Indication de l’IAC :

• Test post coïtal négatif. • Anomalie de la glaire cervicale. • Trouble de l’éjaculation. • Petite oligoasthénospermie. • Auto-immunisation des spermatozoïdes.

FIVETE : Fécondation In Vitro et Transfert Embryonnaire. Indication de la FIVETE :

• Anomalies tubaires. • Endométriose. • Echec d’autres méthodes.

FIVETE ICSI : Idem + injection intra ovocytaire d’un spermatozoïde. Indications d’ICSI :

• Anomalies du spermogramme. • Défaut de fécondance. • Certaines azoospermies.

Cryocongélation :

• Des spermatozoïdes (1964). • Des embryons (1985).

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GYNECOLOGIE : La Grossesse. Définition :

• Etat physiologique permettant le développement du blastocyste, de l’embryon et du fœtus. • Début : fécondation. • Durée : 40 semaines d’aménorrhées (SA) et 3 jours. • Fin : accouchement. • On date la grossesse du premier jour des dernières règles. A partir de l’ovulation 38 semaines de grossesse + 3

jours. Segmentation, nidation : 1ère semaine de vie :

• Fécondation. • Morula. • L’œuf vit des sécrétions tubaires et de ses réserves. • Blastocyste. • Implantation à J7. • De la nidation au 60 jours de vie intra utérine : • Organogenèse. • Croissance.

Période embryonnaire : 2ème semaine : formation du disque embryonnaire : ectoblaste, endoblaste, cavité amniotique. 3ème semaine : gastrulation (mésoblaste, tubulaire), circulation placentaire.

• Ectoblaste : tissu nerveux, épiderme. • Mésoblaste : squelette, muscles, tissu conjonctif, épiderme. • Endoblaste : glandes digestives, épithélium digestif, épithélium respiratoire. • Ebauche cardiaque : 18 jours, battement cardiaque : 23 jours, cœur : 49 jours • Tube neural : 24 jours. • Membres supérieurs : 26 jours, membres inférieurs : 42 jours.

6ème semaine : ébauche des membres. 7ème semaine : 4 cavités cardiaques. Période fœtale :

• De la 14 SA au terme. • Période de croissance, de maturation des organes précédemment constitués. • 14 SA : OGE identifiables � 19 g. • 18 SA : face � 100 g. • 24 SA : limite de viabilité � 400 g. • 34 SA : maturation pulmonaire � 2200 g.

Placenta :

• Formation : initialement appelé trophoblaste, issu des cellules embryonnaires primitives. Pénétration de l’endomètre, érosion des vaisseaux.

• Circulation embryonnaire entre 18-21 jours. • Structure définitive vers le 4èe mois. • Insertion au niveau d fond utérin. • Rôle : nutrition, épuration. • Sécrétion hormonale : hormones stéroïdiennes : progestérone, oestrogènes, HCG.

Echanges foeto-placentaire : Echanges au travers de la membrane placentaire :

• Apports de nutriments : eau, électrolytes, protéines, glucides, lipides, vitamines. • Apports en oxygène.

Liquide amniotique :

• 95% d’eau. • Sels minéraux, glucides, lipides, etc. • A terme, 500-1000 ml. • Provient du fœtus (urines, sécrétion bronchique, transsudation). • Entièrement renouvelé en 3 h.

Déclaration de grossesse :

• Avant 15 SA. • Groupage sanguin. • Datation de la grossesse. • Sérologies toxiques, rubéole, syphilis. • Calcul des congés de maternité. • Glucosurie, protéinurie.

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Diagnostic : • Aménorrhée. • Signes sympathiques : troubles digestifs avec nausées, vomissements, constipation, sialorrhée. Troubles urinaires

avec pollakiurie. Troubles neuroendocriniens, irritabilité, troubles du sommeil. • Augmentation de volume de l’utérus : utérus lourd, globuleux, mou.

Autres signes :

• Augmentation du volume des seins : réseau veineux sous cutanés très développé, bombement de l’aréole, tubercule de MONTGOMERY.

• Pigmentation du visage. • Pigmentation des cicatrices. • Aspect du col « lilas ». • Courbes de T°C : plateau thermique de + de 18 jours. • Dosage urinaire : βHCG. • Dosage sanguin : βHCG, seuil de sensibilité plus bas, certitude si > 10.

Echographie :

• BHCG > 1500 : image intra-utérine. 1ère consultation :

• Parité, âge, taille et poids, circonstances socio-économiques. • ATCD obstétricaux et gynécologiques, maladies associées. • Calcul précis du terme, prise de la pression artérielle, • Toucher vaginal : col doit être fermé (orifice interne), mesure de la hauteur utérine. • Protéinurie, glycosurie, toxo 1/mois, rubéole 1/mois. • Une consultation par mois à partir du 4ème mois.

Conseils :

• Ne pas manger pour deux. • Diminuer, arrêter la consommation de tabac. • Augmenter les apports hydriques. • Etre sobre en médicaments.

Echographie :

• 3 sont remboursées par la SS. o Echographie de datation : 12-14 SA, déclaration de grossesse, mesure de la longueur cranio-caudale,

mesure de la nuque. o Echographie morphologique : vers 22-24 SA, examen morphologique général. o Echographie bio métrique : 32 SA, croissance fœtale.

• D’autres échographies seront ajoutées en fonction des trois échographies initiales : grossesse multiples, retard. Enregistrement :

• Rythme cardiaque fœtale. • Par capteur ultra-sonore. • Peut être réalisé à partir de 26 SA. • En continu pendant l’accouchement.

Examen à terme :

• Inspection, palpation. • Toucher vaginal : col, consistance, situation, longueur. • Mensuration. • Bruits du cœur. • Segment inférieur : bien amplié, mince. • Présentation : tête, localisation (élevée, appliquée, engagée). • Examen du bassin : diamètre antéropostérieur et transverse médian, bi-ischiatique. • Evaluation du pronostic obstétrical.

Examens possibles : IRM, TDM, contenu utérin, pelvi-scan, scintigraphie pulmonaire, radio pulmonaire. Contre Indications :

• RX pendant le 1er et 2nd trimestres. • Pas d’indication d’ITG si exposition fortuite au RX.

Dynamique utérine :

• Le moteur utérin : contraction utérine (CU) : diminution de la longueur du col, puis effacement du col et dilatation de celui-ci jusqu’à 10 cm.

• Rupture de la poche des eaux : spontanée ou artificielle vers 3-4 cm. • Phase de dilatation : examen répétés (TV), réalisation d’un partogramme, appréciation de la présentation. • Phase d’expulsion : à dilatation complète, conjonction des CU et des efforts expulsifs maternels.

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GYNECOLOGIE : La Grossesse, Pathologie Menace d’accouchement prématuré = métrorragies.

• Du 1er trimestre. • La moitié des grossesses s’interrompent précocement (souvent avant l’implantation). • 15-20% de fausse couche spontanée. • Les FCS augmente avec l’âge.

FCS :

• Métrorragies souvent abondantes. • Contraction utérines. • Douleurs abdominales. • Diagnostic par écho (aucun battement cardiaque). • Toucher vaginal (ouverture du col). • Examen au spéculum : importance métrorragies, produits de FCS, existence d’une autre étiologie.

GEU : cf. cours, échographie avec masse latéro-utérine. Mode hydatiforme :

• Dégénérescence kystique des villosités placentaire. • Utérus plus gros que le terme. • Image en tempête de neige (EEV). • βHCH très élevée. • Traitement par aspiration, curetage. • Contrôle des βHCG jusqu’à négativation. • Complication : choriocarcinome.

Métrorragie du 3ème trimestre :

• Survient dans 2-5 % des grossesse. • Imposent une consultation. • Gravité variable : sans conséquence ou risque mortel.

Interrogatoire :

• Existence d’autres épisodes de saignements. • Modalité de survenue : spontanée, pst-traumatique, post TV ou après rapports. • Importance du saignement. • Existence de mouvement fœtaux.

Examen clinique :

• Juger de l’importance. • Retentissement sur l’état général. • Examen de l’utérus : tonus, contraction (CU). • Examen du col : spéculum, TV après échographie si 1er épisode.

Examens para cliniques :

• Groupage sanguin : Rh, RAI (recherche d’Ac irréguliers). • Bilan de coagulation. • Echographie abdominale puis éventuellement EEV. • Monitoring du rythme cardiaque fœtal.

Causes locales :

• Pertes du bouchon muqueux : 24-48 h avant le début du travail. • Cervicite. • Polype cervicaux. • Cancer du col. • Ectropion. • Après rapports, examens gynécologiques.

Placenta Praevia :

• Insertion du placenta sur le segment interne due l’utérus (portion extensible de celui-ci). • Latéralement : à distance du col. • Marginal : afférant sans recouvrir l’orifice interne du col. • Recouvrant partiellement l’orifice interne. • Recouvrant « complet ».

Mécanisme de saignement : décollement du placenta lors de la formation du segment inférieur.

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Clinique : • Hémorragie de sang rouge. • Isolée : sans douleur ni contraction. • Utérus souple. • Examen au spéculum « prudent » : éliminant un autre.

Echographie abdominale :

• Vessie pleine. • Mesure de la distance bord inférieur du placenta à l’orifice interne. • Classification de BESSIS. • Si le placenta n’est pas recouvrant, sa localisation peut se modifier.

EEV :

• Prudente par un opérateur expérimenté. • A la recherche d’une languette.

Monitoring. Traitement :

• Découverte systématique : recouvrant programmation d’une césarienne. Non recouvrant voie basse avec rupture précoce.

• Hémorragie cataclysmique : césarienne en urgence quelque soit le terme. • Hémorragies modérées : corticothérapie, temporisation, césarienne.

En pratique : 75% des PP sont césarisés. Pronostic : pourvoyeur de : mortalité maternelle, prématuré parfois extrême et parfois non préparé, décès fœtaux. Hématome retro placentaire : Ou DPPNI (Décollement Partiel Placenta Normalement Inséré). Définition : inséré après 28 SA et avant délivrance. Etiologie : surtout FR, cause étant inconnue :

• Pré-éclampsie, HTA. • ATCD de DPPNI. • Grande multiparité. • Age maternel élevé. • Traumatisme. • Geste invasif diagnostic ou thérapeutique.

Diagnostic clinique :

• Hémorragie de sang noir (le plus souvent), parfois rouge. • Douleur constante localisée au niveau de l’utérus. • Contraction utérine voire utérus de bois. • Voir choc maternel.

Echographie :

• Si tableau clinique le permet. • Image de décollement. • Contrôle de la vitalité fœtale.

Monitoring : Vitalité fœtale. Traitement : Extraction en urgence si mauvaise tolérance maternelle. Attente « armée » si possible si décollement minime et terme précoce. Biologie :

• Bilan de coagulation, risque de CIND. • Bilan pré-opératoire.

Rupture d’un vaisseau Praevia :

• Insertion vélamenteuse du cordon. • Hémorragie de BENKISSER. • Lors de la rupture des membranes, souffrance fœtale aiguë. • Extraction en urgence.

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Rupture utérine : • ATCD de césarienne ou chirurgie. • Douleurs intenses. • Hémorragies modérées. • SFA. • Extraction en urgence.

Menace d’accouchement prématuré = menace d’accouchement avant terme.

• Entre 33-37 SA : prématurité moyenne : 80% des prématurés. < 5% de séquelles, < 5% de mortalité périnatale.

• Entre 33-27 SA : grande prématurité , 1% des prématurés : 10-20% de séquelles, mortalité < 20%.

• < 27 SA : très grande prématurité, séquelles variables jusqu’à 50%, mortalité < 30%.

• Causes utérines : malformations utérines, béances cervico-isthmique. • Causes fœtales : grossesses multiples, hydraminios, PP. • Causes maternelles d’accouchement prématuré : HTA, pathologie urinaire infectieuse, AEG, mauvaises conditions

socio-économiques, infection. Dépistage du risque d’accouchement prématuré : par interrogatoire, examen clinique et mise en place d’une prévention. Diagnostic :

• Contraction utérines : 1-5 min, régulières, douloureuses. • Modification cervicales. • +/- rupture des membranes. • +/- métrorragies.

Examen complémentaire :

• Echographie abdominale : estimation du poids fœtal, recherche d’une cause utérine ou fœtale, topographie placentaire, quantité de liquide amniotique.

EEV : prudente, mesure de la longueur du canal cervical, entonnoir. Monitoring fœtal : intensités de CU, fréquence des CU. Fibronectine cervicale. Recherche d’une infection urinaire surtout. Traitement :

• Préventif : cerclage du col si béance avérée, mesure de repos, adaptation du poste de travail. • Curatif :

si plus de 34 SA � aucun traitement, on laisse accoucher. Moins de 34 SA :

• Repos strict au lit. • Prévention du risque de survenue de la maladie des membranes hyalines par injection maternelle intra

musculaire de corticoïdes. • Tocolyse : traitement médicamenteux visant à faire céder les contractions utérines :

o B mimétiques (Ventoline). o Calcium bloquant. o Dérivé nitré. o Alcool. o Si RPM pas de blocage.

Toxémie gravidique : Définition : Apparition au cours de la grossesse d’HTA, d’œdèmes, protéinurie, disparaissent à son issue, HTA > 14/9. Clinique :

• HTA > 14/9. • HTA sévère si TA > 16/10. • Oedèmes surtout des membres inférieurs. • Protéinurie > 0.9 g/l. • Signes de gravité : céphalées, phosphènes, acouphènes, barre épigastrique.

Examen complémentaire :

• Biologie : protéinurie sur 24 h, bilan sanguin avec NFP, bilan de coagulation, hépatique, groupage sanguin, RAI et acide urique.

• Monitoring. • Echographie fœtale : biométrie fœtale, examen DOPPLER du cordon des artères cérébrales, quantité de liquide.

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Formes cliniques : • Toxémie : HTA, protéinurie, etc. • HELLP Syndrome : Hémolyse, EL : augmentation des enzymes hépatiques, LP : thrombopénie.

Eclampsie :

• Crises convulsives. • Stade gravissime compliquant la pré-éclampsie. • Crise d’épilepsie généralisée. • 1 toxémie sur 100. • Mortalité maternelle = 15%, fœtale = 10-30%.

Autres lésions :

• Hématome rétro placentaire. • Hématome sous capsulaire du foie. • SHAG.

Traitement de la toxémie : Repos, anti-hypertenseur, sinon extraction fœtale.

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GYNECOLOGIE : Grossesse extra-utérine. Mortalité possible suite à cette pathologie. Définition :

• Nidation d’une grossesse à l’extérieur de la cavité utérine. Le plus souvent dans la trompe (90%) : ampullaire (70%), isthmique (15%). Rarement dans l’ovaire (1%). Cervicale, interstitielle, cornuale.

• Extrême gravité. Etiologies : Facteurs de risque :

• Salpingite. • Brides pelviennes • Fécondation in vitro. • Tabac. • Chirurgie tubaire. • Grossesse extra utérine.

Lésions anatomiques tubaires :

• Infection. • Endométriose. • Malformation. • Séquelle.

Perturbation fonctionnelle du transit tubaire (tabac). Clinique :

• Menace d’hémorragie interne brutale. • Quid de son avenir obstétrical.

Signes fonctionnels :

• Aménorrhée (pas vrai tout le temps). • Douleur pelvienne. • Métrorragie (sépia) peu abondante. • Malaise.

Signes cliniques :

• Utérus augmenté de volume. • Masse latéro-utérine sensible.

Para clinique : Biologie :

• βHCG. • NFP.

Radiologique : Echographie endovaginale (EEV) :

• Epanchement péritonéal. • Vacuité utérine • Masse latéro-utérine. • Douleur au passage de la sonde.

Formes cliniques : Forme pauci symptomatique :

• Retard de règles. • Vagues douleurs. • Les plus fréquentes.

Formes typiques. Formes rompues :

• Urgences chirurgicales. • Douleurs intenses. • Hémopéritoine. • Signe de choc. • Avant il existe un syndrome préfissuraire, douleur intense sans hémopéritoine.

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Traitements : Chirurgical :

• GEU rompue urgente. • Cœlioscopie. • Laparotomie. • Traitement conservateur : salpingotomie = césarienne tubaire. • Traitement radical : salpingectomie avec conservation ovarienne.

Médical : Injection en IM ou intra GEU de Méthotrexate, dans le cadre d’un protocole, avec surveillance des Βhcg.

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APP GYNECO : Première Consultation en Gynécologie. I) Interrogatoire :

• Date de naissance. • Date des premières règles : âge des 1ère règles = ménarches. • Date de ménopause. • Durée du cycle : • Cycles peu fréquents : spanioménorrhées. • Absence de cycle depuis trois mois : aménorrhée. • Régularité des règles : en général 28 jours. • Durée des règles : 4-5 jours. • Abondance :

o Abondantes : ménorragies. o Peu abondantes : oligorragie.

• Saignements en cours de cycle, entre les cycles : métrorragie. • Douleurs pendant le cycle :

o Pendant les règles : dysménorrhée. o Avant les règles : insuffisance lutéale.

• Douleurs pendant les rapports : dyspareunie (selon profondeur des pénétrations). Antécédents gynécologiques :

• Grossesse antérieure. • Déroulement. • Mode d’accouchement. • Sexe, poids de naissance de l’enfant. • Etat de la naissance. • Post-partum (= après accouchement). • Fausse couche spontanée, curetée. • Interruption Volontaire de Grossesse : IVG. • Interruption Thérapeutique de Grossesse : ITG ou IVGMT. • Intervention chirurgicale :

o Ovarienne. o Utérine. o Néoplasique. o Périnéale.

• Désir de grossesse. • Antécédent médicaux, chirurgicaux remarquables : diabètes, HTA. • Allergies : ATB. • Groupe Sanguin.

Antécédents familiaux :

• Cancers gynécologiques (seins, ovaires,etc.). • Malformatifs. • Maladies génétiques. • Gémellarité.

II) Sur une table d’examen gynécologique : Inspection des organes génitaux externes :

• Vulve : grandes lèvres, petites lèvres, vestibule, clitoris. • Glandes de Skène, de Bartholin non visibles. • Palpation abdominale fosses lombaires.

Examen au spéculum :

• Aspect du vagin : o Inflammation. o Pertes.

• Aspect du col : o Inflammation. o Frottis cervico-vaginal.

Toucher vaginal :

• Toucher bi manuel. • Consistance du col. • Mobilisation de l’utérus. • Anté/rétroversions. • Palpation des annexes. • Masse latéro-utérine.

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Colposcopie : • Après un frottis cervico-vaginal pathologique. • Examen du col sous microscope. • Coloration : Lugol®, acide acétique. • Biopsies. • Lésions visibles.

Examen des seins :

• Bilatéral. • Inspection (recherche d’un aspect peau d’orange, d’un sein inflammatoire, etc.). • Palpation bi manuelle : recherche d’une masse, d’une douleur. • Examen du mamelon : aspect, écoulement.

III) Examens para cliniques : A) Echographie :

• Examen non invasif indolore. • Adapté à l’exploration du pelvis. • Innocuité même pendant la grossesse.

Voie abdominale :

• Surtout en obstétrique. • En gynécologie, nécessité d’une vessie pleine qui améliore la transmission des ultrasons.

Voie endovaginale :

• Gold standard en gynécologie. • Contact direct avec l’utérus. • Vessie vide ou en réplétion modérée. • Mesures plus fines. • Etude fine des annexes.

Etude DOPPLER :

• Analyse de la vascularisation. • Utérus : muscle � échogénicité moyenne. • Endomètre vire en fonction du cycle. • Ovaires : de part et d’autres de l’utérus, Intérêt dans la pathologie ovarienne. • Trompes : rarement vue en échographie. Epanchement visible.

Echographie de contraste : hystérosonographie :

• Echographie avec instillation intra-utérine de PDC (sérum salé). • Etude de la cavité utérine.

Indication de l’échographie :

• Métrorragie. • Douleurs pelviennes. • Grossesse. • Bilan de stérilité.

B) Hystérosalpingographie (HSG) : Etude de la cavité utérine et de la perméabilité tubaire, par instillation de PDC iodé. Condition de réalisation de HSG :

• 1ère partie du cycle (4-10°). • Absence d’infection. • Vessie et rectum vides.

Technique :

• Mise en place d’un spéculum. • Préhension du col avec une pince de POZZI, canule de PALMER, ou ventouse cervicale de BONNELEAR. • Instillation de PDC iodés. • Examen désagréable voire douloureux. • Cliché sans préparation, début de remplissage, réplétion F et P, évacuation précoce (région cervico-isthmique),

évacuation tardive, perméabilité tubaire, fossettes ovariennes, brassage péritonéal.

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Indication : • Stérilité. • Aménorrhée. • +/- métrorragie. • Malformation utérine.

Contre indication :

• Grossesse. • Infection génitale. • Allergie à l’iode.

C) Frottis cervico-vaginal :

• Dépistage du cancer du col. • Tous les deux ans. • Dès le début de l’activité génitale.

Technique :

• Mise en place d’un spéculum. • Prélèvement de l’exocol et de l’endocol.

D) Endoscopie : Hystéroscopie :

• Sous anesthésie générale, rachianesthésie ou locale • Optique souple ou rigide. • Visualisation de la cavité utérine. • Indication : métrorragie, polype ou fibrome intra cavitaire, analyse anatomopathologique.

Coelioscopie :

• Examen sous anesthésie générale. • Nécessite 3 jours d’hospitalisation. • Pneumopéritoine. • Caméra insérée au niveau de l’ombilic. • Trocarts au niveau des fosses iliaques. • Exploration de la cavité pelvienne. • Indication :

o Grossesse extra utérine (GEU). o Douleurs pelviennes. o Stérilité. o Kyste ovarien.

Fertiloscopie :

• Examen sous AG. • Caméra dans le cul de sac de DOUGLAS. • Instillation de liquide bleu dans la cavité utérine. • Visualisation de la perméabilité tubaire. • Pas de visibilité de l’ensemble de la cavité pelvienne.

E) TDM pelvien :

• Examen ambulatoire. • Injection de PDC iodé. • En cancérologie : visualisation des adénopathies mais pas de diagnostic anatomopathologique.

F) IRM pelvien :

• Ambulatoire. • Meilleur examen en cancérologie gynécologique et pour l’endométriose extra ovarienne.

G) Mammographie :

• 2-3 clichés : profil, oblique externe, cranio podal. • Intérêt dans le dépistage du cancer du sein. • Examen un peu désagréable.

H) Echographie mammaire :

• Indolore. • En complément d’une mammographie. • Permet de guider une éventuelle ponction/biopsie. • Idéalement réalisé par la personne ayant réalisée la mammographie.

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APP GYNECO : Cycle Menstruel.

Définition :

• De la puberté à la ménopause. • Ecoulement sanglant. • Tous les mois. • Règles. • Elimination de la couche superficielle fonctionnelle de l’endomètre.

Physiologie : Il existe 3 niveaux anatomiques de sécrétion hormonale : Interactions de ces trois zones anatomiques par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques. Rétrocontrôle négatif (-). But : maturation des follicules ovariens qui pourront être fécondés, préparation à l’accueil d’une grossesse. Hypothalamus : au niveau cérébral :

• De manière pulsatile. • Sécrétion LH-RH : stimule la sécrétion de FSH et LH.

Hypophyse antérieure : au niveau cérébral : Hormones gonadotropes :

• FSH : hormone folliculo stimulante : sélection du follicule dominant, croissance folliculaire, est inhibée par oestradiol et inhibine.

• LH : hormone lutéinisante : indispensable à l’ovulation par le pic de LH, formation et maintien du corps jaune. Ovaire : Oestrogènes :

• Responsable du développement et maintien des caractères sexuels secondaires. o Au niveau de la vulve : développement des grandes et petites lèvres. o Au niveau du vagin : croissance et maturation de l’épithélium chargé de glycogène. o Au niveau du col utérin : ouverture de l’orifice externe, relâchement du tonus de l’orifice interne,

sécrétion abondante de mucus. o Au niveau de l’endomètre : prolifération des glandes tubuleuses. o Au niveau des seins : développement des canaux galactophores.

• Croissance folliculaire. • Déclenchement du pic de LH.

Progestérone :

• Prépare l’utérus à l’implantation de l’œuf : endomètre : activité sécrétoire intense, développement des artères spiralées, aspect en dentelle an fin de phase lutéale.

• Hyperthermiante. • Action analgésique hypnotique.

Androgènes. Phase folliculaire précoce :

• De J1 à J7 du cycle. • Le premier jour de cycle étant le premier jour des règles par définition :

o Elévation de FSH : croissance folliculaire, puis sélection du follicule dominant (à J5). o Sécrétion de LH.

Phase folliculaire tardive (J7 à J14) :

• Forte augmentation de l’œstrogène. • Baisse de la FSH. • Montée faible et lente de la LH. • Ovulation :

o Pic de LH. o Ovulation survient alors 32 à 36h après l’élévation de la LH. o Effondrement des taux de gonadotrophines.

Phase lutéale :

• Elévation de la progestérone. • Diminution de la FSH, LH. • LH non nulle. • 48 h avant la fin du cycle en absence de grossesse, chute brutale de progestérone et œstrogène. • FSH remonte aussi avant les règles.

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Règles : • Ecoulement menstruel sanglant :

o GR, fragments d’endomètre, pas de caillots. o 3 à 6 jours

• Abondance de 50 à 100 g. • 28 jours (25 à 35).

Stade prolifératif, folliculaire :

• Au niveau ovarien : le follicule de DE GRAAF se développe progressivement. • Au niveau endométrial : les glandes tubulaires prolifèrent mais restent rectilignes.

Ovulation :

• Au niveau de l’ovaire : ovulation. • Au niveau de l’endomètre : apparition de glycogène dans les cellules, refoulement du noyau cellulaire.

Stade sécrétoire : phase lutéale. Au niveau de l’ovaire : corps jaune. Au niveau de l’endomètre : les glandes tubulaires sont de plus en plus larges, tortueuses, sécrétion endométriale, développement artériel par les artères spiralées, développement plus rapide que celui des tubes � enroulement. Au niveau de l’ovaire :

• Follicule primordial : o Formés pendant la période anténatale (ovogonie de 2ème à 7ème mois de grossesse). o 400 000 par ovaire au moment de la naissance. o Un très petit nombre arrivera à maturité. o La plupart évolueront vers l’atrésie. o Ovocyte entouré d’une couche unique de cellule, taille = 30 microns.

• Follicule en croissance :

o Quelques mois avant l’ovulation. o Follicule primaire : ovocyte augmente de volume � 60-100 microns. o Follicule secondaire : augmentation de taille � 180-500 microns. o Follicule tertiaire adantrum : 400 microns, ovocyte : 60-120 microns. o Follicule pré ovulatoire ou de DE GRAAF : 20-25 mm, ovocyte 60-120 microns.

Glaire cervicale :

• Pré ovulatoire : abondante, filante (10 cm entre les mors d’une pince), cristallise en feuille de fougère. • Post ovulatoire : inexistante, le col est à nouveau imperméable.

Courbe de température :

• Phase folliculaire : hypothermie. • Phase lutéale : hyperthermie.