ANTIARYTHMIQUES ET DIGITALIQUES

Anne-Sophie GLOUZMANN

Pharmacien assistant

Hôpital Européen Georges Pompidou

anne-sophie.glouzman@hop.egp.ap-hop-paris.fr

PHYSIOLOGIE CARDIAQUE (1)

Cœur = pompe chargée d’apporter à l’ensemble de l’organisme les nutriments et l’oxygène dont il a besoin

Contractions cardiaques 60 à 80 fois par minute chez un sujet au repos

Contractions cardiaques = activité automatique, induite par des décharges électriques régulières, générées par le tissu de conduction

PHYSIOLOGIE CARDIAQUE (2)

Pompe cardiaque efficace si les contractions se font régulièrement et selon une séquence chronologique bien déterminée

Accélération physiologique du rythme cardiaque en cas d’activité physique

TROUBLES DU RYTHME

Arythmie cardiaque si fréquence anormale et sans rapport avec l’activité physique

Bradycardie (FC<60 battements/minute)Tachycardie (FC>100 battements/minute)

Signes cliniques peu spécifiques: palpitations (tachycardie), syncopes (bradycardie), vertiges, essoufflement, sensation de pause

ConséquencesThromboses, insuffisance cardiaque

TROUBLES DU RYTHMETorsade de pointe

Forme particulière de tachycardie ventriculaire

Facteurs favorisants: hypokaliémie+++

Exemples de médicaments favorisant torsades de pointe:

Cordarone

Prépulsid

Erythrocine voie IV

Phénothiazines

TROUBLES DU RYTHMEDiagnostic

Pouls, auscultation cardiaque

ECG: évaluation instantanée du rythme cardiaque

Holter: enregistrement du rythme cardiaque sur 24 heures

ANTIARYTHMIQUESClassification de Vaughan-Williams

Classe Ia: Hydroquinidine (Sérécor) Classe Ib: Lidocaïne (Xylocard) Classe Ic: Flécaïnide (Flécaïne)

Classe II: Béta-bloquants (sauf Sotalex)

Classe III: Amiodarone (Cordarone, Sotalex)

Classe IV: Inhibiteurs calciques à action cardiaque Isoptine (Vérapamil) Tildiem (Diltiazem)

ANTIARYTHMIQUESPrincipes (1)

Identification initiale précise du trouble rythmique

Elimination d’une pathologie sous-jacente

Association d’antiarythmiques de même classe déconseillée

Association d’antiarythmiques sur prescription spécialisée, avec surveillance renforcée

ANTIARYTHMIQUESPrincipes (2)

Interactions médicamenteuses avec les médicaments donnant des torsades de pointe

Interactions médicamenteuses avec les médicaments hypokaliémiants

Laxatifs stimulants

Diurétiques hypokaliémiants

Amphotéricine B

SURVEILLANCE INFIRMIERE

Antiarythmiques: médicaments à marge thérapeutique étroite

Attention: béta-bloquants et inhibiteurs calciques à action cardiaque possèdent également des propriétés anti-arythmiques++

Ionogramme, fréquence cardiaque (pouls, scope), TA

CONSEILS AU PATIENT

Limiter la consommation d’excitants (café, thé)

Arrêt du tabac conseillé ++

Activité physique possible: sports d’endurance++

Ne pas arrêter brutalement le traitement

HYDROQUINIDINE

Sérécorgélules 300mg à libération prolongée

Intolérance digestive (nausées, vomissements, diarrhées)

Signes de surdosage: troubles neuro-sensoriels, cardio-vasculaires, respiratoires, digestifs

Dosage plasmatique possible

LIDOCAINE

Xylocard 2% IV, seringues 100mg/5ml

Xylocard 5% perfusion, flacons 1000mg/20ml

Prévention et traitement des troubles du rythme ventriculaire: phase aiguë IDM, chirurgie, explorations cardiaques intra-cavitaires, traitement par digoxine

Bolus puis perfusion

Milieu hospitalier sous ECG continu

FLECAINIDE

Flécaïne comprimés 100mgFlécaïne LP gélules 50mg, 100mg, 150mg, 200mgFlécaïne ampoules injectables 40mg/4ml

Intolérance digestive

Signes de surdosage: troubles neuro-sensoriels et cardio-vasculaires

Troubles du rythme ventriculaires

BETA-BLOQUANTSPharmacologie (1)

Inhibiteurs des récepteurs 2 de l’adrénaline et de la noradrénaline, au niveau du cœur, des vaisseaux, des bronches et de la synthèse des glucides

Effet inotrope négatif: diminution de la contractilité myocardique

Effet chronotrope négatif: diminution de la fréquence cardiaque

Effet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction

BETA-BLOQUANTSPharmacologie (2)

Vasoconstriction

Bronchoconstriction

Hypoglycémie

Passage de la BHE

BETA-BLOQUANTSEffets indésirables

Insuffisance cardiaque, bradycardie, BAV, hypotension Syndrome de Raynaud Asthme Hypoglycémie + masquage des signes d’hypoglycémie

chez les diabétiques Insomnie, cauchemars Asthénie Impuissance

BETA-BLOQUANTSContre-indications

Insuffisance cardiaque (CI relative) Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré non appareillé Bradycardie (FC < 45 battements/min) Syndrome de Raynaud Asthme Association à la floctafénine

Ne jamais arrêter brutalement un traitement par beta-bloquant +++

INHIBITEURS CALCIQUESPharmacologie

Inhibiteurs des canaux calciques lents

Effet inotrope négatif: diminution de la contractilité myocardique

Effet chronotrope négatif: diminution de la fréquence cardiaque

Effet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction

INHIBITEURS CALCIQUESEffets indésirables

Oedèmes

Bradycardie

Bloc auriculo-ventriculaire

Hypotension

INHIBITEURS CALCIQUESContre-indications

BAV de haut degré non appareillé Dysfonctionnement sinusal Insuffisance ventriculaire gauche Hypotension artérielle sévère

Grossesse et allaitement

Association au dantrolène par voie IV

AMIODARONE (1)

Cordarone comprimés 200mg

Cordarone ampoules injectables 150mg/3ml (perfusion)

1/2 vie très longue accumulation et effet rémanent

Antarythmique puissant

Indications larges

AMIODARONE (2)

Effets indésirables:

Forte teneur en iode des comprimés hypothyroïdies ou hyperthyroïdies

Dépôts cornéens

Photosensiblisation +++

Pneumopathie interstitielle

Torsades de pointe

AMIODARONE (3)

Intéractions médicamenteuses

Médicaments hypokaliémiants et favorisant des torsades de pointe

AVK

Contre-indication avec le sotalol

Surveillance

Fond d’œil, TSH, radiographie pulmonaire, peau

INSUFFISANCE CARDIAQUE

Incapacité du cœur à assurer le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des organes

4 stades

Classe I: dyspnée pour des efforts importants habituels

Classe II: dyspnée pour des efforts importants inhabituels

Classe III: dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante

Classe IV: dyspnée permanente de repos

DIGOXINEMécanisme d’action

Inhibition de la Na+/K+ ATPase Accumulation de Na+ dans la cellule Accumulation de Ca++ dans la cellule par échange avec le Na+

Effet inotrope positif: augmentation de la contractilité myocardique

Effet chronotrope négatif: diminution de la fréquence cardiaque

Effet dromotrope négatif: ralentissement de la conduction

DIGOXINEPropriétés

Cardiotonique: amélioration de la qualité de la contraction myocardique

« Règle des 3R » renforce, régularise, ralentit la contraction myocardique

DIGOXINEPrésentations

Digoxine nativelle comprimés 250µg

Hémigoxine nativelle comprimés 125µg

Digoxine nativelle solution buvable 5µg/0.1/ml

Solution injectable IV adulte 500µg/2ml

DIGOXINEIndications

Troubles du rythme supra-ventriculaires: ralentissement ou réduction de la fibrillation auriculaire ou du flutter auriculaire

Insuffisance cardiaque à bas débit (généralement en association aux diurétiques), en particulier lorsqu’il existe une fibrillation auriculaire

DIGOXINEContre-indications

BAV 2ème et 3ème degrés, non appareillés

Troubles du rythme ventriculaires

Syndrome de Wolff-Parkinson-White (crises de tachycardie dues à une anomaie congénitale)

Cardiomyopathie obstructive

Choc électrique récent

DIGOXINEPrécautions d’emploi

Arrêt conseillé avant un choc électrique

Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale

Adaptation de la posologie en cas d’hypothyroïdie

DIGOXINEInteractions médicamenteuses (1)

Contre-indications:

Sels de calcium par voie IV

Sultopride

Associations déconseillées

Midodrine

Précautions d’emploi (1)

Médicaments diminuant l’absorption digestive (charbon, topiques gastro-intetsinaux, sucralfate, colestyramine)

DIGOXINEInteractions médicamenteuses (2)

Précautions d’emploi (2)

Antiarythmiques (amiodarone, dérivés de la quinidine, vérapamil)

Médicaments hypokaliémiants

Sels de calcium per os

Itraconazole

Macrolides (érythromycine, clarythromycine )

Sulfasalazine

DIGOXINEsurdosage

Signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, anorexie)

Signes cardiaques avec perturbation de l’ECG potentiellement mortels++

Signes neurologiques: céphalées, vertiges, halo jaune+++

Traitement symptomatique, Digidot

DIGOXINESurveillance infirmière

Médicament à marge thérapeutique étroite

ECG

Kaliémie +++

Dosages plasmatiques

Signes cliniques de surdosage

DIGOXINEConseils au patient

Eviter l’automédication

Connaître les signes de surdosage à la digoxine

Surveillance biologique et clinique régulière