Anomalies lors des contrôles ultimes pré-transfusionnels

Hôpital Saint-Antoine - 2007 1

Anomalies lors des contrôles ultimes pré-

transfusionnels

Cas cliniques


1. ERREUR DE PRESCRIPTION

• Ordonnance au nom de X transmise au site transfusionnel, la carte de X est au laboratoire

• La carte de X est associée à l’ordonnance

• Distribution sous le nom et avec les caractéristiques immuno-hématologiques de X

• Transfusion de Y avec les deux CGR distribués pour X : l’infirmière constate la discordance en remplissant la traçabilité et donne l’alerte


QUE S’EST-IL PASSÉ ?

• Erreur d’étiquette patient sur l’ordonnance: le médecin veut prescrire pour Y, mais c’est l’étiquette de X qui est utilisée par erreur.Le fait d’avoir la carte de groupe de X au laboratoire a favorisé la confusion

• Suivie d’une absence de vérification au lit du malade de l’identité du patient à transfuser


CONSÉQUENCES

• Pas d’incompatibilité ABO

• Incompatibilité de phénotype Rhésus et Kell à relativiser en raison de l’âge de Y

• Déclaration en dysfonctionnement « grade 0 » à l’AFSSaPS

• Suivi de la RAI post-transfusionnelle à programmer


2. ERREUR DE DISTRIBUTION

• Un dépôt de sang attend en urgence trois CGR et trois PFC (attribution nominative par le site transfusionnel)

• Arrivée d’un CGR sans documents dans une boîte isotherme

• L’agent du dépôt transmets le CGR au bloc et réclame les deux autres au site transfusionnel, qui donne l’alerte : le CGR n’est pas destiné au dépôt



• Confusion entre deux boîtes isothermes préparées, sans vérifications (technicien en poste depuis peu)

• Vérification limitée (compatibilité ABO) à réception au dépôt : l’arrivée d’un seul CGR sans document n’a pas été repérée comme étant une anomalie majeure (agent en poste depuis peu)


CONSÉQUENCES

• Retard à la transfusion : le CGR a été récupéré au bloc avant d’avoir été transfusé, utilisation du stock d’urgence vitale immédiate en attendant les bons produits

• Si le CGR avait été transfusé, la compatibilité ABOétait respectée mais le CGR était en fait destiné à la destruction (conservation défectueuse)


3. INTERVERSION DE CGR ENTREPOSÉS

• Le SAU commande 4 CGR pour X

• Ils sont stockés dans le réfrigérateur du SAU dans un sac plastique, en attendant le transfert de X dans un service

• Les brancardiers viennent chercher X et prennent eux-mêmes un sac plastique dans le réfrigérateur

• Dans le service d’accueil, un CGR est transfusé :frissons, fièvre, malaise



• Dans le réfrigérateur, il y avait un autre sac plastiqueavec trois CGR pour Y, patient sorti depuis 8 jours (CGR restés stockés par négligence)

• Glissement de tâches : le brancardier n’a pas la compétence pour déstocker des CGR

• Absence de vérification à réception et au lit du patient (identité, documents)

• Test biologique mal interprété


CONSÉQUENCES

• Accident ABO avéré

• Patient X pris en charge en réanimation : CIVD, insuffisance rénale (3 semaines de dialyse)


4. USURPATION D’IDENTITÉ

• Patiente suivie pour une grossesse avec une carte Bpositif faite lors d’une grossesse précédente

• Hémorragie au moment de l’accouchement, commandede trois CGR

• Distribution de trois CGR B positif

• Le test biologique révèle une patiente A



A posteriori la patiente reconnaîtra avoir utilisé

une identité qui n’est pas la sienne


CONSÉQUENCES

• Retard à la transfusion

• Déclenchement de la procédure d’urgence vitale immédiate

• Groupe et RAI refaits sous la bonne identité

• Dossier médical et infirmier à refaire entièrement

• Si les CGR avaient été transfusés, ils auraient provoquéune hémolyse intra-vasculaire potentiellement mortelle


5. ERREUR DE PATIENT

• Dans une même chambre, deux patientes d’environ 80 ans souffrent de la même pathologie

Madame C. est O positif, Madame L. est A positif

• Madame C. fait une hémorragie digestive dans la nuit

• Un dossier médical est apporté au médecin de garde par une IDE intérimaire


• Madame C. est inconsciente (collapsus) et ne peut pas décliner son identitéUne carte de groupe A positif trouvée dans le dossier sert à demander 3 CGRErreur technique sur le test d’agglutination : excès de sang sur les réactifs, test ininterprétable

• Les CGR sont transfusés, la patiente frissonne

• Bloc en urgence le matin, le personnel de jour constatel’erreur de patiente



• C’est le dossier de Madame L. qui a été sorti pourMadame C.

• Les deux patientes étaient dans l’incapacité de décliner leur identité

• Le médecin et l’infirmière ne connaissaient pas les patientes


CONSÉQUENCES

Hémolyse intra-vasculaire, Aggravation de l’état clinique déjà précaire,

CIVD, Insuffisance rénale


6. ERREUR DE PRÉLÈVEMENT

• Patiente hospitalisée en 2001 pour myomectomie

• En post-opératoire, deux CGR sont prescrits

• Carte datant de 1997 (appendicite) : AB positif

• Deux CGR B positif sont distribués

• Test d’agglutination : patiente O, résultat reproductible

• Groupe refait au laboratoire : O positif



• Pas de discordance d’identité, pas d’usurpation d’identité ni d’erreur d’admission

• La patiente confirme avoir été opérée dans cet hôpital (cicatrice, dossier cohérent), pas de transfusion au cours de cette hospitalisation


QUE S’EST-IL PASSÉ?

Il s’agit vraisemblablement d’une erreur d’étiquetage de prélèvement en 1997 : deux groupes prélevés le même jour, presque à la même heure, peut-être en même temps ?Et pas à la bonne patiente


CONSÉQUENCES

• Retard à la transfusion

• Si les CGR avaient été transfusés, ils auraient provoqué une hémolyse intra-vasculaire potentiellement mortelle

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