1. UNIVERSIT SAAD DAHLEB **BLIDA** DPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRELes Anomalies

2. Plan de travail Introduction Rappel sur la croissance du massif facial La dimension verticale Terminologie LES ELEMENTS DE DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DES ANOMALIES TRAITEMENT DES ANOMALIES CONCLUSION 3. La face doit avoir un quilibre tant sur le planesthtique que sur le plan fonctionnel. Les canonsde la beaut ont permis, dans un premier temps, deprendre conscience de cet quilibre. Lonard deVinci prconisait dj une forme danalysepermettant lartiste de crer un visage agrable.Cet quilibre, repris ensuite comme rfrence, est largle de la statuaire antique.Les dysmorphose du sens vertical se dfinissentcomme des troubles de proportions verticales soitpar excs soit par dfaut . Il sagit danomalies pouvant impliquer lacroissance des bases squelettiques, des arcadesalvolo-dentaires, ou des deux a la fois. Ces anomalies du sens vertical se rencontrentrarement isoles.la majorit des auteurs fait tat demalformation associes du sens sagittal et du senstransversal . 4. Figure 1 Schma tir de La dimension verticale de ltageinfrieur de la face par Robert Samoian, repris par E.Cambier. Conception de lgalit entre les trois tagesde la face. Figure 2: Conception de lgalit entre les trois tagesde la face. Le frontal, le nasal, le buccal. TR = Trichion,NS = Nasion cutan, SN = Point sous-nasal, ME = Pointmenton (Schma tir de La dimension verticale deltage infrieur de la face par Robert Samoian, reprispar E. Cambier). 5. Rappelsurla croissancedu massif facial 6. Dfinition de la croissance : La croissance est une srie dechangements anatomiques etphysiologiques de la vie prnatale lage adulte.Dfinition de la maturation :Cest le processus de diffrenciation destissus grce aux quels un organedevient pleinement apte remplir safonction. 7. Le type facial est rigoureusementdtermin ds la naissance au plustard, avant la fin de la premireanne de la vie la croissance esttrs rapide au dbut de la vie 78% etde la hauteur dfinitive est atteinte 5 ans il reste un ajustementpossible denviron 20% entre 5 et 20ans. 8. LADIMENSIONVERTICALE 9. Dimension verticale:Est la hauteur de ltage infrieur de la face, mesure entre lepoint sous nasale et le bord infrieur du menton.Dimension verticale occlusale :Cest la hauteur de ltage infrieure de la face pendantlocclusion terminale habituel d intercuspidation.Dimension verticale de repos:Cest la hauteur de ltage infrieur de la face ; la mandibuletant en position de lquilibre tonique du complexe neuromusculairelespace libre molaire:Cest lespace qui spare les faces occlusaux des dents maxillaireset mandibulaires lorsque la mandibule est en quilibre musculaire 10. A - Provoquant une diminution de la D.V.O.1 - Causes inhrentes au patient- infra-alvolie dentaire molaire.- interposition linguale (dglutition atypique) classe II,-abrasion par bruxisme.2 - Causes inhrentes au patient ou au praticien- perte de molaires et de prmolaires non compense,- rsorption de los alvolaire du corpus chez des dents anciens.3 - Causes imputables au praticien- reconstitutions prothtiques ayant sous valu la D.V.,- les meulages occlusaux intempestifs et exagrs.B - Provoquant une augmentation de la D.V.O.1- Reconstitutions prothtiques augmentant la D.V.O,2- Bance antrieure par pulsion linguale3-Classe III 11. Terminologie de la dimension verticale :IZARD: Au niveau des bases osseuses :infra/supra-gnathie: Insuffisance ou excs du dveloppementvertical des mchoires. Au niveau des zones alvolaires :infra/supra- alveolie Insuffisance ou excs du dveloppementvertical de los alvolaire. Au niveau occlusal : infra/supra-clusion 12. Terminologie des troubles verticauxdes bases osseuses : SHUDY 1963-1964 : hyper /hypo-divergence SASSOUNI 1969 : open bite/deep bite RICKETTS 1968/1970 :dolicho/mso/brachy-faciale MULLER 1970 : EVA (excs verticalantrieur) EVT (excs vertical totale) BJORK : rotation antrieure /postrieure OPDEBEECK ET BELL 1978 : long /shortface syndrom (syndrome face longue etsyndrome face courte) 13. Les lmentsdediagnostic 14. INTERROGATOIREDes renseignements dordre mdical gnral ainsi que lantcdent dentaire .EXAMEN CLINIQUE :De face;On apprciera la hauteur de ltage inferieure par rapport au tage suprieure.La mesure de ces tages se fait soit directement sur le sujet laide dun piedcoulisse.De profil :on apprciera le profil cutan, lorientation du bord infrieur de lamandibule. 15. EXAMENS FONCTIONNELLESEXAMEN DE LA VENTILATION :Lexamen insiste vrifier le type de ventilation (nasal, orale oumixte),a not la prsence de vgtation adnode et amygdalehypertrophies et lexistence de dviation de la cloisonpour mettre en vidence une pathologie de la ventilation oral ilexiste plusieurs test:Le test de rosenthalLe test du miroirReflexe narinaire :ltroitesse des fosses nasales etlhypotonicit des ailes du nez.Enfant respirateur oral. Noter 16. PARAFONCTIONSLa succion de pouceSuccion de la lvre inferieurMordillement dobjets.etc 17. EXAMENS COMPLEMENTAIRESphotos 18. Analyse de DOWNS : Axe-YCest langle NA-S-GN, sa valeurmoyenne est de 593.Analyse de WENDELL WYLIE:Etudie lequilibre des deux etagesde la face.Analyses cphalomtriquesAnalyse de TWEED:LAngle FMA:valeur moyenne274. 19. DIAGNOSTICDESANOMALIES 20. ANOMALIESBASALES 21. LES EXCES VERTICAUX :L excs vertical correspondant un excs de dveloppementosseux des maxillaires dans le sens vertical avec une croissancesa tendance vertical ce qui entraine une accentuation de facelongue .Examen cliniqueDe face De profil 22. En occlusionlocclusion labiale peut se faire grce la contraction exagre desmuscles oro-faciaux, en particulier des muscles mentonniers quiprsentent alors cette surface caractristique : dite en peaudorange . 23. EXAMEN ENDOBUCCAL :Les perturbations entranes par les Excs Verticaux sonttellement importantes que les arcades sont trs diffrentes.INTRA-ARCADEINTER-ARCADE 24. Examen fonctionnelAu reposPosture linguale basse ou avec interposition au repos quiaccompagne une ventilation orale.Macroglossie ventuelle. 25. En fonctionLes parafonctions aggravatrices.Phonation : troubles phonatoires avec chuintement antrieur.Respiration souvent buccale ou mixte.Dglutition atypique avec interposition linguale entre les arcadeset contraction des muscles oro-faciaux permettant dassurerlocclusion labiale. 26. la localisation de lexcs de croissance peut se situer au niveau:- De la hauteur maxillaire postrieure ou/et de la hauteur maxillaireantrieure.- De la hauteur mandibulaire postrieure ou/et de la hauteurmandibulaire antrieure.Signes tl radiographiques 27. Lhyperdivergence peut tre associes avec :les types squelettiques : classe I, II et III .Bi protrusion.Endognathie.FORME CLINIQUES ASSOCIEES 28. Facteurs gnrauxHrditaires :Au niveau de la mandibule : corrlation pre - enfantAu niveau de la hauteur faciale : corrlation mre - enfantFacteurs locaux1-Insertion et tonicit musculaire :2-Activit des muscles masticateurs :lors de la dglutition une activit des muscles abaisseurs sus-hyoidiens (Genio,Stylo,Mylo-hyoidien) plus importante chez leshyperdivergentETIOLOGIE : 29. Facteurs fonctionnels :1-Les troubles respiratoires :La respiration buccale entrane un abaissement notable de lamandibule induisant une gression supplmentaire des dents. Lersultat est une augmentation de la hauteur faciale.2-Interposition linguale :Lassociation de linterposition linguale et Excs Vertical est trsfrquente. 30. Entre lexcs vertical antrieure et total.Entre excs vertical antrieure et insuffisance post.Entre excs vertical antrieure et infra-alvolie antrieure.Entre bance fonctionnelle et squelettique.DIAGNOSTIC Diffrentiel: 31. EXAMEN CLINIQUE :LES INSUFFISENCES VERTICALESIl sagit dune insuffisance de croissance au niveau squelettiqueavec une direction a tendance horizontale correspondant uneaccentuation du type face courte.De face De profil 32. Endobuccal 33. Au repos-Musculature trs forte-Activit importante du temporal postrieur en ICM (favorisant lebruxisme, )Phonation perturbe: troubles darticulation des "S" et "D"Anomalies du chemin de Fermeture frquente : Latropositionmandibulaire.Examen fonctionnel 34. Signes tl radiographiques 35. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE-Hrditaire +++.-rle de lenveloppe musculaire :Sassouni, dans le cas du type deep bite:- la chane verticale postrieur est puissante.-La sangle ptrygo-massterine est large, stend en avantdes dernire molaires, dont elle assure le contrle verticalen limitant leur gression.Muller, une forte activit musculaire du faisceau antrieurde temporal peu tre lorigine dune diminution de lahauteur faciale.Diagnostic Diffrentiel:CLII/2.Infra-alvolie M.Supra-alvolie incisives. 36. ANOMALIESDENTO-ALVEOLAIRES 37. La face harmonieuse ou courte. Prsence de stomion avec quelquefoisune version de la lvre inf avec sillon labioMentonnier marqu. Profil droit ou lgrement concave.Il sagit dun excs de dveloppement vertical de la rgionalvolaire antrieur, caractris par un recouvrementexcessif des incisivesSignes faciauxSUPRA-ALVEOLIE ANTERIEURE 38. le recouvrement incisif est excessif. les bords libres des incisifs inferieurs en ICM peuvent rentreren contacte avec le cingulum des incisives suprieurs ,ou avecles papilles rtro incisives dans les cas de supraclusion vraie. De mme les incisives suprieurs peuvent buter sur les colletsvestibulaires inf. La courbe de Spee, peut tre normale ou inverse au maxillaire. espace libre molaire est gnralement augment.Signes occlusaux: 39. -FMA est souvent diminu.-I/ F normal ou diminu.-i/m normal ou diminu.-Les lvres sontgnralement en retrait parrapport la ligne E.Signes tl radiographiques 40. Diagnostique tiologiqueLes causesdentairesLes causesalvolairesLes causesbasales Mauvaiseapposition desincisivessuprieures. Augmentationanormale delangulationcorono-radiculairedes incisivessuprieures. Croissance verticalde bloc incisiveexagrs. biretro-alveolieoubiproalveolie. Infra-alveoliemolaires. Manque de contactentre les blocsincisivesantagonistes lies une anomalieosseuse tel que : Lartro-mandibulie. Dveloppementvertical infrieur la moyenne de losalvolairepostrieure. 41. CLII/2.Deep bite squelettique.Supraposition isole due labsence de dentsantagoniste (gression)Infra alveolie molaire due une microdontie ou linterposition des joues ou de la langue.Bi-retroalveolieDC DIFFERENTIEL 42. hauteur de ltage infrieur dela face normale. Tonicit labiale diminue. Bance labiale. Profil droit ou convexe. Contraction excessive de lahouppe du menton lors de lafermeture buccale. Sourire dent. Incisives >peu ou pas visibles.INFRA-ALVEOLIE ANTERIEURE:Il sagit dune insuffisance de dveloppement vertical de la rgionalvolaire antrieure, caractrise par une insuffisance ou uneabsence de recouvrement incisif (appel aussi Bance antrieure).Signes faciaux : 43. Over bite nul ou ngatif. Bance antrieur. Souvent proalvolie uni ou bi maxillaires. Bords libres des incisives nest pasfonctionnels. courbe de Spee exagr au maxillaire superieur. pro glissement mandibulaire en raisondabsence de guide antrieur.Signes occlusaux ; 44. Signes tl radiographiques Etage infrieur de la face normal. Axe Y, FMA : normal. I/F: augment. I/m: augment. I/i: diminu. Dglutition infantile. Respiration buccale avec langue basse. Habitudes dformantes : succion dupouce, de la lvre infSignes fonctionnels : 45. Ltiologie est le plus souvent dorigine fonctionnelle : Immaturit des fonctions orofaciales .( pathologies musculaires, myopathies... ou retard dvolutionpsychique) Au niveau local, cest trs souvent en rapport avec un dfaut decomportement de la langue : langue protrusive (dglutition,phonation, position de repos) due a une obstruction de laventulation; interposition latral de la langue . Succion digitale difficult biologique de la formation delos alvolaire(atrophie).ETIOLOGIE 46. Pro alvolie ou biproalveolie. Dysplasie coronaire.Diagnostic differentielle 47. Espace Libre Molaire augment. (4 6 mm)Supra clusie incisive.Courbe de Spee inverse au max et exagre lamandibule.Infraclusion ou bance latraleSignes faciauxSignes occlusaux tage infrieur diminu. angle goniaque ferm. 48. Microdentie molaires. interposition linguale : on retrouve les empreintes desdents sur les bords latraux de la langue. interposition jugale : par tic de succion ou demordillement jugale.Signes fonctionnelsDiagnostique tiologiqueElle est dOrigine fonctionnelle Par interposition linguale latrale au repos et pendantla fonction ,ce qui va entrainerlabsence de formationdos alvolaire dans le sens vertical. Dentaire : ankylose dentaire avec absence deformation dos alvolaire.Diagnostique diffrentiel : 49. TRAITEMENTDESANOMALIES 50. Surveillance prnatalePriode post-natale Favoriser :- Allaitement au sein- Rducation des fonctions- viter les pertes prmaturesdents de laits 51. Diffrents dispositifs thrapeutiquesutilises dans le sens verticalLesthrapeutiquesfonctionnellesLesthrapeutiquesmcaniquesLesThrapeutiquesChirurgicales 52. Avec bance sans bance 53. ingression des molaires suprieures.Provoquer un changement de la direction decroissance en favorisant une rotation antrieure dela mandibule.elle a une action :De rotation antrieure de lamandibule,le menton savance et remonte,langle facial augmente.De changement dorientationde la croissance condylienne,celle-ci devient plus antrieure. 54. Pratique dun traitement par extraction programmeextractions des canines de laits : alignement des incisives ;extractions des premires molaires de lait : mise en place des premiresprmolaires ;extractions des premires prmolaires : mise en place des canines dfinitives.En cas de bance tendue :16, 26, 36 et 46En cas de proalvolie associe14,24Dans les cas svres, : 16, 26, 14, 24, 34 et 44.ou bien 16, 26, 36, 46,14, 24, 34 et44.Les extractionsutilisation des technique multi attaches pour redresserles axes dentaires et msialer les molaires, associes des extractions. 55. Le systme de force mis en jeu dans cecas est une composante verticaledgression qui tend augmenter descouronnes cliniques des incisives sousleffet du TIP-Forward (ingressiondes molaires). Le tip-foward seraaugment jusqu obtenir unegression suffisante cest--dire unover bite normal.Il est ligatur au niveau de toutes lesdents, comporte une spire (boucles enhlice) msiale la dent de 6ans, etun tip-foward en arrire de cettespire.Larc gressifs de base de Ricketts :Arc gressifs de base de Burston : 56. Ce traitement orthodontiquesera renforc par destractions inter maxillairesverticales si laction de cesdiffrents dispositifs estinsuffisante. 57. Cest un traitement de compensationUtiliser pour traiter la bance antrieureExerce par des lastiques tendus entre les deux arcades,Les points daccrochage sont sur deux ou 4 incisivessuprieure et infrieure vestibulaire ou linguale. 58. On utilise un dispositif fixe de faon ingresser les incisives, cettecorrection doit tenir compte de la position du stomion par rapport aubord libre des incisives, du sourire gingival, et de la courbe de Spee.Des contrles radiologiques sont ncessaires car lingressiontant un mouvement anti-physiologique, et des risques de rsorptionradiculaire peuvent apparatre en cas dapplications de forcesimportantes.Il est semblable celui du prcdant en tenant compte de cetteparticularit.(le sourire gingivale)Traitement orthodontique 59. Traitementchirurgical 60. Intervention sur les tissusduresOstotomiebasse de Lefort IOstotomiesegmentaireOstotomieSegmentairedlevationposterieurOstotomieSegmentairedabaissementantrieureOstotomiedlvationde Lefort IOstotomiedlvationde Bell 61. Le trac de lostotomie reproduit les traits defracture du type LEFORT I, complte par ungriffon osseux et abaissement de linfrastructure maxillaire.Ostotomie de type Le Fort Idavancement avec repres verticaux. 62. extraction 18, 28 le trait de section passe au dessus desmolaires et prmolaires, rsection osseuse au dessus dece plan de coupe permet de dmineur la dimensionverticale et llvation du bloc rsqu (Technique deSCHUCHART ) 63. indique pour les cas dhypsomaxillie avec souriregingival Cest le meme principe de losteotomie basse de le fort Isauf que la greffe osseuse nest pas necessaire.Resultat:rduit la dimension verticale 64. Intervention sur les tissusduresA la mandibule 65. Ostotomie sagittale des deuxbranches horizontalespermet galement la rduction de la bance etraccourcissement de la hauteur faciale. 66. La section dirige obliquement, en bas et enarrire, elle est indique en cas dinfragnatieassocie une prognathie mandibulaire. 67. intervention sur les tissus mous Ablation des vgtations Amygdalectomie Glossotomie :Qui est indique en cas delangue volumineuse 68. En classe ILequiplan deplanasLes activateursLes forces extrabuccales atraction cervicaleLa fronde occipitomentonnierehorizontalLe masquede delaireTraitement orthopedique 69. Traitement orthodontiqueLa correction peut se faire:soit laide darcs continus :(Edgwise) tip-back :ingression des incisives et gression des molaires) aprsprparation dancrage,soit laide darcs segments,(Ricketts) qui semble laplus efficace : segments darcs latraux de molaire prmolaires. Arc de base reliant les molaires aux incisives. 70. les brackets sont colls sur les faces palatines desdents suprieures qui comportent pour lesantrieures une petite surface plane dite plan demorsure , destine a recevoir le choc occlusal desdents antagonistes.Inspire de la technique prcdente, les butesont faites dune masse de composite collesur les faces palatines des incisives et parfoisdes canines maxillaires, leur face occlusale estplate et reoit le contact occlusal des incisivesmandibulaires.Traitement orthodontique 71. Effets des brackets de Kurz et des butes rtro incisives :1)Ingression incisive et gression molaire (surtout mandibulaire). 72. En classe II: allant de la canine suprieure la 1re molaireinfrieure .En classe III: allant de la canine infrieure lamolaire suprieureEffets:Ils entrainentlgression molaireLes lastiques intermaxillaires 73. La chirurgie est ralise comme dernier recours, dans les cas svresne rpondant pas aux traitements prcdents.antrieure et basilaire pour rduiresupra-alvolie et augmenter lahauteur mentonnire. La resectionosseuse sous-apicale sert degreffon sous-mental.ostotomie horizontale basilaireavec interposition dun greffon osseux : pour augmenter la hauteur dumenton dans les cas sans supraclusie.Double ostotomie alvolaire 74. Plaque de Hawely Tooth positionner Goutiere thermo formcontentionLa priode de contention est indispensable pour stabiliser tous lesmouvements dentaires et squelettiques raliss.But:Elle est destine maintenir ou parfaire les rsultats obtenus et viter la rcidive des anomalies.La dure: de la contention est fonction de la gravit de lanomalie.En open biteune plaque de Hawley .Cest une plaque palatine possdant une surfaceretro-incisive de surocclusion pour lutter contre la fermeture delarticul . 75. En orthodontie les anomalies verticales accompagnentsouvent celles du sens sagittal, et transversal enaugmentant le prjudice esthtique et en compliquantleurs traitements.De ce fait, il est trs important de connaitreparfaitement leurs signes ,quils soient cliniques ouradiologiques, leurs tiologies et les consquences desfonctions perturbes sur la sphre oro-faciale,conclusionAutant que chirurgien dentiste gnraliste il fautcomprendre et dpister des anomalies dentaires ousquelettiques chez le jeune enfant, afin de prvenir lafamille, de traiter certaines anomalies sil en a lacomptence ou orienter le patient vers lorthodontiste,il restera ce dernier dcider du meilleur choix de lapriode du traitement. 76. Bassigny.F:Manuel dodf,EditionMASSON1989. BEQUIN.D:La DV en O.D.F;orthodontiefranaise vol60,Mai1989. CHAKER.G:Dtermination des valeurscphalometriques de rfrence de lenfantalgrois,typologie du squelette cranio-facial dans le sens vertical,Thse;1986. 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