annonce et prise en - CHRU Strasbourg dossier Y Montoya M Kohler.pdfFetal Diagn Ther 1996 13 sa 22...
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annonce et prise en charge d’une pathologie réno-urinaire bénigne,
cas cliniques
Monique KohlerYohny Montoya
échofoetus sept 2017
Pronostic bénin; pour qui ?
Pour nous: il ne s’agit pas d’une maladie d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic…
DONC ….PAS D’IMG: Alléluia !!!
Pour la mère: mon bébé est parfait, il sera….
pas d’IMG
annonce d’une pathologie de bon pronostic
MESSAGE
uropathie de bon pronostic
2 cas cliniques
MESSSAGERS
dépisteur
référent
DESTINATAIRES
mère, père
et famille
deux situations cliniques
pyélectasies
malformation unilatérale
pyélectasie, cas clinique
Mme G.M., agée de 26 ans IG.
RC T21 1: 5421
CN = 1.58 mm, CN 1MoM, PAPP A 0,8MoM, HCG 1,5MoM
Pyélectasie bilatérale, 9mm à 34 SA
totalement isolé chez un garçon
Pyélectasie bilatérale
23 SA
que dites-vous à la patiente ?
4 mm
28 SA
6 mm
7 mm
32 SA
34 SA et 5 j
9 mm
34 SA et 5 J
naissance, post-natal
garçon, 3450g, CA 10, pH 7,20
échographie réno-urinaire
LEGERE DILATATION URETERALE D ET PYELIQUE BILATERALE (6 mm) ; CONTROLE DANS 1 MOIS
pyélectasies
Bassinets
Bien visualisés en axial et coronal
Références de taille en axial, strictement
Uretères : jamais visibles
Pyélectasie = hypotonie du bassinet
Pas de limite inférieure
diamètre antéro postérieur ≤ nbre de mois de grossesse : normal
normal jusqu’à 5 mm avant 22SA et 7 mm à 32SA mécanisme: défaut de maturation des muscles lisses
Sex-ratio: garçon > fille
Montoya Y. Langer B Congés Karlsruhe 1992
Langer B, Montoya Y, . Antenatal diagnosis of upper urinarytract dilation by ultrasonography. Fetal Diagn Ther 1996
13 sa
22 sa
33sa
…et notre cas clinique à34sa et 5j
La fonction rénale en échographie
Diurèse fœtale dès 10 SA
2 à 5 ml/h à 22 SA
25 à 40 ml/h à terme
1 à 3 ml/h à la naissance
vessie
liquide
Pyélectasies isolées ?
Associées 3 à 5% de syndromes et/ou aneuploïdies
Isolées RR de T21 proche de 1, pas d’indication de caryotype
Pronostic d’une pyélectasie isolée
étiologie ?
Hypotonie des bassinets par immaturité des muscles lisses
Spontanément résolutif
Risque résiduel de reflux = 30 %: vigilance post natale
obstructions
fonction rénale ?
Langer B, Simeoni U, Schlaeder G. Prognostic criteria for fetalpyelectasis. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:82-3
Pyélectasies, CAT
Risque de T21 or not? NOT !
OR 1 ( Bronstein & all, Isr Med Assoc J 2017)
72 000 foetus , 14-17 SA, 137 T21, OR 88,8 (CAV), OR 88,2 atrésie duod, CN OR 39,1, hydrocéphalie 15,78, pyélectasieisolée OR 1
Suivi Exp sur 10 ans (Policiano 2015), 2002-2012, comparaison
échographie pré et post natale, 838 malformations fœtales dont 21% des voies urinaires, dont 52% dilatations, 88,8% concordance pré et post natale.
Association très significative entre taux de prise en charge chirurgicale et diamètre prénatal du bassinet > 10mm à la dernière échographie
bien fondé du suivi prénatal des pyélectasies isolées ( De Paula Pereira G
2016)
Pyélectasie bilatérale modérée isolée : 5 à 10 mm avant 23 SA 7 à 10 mm de 24 à 31 SA 6j 10 à 15 mm après 32 SA
62 fœtus, surveillance toutes les 3 semaines.
Groupe 1 = stable, groupe 2 = majoration
Résultats: 53 situations stables ou regressive (85,4%) 9 majorations, significativement plus fréquentes si les premières valeurs sont plus
élevées Pas d’indication de geste invasif prénatal ni de déclenchement
Conclusion: Bénin
Intérêt de la mesure antéro postérieure entre 31 et 35 SA pour la prise en charge post natale
QT: ne proposer qu’une surveillance par 2ème mesure au 3ème trimestre?
Pyélectasies : Comment rassurerez- vous ?
Fréquence ?
Immaturité ?
Environnement ? ( diabète )
Réelle bénignité ?
Que proposerez- vous ?
Suivi prénatal ?
Post natal?
Sur quel(s) arguments ?
Proposition d’arbre décisionnel
dépisteur
22 sa > 5 mm
référent confirme
Isolé
contrôle dépisteur 32 SA
si > 7 mm, référent à 36 SA
Non Isolée
suivi CPDPN
malformation unilatérale
excrétoires…
secrétoires…
la dysplasie multikystique
2 ème cas clinique
Vous voyez Mad G.S., G1 PO de 25 ans,
Grossesse sans particularité
Pour images kystiques intra abdominales volumineuses
Probablement rénales
Découverte à l’échographie de 21 SA
Que lui dites- vous ?Que lui proposez vous ?
écho référée 24 SA
rein controlatéral droit normal, LA normal, vessie normale
pour conclure au caractère isolé de la pathologie
évolution
CPDP
Suivi mensuel par le médecin dépisteur, pas de geste invasif, stabilité du rein dysplasique, du rein controlatéral, du liquide
Rencontre avec les chirurgiens pédiatres
Accouchement hors CHU, 41 SA , fille, 3460g
Échographie post natale à J4:
rein D : RAS
rein G : bien différencié, kyste unique du pôle supérieur du rein, pas de compression des voies urinaires
Foie : échostructure normale
Pas d’intervention chirurgicale
CPDP Strasbourgjanvier 2012 à août 2017
64 dysplasies multikystiques isolées
2 perdus de vus
62 enfants bien portants
peu importe la taille des kystes
suivi post natal:
compressif ?
rein controlatéral
23 SA
28 SA
pour toutes les pathologies excrétoires unilatérales…
hydronéphroses
Dilatation urétérale
urétérohydronéphrose
duplication
Pour toutes ces pathologies unilatérales…
Que dites- vous ?
Que proposez- vous ?
agénésie unilatérale
unilatérale, compensée
le savoir
jusqu’à l’âge adulte
hypoplasie
agénésie
Registres de malformations congénitales du Bas Rhin (15 ans)et d’Auvergne (17 ans)
186 reins uniques: isolés ? Associés ?
Si RU: référer la patiente ++ Recherche d’anomalie associée (34%) RU isolé non pourvoyeur d’anomalie chromosomique
Séries postnatales: Suivi d’enfants assez rassurantes (Vu 2008; Wilson 2003) Suivi d’adultes inquiétantes: (Sanna-Chergui 2009)
40 à 50% des patients en dialyse à 30ans
séries adultes et enfants: Westland et al 2013
Intérêt diagnostique: rassurer mais surveillance néphrologique au long court
H.Laurichesse, M.Kohler, Birth Defect Research 2017
les messagers
le dépisteur
le référent
effet zoom/loupe: dépisteur
DESTINATAIRE(S)
ANNONCERc’est
COMMUNIQUER
…oui mais comment ?
un « AVANT » et un « APRES » l’annonce
annoncer = expliquer,
canaliser les inquiétudes, les interrogations, les attentes et les émotions propres à chacun celles du destinataire les siennes impact des premiers mots
apprendre à délivrer des informations en anténatal n’est pas stéréotypé, ni limité à la connaissance médicale
trouver un terrain de confiance et de dialogue
Au delà du diagnostic, l’annonce d’une pathologie à un patient est en quelque sorte un « ART MEDICAL CREATIF »
« Euh… COMMENT vous dire ?... »
TRANSMETTEUR
Codage
SIGNAL
émis
SIGNAL
reçu RECEPTEUR
Décodage
DESTINATAIRE
PATIENT
BRUITS pouvant altérer
la qualité du message(physiques ou psychologiques)
FEEDBACK
RETROACTION exprimée par le patient pouvant nécessiter une adaptation du message par le
médecin… puis BOUCLE DE RETROACTION...
CANAL DE
COMMUNICATION circulation des signaux
MESSAGE
Informations médicales reçues
par le patient
MESSAGE
Informations médicales à
communiquer par le MEDECIN au
patient
SOURCE de l’information
Ex : pathologie bénigne dépistée
Schéma : Théorie de la Communication selon Schannon, Wiener et Weaver
« ANNONCER c’est COMMUNIQUER »Cas pratique : annonce d’une pathologie réno-urinaire bénigne
« Un bien beau bébé »
Postulats de base dans une annonce
Objectif: PRESERVER la mère…..et son enfant
Penser à « l’enfant IMAGINAIRE/REVE/IDEAL » qui devient « l’enfant REEL » déconstruit-reconstruit avec l’annonce.
Penser au traumatisme obligatoire produit par l’image échographique de l’anomalie
Penser à l’impact de l’annonce « d’une petite mauvaise nouvelle » sur une femme enceinte dont la sensibilité est exacerbée
les écueils liés à l’annonce
Chez le patient, des MECANISMES DE DEFENSE :
isolement, projection, régression, ou déni.
Du côté du médecin, la PEUR de faire du mal ou de créer des réactions émotionnelles peuvent conduire à :
- une dilution des responsabilités,
- une incohérence des messages transmis,
- une trop forte rationalisation,
- une fausse réassurance ou la fuite en avant.
importance des silences et de la communication non-verbale
fort impact de l’annonce sur le suivi médical.
Conséquences liées à l’annonce
remettre le fœtus à sa place
« Soigner » l’annonce
« Il n’y a pas de manière idéale pour annoncer une pathologie, mais il y en a de moins mauvaises que d’autres ».
Comment la faites- vous ?
Quelles sont vos pistes ?
Préserver la sérénité de tous…
BienveillanceBien-être
Lâcher prise
Corps
Prendre soin
Accompagne
r
Soulager
Créativité
Lien
Echange
COMMUNIQUER
Relation
Ensemble
Détente
Joie
HUMANISER
Mieux-être
Merveilleu
x
Couleurs
Energie
Empathie
Plaisir Sensibilit
é
Sensation
sEmotions
Ressenti
Harmonie
Elan vital
Qualité existentielle
Amour
Impression/Expressi
on
Créativité
Autonomie
Confiance en soi
Estime de soi
Intention
Etre
Compétences
Exister
Harmonie
Sentiment
s
Bonheur
Heureux
Mouvement
Projet
Espoir
conclusions Existe –t’-il une annonce bien faite , car on détruit l’enfant
imaginaire, un deuil va commencer, l’enfant réel va se construire.
le travail consiste à faire une annonce « la moins délétère possible » en particulier devant une pathologie bénigne , en évitant d’être lénifiant.
mise à jour des connaissances pour délivrer un message plus juste
les premiers mots sont les plus puissants: faire un travail sur soi pour réduire « les bruits » qui « contaminent le message »
la bienveillance est un moteur de la relation avec nos patients
merci !