Anesthésie et SAOS : Conception...
Transcript of Anesthésie et SAOS : Conception...
Anestheacutesie et SAOS
Conception peacuteri-opeacuteratoireSYMPOSIUM BASTIDE
PALAIS DES CONGRES
DR JEacuteROcircME LIOTIER JPRS
BORDEAUX
JEUDI 5 OCTOBRE 2017
1
Conflits drsquointeacuterecircts
Bastide Meacutedical
Orkyn
SOS oxygegravene
Isis Meacutedical
Eole
Resmed
Fischer amp Paypal
Nordic Pharma
Sanofi
Leacuteo-pharma
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
2
PLAN Anestheacutesie et Sommeil
Introduction Gestion du risque en Anestheacutesie
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Inteacuterecirct du deacutepistage agrave la consultation drsquoanestheacutesie
Patients Chirurgies agrave risques
Impact du SAOS sur les complications post opeacuteratoires
Effets de lrsquoanestheacutesie sur le sommeil en post opeacuteratoire
CAT pratiques
Quid de lrsquoambulatoire
ConclusionDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
3
Bref Historique de lrsquoamour de lrsquoanestheacutesie pour le sommeil
bull Par deacutefinition le meacutedecin anestheacutesiste laquo endort raquo les gens donc il induit et reproduit du sommeilhellip
bull Non il srsquoagit drsquoun coma theacuterapeutique
bull En revanche simulation drsquoun SAS lors drsquoune anestheacutesie vigile en VShellip
bull Hors le SAS nous fait peur car en tant que speacutecialistes du controcircle des voies aeacuteriennes la perte du controcircle en raison drsquoun SAS peut conduire agrave notre pertehellip
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Deacutesamour puis inteacuterecircthellip
bull lt 2000 Le Sd de Pickwick nrsquoest pas tregraves glamour
bull 2005 reconnaissance comme FDRCV (Marin et al Lancet 2005)
bull 2008 questionnaire STOP BANG (Chung et al Anesthesiology)
bull 2011 creacuteation de la SASM avec son congregraves
bull 2012 creacuteation de Cardio Sleep
bull 2015 creacuteation du CARS et AnesthSleep
bull 2016 creacuteation Asian SASM introniseacutee agrave Chicago le 19 octobre 2016 pour congregraves SASM preacute ASA
bull 2017 ESA Genegraveve Intronisation European Society of Anaesthesiology and Sleep Medicine (ESASM) Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 5
Introduction le risque en anestheacutesie
Quelques chiffreshellip
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6
Introduction le risque en anestheacutesie (2)
Enquecircte Inserm 1999
Lienhard et al Anesthesiology 2006
En France 10 millions drsquoanestheacutesies
70 deacutecegraves directement attribuables
7 1000 000
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Risque opeacuteratoire est lieacute
Au risque anestheacutesique +
Au risque lieacute au geste chirurgical ++
Au risque lieacute agrave la pathologie du patient +++
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8
Mortaliteacute enquecircte SFAR-Inserm 1999
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Mortaliteacute ASA enquecircte SFAR-Inserm 1999
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10
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
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Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
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Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
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Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
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Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
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Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
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Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
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STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
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Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
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Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
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CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
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CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
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Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
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Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
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Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
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Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
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Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
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Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
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increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
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Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
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Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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Outcomes
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Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
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Physiopathologie
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Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
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70 Hypertension pulmonaire
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Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
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Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
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Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
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Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
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Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
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Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
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Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
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64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
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66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
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Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
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Conflits drsquointeacuterecircts
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Introduction Gestion du risque en Anestheacutesie
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Inteacuterecirct du deacutepistage agrave la consultation drsquoanestheacutesie
Patients Chirurgies agrave risques
Impact du SAOS sur les complications post opeacuteratoires
Effets de lrsquoanestheacutesie sur le sommeil en post opeacuteratoire
CAT pratiques
Quid de lrsquoambulatoire
ConclusionDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
3
Bref Historique de lrsquoamour de lrsquoanestheacutesie pour le sommeil
bull Par deacutefinition le meacutedecin anestheacutesiste laquo endort raquo les gens donc il induit et reproduit du sommeilhellip
bull Non il srsquoagit drsquoun coma theacuterapeutique
bull En revanche simulation drsquoun SAS lors drsquoune anestheacutesie vigile en VShellip
bull Hors le SAS nous fait peur car en tant que speacutecialistes du controcircle des voies aeacuteriennes la perte du controcircle en raison drsquoun SAS peut conduire agrave notre pertehellip
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Deacutesamour puis inteacuterecircthellip
bull lt 2000 Le Sd de Pickwick nrsquoest pas tregraves glamour
bull 2005 reconnaissance comme FDRCV (Marin et al Lancet 2005)
bull 2008 questionnaire STOP BANG (Chung et al Anesthesiology)
bull 2011 creacuteation de la SASM avec son congregraves
bull 2012 creacuteation de Cardio Sleep
bull 2015 creacuteation du CARS et AnesthSleep
bull 2016 creacuteation Asian SASM introniseacutee agrave Chicago le 19 octobre 2016 pour congregraves SASM preacute ASA
bull 2017 ESA Genegraveve Intronisation European Society of Anaesthesiology and Sleep Medicine (ESASM) Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 5
Introduction le risque en anestheacutesie
Quelques chiffreshellip
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Introduction le risque en anestheacutesie (2)
Enquecircte Inserm 1999
Lienhard et al Anesthesiology 2006
En France 10 millions drsquoanestheacutesies
70 deacutecegraves directement attribuables
7 1000 000
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
7
Risque opeacuteratoire est lieacute
Au risque anestheacutesique +
Au risque lieacute au geste chirurgical ++
Au risque lieacute agrave la pathologie du patient +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
8
Mortaliteacute enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
9
Mortaliteacute ASA enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
10
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
11
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
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17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
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20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
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21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
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23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
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31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
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32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
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34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
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56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
PLAN Anestheacutesie et Sommeil
Introduction Gestion du risque en Anestheacutesie
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Inteacuterecirct du deacutepistage agrave la consultation drsquoanestheacutesie
Patients Chirurgies agrave risques
Impact du SAOS sur les complications post opeacuteratoires
Effets de lrsquoanestheacutesie sur le sommeil en post opeacuteratoire
CAT pratiques
Quid de lrsquoambulatoire
ConclusionDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
3
Bref Historique de lrsquoamour de lrsquoanestheacutesie pour le sommeil
bull Par deacutefinition le meacutedecin anestheacutesiste laquo endort raquo les gens donc il induit et reproduit du sommeilhellip
bull Non il srsquoagit drsquoun coma theacuterapeutique
bull En revanche simulation drsquoun SAS lors drsquoune anestheacutesie vigile en VShellip
bull Hors le SAS nous fait peur car en tant que speacutecialistes du controcircle des voies aeacuteriennes la perte du controcircle en raison drsquoun SAS peut conduire agrave notre pertehellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 4
Deacutesamour puis inteacuterecircthellip
bull lt 2000 Le Sd de Pickwick nrsquoest pas tregraves glamour
bull 2005 reconnaissance comme FDRCV (Marin et al Lancet 2005)
bull 2008 questionnaire STOP BANG (Chung et al Anesthesiology)
bull 2011 creacuteation de la SASM avec son congregraves
bull 2012 creacuteation de Cardio Sleep
bull 2015 creacuteation du CARS et AnesthSleep
bull 2016 creacuteation Asian SASM introniseacutee agrave Chicago le 19 octobre 2016 pour congregraves SASM preacute ASA
bull 2017 ESA Genegraveve Intronisation European Society of Anaesthesiology and Sleep Medicine (ESASM) Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 5
Introduction le risque en anestheacutesie
Quelques chiffreshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
6
Introduction le risque en anestheacutesie (2)
Enquecircte Inserm 1999
Lienhard et al Anesthesiology 2006
En France 10 millions drsquoanestheacutesies
70 deacutecegraves directement attribuables
7 1000 000
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
7
Risque opeacuteratoire est lieacute
Au risque anestheacutesique +
Au risque lieacute au geste chirurgical ++
Au risque lieacute agrave la pathologie du patient +++
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8
Mortaliteacute enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
9
Mortaliteacute ASA enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
10
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
11
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
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31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
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43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
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56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Bref Historique de lrsquoamour de lrsquoanestheacutesie pour le sommeil
bull Par deacutefinition le meacutedecin anestheacutesiste laquo endort raquo les gens donc il induit et reproduit du sommeilhellip
bull Non il srsquoagit drsquoun coma theacuterapeutique
bull En revanche simulation drsquoun SAS lors drsquoune anestheacutesie vigile en VShellip
bull Hors le SAS nous fait peur car en tant que speacutecialistes du controcircle des voies aeacuteriennes la perte du controcircle en raison drsquoun SAS peut conduire agrave notre pertehellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 4
Deacutesamour puis inteacuterecircthellip
bull lt 2000 Le Sd de Pickwick nrsquoest pas tregraves glamour
bull 2005 reconnaissance comme FDRCV (Marin et al Lancet 2005)
bull 2008 questionnaire STOP BANG (Chung et al Anesthesiology)
bull 2011 creacuteation de la SASM avec son congregraves
bull 2012 creacuteation de Cardio Sleep
bull 2015 creacuteation du CARS et AnesthSleep
bull 2016 creacuteation Asian SASM introniseacutee agrave Chicago le 19 octobre 2016 pour congregraves SASM preacute ASA
bull 2017 ESA Genegraveve Intronisation European Society of Anaesthesiology and Sleep Medicine (ESASM) Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 5
Introduction le risque en anestheacutesie
Quelques chiffreshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
6
Introduction le risque en anestheacutesie (2)
Enquecircte Inserm 1999
Lienhard et al Anesthesiology 2006
En France 10 millions drsquoanestheacutesies
70 deacutecegraves directement attribuables
7 1000 000
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
7
Risque opeacuteratoire est lieacute
Au risque anestheacutesique +
Au risque lieacute au geste chirurgical ++
Au risque lieacute agrave la pathologie du patient +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
8
Mortaliteacute enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
9
Mortaliteacute ASA enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
10
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
11
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
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17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
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19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
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Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
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STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
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24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
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31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
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56
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57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
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58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
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61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
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62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
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64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Deacutesamour puis inteacuterecircthellip
bull lt 2000 Le Sd de Pickwick nrsquoest pas tregraves glamour
bull 2005 reconnaissance comme FDRCV (Marin et al Lancet 2005)
bull 2008 questionnaire STOP BANG (Chung et al Anesthesiology)
bull 2011 creacuteation de la SASM avec son congregraves
bull 2012 creacuteation de Cardio Sleep
bull 2015 creacuteation du CARS et AnesthSleep
bull 2016 creacuteation Asian SASM introniseacutee agrave Chicago le 19 octobre 2016 pour congregraves SASM preacute ASA
bull 2017 ESA Genegraveve Intronisation European Society of Anaesthesiology and Sleep Medicine (ESASM) Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 5
Introduction le risque en anestheacutesie
Quelques chiffreshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
6
Introduction le risque en anestheacutesie (2)
Enquecircte Inserm 1999
Lienhard et al Anesthesiology 2006
En France 10 millions drsquoanestheacutesies
70 deacutecegraves directement attribuables
7 1000 000
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
7
Risque opeacuteratoire est lieacute
Au risque anestheacutesique +
Au risque lieacute au geste chirurgical ++
Au risque lieacute agrave la pathologie du patient +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
8
Mortaliteacute enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
9
Mortaliteacute ASA enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
10
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
11
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
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17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
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20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
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21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
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23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
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24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
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27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
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28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
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29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
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32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
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49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
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56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
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61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Introduction le risque en anestheacutesie
Quelques chiffreshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
6
Introduction le risque en anestheacutesie (2)
Enquecircte Inserm 1999
Lienhard et al Anesthesiology 2006
En France 10 millions drsquoanestheacutesies
70 deacutecegraves directement attribuables
7 1000 000
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7
Risque opeacuteratoire est lieacute
Au risque anestheacutesique +
Au risque lieacute au geste chirurgical ++
Au risque lieacute agrave la pathologie du patient +++
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8
Mortaliteacute enquecircte SFAR-Inserm 1999
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9
Mortaliteacute ASA enquecircte SFAR-Inserm 1999
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10
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
11
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
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30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
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31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
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34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
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35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
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36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
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Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Introduction le risque en anestheacutesie (2)
Enquecircte Inserm 1999
Lienhard et al Anesthesiology 2006
En France 10 millions drsquoanestheacutesies
70 deacutecegraves directement attribuables
7 1000 000
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
7
Risque opeacuteratoire est lieacute
Au risque anestheacutesique +
Au risque lieacute au geste chirurgical ++
Au risque lieacute agrave la pathologie du patient +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
8
Mortaliteacute enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
9
Mortaliteacute ASA enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
10
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
11
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
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23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
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26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
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55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
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56
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Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
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58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Risque opeacuteratoire est lieacute
Au risque anestheacutesique +
Au risque lieacute au geste chirurgical ++
Au risque lieacute agrave la pathologie du patient +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
8
Mortaliteacute enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
9
Mortaliteacute ASA enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
10
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
11
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Mortaliteacute enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
9
Mortaliteacute ASA enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
10
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
11
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
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31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
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43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
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55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
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56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
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58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
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61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Mortaliteacute ASA enquecircte SFAR-Inserm 1999
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
10
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
11
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
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Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
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18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
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19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
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Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
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STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
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23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
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55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
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56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
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58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
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61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
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62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Risque lieacutes aux activiteacutes humaines
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
11
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
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Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
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30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
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34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Risque lieacute aux activiteacutes humaines-anestheacutesie
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
12
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Epideacutemiologie peacuteri opeacuteratoire du SAOS
Population geacuteneacuterale
10 femmes 25 hommes
Population chirurgicale
gt 25 70 en chirurgie bariatrique
80-90 ne sont pas diagnostiqueacutes le jour de la chirurgie
Augmente le risque de morbi-mortaliteacute agrave cours et long terme
Young T et al NEJM 1995 AJRCCM 2002
Memtsoudis SG et al AA 2011Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
13
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Mokhlesi et al Chest 2013 144903-14Memtsoudis et alAnesth Analg 2014 118407-18Memtsoudis et al Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
14
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
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61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
copyResMed 2014 I
Preacutevalence du SAOS et pathologies CV83
62
51
40
62AVC
Maladie Coronarienne
Hypertension arteacuterielle
Fibrillation Auriculaireparoxystique
Insuffisance cardiaque(SAS obstructif + central)
Hypertension Reacutesistante
Elmasry et alThorax 2002
Logan et alJ Hypertension 2001
Oldenburg et alHeart 2006
Peker et alEur Resp J 1999
Bassetti et alSleep 1999
Stevenson et alEur Heart J 2008
31
Insuffisance cardiaque agrave FE preacuteserveacutee
69 Bitter et alEur J of Heart Fail 2009
IAH gt 10h IAH gt 15h IAH gt 5h
15
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
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18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
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Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
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23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Pourquoi faut-il deacutepister les SAOS
Car les SAOS sont plus difficiles agrave ventiler au masque (Langeron Anesthesiology 2000)
Car les SAOS sont plus difficiles agrave intuber
5 agrave 10 plus drsquoIOT difficiles
15 agrave 40 drsquoIOT difficiles chez les SAOS (Langeron AA 2002)
5-15 de Cormack IV
laquo toute IOT difficile doit faire rechercher un SAOS raquo
Car les SAOS preacutesentent plus de complications post-op
Complications respiratoires (apneacutees )
Complications cardiaques (insuffisance cardiaque HTA ischeacutemie myocardiquehellip)
Complications neurologiques
deacutelirium post PTG = 27 chez non SAOS vs 53 chez SAOS (Flinck Anesthesiology 2012)Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
16
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
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24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
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34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
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35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
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36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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Outcomes
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39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
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Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
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70 Hypertension pulmonaire
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Mortality
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50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
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Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
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58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
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61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
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62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
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63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
A la consultation drsquoAnestheacutesie
SAOS connuSAOS
inconnuComplication
reacuteveacutelatrice
Evaluation seacuteveacuteriteacute
SAOS (IAH)
comorbiditeacutes et
type de chirurgie
IOT difficile
Complication
cardiaque ou
respiratoire post op
Evaluation =
STOP-BANG
PV PSG ++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
17
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
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64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
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Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Deacutepistage SAOS agrave la CSA
questionnaire STOP-BANGSingh M et al BJA 2013
N= 1084 patients SAOS
Parmi les10 SAOS connu 15 ne sont pas pris en compte par MAR
90 SAOS inconnu 13 ont IAH gt 15 (60 non dg MAR90 non dgchir)
10 de la consultation drsquoanestheacutesie a un SAOS
Score de STOP BANG (Chung F et al Anesthesiology 2007)
Snoring (ronflement puissant) Tired (fatigue diurne) Observed apnea (Apneacutee observeacutee par le conjoint) Pressure (HTA)
BMI gt 35 Age gt 50 ans Neck (tour cou gt 40 cm) Gender (sexe masculin)
Si score ge 3 points rarr risque eacuteleveacute de SAOS
Si score ge 5 rarr risque eacuteleveacute de SAOS seacutevegravere
PV +++
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18
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
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19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
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20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
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21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
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23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Chung et al Chest 2016
Plus le STOP BANG est eacuteleacuteveacute plus il
deacutetecte les SAOS seacutevegraveres +++
STOP BANG agrave 5
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
19
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
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48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Les patients ayant un STOP BANG ge 5 ont 5 fois plus de risque de survenue drsquoun
eacutevegravenement per ou post opeacuteratoire inattendu+++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
20
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
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55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
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56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
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58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
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61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
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62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Quel est le meilleur test de screening
preacute opeacuteratoire
Anesthesia Analgesia August 2016
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
21
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
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23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
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Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
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CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
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Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
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28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
STOP BANG modifieacute par le score de
Mallampati et la nycturie ameacuteliorent
speacutecificiteacute et VPP
0
50
100
Se
Sp
VPP
VPNLiotier J et al
Meacutedecine du
sommeil 2015Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
22
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
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34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
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38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
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45
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46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
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51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
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54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
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56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
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62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Patients agrave risque
SAOS +++
Obegraveses SOH
Overlap syndromes BPCO + SAOS
Maladies CV associeacutees HTA insuffisants cardiaques coronaropathieshellip
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
23
Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
24
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
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Chirurgies agrave risque
Chirurgies cardio-vasculaire et thoraciques
Chirurgies abdominales hautes (Colectomies DPC
Neacutephrectomies avec en plus une APD
thoraciquehellipRAC)
Chirurgies bariatriques
RPC Rev Mal Respir 2010 806-33
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
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32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
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48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Quand deacutepister les patients
Quels autres examens envisager
Avant la chirurgie
Problegraveme deacutelai entre CSA et date drsquointervention neacutecessiteacute en moyenne de 1 agrave 3 mois pour pneumologues
Bilan preacute-op quid des EFR
Tabagisme gt 20 PA
ASA III
Obeacutesiteacute BMI gt 30 + dyspneacutee de repos + chir cardiaque ou thoracique ou bariatrique
GDSa obligatoire grade A SPLF 2010
Recos HAS pour VNI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
25
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op par speacutecialiste
bull Reporter la chirurgie
bull Avis speacute somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
OUI NON
AVANT
Attitude
conventionnelle
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
26
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
CAT si STOP-BANG ge 3
Chirurgie Urgente
PEC comme un SAOS
Cs post-op somnologue
bull Polygraphie ventilatoire
bull Lecture et avis MAR
somnologue
bull Pas de report de chirurgie
bull PPC peacuteri-opeacuteratoire
OUI NON mais pression
chirurgicale lt15j +++
EN 2017
Attitude
progressiste
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
27
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Impact drsquoun deacutepistage par
polygraphie preacute opeacuteratoire SFAR 2015
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
28
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Effets de lrsquoanestheacutesiedarrdarr
Sur le sommeil
darr sommeil agrave ondes lentes
darr sommeil paradoxal
Rebond sommeil paradoxal agrave J2-J4 (courbe biphasique REM)
Sur la fonction respiratoire hypoxeacutemie post opeacuteratoire +++
Aggravation collapsus VAS par seacutedation
Deacutepression respiratoire lieacutes aux morphiniques initialement
DRA post extubation et hypoventilation alveacuteolaire
Majoration des apneacutees en phase REM
Rocircle protecteur de la PPC +++ agrave maintenir en peacuteri-op Gupta et al Mayo Clin Proc 2001
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
29
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Impact de lrsquoanestheacutesie et de la
chirurgie sur le cycle de sommeil
1egravere nuit postop
Sommeil diminueacute en dureacutee et hautement fragmenteacute
Absence de sommeil paradoxal (REM)
3egrave jusqursquoagrave 5egrave nuit postop
Recrudescence sommeil paradoxal (augmenteacute en dureacutee et intensiteacute)
Majoration des eacutepisodes hypoxeacutemiques x3 vs preacuteopeacuteratoire
Cycle de sommeil davantage perturbeacute par le type de chirurgie que par l rsquoanestheacutesie Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
30
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Recrudescence du sommeil
paradoxal ou laquo rebond raquo du SP agrave J5
Activation sympathique amplifieacutee (en plus du stress chirurgical et anestheacutesique)
Instabiliteacute heacutemodynamique (HTAhellipaugmentation PAM)
Ischeacutemie myocardique
AVC
Confusion mentale deacutelirium
Deacutehiscence des plaies
Deacutecegraves post opeacuteratoires inexpliqueacutes ()
Chest 2006
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
31
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
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43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
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62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Hypoxeacutemie
Diminution des volumespulmonaires
CV CRF VT
Peacuteriode postopeacuteratoire=Modifications de la Fonction Respiratoire
Dysfonction diaphragmatique
Warner Anesthesiology 2000
Jaber Chanques Jung Anesthesiology 2010
Ateacutelectasies
douleurinhibition reacuteflexeleacutesion chirurgicale
compression peropeacutepanchement pldeacutecubitusileacuteus
Hypoventilationcentrale
anestheacutesie seacutedationmorphiniques
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
32
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Facteurs lieacutes agrave lrsquointervention
Hypoxeacutemie postopeacuteratoire Facteurs et situations agrave risque
Chirurgie thoraco-abdominaleDureacutee intervention ge 3h AG gt ALR Effets reacutesiduels meacutedicamentsHypothermie et frisson postopHypovoleacutemie Reacuteglages inadapteacutes du ventilateur
Facteurs lieacutes au terrain
Acircge gt 60 ans Insuffisance cardiaque coronaire Insuffisance respiratoire (BPCO ++) Insuffisance reacutenale chronique SpO2 preacuteopeacuteratoire lt 95 TabacObeacutesiteacute SAS (obstruction VAS)
Rose et al Anesthesiology 1994Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
33
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Impact du SAOS sur les complications
post opeacuteratoires
Est que le SAOS est un FDR peacuteri opeacuteratoire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
34
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
increased perioperative surveillance
use of perioperative CPAP
use of regional anesthesia
upright positioning
1)Beaucoup de donneacutees montrent que le SAOS entraine des complications2) Peu de donneacutees montrent que la PPC les diminue
Anesthesiology 20061041081-93Anesthesiology 2014120268-86
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
35
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Depuis 2010 on a seulement des petites eacutetudes cliniques observationnelles qui manquent de puissance
Reacutecemment on a des bases de donneacutees sur des populations beaucoup plus importantes
Lrsquohistoire de lrsquoeacutevidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
36
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Anesth Analg 2017 epub Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
37
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
17 Studies N= 7162 patients up to 2013
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
38
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Outcomes
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
39
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Anesth Analg 2011112113-121Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
40
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
-Increase in other complications (renal cardiac GI) cost length of stay -Only 17 of OSA patients in ICUSDUTelemetry-use of PAP therapy in 17 of OSA patients
Anesth Analg 2014 Feb118(2)407-18Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
41
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
- 200000 TKArsquos in 400 US hospitals- elective primary surgery- Fall Rate16
OSA increased IF Risk by 23Obesity by 16
Anesthesiology 2014 120551-63Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
42
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
61 studies up to 2014
Included all studies with control group reporting on periop outcomes
GRADE approach to judge evidence
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
43
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
44
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
45
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
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Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
46
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
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57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Physiopathologie
47
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Raisons possibles pour les complications du SAOSbull Meacutecanique ventilatoire perturbeacutee freacutequente chez les patients obegraveses (Atelectasiepneumonie)
bull Importante Inflammation pulmonaire et systeacutemique (SDRA deacutelirium)
bull Etat de stress chronique (Tachycardie HTA)
bull Changements de pression intra thoracique reacutepeacuteteacutes avec retentissement heacutemodynamique(Fluctuations dans le deacutebit cardiaquePerfusion)
bull Dysfonction Pharyngeacutee (pneumopathie drsquoinhalation)
bull Sensibiliteacute augmenteacutee aux opiumlodes et autres meacutedicaments
bull Haute prreacutevalence drsquohypertension pulmonaire (insuffisance cardiaque droite satse veineuse)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
48
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
70 Hypertension pulmonaire
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
49
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Mortality
Anesth Analg 2010 Nov111(5)1110-6Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
50
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Comment traiter lrsquohypoxeacutemie
postopeacuteratoire ou eacuteviter qursquoelle survienne
Oxygeacutenotheacuterapie Peu drsquoeacutetudes chez le patient SAOShellip
laquo Petites manœuvres raquo CPAP post opeacuteratoires
Utilisent un haut deacutebit
CPAP Boussignac
Optiflow
EPAP
VNI
CPAP PPC peacuteriopeacuteratoire
BIPAP VS-AI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
51
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Comparison of 3 High Flow Oxygen Therapy Delivery Devices
A Clinical Physiological Cross-over Study
ChanquesG RibouletF MolinariN Carr J Jung B Prades A Galia F Futier E Constantin JM JaberS
Minerva Anestesiologica 2013
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Canules Nasales agrave Haut Deacutebit dOxygegravene
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Quid de la Pression Positive Continue
(PPC=CPAP) peacuteri opeacuteratoire
Progregraves +++
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
54
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Peu drsquoeacutetudes qualiteacute heacuteteacuterogegravene
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
55
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
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bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Meacuteta-Analyse Nagappa et al Anesth Analg 2015
Analyse biblio pubmed EmbaseCochrane de 1946 agrave 2013
Population chirurgicale adulte SAOS+ CPAP peacuteri opeacuteratoire
Reports sur les complications dureacutee de seacutejour IAH
Six eacutetudes 904 patients
CPAP = 471 no CPAP = 433
3 eacutetudes observationnelles cas controcircles reacutetrospectives
2 RCT
1 seacuterie de cas
Reacutesultats diminution de lrsquoIAH et tendance agrave la diminution DDS so what
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
56
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
57
Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
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bull 8 amp 9 Mars 2019
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Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
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Deacutecevant maishellip
Peu de patients
Meacutelange laquo choux et carottes raquo
Chirurgies mal seacutelectionneacutees
Heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de la meacuteta analyse
Nouvel RCT en chirurgie bariatrique Anesthesiology juillet 2016 mais que 32
patients mais diminution des deacutepressions respiratoires lieacutees aux opioiumldes et de
la deacutesaturation en oxygegravenehellip
PHRC national APNOSIS meneacute par CHU de Poitiers et Pr Meurice
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
58
Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
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Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
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Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
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Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
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Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
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bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
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Conduite pratique de lrsquoanestheacutesie
Preacutemeacutedication
Morphiniques et BZD NON
Hydroxyzine gabapentine OUI
Atropine si fibroscope
Privileacutegier lrsquoALR +++ (vs AG)
Si AG
Privileacutegier produits agrave frac12 vie courte (propofol reacutemifentanil)
Position frac12 assise en SSPI
PEEP
Agents anestheacutesiques nrsquoont pas drsquoeffet reacutemanant (2-3h max) mais pas les morphiniques (SP)
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59
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
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Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
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Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
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Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
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Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
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Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
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Merci pour votre attention
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bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Minime
5lt IAHlt 15h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Rien de plusOxygeacutenotheacuterapie 24h
USC et laquo petites manœuvres raquo
CPAP postop non invasive =
OptiflowEpapBoussignac
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
60
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
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Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
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Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS Modeacutereacute
15lt IAHlt 30h
Chirurgiepatient
agrave risque OUINON
Discussion
Rien de plus
CPAP postop
Ventilation peacuteriopeacuteratoire ++
CPAP non invasive Optiflow
PPC auto-piloteacutee
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
61
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Strateacutegies anestheacutesiques
SAOS seacutevegravere
IAH gt30h
Ventilation
peacuteriopeacuteratoire +++
PPC auto-piloteacutee
Parfois VS-AI
USC
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
62
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
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jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
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69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Allons nous saturer nos USC
Oui probablement si on respecte les guidelines en plus pendant 72h (rebond SP)
Non car certains proposent une teacuteleacutemeacutetrie avec spo2 FR +-capnographie
Trends in Perioperative Practice and Resource Utilization in Patients With Obstructive Sleep Apnea Undergoing Joint Arthroplasty
Cozowicz C1 Poeran J Olson A Mazumdar M Moumlrwald EE Memtsoudis SG Anesthesia Analgesia 2017
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
63
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Quid de la chirurgie ambulatoire
Evaluation preacute-op
SAOS connu
Optimisation des
co-morbiditeacutes amp
CPAP agrave domicile
Chirurgie
ambulatoire possible
Chirurgie
ambulatoire non
possible et reacute-
eacutevaluation
NON
OUI
SAOS suspecteacute
Optimisation des
comorbiditeacutes et
peupas de
morphiniques
NON
OUI
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
64
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Guidelines ASA Task Force Anesthesiology 2014
Score drsquoeacutevaluation du risque des patients SAOS
- Non valideacute cliniquement guide individuel
- Total = score de A + le meilleur du score B ou
C donc score entre 0-6
- -1 si CPAP ou VNI
- + 1 si SAOS et hypercapnie gt 50 mmHg
- Score ge 4 risque peacuteri opeacuteratoire augmenteacute
- Score ge 5-6 risque significativement
augmenteacuteDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
65
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
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Merci pour votre attention
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Save the Date
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bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Conclusion
CSA SAOS = pathologie freacutequente qui implique le MAR (IOT ventilation postop)
Etude Singh et al BJA 2013
Environ 10 des CSA
Sur 1084 questionnaires STOP-BANG =
10 avaient un SAOS connu 15 sont meacuteconnus par le MAR
90 avaient un SAOS non connu 60 sont meacuteconnus par MAR et 90 meacuteconnus par le chirurgien
SAOS seacutevegravere agrave eacutequiper par PPC si IAH gt 30h teacuteleacute-observance
PSG si doute diagnostic agrave la PGV ou si enfants
Patients agrave risques chirurgies agrave risque
Ambulatoire possible
SAOS = maladie dont le ttt ralentit lrsquoeacutevolution des complications (HTA)
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
66
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 72
Questions en suspens CPAP peacuteri opeacuteratoire
Deacutepistage preacute opeacuteratoire which is the best
Quel pheacutenotype de SAOS peut beacuteneacuteficier de la CPAP
Que faire des SAOS suspecteacutes non encore diagnostiqueacutes
Que faire des patients qui refusent la CPAP en peacuteri opeacuteratoire
Quel est le deacutelai optimal pour instaurer une CPAP
Comment monitorer les patients SAOS en post opeacuteratoire et jusqursquoagrave quand (cf
rebond REM J5)
Quels sont les obstacles agrave un protocole de CPAP
Quelles implications eacuteconomiques cela entraine (baisse DDS mais surcout CPAP
Des eacutetudes compleacutementaires de recherche sont neacutecessairesDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
67
Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
68
Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
sommeilpgsgmailcom
carsommeilgmailcom
mathcharavelgmailcom
jliotiergmailcom
Merci pour votre attention
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
69
Save the Date
bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
AnesthsleeporgDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 70
Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
Dr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017 71
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Proposition drsquoorganisation pratique
agrave lrsquoARPGS
Niveau 1 Deacutepistage SAOS agrave la CSA STOP-BANG ge 3 par polygraphie ventilatoire et on confie la PEC au pneumologue ou autre somnologue DIU recommandeacute
Niveau 2 polygraphie ventilatoire +- polysomnographie ambulatoires
JL MCH preacutesent agrave la CSA Oui branchement immeacutediat si polygraphe disponible
Lecture en une semaine max
Un seul polygraphe pour lrsquoinstant (Nox T3 Resmed)
Reconvoquer en consultation sommeil les patients avec IAH gt 15h en preacute op ideacutealement
PPC si IAH gt 30h ou 15h si comorbiditeacutes CV (HAS 2014)
OAM si IAH gt 15h
Suivi et renouvellement DIU obligatoire
Niveau 3 PSG TILE TME consultation insomnie recherche centre sommeil agreacuteeacute SFRMS DIU obligatoireDr Jeacuterocircme LIOTIER-JPRS 2017
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Merci pour votre attention
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bull ANESTH SLEEP 3
bull 8 amp 9 Mars 2019
bull Journeacutee mondiale du sommeil en mars
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Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
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Conclusion CARS ESASM ASS FFMS
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bull 8 amp 9 Mars 2019
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Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
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Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
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Objectifs Anesthrsquo Sleep
bull Promouvoir lrsquoapprentissage du sommeil (pas uniquement les troubles respiratoires) chez les MAR
bull Commenter la litteacuterature abondante et donner les derniegraveres recommandations rarr confeacuterences pleacuteniegraveres
bull Initier lrsquoapprentissage du deacutepistage du SASrarr ateliers PV PSG
bull Favoriser les eacutechanges inter disciplinaires
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