SAOS et insomnie, quelle prise en...

SAOS et insomnie, quelle prise en

charge?

Experts - Bioulac S (Bordeaux),

Guichard K (Bordeaux)

Animateur - Nom (ville)

ATELIER X

2 troubles qui s’opposent

SDE Hyper-éveil

http://www.mon-espace-sommeil.com/un-francais-sur-cinq-est-somnolent/

Troubles du sommeil les plus fréquents

SAOS

• 11-19% (Heinzer et al, 2015)

Insomnie chronique

• 6-12% (Ohayon et al, 2002; Morin et al, 2006)

Enjeux de cette co-existence: Insomnie et SAOS

• Question diagnostic

Symptômes en commun

Insomnie complexe: Insomnie et plaintes respiratoires communes

Pas d’échelles spécifiques

• Interactions: Insomnie SAOS

• Prise en charge

L’insomnie chronique

• Définition, manifestation clinique et diagnostic différentiel

• Modèle conceptuel de l’insomnie

• Evaluation de la plainte

• Explorations

Qui prend en charge un patient souffrant d’insomnie?

• NON

• OUI

Définition: Insomnie chronique

1. Plainte d’insatisfaction sur la quantité ou qualité du sommeil, avec 1 symptôme parmi:

•Difficulté à initier le sommeil

•Difficulté de maintien de sommeil

•Réveil plus précoce que l’horaire désiré

3. Les plaintes ne sont pas expliquées par le manque d’occasion de dormir ou par un contexte inadapté

4. 3/semaines et depuis 3 mois

5. Les difficultés ne sont pas mieux expliquées par une autre pathologie du sommeil

2. Plainte s’accompagnant d’une détresse importante ou de symptômes diurnes:

• Fatigue, mal être

• Altérations de l’attention, cc, mémoire,

• Altération de la vie sociale, familiale, professionnelle

• Perturbation de l’humeur ou irritabilité

• Diminution de la motivation, de l’énergie, des

initiatives

• Facilité à faire des erreurs

• Préoccupation ou insatisfactions par rapport au

sommeil

• Somnolence diurneICSD-3

Insomnies primaires•Psychophysiologique✓

Idiopathique✓

Paradoxale✓

Mauvaise hygiène de sommeil✓

Insomnies secondaires•Pathologie psychiatrique✓

Pathologie médicale✓

À l✓ ’usage de médicaments

Insomnie chronique

Classification

ICSD-2, ICSD-3

Diagnostic différentiel

Lesquels recherchez vous?

Diagnostic différentiel

Anxiété- Inquiétudes exclusives à propos de plusieurs sujets

Dépression-Tristesse- Perte d’intérêt

insomnie

- Inquiétudes excessives relatives au sommeil

- Diminution de la motivation- Fatigue- Trouble de cc

Autres diagnostics différentiels- Troubles du rythme circadien- Hypersomnie- Restriction de sommeil/conditions environnementales

!

! 9!

Echelle HAD Questionnaire sur l’anxiété et la dépression

L’insomnie est un facteur de risque pour plusieurs troubles psychiatriques

Breslau N. et al, 1996

Traits tempéramentaux

• L’hyperactivation mentale et physique

Tendance à se faire du souci et s• ’inquiéter de tout

Traits de personnalité perfectionniste, obsessionnel •

Tendance à ruminer ses émotions•

↘ • Habiletés de gestion de stress

Modèle conceptuel de l’insomnie

Facteurs prédisposant

INSOMNIE AIGUE

Facteur précipitant


Facteurs prédisposant:- Psychologiques- Démographiques- Histoire familiale


INSOMNIE AIGUE



Facteurs précipitant:- Psychologiques- Somatiques- Pharmacologique- Environnementaux


INSOMNIE AIGUE


Comportements inadéquats

Croyances erronées,

inquiétudes

CSQ

Activation

Facteurs perpétuant

INSOMNIE CHRONIQUE


Spielman AJ 1991, Morin et al 1996

Situation Pensée/Croyances/Attitudes Sentiments/Emotions

Prendre le petit déjeuner le matin

Comment vais je arriver à fonctionner aujourd’hui après une aussi mauvaise nuit de sommeil?

Déprimé, impuissant

Mauvais fonctionnement au travail

Je n’arrive pas à faire mon travail après une mauvaise nuit de sommeil

Fâché, irritable

Regarder la télévision dans la soirée

Je dois absolument dormir ce soir

Anxieux, tension interne

Se préparer pour aller au lit A quoi ça sert d’aller me coucher quand je sais que je ne serai pas capable de dormir?

Résigné, impuissant

Relation entre pensées et émotions

Evaluation de la plainte: Entretien clinique

Evaluation de la

plainte, Entretien

clinique

Nature- Difficultés à initier le sommeil

- Réveils nocturnes fréquents

- Réveils matinaux précoces

- Mixte

Evaluation de la

plainte, Entretien

clinique




- MixteFréquence, sévérité

- Fréquence dans la

semaine

- Échelle ISI

- Répercussions diurnes

Index de Sévérité de l'Insomnie (ISI )

Nom: Date:

Pour chacune des questions, veuillez encercler le chiffre correspondant à votre réponse.

1. Veuillez estimer la SÉVÉRITÉ actuelle (dernier mois) de vos difficultés de sommeil.

a. Difficultés à s'endormir: Aucune Légère Moyenne Très Extrêmement

_______________________________________________________________

0 1 2 3 4

b. Difficultés à rester endormi(e): _______________________________________________________________

0 1 2 3 4

b. Problèmes de réveils trop tôt le matin: _______________________________________________________________

0 1 2 3 4

2. Jusqu'à quel point êtes-vous SATISFAIT(E)/INSATISFAIT(E) de votre sommeil actuel? Très Satisfait Satisfait Plutôt Neutre Insatisfait Très Insatisfait

_______________________________________________________________

0 1 2 3 4

3. Jusqu'à quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil PERTURBENT

votre fonctionnement quotidien (p. ex., fatigue, concentration, mémoire, humeur)? Aucunement Légèrement Moyennement Très Extrêmement

________________________________________________________________

0 1 2 3 4

4. À quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil sont APPARENTES pour les

autres en termes de détérioration de la qualité de votre vie? Aucunement Légèrement Moyennement Très Extrêmement

________________________________________________________________

0 1 2 3 4

5. Jusqu’à quel point êtes-vous INQUIET(ÈTE)/préoccupé(e) à propos de vos difficultés de

sommeil? Aucunement Légèrement Moyennement Très Extrêmement

________________________________________________________________

0 1 2 3 4

Copyright C. Morin (1993)

Échelle de correction/interprétation: Additionner le score des sept items (1a+1b+1c+2+3+4+5) = _____

Le score total varie entre 0 et 28 0-7 = Absence d’insomnie 8-14 = Insomnie sub-clinique (légère) 15-21 = Insomnie clinique (modérée) 22-28 = Insomnie clinique (sévère)

Evaluation de la

plainte, Entretien

clinique




- Mixte

Fréquence, sévérité- Fréquence dans la semaine

- Échelle ISI


Evolution- Déclencheur

- Durée

- Facteurs exacerbant

Evaluation de la

plainte, Entretien

clinique




- Mixte


- Échelle ISI



- Durée


Habitudes des vie- Horaires de lever et coucher

- Siestes

- Consommation de stimulants

- Horaires de travail, rythme pendant

les congés

Evaluation de la

plainte, Entretien

clinique




- Mixte


- Échelle ISI



- Durée



- Siestes


- Horaires de travail, rythme

pendant les conges

Comorbidités- Psychiatriques

- Somatiques

- Autres troubles du sommeil

Evaluation de la

plainte, Entretien

clinique




- Mixte


- Échelle ISI



- Durée



- Siestes


- Horaires de travail, rythme

pendant les conges

Comorbidités- Psychiatriques

- Somatiques

- Autres troubles du sommeil

Traitements

Examens complémentaires

Quels sont les examens complémentaires à faire?

- actigraphie

- aucun

Examens complémentaires

AUCUN!!

Diagnostic clinique

Agenda de sommeil

Qui utilise un agenda de sommeil?

• NON

• OUI

Agenda de sommeil

Actigraphie et PSG

• Actigraphie• Mesure objective

Actigraphie et PSG

• Actigraphie• Mesure objective

• Quelles sont les indications de la PSG?

• Argument pour un autre trouble du sommeil associé

• Échec thérapeutique

• Insomnie sévère avec retentissement diurne (somnolence diurne excessive)

Prise en charge

• Quel est le traitement de première intention de l’insomnie?

• Luminothérapie + Mélatonine

• Thérapie cognitive et comportementale

Prise en charge

• Thérapie cognitivo-comportementale adaptée à l’insomnie• traitement de référence

• en première intention

L’insomnie comorbide au SAOS

Insomnie comorbide au SAOS: les enjeux du diagnostic

• Symptômes en commun

• Absence d’échelle de dépistage

• Fréquente association


• COMISA: : comorbid insomnia and sleep apnea

• Symptômes en commun• Difficultés diagnostiques

• Difficultés évaluation

efficacité des traitements

Sweetman et al, 2017

Bjorvatn et al, 2015

COMISA

NRS:79%

NRS: 47%

Insomnie comorbide au SAOS: les enjeux du diagnostic… une association fréquente

SAOS Insomnie chronique

Insomnie SAOS

Comorbidité SAOS + Insomnie

Population générale


• Fréquente association 39-48% (Luyster et al, 2010)


Insomnie SAOS



Comorbidité SAOS + Insomnie

Population générale

Insomnie comorbide au SAOS: les enjeux du diagnostic… une association fréquente

Variabilité des prévalences:

• En fonction des populations- Femmes avec ATCD d’abus sexuels

- Personnes âgées vivants seules

- Militaires

• En fonction des outils d’évaluation utilisés- Cut-off de l’IAH

- Mesures subjectives ou PSG de l’insomnie

Insomnie comorbide au SAOS: l’enjeux des interactions

les symptômes:

Insomnie chronique

SAOS

Diminution de la qualité de vie

Insomnie avec somnolence diurne excessive

Cognitions erronées et anxiété vis à vis du sommeil

Yang et al 2011, Bjornsdottir et al 2011, Bjorvatn et al 2015


Architecture du sommeil

Insomnie chronique

SAOS

Diminution du sommeil profond, fragmentation du sommeil

Bianchi et al 2013, Li et al 2015

Latence à l’endormissement, éveils intra-nuits, temps total de sommeil diminué


Co-morbidités

Insomnie chronique

SAOS

Augmentation de symptômes dépressif et impact sur les pathologies psychiatriques

Augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire

Vozoris et al 2012, Hayley et al 2008

Absentéisme

Insomnie comorbide au SAOS: l’enjeux de la prise en charge

• Plus difficile à prendre en charge que les patients atteint d’un SAOS seul ou d’une insomnie chronique seule.


Quelles situations?

Insomnie

Insomnie

http://www.google.fr/url?url=http://www.mustinformatique.com/apnee-du-sommeil-entre-telesuivi-et-telesurveillance-et-le-patient-alors/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwjvvPr2trHWAhVICsAKHUJhCt0QwW4IGDAB&usg=AFQjCNEut3oSeVMW3x5MjMdm-sU0_YF8eQ



• SAOS + Insomnie traité par PPC

• Prédit une faible adhérence et faible utilisation de la PPC (sans différence en fonction de la nature de l’insomnie)Wallace et al, 2013, Pieh et al, 2012, Björnsdóttir et al, 2013, Wickwire et al, 2010

• Plus de difficultés à s’adapter à la PPC (éveils fréquents, difficultés d’endormissement, masque)Luyster et al, 2010

• Aggraver l’insomnie chronique comorbide ou améliorer les symptômesCaetano Mota et al, 2012, Glidewell et al 204

Études de différentes stratégies de traitement: TCC, TCC + PPC.

Traitement par TCC des sujets avecInsomnie + SAOS

Sweetman et al 2016

Traitement combiné TCC suivi par PPC chez des sujets avec Insomnie + SAOS

Sweetman et al 2016

PPC suivi de TCC

• Favoriser les éveils intra-nuits

• Favoriser la frustration, rejet du traitement

=> Faire le lit pour perpétuer l’insomnie chronique

TCC suivi de PPC

• Persistance des réveils nocturnes à cause des apnées -> Sentiment d’impuissance

• TCC peut être risquée et aggraver la SDE

Quelle prise en charge?

Facteurs prédicteurs d’amélioration des symptômes d’insomnie sous PPC

• 2 études (Björnsdottir et al 2013, Glidewell et al 2014)

➢ La nature de l’insomnie: à type de difficulté de maintien de sommeil

➢ La sévérité de l’IAH

Intérêt d’une PEC personnalisée

Krakow et al, 2008

99 patients SAOSIAH moy:26.5

Comorbidité psyRéticence PPC

• Psychoéducation Tr respiratoire nocturne• Désensibilisation au masque • Essai PCC lors d’une sieste

• Traitement as usual

Compliance:49-56%

Compliance:12-17%

Mais qu’est-ce qu’une prise en charge en thérapie cognitives et comportementales de l’insomnie?

Savez vous ce que c’est?

• OUI

• NON

Thérapies cognitives et comportementales

ComportementaleRestriction de sommeilContrôle du stimulus

Educatif Hygiène de sommeil

Cognitif

Comportemental Restriction temps de sommeil

Contrôle du stimulus

Objectifs

• Retrouver le signal déclencheur du sommeil (mise au lit)

• Rituels (automatismes)

• Mobiliser les facteurs hypnogènes naturels

• DEDRAMATISER




Cognitif


Contrôle du stimulusCafé, nicotine, alcoolFacteurs environnementaux

Votre hygiène de sommeil est-elle saine?Consommez-vous de la caféine durant la soirée?

Fumez-vous peu avant l’heure du coucher ou lorsque vous vous réveillez la nuit?

Prenez vous de l’alcool à l’heure du coucher pour vous aider à décompresser?

Prenez vous un repas copieux avant de vous mettre au lit?

Prenez vous une collation au milieu de la nuit?

Pratiquez-vous un exercice exigent peu avant l’heure du coucher?

Est-ce que votre chambre ressemble à un champ de bataille?

Est-ce que votre matelas est trop dur ou trop mou?

Est-ce que la température de votre chambre est trop chaude ou trop froide?

Est-ce que le bruit vous garde éveillé la nuit?

Y-a-t-il de la lumière qui pénètre dans votre chambre la nuit?

Hygiène de sommeil

Hygiène de sommeil

• Sommeil peut être affecté par plusieurs facteurs associés au style de vie • Alimentation

• Exercice

• Consommation alcool

• Facteurs environnementaux • Bruit

• Lumière

• Température

Conseils pour une bonne hygiène du sommeil

La caféine est un stimulant et devrait être évitée 4 à 6 heures avant le coucher

La nicotine est un stimulant, évitez de fumer à l’heure du coucher et lorsque vous vous réveillez la nuit

L’alcool est un dépresseur du système nerveux autonome; il peut faciliter l’endormissement initial, mais interrompt le sommeil plus tard dans la nuit

Une légère collation dans peut être bénéfique, mais ne prenez pas un repas copieux juste avant le coucher

L’exercice physique régulier peut approfondir le sommeil, mais évitez d’en faire juste avant l’heure du coucher puisque cela peut être stimulant

Gardez votre chambre ordonnée et propre, choisissez un matelas confortable

Evitez les température extrême dans la chambre, maintenez une température modérée

Faites en sorte que votre chambre soit tranquille et obscure

Est-ce que le bruit vous garde éveillé la nuit?

Le patient a un insomnie et vous dit « je vais me coucher tous les soirs à 22h pour augmenter mes chances de dormir » qu’en pensez vous?

• Bonne idée

• Mauvaise idée




Cognitif



Temps excessif passé au litHoraires irréguliersActivités incompatibles sommeilHyperactivation

Restriction du temps de sommeil

• Sujets ont tendance à augmenter le temps passé au lit

• Restreindre le temps passé au lit au plus prés du temps réellement dormi

Restriction du temps de sommeil

Temps passé au lit

22h30 8h

00h30 7h

00h30 6h30

Temps de sommeil

Restriction du temps de

sommeil passé au lit

Agenda de sommeil

Agenda de sommeil

La restriction du temps passé au lit

1. Evaluer le temps subjectif de sommeil sur l’agenda

2. Réduire le temps passé au lit au temps subjectif de sommeil (pas en dessous de 5h30)

3. Nécessité d’être strict les premiers jours

4. Insister sur l’heure du lever qui doit être extrêmement régulière

5. Lorsque l’efficacité du sommeil est satisfaisante, rallongez le temps passé au lit progressivement de 15-20min par semaine jusqu’à la durée de sommeil idéale

6. Durée 4 à 5 semaines


chambre à coucher:

activation, éveil, frustration…et non associée au sommeil


Recréer association

Endormissement rapideStimuli temporaux et

environnementaux

Contrôle du stimulus: Huit stratégies efficaces pour vaincre insomnie

1. Réserver au moins 1 heure pour vous détendre avant l’heure du coucher

2. Développer un rituel du coucher

3. Aller au lit uniquement lorsque vous vous sentez somnolent

4. Si vous êtes incapable de dormir, sortir du lit et quitter la chambre

5. Se lever tous les jours à la même heure

6. Réserver le lit uniquement au sommeil et aux activités sexuelles

7. Ne pas faire de sieste durant la journée

8. Limiter le temps passé au lit à la durée de sommeil

Morin, 2009




Cognitif



Attentes irréalistesCroyances erronéesAnxiété de performance

Thérapie cognitive

Dormir 8 heures toutes les nuits

et essentiel sinon il m’est

impossible de bien fonctionner

Si je ne dors pas cette

nuit je ne pourrai rien

faire demain

Lorsque je n’arrive pas à m’endormir je devrais rester au lit et essayer davantage

Thérapie cognitive

Quand ils n’arrivent pas à dormir…

• 60% pensent que la journée du lendemain sera épouvantable

• 32% sont convaincus qu’ils ne s’endormiront jamais

• 67% restent malgré tout dans leur lit à attendre

• 32% prennent un hypnotiques

• 32 % « essayent des trucs »

• 10% mangent

Restructuration cognitive

• Comment les croyances et les pensées peuvent alimenter le cercle vicieux de l’insomnie?

La journée de

demain va être

catastrophique

Je suis dans mon lit le sommeil ne vient pas

Situation Pensées Conséquences

Je reste éveillé encore plus longtemps

Restructuration cognitive

Reconnaitre les façons de penser qui contribuent à maintenir l’insomnie

• Eviter de blâmer l’insomnie pour tous vos malheursQuand je me sens irritable ou tendu la journée, c’est parce que j’ai mal dormi

L’insomnie n’est pas responsable de tout ce qui va mal à la maison, au travail,…

• Ne pas dramatiser après une nuit de sommeil

je n’arriverai jamais à fonctionner demain

Quelle est la pire chose qui puisse m’arriver demain?C’est certain je serai fatiguée demain, mais je ferai avec

• N’essayez pas de dormir à tout prix

BZD

Diminution tonus

musculaire des VAS

Réduction réponse

ventilatoire à l’hypoxie

Et les traitements médicamenteux?Des résultats contradictoires …

BZD

Diminution tonus

musculaire des VAS

Réduction réponse



Nitrazepam

Temazepam

Pas de modification de

IAH chez SAOS modéré

Hoijer et al, 1994; Camacho et al, 1995

BZD

Diminution tonus

musculaire des VAS

Réduction réponse



Agonistes

gaba non

BZD

Composé Z

Traitement de

l’insomnie et améliorer

adhérence PPC

Lettieri et al, 2009

Et les traitements médicamenteux?Des résultats contradictoires avec les agonistes gaba non BZDComposés Z…

Crignotta et al, 1988; Pepin et al, 1999, Berry et al, 2006 ; Bradshaw et al, 2006 Rosenberg et al, 2007; Lettieri et al, 2009

Utilisation de la PPC lors des premières semaines

facteurs prédictifs de compliance à long terme

Résultats contradictoires des études utilisant ces

molécules

Intérêt chez les sujets:

Comorbidité SOAS + insomnie

sujets ayant des difficultés à accepter la PPC

Quid des autres traitements?

• Luminothérapie?

• Exercice physique?

• Mélatonine?

• Phytothérapie?

• OUI

• NON

SAOS

Evaluation de

l’insomnie + ISI

ISI <15

PPC

Evaluation

insomnie à 3

mois + ISI

ISI <15 ISI >15

Poursuite

PPC seule

Evaluer

l’insomnie:

- Nature,

- Inquiétudes

- IAH

ISI >15

Evaluation de l’insomnie comorbide

- Nature, étiologie claire, évolution, comorbidité (Psy), cognitions erronées,

ruminations anxieuses.

- traitement de la cause éventuelle

PPC seule PPC + traitement

médicamenteux

PPC + TCC

- IAH sévère

- Nature: réveils

nocturnes

- Absence de

cognitions

erronées

- IAH léger à modéré

- Nature: difficultés

d’endormissement ou

réveils précoces

- Cognitions erronées,

rumination anxieuses

- Trouble anxieux / TDC

- IAH léger à modéré

- Nature: difficultés

d’endormissement ou

réveils précoces

- Cognitions erronées,

rumination anxieuses

- Trouble anxieux / TDC

Réévaluation à 3 mois

Insomnie liée à

la PPC:

- TCC,

- Traitement,

- Autres ..

Wickwire et al, 2010

SAOS INSOMNIE

• Co-existence fréquente

• Potentialisation

• FDR cardio-vasculaires


Sujets

SAOS

Évaluer

Insomnie

Evaluer

SAOS

Sujets

InsomnieFemmes, sujets

âgés


• PPC peut aggraver l’insomnie

• Psychoéducation SAOS

• TCC insomnie

Vers des traitements personnalisés….

• Essai PPC lors de

sieste

• Intérêt des MDCM

dans certaines

situations


Pour aller plus loin

• Developping a succesful treatment for co-morbid insomnie and sleepapnea. Sweetman et al. Sleep Medicine reviews 2017

J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre

avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.

DÉCLARATION

DE LIENS D’INTÉRÊT

Thérapie de groupe

< 8 patients

2h

2h

2h

2 intervenants

Envoie questionnaires et agenda de sommeil

1, mécanismes de l’insomnie, tour de table (agenda de sommeil), contrôle du stimulus, application de la restriction du temps passé au lit personnalisé

2, tour de table, ajustement des objectifs, échanges des trucs mis en place,mécanisme de régulation de sommeil, hygiène de sommeil, +/- alimentation

3, tour de table, objectifs personnalisés pour les semaines à venir,Médicaments et sommeil, questionsConclusion, questionnaires

SAOS + insomnie comorbide

AHI leger à modéré

- Symptômes d’insomnie au premier plan ou insomnie de

début de nuit

- profil psychologique typique

TCC puis PPC

- Symptômes d’insomnie non sévères

- ou insomnie de milieu de nuit

PPC + TCC

- AHI sévère

- Insomnie à type de réveil nocturnes

- Absence de cognition erronées

PPC

SAOS et insomnie, quelle prise en...

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