Anesthésie loco-régionale et médecine d’urgence

41è Rendez-Vous de l’Urgence-28/09/2017

M ZAPPATERRA

Pourquoi ce topo…

1. parce qu’on me l’a demandé

2. Parce que la morphine c’est mal?

3. Pour découvrir l’ALR?

4. Pour connaître de nouvelles techniques

Et pas trop long parce qu’après y a un buffet…

Oui mais…

La douleur en préhospitalier/aux urgences • Douleurs aiguës

• Souvent intenses

• Nécessitent un traitement rapide (conditionnement, évacuation rapide, désengorgement des SAU)

• Principal médicament utilisé=la morphine et ses dérivés (sufenta, oxycodone…)

Anesthésie locale/locorégionale Grands principes • Connaître les médicaments: doses, DOSES MAX,

concentration, effets indésirables

• Connaître l’indication/l’anatomie

• Bénéfice/risque

• Information du patient

• Injection:

• TEST D’ASPIRATION

• Injection FACILE SANS RESISTANCE

• Injection LENTE et FRACTIONNEE

• NON DOULOUREUSE

• Contact verbal

AL utilisables

• Lidocaïne 1% (10mg/mL) en préhospitalier

• Naropéine utilisable au SAU (longue durée d’action)

• Concentration: 2mg/mL (0,2%)

• Autre AL longue durée d’action: bupivacaine, L-bupivacaine…plutôt anesth.

• AU SAU: bloc analgésique

Contre-indications à l’ALR

Refus du patient!

Troubles de l’hémostase

Troubles sensitifs/moteurs

Pathologies neurologiques>pas de CI -neuropathies périphériques -atteinte centrale : SEP, SLA, Parkinson…

infection

NB examen clinique neurologique avant toute AL/ALR

Toxicité grave des AL

• Cardiovasculaire

• Tb du rythme

• Tb de la conduction

• ACR

• Neurologique

• Convulsions (4,9/10000)

• coma

ACR: 0,54/10000

Mitchell ME. Local anesthetic toxic effects. In: Atlee JL (ed.). Complications in Anesthesia. 2008

Signes d’alerte

• Logorrhée, dysarthrie

• Confusion

• Gout métallique dans la bouche

• Acouphènes

• Vertiges/nausées

• Immédiats ou retardés

Dose maximales

• lidocaïne: 400mg (enfant 5mg/kg)

• Lido adrénalinée 1/200000: 500mg (6-7mg/kg)

• Lidocaïne 5% : 25 pulvérisations (2 pulv/10kg enfant)

• Naropeine 0,2%: 3 à 4 mg/kg

Prise en charge intoxication AL

• 2 situations intéressantes pour l’ALR

• Traumatismes des membres

• Traumatismes de la face

• Accessibles aux médecins urgentistes

• Préhospitalier: bloc iliofascial+++, blocs de la face?

Surveillance

• Si 2-3 mL d’AL, pas de surveillance particulière

• Surveillance: idem AG>scope, TA, SpO2

• VVP? Oui si dose AL importante

Asepsie: gants, champs stérile si possible, désinfection

Quels blocs en médecine d’urgence • Périmédullaire? Aucune indication

• Blocs du tronc/intercostaux: non recommandés

• Traumatismes de membres

• Bloc du nerf fémoral

• Blocs digitaux, membres supérieurs

• Traumatismes de la face (ou nevralgies)

• Blocs de la face

ALR en préhospitalier: le bloc ilofascial • Nerfs bloqués (en théorie): fémoral, cutané latéral de la cuisse

et obturateur

• En pratique surtout NF, puis CLC (90%) et NO(75%)

• Indications:

• Fractures de la diaphyse fémorale

• Fracture de l’extrémité supérieure du fémur

• Fracture/luxation rotule

• Plaie antérieure/latérale cuisse

• (Luxation de hanche)

Technique de ponction

• Patient en décubitus dorsal, membre inf en légère abduction voire rotation externe

• Point de ponction (ponction perpendiculaire):

• ligne entre tubercule pubien et EIAS

• 2 cm sous la jonction 1/3 externe-2/3 interne

• Ponction verticale en légère direction céphalique

• Perception de 2 ressauts successifs

• Injection AL après test d’aspiration

• AL utilisé: lidocaïne 1% non adrénalinée 20cc

Fascia lata

Fascia iliaca

Muscle sartorius

Ponction

Femur

1

2

3

1 nerf fémoral 2 nerf CLC 3 nerf obturateur

Nerf fémoral

Nerf obturateur

Nerf CLC

Territoires sensitifs

Nerf ilio inguinal

inconvénients

• Ponction « à l’aveugle »

• Perception des 2 ressauts pas toujours facile

• Diffusion de l’AL aléatoire>efficacité variable

• Mais

• Technique sure si respect de CI et des précautions standard

• Intérêt de l’échographie…

LES BLOCS DE LA FACE

ALR de la face

• Avantage: utilisation de doses moindres d’AL

• 4 blocs (uni ou bilatéral) principaux

• Bloc supraorbitaire

• Bloc supratrochléraire

• Bloc infraorbitaire

• Bloc mentonnier

• Autres: oreille, scalp, algies vasculaires…

Foramen supraorbitaire

Foramen mentonnier

Foramen infraorbitaire

Le bloc supraorbitaire + rameau supratrochléaire (V1)

Foramen supra orbitaire

Anesthésie de la paupière supérieure et de l’hémi-front

Angle interne entre os nasal et bord supéro-interne de l’orbite

Rameau supratrochléaire

Bloc infraorbitaire (V2)

Anesthésie de la paupière inférieure, de la lèvre supérieure et de la joue

Foramen infraorbitaire

Bloc du nerf mentonnier • Lèvre

inférieure/menton

Foramen mentonnier

• Ces 4 blocs: anesthésie de l'ensemble de la face

• Apprentissage rapide

• Peu/pas de complications

• Avenir: apports de l'échographie

LES BLOCS DE LA MAIN/DES DOIGTS

Les blocs de la main

• Certains sont réalisables au SAU

• Gaine des fléchisseurs

• Bloc du radial/ulnaire/médian au poignet

• Interdigitaux?

• Complications: rares

• Lésion nerveuse

• Hématome/lésion artérielle

Recos SFMU

• Doigts (sauf pouce): GAINE DES FLECHISSEURS

• 2è intention: commissurale/interdigitale

• Pouce: médian + radial au poignet

• Main: bloc au poignet (anesthésie tronculaire)

• Attention: PAS de solution adrénalinées

• Anesthésie en bague: plus recommandée

Anesthésie de la gaine des fléchisseurs • Territoire: face palmaire et dorsale des 3 doigts « longs » (5è

doigt: complément sur ulnaire)

• Matériel:

• Seringue 5 cc

• Aiguille courte 23G

• Xylocaïne 1% non adrénalinée

• indications:

• Sutures plaies

• Repositionnement ongles

• Panaris

• Luxations doigts

• Ponction à 45° au niveau du pli de flexion palmaire (regard de la tête métacarpe)

• Contact osseux>retrait sous pression

• Bonne position=verticalisation de l’aiguille à la flexion du doigt

• Injection sans résistance

Bloc du nerf radial au poignet

• 2-3 cm au dessus du pli de flexion du poignet, coté radial

• Aiguille insérée 90° de l’axe de l’avant bras

• Infiltration de 5 cc d’AL en sous-cutané

Bloc du nerf ulnaire

• Point de ponction: entre le fléchisseurs ulnaire du carpe et l’ulna

• 5 cc de lidocaïne 1%

Bloc du médian

• Entre long palmaire et fléchisseur radial du carpe

• Nerf<1cm de profondeur

• Franchissement retinaculum des flechisseurs

• 3-4cc d’AL

Anesthésie commissurale

En deuxième intention N’apparait pas dans les dernières recommandations

Limites

Ponctions « aveugles »

• Efficacité inconstante

• Variabilité anatomique

• Injection intraneurale sans douleur

• Injection intra-artérielle sans reflux

Conclusion/Take home messages • Possible aux urgences et en préhospitalier

• Protocole

• Connaître les indications

• Effets secondaires/doses max

Avenir/présent…

• Développement ALR dans les SAU/SMUR

• Neurostimulateur? De moins en moins utilisé (variantes ant, doses AL importantes, long, désagréable…)

• Apports de l’échographie+++

• Implication des AR dans les services d’urgence?

Questions?