L’entraînement électrosystolique externe

indication et mise en place aux urgences et en préhospitalier

Un peu d’histoire

• Il exerça durant toute sa carriere au Boston Beth Israel Hospital

• 1936 : Electrographic change in rates deficient in vitamin B deficiency

• 1950 : 1er stimulation endocavitaire du noeud sinusal

• 1952 :

• 1954 : EESE sur syndrome de Stockes-Adams

• 1955 : définit la notion de massage cardiaque externe

• 1956 : propose le choc electrique transcutané dans les TV/FV

• Milite pour le monitorage des patients «in coronary care unit»

• S’associe avec une société (Electrodyne compagny) pour l’implantation D’un PM implanté par thoracotomie

• 1973 : LASKER AWARD

• Pioneer in Cardiac Pacing by the North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) in 1989.

Paul Maurice Zoll(July 15, 1911 - January 5, 1999)

GENERALITÉSEESE transcutané

• suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément déficiente en imposant au myocarde une stimulation électrique de fréquence variable = création d’une dépolarisation extrinsèques

• Facilité d’utilisation et rapidité de mise en oeuvre

Adapté à l’urgence

Le matériel

• LE STIMULATEUR : intégré à un ensemble scope-enregistreur

• DES ÉLECTRODES DE STIMULATION

• DES ÉLECTRODES DE DÉTECTION

méthodes d’ees• Endocavitaire

• Transcutanée

• Trans-oesophagien

• Épicardique

•Une pratique rarissime en préhospitalier

•Des indications ciblées

RAPPEL DE CARDIOLOGIE

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Les blocs

Bloc sino auriculaire

Les blocs

Bloc auriculo-ventriculaire I

Les blocs

Bloc auriculo-ventriculaire II

mobitz 1=Wenckebach

Les blocs

Bloc auriculo-ventriculaire IImobitz 2

Les blocsBAV 3

bloc complet

dissociation auriculo-ventriculaire

plus l’echappement est bas plus le QRS est large

blocs de haut degré

• BAV 2 type 2 : le nombre d’ondes P conduites est inférieur au nombre d’onde P bloquées.

• BAV 3

L’impedance transthoracique

• Impédance transthoracique : en ohms

• Elle varie en fonction de :

la corpulence

L’impédance augmente avec l’inspiration

Les pads +large diminue l’impédance

la position des électrodes

Si trop large : diminution du flux transmyocardique

la polarité

• la surface de stimulation

• des conditions physiopathologique : hypoxie, hypercapnie, désordre hydroélectrolytique

MISE EN CONDITION

• Pose de 2 voies abords veineuses avec Sérum physiologique

• Réaliser un ECG 12D voir 18D si suspicion de souffrance myocardique

• Mise en place d’une surveillance scopique (Pouls, tension, SAT, FR), 4 brins

• Surveillance conscience et EVA

• Oxygène disponible, à délivrer si dyspnée ou désaturation.

• Préparer au moins 1 mg d’atropine

• Avoir 5 ampoules d’isuprel à disposition immédiate.

• Préparer 5 mg d’adrénaline

MISE EN CONDITION

LES «PADS»

• Usage unique

• Format adulte : minimum 150cm² soit 8 à 12 cm de diamètre utilisable à partir de 8 ans

• Prégélifiés : vérifier la date de péremption

• Respecter la Polarité ??????

POSITION DES «Pads»• Suivre les recommandations du constructeur

• Si présence d’un PM mettre les pads à un minimum de 8 cm du boitier

• Jamais sur le sein chez la femme (baisse de l’impédance)

• antérieure : en parasternale G, centrée sur l’intersection du 5e espace intercostal et de laligne médio claviculaire

• postérieure : latérovertébrale gauche en regard de la région cardiaque entre le rachis et la pointe de l’omoplate

• Cependant la voie antéro-postèrieure n’est jamais décrite sur les pads

• L’électrode apicale est placé transversalement

• L'électrode en sous-claviculaire droit et de la ligne axillaire moyenne, au niveau apical du cœur (V6).

Préparation • Porter des gants

• Nettoyer et sécher la zone d’application des Pads

• Raser si nécessaire la zone d’application

• Suivre les indications de positionnement de Pads

• Les Pads sont utilisables pendant 2heures

• Sur les peaux fragiles déplacer les Pads toutes les 30 min pour éviter les brulures

TOUJOURS ETRE PRET À PASSER EN MODE DÉFIBRILATION

Paramètres de réglages

• MODES DE STIMULATION

➡ Fixe ou asynchrone : absence de rythme ventriculaire

➡ Demande ou synchrone: si activité cardiaque spontanée

➡ Overdrive : troubles du rythme supraventriculaire

• Fréquence cardiaque : 30 à 150/min (30 à 300 en overdrive) supérieure à la fréquence propre du patient (si elle existe)

• Intensité : 0 à 150 mA : à augmenter progressivement jusqu’à la capture

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Efficacité de l’eese

• Artéfact de stimulation (spike)

• Capture : chaque QRS est précédé d’un spike

• Suivi d’un complexe élargi avec un aspect de retard gauche et d’une onde T

• Vérification de l’efficacité hémodynamique par la présence d’un pouls

• Une bonne tolérance clinique

• Adaptation analgésie/sédation : douleur générée par la contraction des muscles thoraciques (hypnovel/morphine, kétamine CI dans IDM)

• Utiliser l’intensité minimum efficace = seuil de stimulation

Tolérance CLINIQUEla douleur

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Indications EES transcutané(erc guidelines 2010)

• Devant un diagnostic d’asystolie, bien rechercher la présence d’une onde P qui pourrait répondre à l’EES.

• EES devant une asystolie sans onde P n’augmente pas la survie à court ou long terme que ce soit en intra ou extra hospitalier

• Bradychardies mal supportées hémodynamiquement généralement sur BAV de haut degré (IDM)

• Si risque de survenue d’asystolie

• Bradychardie symptomatique réfractaire aux anticholinergiques ou autre drogue de 2nd intention.

INDICATIONS

• IDM (bradychardie et préventif hemibloc,bi, tri annonciateur de BAV)

• BBD+HBAG

• BBD+HBPG

• BBG+BAV1

• BBD alternant BBG

• IMV

• Blocs SA ou AV mals tolérés

Traitement de la bradychardie symptomatique

• Atropine : CI si glaucome, avec précaution chez le transplanté cardiaque risque de block AV paradoxale, non efficace sur les bradychardies intra ou infra hisiennes

• 2nd intention

• Théophylline 100-200mg IVL : IDM inf, transplanté, cardiaque, lésion spinale

• Dopamine

• Isuprel : non recommandé en cas d’infarctus, car arythmogene

• Adrénaline en dernier recours

Traitement de la bradychardie Etiologique

• Intoxication : B-, inhibiteur calcique, tricycliques, digitaliques

• IDM ++

• Dyskaliémie

• Hypothermie

Adams-stokes/BAV 3 dg complet