Anesthésie en chirurgie urologique de l'adulte

Anesthésie en chirurgie urologiquede l’adulte

A. MargeritM. BecqK.-J. BoucebciL. Jacob

Résumé. – La chirurgie de l’appareil urinaire concerne des patients de tout âge. Néanmoins, la chirurgieprostatique s’adresse à des patients de plus en plus âgés susceptibles de décompenser une pathologiecardiovasculaire ou respiratoire préexistante. Le risque infectieux est important à considérer, car c’est unechirurgie propre contaminée qui nécessite la stérilisation des urines avant une intervention et l’utilisationd’une antibioprophylaxie. La cœlioscopie prend une place de plus en plus importante dans la chirurgiecarcinologique, permettant une économie de sang, une diminution des douleurs postopératoires et uneréduction des durées d’hospitalisation. La chirurgie à ciel ouvert reste malgré tout spécifique. La chirurgie durein par lombotomie expose à des complications cardiorespiratoires liées à la posture. La chirurgievésicoprostatique nécessite une bonne connaissance des différents types de drainage urinaire et descomplications liées aux dérivations. La place de la chirurgie endoscopique reste prépondérante pour letraitement des hypertrophies bénignes de prostate, des tumeurs de vessie et des lithiases. Elle expose aurisque de réabsorption de liquide d’irrigation. Cependant, l’utilisation réglementée du glycocolle dans cesindications doit faire disparaître le syndrome de résection transurétrale de prostate (TURP syndrome) clinique.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Infection/urinaire ; Néphrectomie ; Cystectomie ; Prostatectomie radicale ; Sujet âgé ; TURPsyndrome ; Cœlioscopie ; Lithotritie extracorporelle ; Chirurgie endoscopique

IntroductionParmi les pathologies rencontrées en urologie, on retrouve uneproportion importante de pathologies cancéreuses qui peuventimpliquer des patients du « troisième âge » compte tenu du délaid’apparition habituel du cancer de la prostate, mais aussi unepopulation plus jeune pour d’autres localisations tumorales. Lachirurgie urologique concerne également des pathologies noncancéreuses, lithiasiques ou malformatives qui se voient à tous lesâges de la vie.Néanmoins, l’augmentation de l’espérance de vie, notamment deshommes, accentue le phénomène de vieillissement de la populationdes malades d’urologie. Ceci s’accompagne naturellement d’unenrichissement du catalogue des pathologies associées et intriquées,dont la prise en charge peropératoire, et représente un des objectifsde l’anesthésiste-réanimateur.Parmi les facteurs de risques spécifiques à cette chirurgie, lesprocédures mises en place pour assurer le contrôle du risqueinfectieux ont permis, au cours des dernières décennies, de réduirede façon sensible les morbidités.L’introduction récente des techniques de cœliochirurgie, dans lesactes du haut comme du bas appareil, permet d’envisager une réelleévolution dans la réduction du risque hémorragique, comme dansla qualité des suites opératoires.La chirurgie urologique de l’enfant, dominée par la chirurgie desmalformations urogénitales s’apparente à la chirurgie viscéralepédiatrique et ne sera pas traitée dans ce chapitre.

Épidémiologie et démographie

HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE

En 2000, Wasson et al. observent que plus de 53 % de patients opérésd’hypertrophie bénigne de la prostate avaient plus de 75 ans. L’âgen’apparaît cependant pas comme un facteur pronostiquedéfavorable. [68]

Dans une étude rétrospective portant sur 166 patients âgés de 80 à99 ans, la courbe de survie des patients est superposable à celle dela population générale. [50]

Enfin, en France, 15 à 20 % des hommes de 50 à 60 ans, ont dessymptômes d’hypertrophie bénigne de la prostate, et la prescriptiondes traitements médicaux (alpha-bloquants, finastéride) est enaugmentation de 2 à 3 % par an depuis 1998. Les interventionschirurgicales pour hypertrophie bénigne de la prostate, dont lenombre était d’environ 66 000 en 1997, sont réalisées pour 81 %d’entre elles par voie endoscopique et pour 14 % à ciel ouvert. [49]

CANCER DE LA PROSTATE

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l’hommede plus de 50 ans et sa prévalence augmente avec l’âge. On peutestimer que la prévalence mondiale actuelle se situe aux environsde 1 000 000 de cas dont 896 000 dans les pays industrialisés. Ilreprésente, après le cancer du poumon, la deuxième cause demortalité par cancer chez l’homme dans l’Union européenne, avec35 000 décès par an dont 9 500 décès en France en 1995. Sonincidence annuelle était environ de 85 000 nouveaux cas dansl’Union européenne, de 210 000 cas aux États-Unis, et de 26 500 casen France en 1995. [65]

Lorsqu’il n’est pas diagnostiqué et traité à un stade strictementlocalisé, et notamment avant 60 ans, il induit une mortalité élevée etil est souvent invalidant. [65]

A. Margerit (Médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, praticien hospitalier)Adresse e-mail: [email protected]. Becq (Médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, praticien hospitalier)K.-J. Boucebci (Chef de clinique-assistant en anesthésie-réanimation)L. Jacob (Médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, professeur des Universités, praticien hospitalier)Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

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VESSIE ET REIN

Le cancer infiltrant de vessie est le deuxième cancer urologique.L’âge moyen de survenue est de 69 ans chez l’homme et de 71 anschez la femme. En 1995, 10 000 nouveaux cas ont été répertoriés enFrance. [54]

Le cancer du rein représente 3 % des tumeurs malignes de l’adulte,il est au 3e rang des cancers urologiques, et touche, dans 80 % descas, des patients ayant plus de 50 ans. En France, l’incidence est de12/100 000 chez l’homme et de 5,5 chez la femme. Cette incidenceest en augmentation depuis 20 ans. [54]

Maîtrise du risque infectieux enurologie

L’appareil urinaire est physiologiquement un site stérile, mais dufait des pathologies conduisant à l’indication opératoire, ou enraison des systèmes de drainage urinaires mis en place au préalable,la colonisation ou l’infection des différentes parties de cet appareilest fréquente. La réalisation d’un geste chirurgical sur des urinesinfectées a conduit autrefois à une incidence d’épisodes infectieuxperopératoires importants, responsables d’une morbidité et d’unemortalité élevées. [13] La reconnaissance de ce risque et la politiquede stérilisation préopératoire systématique des urines, lorsqu’elle estpossible, est probablement un des grands progrès dans ce domaine.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Sur des urines stériles, et en dehors de l’indication pourpyélonéphrite obstructive, les néphrostomies entraînent un risqueseptique comparable à celui des cystoscopies, c’est-à-dire inférieur à5 %. En revanche, lorsqu’il existe une infection préalable, [11] lacystoscopie entraîne une bactériémie dans 15 à 20 % des cas.Le risque lié à la mise en place de prothèses endo-urétérales (sondesurétérales, sondes JJ) est mal connu. En 2002, Kehinde et al. ontmontré que le risque de bactériurie et de colonisation d’une sonde JJaugmente avec la durée de sondage et qu’il est significativementplus élevé chez les femmes et les patients atteints de diabète oud’insuffisance rénale chronique. [41]

Une méta-analyse récente montre que l’utilisation d’uneantibioprophylaxie au cours de la RTUP diminue les bactériuriespostopératoires de 26 à 9,1 % et les épisodes septicémiques de 4,4 à0,7 %. De même, la mortalité liée au développement d’un sepsisgrave après RTUP, si l’examen cytobactériologique des urines(ECBU) préopératoire est stérile, est de 0,1 %. [10] En ce qui concernela RTUP, les trois facteurs principaux reconnus comme favorisantl’infection postopératoire sont un drainage urinaire ou unebactériurie préopératoire et l’absence d’antibioprophylaxie. D’autresfacteurs comme l’âge, la durée de l’intervention, l’expérience duchirurgien ou la rupture du système clos de drainage des urines ontété rapportés dans certaines études. [44]

De plus, l’infection péri-opératoire a un impact économique ; à titred’exemple, dans les RTUP, elle prolonge la durée d’hospitalisationde 0,6 à 5 jours et en augmente les coûts. [10]

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE

Le dépistage et le traitement systématique d’une infection urinaireen préopératoire sont maintenant rentrés dans la pratique couranteet diminuent la morbidité peropératoire. Schématiquement,l’attitude thérapeutique va donc dépendre de l’existence ou non decette infection.

¶ Urines préopératoires infectées (Tableau 1)

Il peut s’agir d’une bactériurie asymptomatique ou d’une infectionparenchymateuse.La bactériurie asymptomatique se définit classiquement par unECBU positif retrouvant plus de 105 unités formant colonie (UFC)par ml, en l’absence de signes cliniques infectieux.

Elle est extrêmement fréquente chez les patients porteurs dedrainage urinaire (sonde vésicale, cathéter sus-pubien, drain denéphrostomie) et même pour un seuil de détection à 102 UFC ml–1,de nombreuses équipes la prennent en considération car 95 % despatients non traités, s’ils sont sondés, évoluent en 24 à 72 h vers unebactériurie supérieure ou égale à 105 UFC ml–1. [37] Une leucocyturiede 102 à 10 [3] cellules mm–3 est présente dans 85 à 90 % des casd’infections sur sonde, mais n’est pas indispensable au diagnostic. [3,

26, 62]

Le risque de bactériurie chez les patients sondés augmentelinéairement avec la durée du sondage vésical de 3 à 8 % par jourpendant les dix premiers jours. [59] Après un mois de sondage vésical,la prévalence de la bactériurie est pratiquement de 100 %. [67]

Bien que, de manière générale, le traitement antibiotique d’unebactériurie asymptomatique ne soit pas recommandé car il favorisel’apparition de résistance bactérienne, dans le contexte chirurgical,la stérilisation des urines par une antibiothérapie préopératoireadaptée est une attitude largement adoptée par les différenteséquipes. [10] L’encadrement du geste chirurgical doit être assuré parune antibiothérapie curative, le plus souvent une monothérapieadaptée au germe isolé par un ECBU réalisé le plus près possible del’intervention. [13] L’objectif sera d’obtenir des urines stériles dans lesquarante-huit heures qui précédent l’intervention.Les germes les plus souvent rencontrés sont les entérobactéries (E.Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis…), Enterococcus, les staphylocoques(surtout S. epidermidis). La chirurgie n’est autorisée que si l’ECBUde contrôle est négatif à l’examen direct. L’antibiothérapie sera alorspoursuivie en général en postopératoire jusqu’à l’ablation de lasonde urinaire.

Infections parenchymateuses

Une fièvre et une hyperleucocytose chez un patient ayant un ECBUpositif doivent faire rechercher une infection parenchymateuse(pyélonéphrite ou prostatite ou orchi-épididymite chez l’homme).En dehors d’une chirurgie urologique urgente (levée d’obstacle,abcès), l’infection parenchymateuse sera traitée médicalement avantl’intervention chirurgicale pendant 15 jours à 3 semaines.L’intervention ne peut être envisagée qu’après ce délai et sousréserve de la stérilisation des urines. L’antibiothérapie serapoursuivie en postopératoire pour une durée qui dépend del’étiologie et de l’efficacité présumée du geste chirurgical sur la causede l’infection. Par exemple, les patients présentant une prostatite enrétention aiguë d’urines qui doivent subir une RTUP devrontbénéficier d’un traitement antibiotique adapté d’une durée minimalede 3 semaines avant d’être opérés. Le drainage vésical en urgence sefera par la pose d’un cathéter sus-pubien. La culture desprélèvements peropératoires (copeaux, adénome) est possible, ellepermet éventuellement d’adapter l’antibiothérapie en cas decomplications septiques postopératoires. [58]

En ce qui concerne la chirurgie du rein pour calcul, les germesretrouvés dans les urines peuvent être différents des germes

Tableau 1. – Urines préopératoires infectées

A. Infection parenchymateuse (pyélonéphrite – prostatite).

Pyélonéphrite obstructive : la levée de l’obstacle est une urgence– Montée de sonde ou néphrostomie en urgence sous traitement antibiotique adapté– Durée du traitement 15 jours minimum avant la prise en charge urologique del’obstacle (calcul)– Infection acquise en ville : monothérapie possible (CP3G ou fluoroquinolones)– Infection à germes hospitaliers multirésistants : association de deux antibiotiquesbactéricides à élimination urinaire (CP3G, quinolones, uréidopénicillines ou amino-sides) Prostatite– Si possible 3 semaines de traitement avant l’intervention (ECBU de contrôle),cathéter sus-pubien si rétention

B. Infection urinaire simpleMonothérapie adaptée à l’antibiogramme (fluoroquinolones, aminopénicillines,CP3G) afin d’obtenir des urines stériles dans les 48 heures qui précédentl’intervention.

ECBU : examen cytobactériologique des urines ; CP3G : céphalosporines de 3e génération.

36-592-A-10 Anesthésie en chirurgie urologique de l’adulte Anesthésie-Réanimation

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colonisant les calculs. L’antibiothérapie postopératoire doit alors êtreadaptée en fonction des germes retrouvés par la culture de cescalculs. [24]

¶ Urines préopératoires stériles (Tableau 2)

Une antibioprophylaxie sera prescrite essentiellement pour lesinterventions comprenant l’ouverture de viscères creux, notammentceux normalement colonisés par une flore commensale tels le tractusgénital et le bas appareil urinaire. Cependant un ECBU stérilen’élimine pas formellement une infection urinaire en amont d’unobstacle complet. Les prélèvements bactériologiques peropératoiresredresseront le diagnostic et permettront d’adapter le traitementantibiotique.

L’intérêt de l’antibioprophylaxie encadrant la chirurgie du basappareil a fait l’objet d’une littérature abondante et contradictoire. [30]

En ce qui concerne la RTUP, le bénéfice de l’antibioprophylaxie estétabli. [41] Le choix du type d’antibiotique doit prendre en compte laprésence, dans 27 à 40 % des cas, de germes cocci à Gram positif,notamment les entérocoques isolés dans les complicationsinfectieuses postopératoires. [44] Les facteurs favorisant cetteaugmentation ne sont pas complètement expliqués mais peuventimpliquer une colonisation endogène du bas appareil urinaire,l’utilisation incontrôlée d’antibiotiques comme les céphalosporineset des drainages urinaires prolongés.

Un consensus semble s’être développé en faveur d’uneantibioprophylaxie de courte durée (Tableau 2). [1] Elle propose decouvrir la période peropératoire par une céphalosporine dedeuxième génération (céfuroxime ou céfamandole 1,5 g en doseunique préopératoire). Ces recommandations sont valables pour lesrésections de tumeurs de vessie et le traitement endoscopique deslithiases rénales et urétérales.

L’évaluation périodique de l’écosystème bactérien du servicepermet, si nécessaire, de modifier le choix de la moléculeantibiotique.

La conférence de consensus de 1999 sur l’antibiopropylaxiepériopératoire a conclu que la lithotritie extracorporelle, lacystoscopie ou la fibroscopie urétrale, la chirurgie scrotale propre etcelle de l’incontinence urinaire, ne justifiaient pas uneantibioprophylaxie. Dans le cadre de la chirurgie à ciel ouvert, lacystectomie totale relève d’une antibioprophylaxie similaire à cellede la chirurgie abdominale de classe II d’Altemeier. Pour laprostatectomie radicale et la néphrectomie, la conférence deconsensus ne conseille pas d’antibioprophylaxie. [1]

Risque thromboemboliqueEn l’absence de facteurs de risque tels que le diabète, l’obésité, oudes antécédents thromboemboliques, le risque de thrombose estcomparable à celui des autres types de chirurgie avec une incidencedes thromboses veineuses distales de 10 %, et des emboliespulmonaires de 0,1 à 0,7 %. [7] Ce risque est favorisé par lespathologies cancéreuses, la longueur de l’intervention, la positiondu patient pendant l’intervention et par le curage ganglionnaireexposant les vaisseaux iliaques externes.Les recommandations pour la pratique clinique publiées en 1995justifient, surtout en cas de chirurgie pour cancer, le recours à untraitement anticoagulant préventif par héparine de bas poidsmoléculaire (HBPM), débuté la veille de l’intervention,éventuellement associé au port de bas de contention, pendant ladurée de l’hospitalisation. [5]

La durée du traitement doit coïncider avec celle du risquethromboembolique. Ce traitement doit être maintenu jusqu’àdéambulation active et complète du malade.Une injection préopératoire d’HBPM, ou d’héparine calcique de pluscourte durée de vie, n’est possible qu’en évaluant de manièreapprofondie le bénéfice de l’anesthésie locorégionale (ALR) parrapport au risque des héparines. L’anesthésie rachidiennediminuerait à elle seule le risque thromboembolique. [5] Au décoursde l’anesthésie rachidienne, la prophylaxie par HBPM peut débuter6 à 8 heures après la ponction si celle-ci a été atraumatique. Si cen’est pas le cas, le début de la prophylaxie est retardé. L’ablation ducathéter mis en place lors d’une ALR se fait 2 à 3 heures avantl’injection d’héparine. [5]

Risque hémorragiqueLa chirurgie urologique est une chirurgie potentiellementhémorragique du fait des rapports vasculaires dans la chirurgie durein, de la difficulté de dissection des ailerons prostatiques lors de lacystoprostatectomie totale, de la prostatectomie radicale, ou mêmede l’énucléation d’un adénome. Au cours de la chirurgie de laprostate, il est classiquement suggéré que le risque hémorragiquepuisse être favorisé par une défibrination induite par la libérationd’activateurs tissulaires du plasminogène. En fait, cette réactionphysiologique est la conséquence de l’activation non spécifique dela coagulation et n’a pas d’incidence pathologique. [9]

Le cancer est une contre-indication classique à la récupération dusang épanché et à la réinjection des hématies après lavage.

Tableau 2. – Antibioprophylaxie (ABP) en chirurgie urologique - Urines stériles. Conférence de consensus 1999 [1]

Acte chirurgical Produit Posologie Durée

Résection endoscopique de la prostate etdes tumeurs endovésicales

Céfuroxime ou céfamandole 1,5 g préopératoire Dose unique (si durée > 2 h réinjecter 0,75 g)

Allergie : gentamicine ou nétilmicine 2 à 3 mg kg-1 préopératoire pourla gentamicine ou 200 mg préopératoirepour la nétilmicine

Dose unique

Néphrectomie et prostatectomie radicale Pas d’ABPBiopsie transrectale de la prostate Fluoroquinolone per os (+ lavement rectal) Dose unique (1h avant la biopsie)Traitement endoscopique des lithiasesrénales et urétérales

Voir ci-dessus résection endoscopiquede la prostate



Lithotritie Pas d’ABPCystectomie Céfotétan 2 g préopératoire Dose unique (réinjection de 1 g

si durée > 3 h)Céfoxitine 2 g préopératoire Dose unique (réinjection de 1 g

si durée > 2 h)Aminopénicillines + inhibiteurde bêtalactamases

2 g préopératoire Dose unique (réinjection de 1 gsi durée > 2 h)

Allergie : imidazolé + gentamicine 1 g préopératoire et 2 à 3 mg kg-1

pour la gentamicineDose unique

Prothèse pénienne Céfazoline 2 g préopératoire Dose uniqueSphincter artificiel Allergie : vancomycine 15 mg kg-1 préopératoire Dose uniqueChirurgie scrotale Pas d’ABPIncontinence urinaire Pas d’ABPUrétotomie, cytoscopie, fibroscopie urété-rale

Prévention de l’endocardite chez les sujetsà risque

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Cependant, si la probabilité de réinjecter des cellules cancéreuses estréelle, le risque d’induire des métastases n’est pas prouvé etplusieurs travaux n’ont pas montré de majoration, parl’autotransfusion peropératoire, de l’incidence des métastases dansle cadre de la chirurgie urologique comme la prostatectomie radicalepour cancer, [22] la cystectomie totale, [35] ou même la néphrectomietotale pour cancer. [43]

La réduction du saignement du fait de l’évolution de la techniquechirurgicale pose la question de l’intérêt de la transfusion autologueprogrammée (TAP). À titre d’exemple, Goh et al., en 1997, dans unesérie de 200 patients opérés d’une prostatectomie radicale par voierétropubienne, observent que 95 % des patients ne reçoivent pas detransfusions de sang homologue, et que seulement 27 % des patientspour lesquels une TAP a été prévue ont été retransfusés. [28]

D’autre part, pour Guillonneau et al., la prostatectomie radicale parlaparoscopie permet de réduire de manière significative lesaignement peropératoire : les pertes sanguines sont estimées à250 ml et moins de 1 % de patients sont transfusés dans une sérierécente. [32]

Malgré ces progrès de la technique chirurgicale, il est nécessaire deprévoir un dispositif de transfusion rapide avec réchauffement encas de saignement brutal pour toutes les interventionscarcinologiques : cystectomie totale avec entérocystoplastie,néphrectomie élargie, en particulier s’il existe un thrombus de laveine rénale et/ou de la veine cave.

L’hémodilution normovolémique intentionnelle peropératoire trouveses limites dans une valeur seuil du taux d’hémoglobine qui estvariable suivant le terrain. Chez les patients âgés, porteurs decardiopathie limitant les capacités d’adaptation du débit cardiaque,coronariens ou souffrant d’hypoxémie chronique, le seuil du tauxd’hémoglobine tolérable est plus élevé que chez les autres patientset ne saurait être inférieur à 10 g dl–1. [2]

Chez les patients présentant une anémie préopératoire, il estnécessaire de prévoir sa correction avant l’intervention avec unobjectif transfusionnel de 10 g dl–1. Cette anémie limiteranaturellement les possibilités d’hémodilution normovolémiqueintentionnelle au cours de l’intervention, compte tenu de l’altérationde l’hématopoïèse.

Le seuil du taux d’hémoglobine tolérable est plus bas chez les autrespatients, mais ne saurait être inférieur à 7 g dl–1.

L’érythropoïétine et la transfusion autologue représentent lessolutions alternatives auxquelles il est nécessaire de recourir, en seréférant aux recommandations de l’Agence nationale d’accréditationet d’évaluation en santé (Anaes). En pratique, il est donc nécessaired’élaborer, lors de la consultation d’anesthésie, une stratégietransfusionnelle reposant sur :

– une évaluation aussi précise que possible des pertes sanguinespour le type de chirurgie considéré et suivant la pratique del’équipe ;

– une évaluation des « pertes sanguines autorisées » par l’étatphysique du patient sans qu’il soit nécessaire de le transfuser. Cespertes sanguines autorisées dépendent :

– du volume sanguin théorique ;

– de l’hématocrite initial ;

– de l’hématocrite final que le patient est susceptible de bientolérer.

C’est la confrontation de ces deux types de données qui permet dediscuter le choix de la technique alternative la plus efficace carl’érythropoïétine (EPO) et la TAP n’ont pas les mêmes indications.La TAP entraîne une baisse du taux d’hémoglobine trop importantesi l’hémoglobine de base du patient est inférieure à 13 g dl–1 et l’EPOn’est pas indiquée si l’hémoglobine préopératoire du patient estsupérieure à 13 g.

Place de la cœliochirurgieKim et al., en 2000, ont montré que sur plus de 3 000 urologuesinterrogés, 60 % avaient suivi un enseignement pour pratiquer lacœlioscopie, mais que 67 % n’utilisaient aucune techniquecœlioscopique dans leur pratique quotidienne. Ces techniques nesont utilisées couramment que par 7 % des urologues, ce quicorrespond à moins de 5 % de leur activité. [42]

INDICATIONSLes indications les plus fréquentes de la cœlioscopie en chirurgieurologique sont les curages ganglionnaires. D’autres interventionspeuvent être conduites par cœlioscopie : cure de varicocèle,surrénalectomie, chirurgie du calcul, prostatectomie radicale pourcancer et néphrectomies.Les indications de chirurgie cœlioscopique ont été élargies depuisquelques années à des procédures plus complexes. [ 6 ] Lanéphrectomie totale pour cancer, la néphrectomie pour donapparenté, la néphrectomie partielle pour tumeur localisée, laprostatectomie radicale entrent actuellement dans ces indications,bien que les techniques et l’instrumentation ne puissent êtretransposées de la chirurgie à ciel ouvert à la cœlioscopie.

PROBLÈMES SPÉCIFIQUESLes problèmes rencontrés dans la chirurgie cœlioscopique enurologie ne sont pas différents de ceux de la chirurgie cœlioscopiqueconventionnelle. Il existe néanmoins deux problèmes spécifiques.La situation rétropéritonéale du système urogénital permet unediffusion facile des gaz dans cet espace et dans les espacescontigus. [39] L’emphysème sous-cutané est donc plus fréquent etpeut s’étendre plus largement à la tête et au cou ; il peut, pardiffusion pharyngée, entraîner une détresse respiratoirepostopératoire dans les cas les plus sévères.Malgré un remplissage correct, il existe souvent une oligurieperopératoire qui se corrige spontanément dans la périodepostopératoire immédiate. L’augmentation de la pression intra-abdominale est associée à une diminution du débit sanguin rénal,de la filtration glomérulaire et du débit urinaire. Le facteur principalest l’augmentation de la pression veineuse rénale.Expérimentalement, [20] elle s’accompagne d’une diminution du débitsanguin rénal, du débit de filtration glomérulaire et du débiturinaire, ainsi que d’une élévation de l’activité rénine plasmatiqueet de l’aldostérone et d’une protéinurie. Ces modificationsdisparaissent avec la baisse de la pression veineuse rénale. Lacompression du rein et l’augmentation de la pressionintraparenchymateuse ne produisent pas ces altérations de lafonction rénale. [19] Cependant, le risque de dégradation aiguë de lafonction rénale demeure minime au niveau de pressiond’insufflation abdominale délivrée actuellement en chirurgiecœlioscopique. [57]

ÉVOLUTIONSLa chirurgie urologique par cœlioscopie est plus longue que lachirurgie conventionnelle. Dans une étude évaluant 120 patientsconsécutifs répartis en trois groupes de 40 patients, la duréemoyenne d’intervention diminue avec l’apprentissage desopérateurs avec des durées respectives de 282, 247 et 231 minutes. [32]

En 2000, pour Dunn et al. [21] les pertes sanguines peropératoires sontdiminuées dans le cadre des néphrectomies (172 ml versus 451 ml).Il en est de même selon Guillonneau et al. [32 ] pour lesprostatectomies. La diminution est proportionnelle à l’expérience del’équipe chirurgicale, passant de 534 ml à 277 ml à l’issue d’une sériede 120 patients. Dans la plupart des études, la duréed’hospitalisation est diminuée ainsi que la douleur postopératoire etla quantité d’analgésiques utilisée. [14, 21]

DOULEURDans le cadre de la cœliochirurgie, les douleurs scapulairespostopératoires sont secondaires à l’insufflation péritonéale quiprovoque une irritation du nerf phrénique. Elles sont généralement


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tardives, survenant 8 heures après l’intervention. Les douleursd’origine mécanique dues à la pression d’insufflation et au débit degaz nécessitent une exsufflation extrêmement soigneuse en fin decœlioscopie. Il semble qu’une analgésie multimodale, débutée unedemi-heure avant la fin de l’intervention, associant anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), propacétamol, et morphine,soit justifiée. C’est dans ce cadre que l’instillation ou l’infiltration dusite opératoire par des anesthésiques locaux devrait, comme enchirurgie gynécologique, trouver ses indications. [29]

Chirurgie du rein

Elle concerne la chirurgie des lésions cancéreuses du rein(néphrectomie totale et partielle), la cure des malformations (curede jonction pyélo-urétérale) et le traitement de lithiases par voieendo-urologique.

CHIRURGIE PAR LOMBOTOMIE

¶ Position et voie d’abord (Fig. 1)

La lombotomie est la voie d’abord de référence de la chirurgie durein. Elle permet tous les gestes de la chirurgie rénale : calculs,chirurgie vasculaire, néphrectomies simples, cures de syndromes dela jonction pyélo-urétérale. Cette voie d’abord pose des problèmesventilatoires et circulatoires liés au décubitus latéral et au billot.La chirurgie du rein et de son pédicule peut également se faire parlaparotomie avec abord antérieur transpéritonéal. Cette voie est

réservée à la néphrectomie élargie pour cancer et pose desproblèmes qui ne diffèrent en rien de ceux de la chirurgie digestive.Dans les masses tumorales importantes, il est parfois nécessaired’utiliser une thoraco-phréno-laparotomie au cours de laquelle unetorsion est appliquée au buste.Le positionnement du malade en décubitus latéral doits’accompagner de la prévention soigneuse de toute compressionnerveuse, de l’étirement du plexus brachial du membre supérieurnon déclive et de la gêne au drainage veineux céphalique produitpar les flexions cervicales importantes. [16]

¶ Retentissement ventilatoire de la lombotomie

La capacité résiduelle fonctionnelle pulmonaire (CRF) est modifiéepar la posture. En décubitus latéral, la CRF augmente au niveau dupoumon supérieur et diminue au niveau du poumon déclive. Cesréductions posturales de la CRF majorent d’environ 20 % cellesgénérées par l’induction de l’anesthésie. Cela entraîne desmicroatélectasies prédominantes dans les zones pulmonairesdéclives, et une modification des rapports ventilation/perfusionavec une augmentation de la différence alvéoloartérielle en oxygène.Il convient d’être particulièrement vigilant chez les patients ayantune augmentation du volume de fermeture : sujets âgés, sujetsatteints d’une affection pulmonaire chronique. Le rôle desmicroatélectasies dans la survenue des complications pulmonairespostopératoires n’est cependant pas démontré. [55]

Ces phénomènes imposent une surveillance clinique de laventilation des deux poumons notamment lors de l’installation endécubitus latéral, la mesure de la saturation périphérique enoxygène et éventuellement l’adjonction d’une pression positive télé-expiratoire qui réduit l’importance des troubles de ventilation deszones déclives du poumon sous anesthésie générale. [69]

Si les phénomènes mécaniques liés à la posture favorisent laconstitution d’altérations pulmonaires et gazométriques per- etpostopératoires, ils n’en ont pas l’exclusivité. L’existenced’atélectasies observées au 2e ou au 3e jour postopératoire du côtéde l’incision de lombotomie souligne le rôle de la douleur et del’inhibition de la toux dans la genèse de ces altérationsrespiratoires. [51] Néanmoins, une analgésie d’excellente qualité,notamment par les techniques d’analgésie péridurale postopératoire,n’induit aucune réduction significative de morbidité postopératoire.Dans un autre registre, l’abord de la loge rénale expose auxeffractions pleurales. Celles-ci, reconnues en peropératoire, seronttraitées par suture de la brèche pleurale et exsufflation en find’intervention, éventuellement associée à la mise en place d’undrainage aspiratif. L’existence d’un pneumothorax sera de toutefaçon systématiquement recherchée en postopératoire par laréalisation d’une radiographie de thorax.

¶ Retentissement circulatoire de la lombotomie

La modification de la répartition de la masse sanguine sous l’effetdes variations de pressions hydrostatiques lors des différentespostures contribue à déséquilibrer l’état hémodynamique du patientanesthésié, par séquestration du sang dans les zones déclives, àbasse pression et haute capacitance. Il existe donc une diminutiondu retour veineux, qui retentit sur le débit cardiaque. Les effetspropres de la posture s’ajoutent aux effets de la ventilationmécanique et des agents anesthésiques sur le cœur, les vaisseaux etles mécanismes physiologiques d’adaptation à une diminution duretour veineux. [55]

Ces modifications seront surtout préoccupantes au moment dupassage en décubitus latéral, avec mise en place d’un billot, chez unpatient anesthésié, mais aussi le passage du décubitus latéral audécubitus dorsal en cas d’hypovolémie, et devront faire l’objet d’unesurveillance attentive des paramètres hémodynamiques. Cesaltérations hémodynamiques, notamment dans le cadre d’unechirurgie potentiellement hémorragique, posent le problème duchoix de la stratégie de monitorage hémodynamique périopératoire,a fortiori chez des patients dont la fonction ventriculaire gauche,

Figure 1 Position de lombotomie – Position proclive (R. Couvelaire). a. Lomboto-mie de la 11e côte ; b. lombotomie de la 12e côte ; c. lombotomie sous-costale.


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évaluée en préopératoire, ne permet pas de compter sur descapacités d’adaptation suffisantes. Dans ces cas (insuffisanceventriculaire gauche, insuffisance coronarienne, hypertensionartérielle), l’indication d’une échocardiographie transœsophagienne,lorsqu’elle est possible, peut être justifiée. Ailleurs, on discuteral’intérêt d’un monitorage invasif par sonde de Swan-Ganz.

¶ Retentissement rénal de la néphrectomie

Le retentissement fonctionnel rénal de la réduction néphroniquereprésenté par une néphrectomie est fonction du degré préalabled’altération de la fonction du rein malade. Si celui-ci estcomplètement détruit, le rein controlatéral a déjà fait l’objet d’uneadaptation et peu de modifications sont à attendre en postopératoire.En revanche, l’ablation d’un rein encore partiellement fonctionnelva s’accompagner d’une augmentation du débit sanguin rénal et dudébit de filtration glomérulaire du côté du rein restant. [38] Cesphénomènes d’adaptation apparaissent dès la première heurepostopératoire et sont inhibés par l’administration d’AINS suggérantle rôle physiologique d’une augmentation de la production localede prostaglandines. [ 3 4 ] Les phénomènes d ’hypertrophiecompensatrice, qui diminuent avec l’âge, sont plus retardés etpeuvent atteindre leur maximum après plusieurs mois. La capacitéd’adaptation du rein restant doit être prise en considération pour lechoix d’une attitude chirurgicale.

¶ Néphrectomie partielle

Elle trouve son indication dans les tumeurs sur rein unique ou lespetites tumeurs.Pour les tumeurs localisées, de moins de 4 cm, la néphrectomiepartielle est un traitement curatif des cancers du rein. La morbiditéà 30 jours est de 15 % pour la néphrectomie totale et de 16,2 % pourla néphrectomie partielle. Elle regroupe l’insuffisance rénale aiguëpostopératoire, l’infection urinaire, les infections de paroi, le taux detransfusion sanguine, la durée de l’iléus postopératoire. Il n’y a pasde différence significative de mortalité à 30 jours entre les deuxméthodes (2,1 % versus 0,6 %). La durée d’hospitalisation estcomparable dans les deux groupes. Seule la durée d’intervention estmodestement allongée pour la néphrectomie partielle (3,6 heuresversus 3,4 heures). [17]

¶ Stratégie anesthésique

Cette chirurgie nécessite une anesthésie générale pour des raisonsde relâchement musculaire, de confort du patient et du chirurgien.La stratégie de l’anesthésie et du monitorage peropératoire estfonction de la durée de l’intervention et des envahissements locauxou régionaux.

¶ Cas particuliers

Les tumeurs rénales envahissant la veine cave et remontant jusqu’àl’oreillette justifient la définition d’une stratégie préopératoire. S’ilexiste un envahissement cave, dans 10 à 15 % des cas, une extension

à l’oreillette doit être suspectée, surtout si le thrombus remonte auxvaisseaux sus-hépatiques. Le risque d’embolie pulmonaireperopératoire est réel et la circulation extracorporelle peut êtreindispensable. Ailleurs, la mise en place d’un filtre cave temporairedoit être discutée s’il existe un thrombus flottant pouvant migrerpendant la dissection chirurgicale.Les techniques d’analgésie postopératoire de la chirurgie du hautappareil urinaire ne diffèrent pas de celles du bas appareil. Ellesdoivent permettre une kinésithérapie postopératoire précoce et debonne qualité.

ABORD PERCUTANÉ DU REIN

¶ Définitions

Il s’agit de l’abord des cavités rénales par voie percutanée à l’aided’un endoscope, permettant l’extraction de calculs rénaux ou detumeurs urothéliales intrarénales en cas de rein unique.Cette intervention est réalisée sur un patient en décubitus ventral.Le temps néphroscopique se pratique avec une irrigation de solutéde glycine à 1,5 %. La perfusion des cavités excrétrices et l’irrigationau temps néphroscopique peuvent provoquer des hyperpressionsintrarénales pouvant atteindre 150 mmHg et induire une résorptiondu liquide d’irrigation qui serait aussi fréquente et aussi importanteque dans la chirurgie vésico-prostatique par voie endoscopique. [8, 12]


La stratégie anesthésique employée pour cette chirurgie fait le plussouvent appel à l’anesthésie générale en raison de la duréeimprévisible du geste chirurgical, du décubitus ventral peuconfortable et de la nécessité fréquente de faire précéder ce gested’une endoscopie urétérale par voie basse (Fig. 2).

¶ Hémorragie

Pendant la période postopératoire, la surveillance des drainagesurinaires, et tout particulièrement de la sonde ou des sondes denéphrostomie, est fondamentale. Elles sont normalement laissées enplace 24 à 48 heures. Le drainage percutané du rein provoque unehématurie. Le patient peut également extérioriser une hémorragiepar la sonde de néphrostomie. Il peut s’agir d’une plaie artérielle ouveineuse, intrarénale ou sur le trajet de la dilatation. Ceshémorragies nécessitent de clamper la sonde de néphrostomie, desurveiller cliniquement (pouls, pression artérielle) et biologiquement(NFS, hématocrite) le patient. Ce clampage de quelques heurespermet l’hémostase des plaies veineuses par compression. Lapersistance de l’hémorragie après déclampage signe une plaieartérielle. Dans ce cas, l’artériographie permet de préciser la naturedes lésions et de juger de la possibilité d’une embolisation sélectiveou de l’indication d’une reprise chirurgicale pour hémostase. [31]

Une déglobulisation isolée peut être le témoin d’un hématomerétropéritonéal à surveiller cliniquement et biologiquement par desmesures régulières de l’hématocrite. Les données de l’échographie

BB

Figure 2 A. Installationdu patient.B. L’ouverture de l’espaceiliaque pour inclinaisondu thorax ouvre la fenêtrede ponction.


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et du scanner abdominal permettront d’apprécier son extension, sonévolution, et de poser l’indication rare d’un abord chirurgical pourhémostase.

LITHOTRITIE

Introduites depuis 1980, les techniques de fragmentation percutanéedes lithiases urinaires ont considérablement évolué au cours de ladernière décennie. Cette évolution s’est accompagnée d’unemodification sensible des exigences analgésiques. La génération deslithotripteurs électro-hydrauliques (type Dornier), qui imposaitl’immersion des patients, a été suivie par les lithotripteurs piézo-électriques et électromagnétiques qui ne la nécessitent pas.

¶ Problèmes électrocardiographiques

La prévention des troubles du rythme supraventriculaires nécessiteque les ondes de choc soient synchronisées avec l’ECG et soientdélivrées 83 ms après le début de l’onde R en période réfractaire.Malgré ces améliorations, les troubles du rythme supraventriculairepersistent chez environ 10 % des patients. Dans la majorité des cas,ils régressent spontanément à l’arrêt des ondes de choc. [66]


La modification des caractéristiques de l’onde de choc apportée parles nouveaux lithotripteurs permet, dans la majorité des cas et selonla topographie du calcul, de réaliser les séances de lithotritie sousprémédication ou sédation légère, associant un hypnotique à unmorphinique de courte durée d’action.

¶ Complications

Cette technique de traitement des lithiases urinaires expose à descomplications postopératoires. Les coliques néphrétiques sont trèsfréquentes au cours de l’évacuation des fragments de calcul etnécessitent, outre l’analgésie postopératoire, AINS etantispasmodiques.Les hématuries sont pratiquement constantes et des hématomessous-capsulaires du rein avec hypertension artérielle ont étédécrits. [15] Enfin, en cas d’urines ou de calculs infectés persistantmalgré un traitement adapté, des bactériémies ont été rapportées etjustifient un encadrement du geste par une antibiothérapie adaptée.

Chirurgie vésicoprostatique

La chirurgie vésicoprostatique comprend la chirurgie à ciel ouvertavec abord rétropubien ou périnéal de la zone opératoire, lachirurgie endoscopique de la prostate ou de la tumeur vésicale et,plus récemment, le développement de techniques cœlioscopiques dechirurgie de la prostate. La majorité de ces gestes ont en commun lefait qu’ils sont effectués dans la position dite de Trendelenburg.

CHIRURGIE DE LA PROSTATE

¶ Position de Trendelenburg

L’exposition du col vésical et de la loge prostatique nécessite la miseen position proclive de 15 à 20°. Sur le plan cardiovasculaire, cetteposition s’accompagne d’une redistribution du volume sanguin auprofit du compartiment central, d’une augmentation des pressionsde remplissage et du débit cardiaque. Chez les patients dont lafonction ventriculaire gauche est altérée, ces facteurs peuvent êtreresponsables d’une mauvaise tolérance respiratoire par surchargepulmonaire et exceptionnellement d’un œdème aigu du poumon.Cette position va s’accompagner également de modificationsrespiratoires avec majoration des contraintes mécaniques exercéespar le compartiment abdominal sur l’appareil respiratoire,entraînant une baisse de la CRF et une majoration des inégalités desrapports ventilation/perfusion. [16]

Ces deux conséquences de la position opératoire du malade justifientque, chez les patients avec des antécédents cardiovasculaires ou quisont bronchopathes chroniques, l’anesthésie générale soit choisie, depréférence, avec une surveillance des paramètres hémodynamiques.

¶ Prostatectomie pour cancerLe traitement du cancer de la prostate peut recourir soit à lachirurgie, soit à la radiothérapie. La chirurgie s’adresse à des formeslocalisées : T1 ou T2, N0 et M0, ou intracapsulaire qui sont les seulesaccessibles à un traitement curatif.

Voie rétropubienne

La fiabilité des résultats à long terme, une détection facile desrécidives, une morbidité faible et une mortalité périopératoire quasinulle en font la technique de référence. L’intervention se pratique leplus souvent sous anesthésie générale, plus confortable, mais ellepeut être compatible avec une anesthésie locorégionale de niveauD10. Le patient est placé en décubitus dorsal et en hyperlordose(Fig. 3). L’incision cutanée est strictement sous-ombilicale, et la voied’abord exclusivement sous-péritonéale. Le premier tempsopératoire consiste en un curage ganglionnaire obturateur,carcinologiquement obligatoire. Le second temps, potentiellementplus hémorragique, correspond à une dissection de la prostate quivise à préserver les bandelettes neurovasculaires afin de diminuer lerisque de dysérections postopératoires. [52]

Prostatectomie périnéale

Variante de la technique précédente, elle en diffère par la voied’abord, périnéale, et la position, gynécologique ; par ailleurs, ellene permet pas d’effectuer de curage ganglionnaire.

Prostatectomie cœlioscopique

Cette technique reproduit la prostatovésiculectomie par voierétropubienne. [52]

Radiothérapie locale

La curiethérapie in situ est une technique récente, en coursd’évaluation en France, qui représente une alternative à laradiothérapie conventionnelle. Elle consiste en l’implantation degrains radioactifs dans la prostate sous contrôle échographiqueendorectal. Celui-ci permet une bonne fiabilité du positionnementdes grains et une homogénéité de la délivrance de l’irradiation de laprostate dont au moins 90 % doivent recevoir 140 grays. Le patientest en position gynécologique, la technique anesthésique pouvantêtre aussi bien une anesthésie générale qu’une anesthésielocorégionale, le seul impératif étant une parfaite immobilitéperopératoire.

¶ Adénomectomie prostatique par taille vésicaleElle trouve son indication dans l’hypertrophie bénigne de laprostate, symptomatique, avec adénome de taille importante. Elleconsiste en l’exérèse par voie transvésicale de l’adénome en laissanten place la coque externe.

Figure 3 Installation d’un malade pour prostatocystectomie afin d’ouvrir l’anglepromonto-sus-pubien. Le billot est placé de telle manière que l’articulation sacro-iliaquesoit soulevée : la traction exercée par le poids des membres inférieurs favorise la muta-tion de l’os iliaque sur le sacrum qui verticalise la face postérieure du pubis.


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L’adénomectomie prostatique est réalisée en général sousrachianesthésie dont le niveau supérieur d’analgésie doit atteindreD10. L’existence d’une insuffisance respiratoire chronique sévèredoit être prise en considération pour le choix de la stratégieanesthésique, associant anesthésie générale et ventilation assistée.

CYSTOPROSTATECTOMIE

C’est la chirurgie vésicale pour cancer. Il peut s’agir d’unecystectomie simple ou d’une cystoprostatectomie avec ou sansreconstruction vésicale. Cette chirurgie s’accompagne d’un curageganglionnaire, elle est longue, douloureuse et souvent hémorragiquedu fait de l’envahissement locorégional.

¶ Problèmes métaboliques des plasties urodigestives

Le retentissement métabolique des plasties urodigestives est laconséquence des propriétés physiologiques de transfert d’eau etd’électrolytes au niveau des muqueuses intestinales. L’utilisationd’une partie du tractus digestif comme plastie urinaire va entraînerdes perturbations métaboliques d’autant plus importantes que cetteplastie sert de réservoir avec une stagnation des urines. Dans lesurétéro-sigmoïdostomies (type Coffey), un syndrome d’acidosemétabolique hyperchlorémique est fréquent (80 % des cas) [45] etrelève d’une perte de bicarbonates de sodium. Le traitementprophylactique de ces désordres comprend l’administrationchronique de sodium, de potassium et de bicarbonates (eau deVichy). Les dérivations urétéro-iléo-cutanées (type Bricker)s’accompagnent dans 2 à 16 % des cas des mêmes anomaliesmétaboliques lorsqu’il existe un obstacle mécanique à l’évacuationdes urines. Enfin, les entérocystoplasties (type Camey) ne donnentpratiquement plus d’anomalies métaboliques. [61]

Une diurèse efficace est nécessaire pour permettre l’évacuation dumucus de la plastie, afin de prévenir l’obstruction des sondes.

¶ Problèmes digestifs

Les plasties urodigestives exposent aux mêmes problèmes d’iléuspostopératoire que la chirurgie intrapéritonéale, et nécessitent lamise en place d’une aspiration gastrique efficace en per- etpostopératoire immédiat. La sonde d’aspiration nasogastrique estmaintenue en place jusqu’à la reprise du transit intestinal. Parailleurs, ces techniques justifient une préparation intestinale(lavements évacuateurs).


La cystectomie et la prostatectomie pour cancer sont desinterventions longues et douloureuses. L’information préopératoiredu patient lors de la consultation d’anesthésie permet d’expliquerles différentes modalités de prise en charge de la douleurpostopératoire ainsi que les méthodes d’évaluation, échelle visuelleanalogique par exemple. La prise en charge peropératoire de ladouleur conduit à un meilleur contrôle de l’analgésie postopératoire.La stratégie de l’analgésie postopératoire ne diffère pas, pour lacystoprostatectomie, de celle de la chirurgie abdominale sousmésocolique. Elle fait appel le plus souvent à l’analgésie balancéequi associe les AINS qui limitent la production de prostaglandines,les anesthésiques locaux qui agissent sur les fibres nerveusespériphériques, et les morphiniques par voie intraveineuse,administrés à l’aide d’une pompe par le malade lui-même (patientcontrolled analgesia [PCA]). [23] Les contre-indications des AINS(antécédents de maladie ulcéreuse, insuffisance rénale évolutiveconnue, association à des anticoagulants efficaces), la posologie, ladurée de traitement (inférieure à 2 jours pour la voie intraveineuse)doivent être respectées. L’analgésie balancée doit être évaluée entermes bénéfice/risque pour retenir les avantages d’une associationanalgésique sans oublier le surcoût et les risques potentiels.L’analgésie péridurale utilisant les associations anesthésiqueslocaux-morphiniques procure une analgésie supérieure auxanalgésiques par voie systémique, surtout en cas de mouvements

(toux, kinésithérapie). Les anesthésiques locaux nécessitent unesurveillance hémodynamique, à la recherche d’hypotension, lerisque principal de la morphine étant la dépression respiratoireretardée. Ce risque justifie en France actuellement une surveillanceen soins intensifs de 12 à 24 heures après une injection de morphinepar voie rachidienne.

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

¶ Position gynécologiqueElle concerne la chirurgie du bas appareil urinaire : résectiontransurétrale d’adénome prostatique, résection de tumeur de vessie,montée de sonde urétérale, urétéroscopie, ou urétéro-pyélographierétrograde.La mise en position gynécologique s’accompagne d’uneaugmentation du retour veineux et peut masquer une hypotensionsous anesthésie. De même, en fin d’intervention, la surveillancehémodynamique doit être accrue lors de la mise en décubitus dorsal,surtout si le patient est sous anesthésie locorégionale.Chez les patients insuffisants respiratoires chroniques, une analgésiene dépassant pas D10 est habituellement bien tolérée mais laparalysie plus ou moins importante des muscles abdominaux peutinduire, si le geste chirurgical se prolonge, une inefficacité de la touxet un encombrement bronchique, facteur de décompensation d’unétat respiratoire précaire. Les patients obèses en ventilationspontanée peuvent ne pas supporter cette position.

¶ Résection transurétrale de prostate (RTUP)La RTUP est un des traitements chirurgicaux de l’hypertrophiebénigne de la prostate et consiste en une électrorésectionendoscopique. Elle est pratiquée dans une gamme d’âges de plus enplus large. Sa mortalité, inférieure à 0,5 % actuellement dans lepremier mois postopératoire, est en rapport dans 70 % des cas avecune complication cardiovasculaire et dans moins de 10 % des casavec une complication infectieuse à point de départ urinaire. [18]

Dans une telle population, les pathologies intriquées,cardiovasculaires, respiratoires, rénales et les atteintes des fonctionssupérieures doivent faire l’objet d’une évaluation rigoureuse pour lechoix de l’anesthésie.Le saignement est un événement per- et postopératoire inévitabledans la RTUP. D’après la littérature, la transfusion sanguine estsouvent nécessaire et peut atteindre jusqu’à 45 % des cas. [47] Dansune étude britannique de 1999, [9] portant sur 27 000 RTUP, les pertessanguines sont évaluées en moyenne à 693 ml (de 60 à 2 554 ml),avec un taux de transfusion des patients de 13 %.Les pertes sanguines peropératoires sont corrélées au poids deprostate réséquée et à la durée de la résection. [47] Les pertessanguines postopératoires sont corrélées avec les facteurs de risquepréopératoires : prise d’anticoagulant, d’aspirine, troubles del’agrégabilité plaquettaire. [47]

Une hémostase chirurgicale précise, un lavage vésical continupostopératoire et un décaillotage soigneux en cas de saignementabondant sont indispensables pour diminuer l’importance del’hémorragie. En cas de persistance d’un saignement important, lareprise chirurgicale au bloc opératoire pour hémostase, par voieendoscopique ou à ciel ouvert, doit être précoce pour diminuerl’incidence de la transfusion sanguine. [47]

La surveillance des pertes sanguines en peropératoire est difficile aucours de la RTUP. En effet, du fait de l’irrigation continue, il estpratiquement impossible de comptabiliser avec précision les pertes,de faire le bilan des entrées et des sorties. C’est la surveillance dutaux d’hémoglobine en peropératoire et en postopératoire quipermet de mesurer le saignement et d’ajuster au mieux latransfusion.

¶ « TURP syndrome »

DéfinitionC’est l’ensemble des manifestations cliniques liées au passage deliquide d’irrigation dans la circulation systémique entraînantsecondairement une hyperhydratation intracellulaire.


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La RTUP utilise une solution d’irrigation à base de glycocolle 1,5 %qui a, depuis 1998, en France, le statut réglementaire de dispositifmédical. Compte tenu d’incidents graves liés à l’utilisation de cesproduits et après avis de la Commission nationale dematériovigilance, ces précautions ont fait l’objet en 1998 d’unecirculaire ministérielle. [4] En attendant la mise au point de solutésd’irrigation ayant les mêmes qualités d’osmolarité et l’absence deconductivité du glycocolle mais comportant moins de risque detoxicité en cas de réabsorption, cette circulaire recommande de :

– limiter la durée de l’intervention à moins de 60 minutes ;

– contrôler les pressions intracavitaires du liquide d’irrigation selonles bonnes pratiques de cette technique : limitation de la hauteurdes poches d’irrigation à moins de 60 cm au-dessus du niveau de lavessie afin de contrôler la pression hydrostatique intravésicale ;

– utiliser des résecteurs optiques à double courant qui permettentle drainage continu du contenu vésical ;

– limiter l’étendue de la résection car le volume de liquide résorbéest proportionnel au volume de tissu réséqué. L’importance et lenombre de sinus prostatiques ouverts favorisent la résorption.L’application stricte des règles préventives citées par la circulaireministérielle de 1998 concernant le TURP syndrome devrait le fairedisparaître. Son existence serait alors le témoin d’une mauvaiseévaluation médico-chirurgicale.

Symptomatologie

L’apparition :

– de nausées ;

– de troubles neurologiques à type de céphalées ;

– de somnolence si le patient est sous anesthésie locorégionale ;

– d’agitation ;

– de confusion pouvant évoluer vers le coma ou des convulsions ;

– de troubles visuels à type de vision floue, de cécité transitoire, demydriase bilatérale aréactive, témoins du passage du glycocolle etde sa neurotoxicité ;

– d’une dyspnée ;

– de variations tensionnelles, voire d’œdème aigu du poumon ;doivent faire évoquer un syndrome de résorption.Ces signes nécessitent, dès que le diagnostic est suspecté, l’arrêt del’intervention après une hémostase soigneuse, les dosages rapidesde la natrémie et de l’hématocrite, associés aux dosages del’ammoniémie et de la glycinémie, ainsi que la mise en route dutraitement adapté.

Stratégie chirurgicale

La prévention du TURP syndrome concerne plus particulièrementl’équipe chirurgicale. Le travail de Heidler et al. en 1999 [36] montreque le système de drainage pendant la résection est fondamentalpour éviter les hyperpressions intravésicales. L’utilisation comparéedu système Fréseniust (permettant une technique de résection àbasse pression), de l’Iglésiast (système de drainage à doublecourant) et du cathéter de Kortht (permettant la régulationautomatique de la pression intravésicale) montre que la pressionintravésicale est augmentée de 10 % dans le premier cas, de 90 %dans le deuxième et n’est pas augmentée dans le troisième. [36] Ilexiste une relation significative entre l’élévation de la pressionintravésicale et la baisse de la natrémie. [36]

Des techniques chirurgicales comme l’électrovaporisation et l’emploidu laser qui n’utilisent pas de glycocolle mais du sérumphysiologique, ont un intérêt qui reste à évaluer. [40]

Traitement

Le traitement curatif du TURP syndrome comporte deux volets.D’une part, le traitement des conséquences hémodynamiques et

respiratoires d’une surcharge volémique, et d’autre part le traitementde l’hyponatrémie et de l’hypo-osmolalité plasmatique, ainsi quecelui de l’hypocalcémie.

L’hypertension artérielle, si elle persiste, et les signes d’œdèmepulmonaire, réagissent bien aux diurétiques. Une défaillancecirculatoire favorisée par une hyponatrémie profonde peut nécessiterune réanimation justifiant l’utilisation de catécholamines.

Une hyponatrémie modérée ( ≥ 120 mmol l–1) sera traitée par unerestriction hydrique éventuellement associée à un traitementdiurétique. [33] Une hyponatrémie profonde ( ≤120 mmol l-1),symptomatique, pose le problème de la stratégie de sa correction.Une correction trop rapide est considérée par certains auteurscomme responsable de lésions de démyélinisation cérébrale, [63] bienque dans ce contexte où l’hyponatrémie s’est installée de façon aiguëet n’est pas prolongée, la correction rapide par l’apport de NaCl nes’accompagne pas de complications neurologiques. La règle est depondérer la vitesse de correction de l’hyponatrémie selonl’importance de celle-ci. Lorsqu’elle est profonde, on administre dusérum salé hypertonique pour permettre un retour de la natrémieau-dessus du seuil de 120 mmol l–1mais sans que l’amplitude de lacorrection n’excède 25 mmol en 48 heures.

Stratégie anesthésique

Les interventions chirurgicales sur le bas appareil urinaire sontd’excellentes indications d’anesthésie locorégionale, typerachianesthésie. La lidocaïne hyperbare à 5 % était classiquementl’anesthésique local de choix, mais sa neurotoxicité a été évoquéedevant la description de quatre cas de syndrome de la queue decheval après une rachianesthésie continue utilisant ce produit. [46]

La comparaison des complications neurologiques aprèsrachianesthésie, selon la nature de l’anesthésique local injecté, etl’existence ou non de paresthésies à la ponction ont montré que lescomplications neurologiques survenues après les rachianesthésiesréalisées avec de la lidocaïne hyperbare à 5 % sont beaucoup plussouvent associées à des gestes « non traumatiques » (sansparesthésie à la ponction), contrairement aux complicationsneurologiques survenues après des rachianesthésies réalisées avecde la bupivacaïne. [46] Plus récemment, des syndromes de la queuede cheval ont été décrits à la suite de rachianesthésies réalisées sansdifficulté et utilisant de la lidocaïne hyperbare. [27, 48]

Outre ces complications neurologiques graves, souvent prolongées,plusieurs auteurs ont rapporté des symptômes neurologiquestransitoires (douleur irradiant dans les fesses et les membresinférieurs après la levée du bloc nerveux sans signe neurologiqueobjectif) après l’administration d’une dose unique de lidocaïnehyperbare à 5 %. [25, 64] L’incidence de ces symptômes neurologiquesest beaucoup plus élevée que celle des complications neurologiquesgraves, elle varie cependant d’une étude à l’autre selon les critèresde définition utilisés. [25, 53, 60, 64] Par ailleurs, au cours d’une étuderéalisée chez 15 volontaires sains chez lesquels une rachianesthésie(50 mg de lidocaïne) a été réalisée, la survenue de symptômesneurologiques transitoires ne s’associe pas à la mise en évidenced’anomalies détectables par des explorations électromyographiqueset électrophysiologiques des vitesses de conduction nerveuse et despotentiels évoqués somesthésiques. [56] Néanmoins, les études quiont comparé les différents anesthésiques locaux selon le risque desurvenue de symptômes neurologiques transitoires ont montré uneincidence plus élevée dans le groupe de patients ayant reçu de lalidocaïne, en particulier si le patient est installé pour l’interventionen position de lithotomie (21 % versus 7 % en décubitus dorsal)et/ou s’il est ambulatoire. [25] L’utilisation de doses plus faibles delidocaïne (< 50 mg) ne s’accompagne pas d’une diminution del’incidence des symptômes neurologiques transitoires. De même, ladilution de la lidocaïne ne modifie pas leur incidence. [56, 60] Il sembledonc que la bupivacaïne hyperbare soit l’anesthésique le plusadéquat pour l’anesthésie rachidienne pour résection endoscopiquede prostate, même si sa durée d’action est supérieure à la durée del’intervention chirurgicale.


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Enfin, la position des jambes dans les étriers doit être surveilléeattentivement afin d’éviter les traumatismes vasculaires et nerveuxpar compression ainsi que les étirements.L’anesthésie locorégionale permet une analgésie postopératoire dequalité. Il a été montré que seulement 15 % des patients ayant reçuune rachianesthésie pour une résection endoscopique de prostate ontbesoin d’analgésiques morphiniques. La douleur doit toujours fairerechercher une complication : perforation vésicale, globe vésical.Enfin la douleur de la poussée sur sonde doit être reconnue etsoulagée par les anticholinergiques (oxybutynine).

¶ Perforations vésicales

Les perforations vésicales au cours de la chirurgie urologiqueendoscopique sont rares mais souvent méconnues. Elles semanifestent par des douleurs interscapulaires rapidement associéesà des nausées et une distension abdominale en cas de ruptureintrapéritonéale. Le tableau est moins net en cas de perforation sous-péritonéale. Comme pour le syndrome de résorption, le tableauclinique est d’autant plus facilement identifiable que le malade estconscient, sous anesthésie locorégionale. Dans la majorité des cas,

les urologues adoptent une attitude conservatrice vis-à-vis de cettecomplication : la mise en place d’un drainage vésical efficace estindispensable, éventuellement par cathéter sus-pubien.

Conclusion

L’anesthésie en chirurgie urologique reste une chirurgie de terrain avecdes patients de plus en plus âgés, souvent porteurs d’affectionscardiaques, respiratoires ou rénales. L’évolution des techniqueschirurgicales, comme la cœliochirurgie, a simplifié la prise en chargepériopératoire des patients permettant une diminution des besoinstransfusionnels, une meilleure analgésie et une réduction de la duréed’hospitalisation. La chirurgie carcinologique reste cependantpotentiellement hémorragique et la chirurgie lourde de l’appareilurinaire nécessite une bonne connaissance des complicationsmétaboliques des dérivations urinaires. La chirurgie endoscopique restela technique de choix, que ce soit dans la chirurgie vésicoprostatique oule traitement du calcul de l’uretère. La prévention des complicationsinfectieuses et des complications liées à l’utilisation du liquided’irrigation a amélioré la qualité des suites postopératoires.

Points essentiels• La chirurgie de la prostate intéresse des patients de plus en plus âgés susceptibles de décompenser une pathologie cardiovasculaire ou

respiratoire.• La chirurgie urologique est le plus souvent une chirurgie propre contaminée.• La chirurgie urologique doit s’effectuer sur des urines stériles.• La cœlioscopie est en expansion dans la chirurgie carcinologique.• La chirurgie du rein par lombotomie expose à des complications respiratoires per- et postopératoires.• Le traitement des lithiases rénales peut s’effectuer par voie percutanée, par voie endoscopique, par lithotritie, plus exceptionnellement à

ciel ouvert.• La prostatectomie radicale et la cystectomie à ciel ouvert sont des interventions hémorragiques.• L’analgésie postopératoire a été améliorée par l’introduction de la cœlioscopie et de l’analgésie autocontrôlée par le patient.• La chirurgie du bas appareil par voie endoscopique est extrêmement fréquente et elle expose au risque de réabsorption du liquide

d’irrigation (TURP syndrome).• Le TURP syndrome clinique ne doit plus exister si les mesures de prévention chirurgicale sont appliquées (lettre circulaire). [4]


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AutoévaluationQuestions

IA - En chirurgie pour hypertrophie bénigne de la prostate, l’âge est un facteur pronostique défavorableB - Chez l’homme de plus de 50 ans, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquentC - L’incidence du cancer du rein est plus élevée chez la femme que chez l’hommeD - L’incidence du cancer du rein est en diminution depuis 20 ansE - Sur des urines stériles, et en dehors de la pyélonéphrite obstructive, la cystoscopie entraîne un risque périopératoire supérieur à celui de

la néphrostomie

IIA - Lorsqu’il existe une infection urinaire préalable, la cystoscopie s’accompagne d’une bactériémie dans 15 à 20 % des casB - Chez le diabétique, le risque infectieux lié à la mise en place d’une sonde JJ est augmentéC - Au cours de la résection transurétrale de prostate (RTUP), l’utilisation d’une antibioprophylaxie ne permet pas de diminuer la fréquence

des épisodes infectieux postopératoiresD - En l’absence de signes cliniques infectieux, une bactériurie asymptomatique se définit par un examen cytobactériologique des urines

(ECBU) positif retrouvant plus de 105 unités formant colonies (UFC) par mlE - Après 1 mois de sondage vésical, la prévalence de la bactériurie est de 20 %

IIIA - La chirurgie urologique n’est autorisée que si l’ECBU de contrôle préopératoire est négatif à l’examen directB - Dans les urines infectées en préopératoire, les germes les plus souvent retrouvés à l’ECBU sont les entérobactériesC - Une fièvre et une hyperleucocytose chez un patient ayant un ECBU positif doivent faire rechercher une infection parenchymateuseD - En ce qui concerne la RTUP, le bénéfice de l’antibioprophylaxie n’est pas établiE - Pour les résections des tumeurs de vessie, il est recommandé d’utiliser une antibioprophylaxie associant une céphalosporine de

deuxième génération et un aminoside

IVA - Dans le cadre de la chirurgie à ciel ouvert, la cystectomie totale relève d’une antibioprophylaxie similaire à celle de la chirurgie

abdominale de classe II d’AltemeierB - Au décours de l’anesthésie rachidienne, la prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ne doit être commencée que 24 h

après la ponction, même si celle-ci a été atraumatiqueC - L’intérêt de la transfusion autologue programmée (TAP) est démontré en chirurgie urologiqueD - Chez les patients présentant une anémie préopératoire, l’objectif transfusionnel avant chirurgie urologique est de 7 g dl–1

E - Si l’hémoglobine préopératoire est inférieure à 13 g dl–1, la pratique d’une TAP est responsable d’une baisse trop importante du tauxd’hémoglobine

VA - L’abord coelioscopique du rétropéritoine pour la chirurgie urologique s’accompagne plus fréquemment d’un emphysème sous-cutanéB - La laparotomie avec abord antérieur transpéritonéal est la voie d’abord de référence pour la chirurgie du reinC - En position de lombotomie, la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) du patient est augmentéeD - La posture lors de la lombotomie est responsable des atélectasies observées au 2e ou au 3e jour postopératoire du côté de l’incisionE - Après néphrectomie, l’augmentation du débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire du côté du rein restant est inhibée par

l’administration d’AINS

VIA - Pour les tumeurs du rein localisées et de moins de 4 cm, la néphrectomie partielle peut être considérée comme un traitement curatifB - Pour les tumeurs rénales de taille inférieure à 4 cm, la morbidité et la mortalité sont plus faibles après néphrectomie partielle qu’après

néphrectomie totaleC - Dans les cancers du rein avec un envahissement cave, il existe une extension à l’oreillette droite dans 3 à 5 % des casD - Lors d’une hémorragie extériorisée par la sonde de néphrostomie après abord percutané du rein, le clampage de la sonde pendant

quelques heures permet souvent l’hémostase d’une plaie veineuseE - Au cours de la lithotritie, les ondes de choc peuvent s’accompagner de troubles du rythme supraventriculaires


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VIIA - Dans la prostatectomie pour cancer, l’abord rétropubien sous-péritonéal est la voie chirurgicale de référenceB - Le premier temps opératoire d’une prostatectomie pour cancer par voie rétropubienne consiste en un curage ganglionnaireC - La prostatectomie cœlioscopique reproduit la prostatovésiculectomie par voie rétropubienneD - Pour réaliser une adénomectomie prostatique par voie transvésicale sous rachianesthésie, il faut un niveau supérieur d’analgésie au

moins égal à D8E - Dans les urétérosigmoïdostomies (type Coffey), un syndrome d’alcalose métabolique hypochlorémique est fréquemment observé

VIIIA - Les dérivations urétéro-iléo-cutanées (type Bricker) s’accompagnent systématiquement d’une acidose métabolique hyperchlorémiqueB - La mortalité de la résection transurétrale de prostate (RTUP) est essentiellement d’origine infectieuse à point de départ urinaireC - Dans la RTUP, les pertes sanguines peropératoires sont corrélées au poids de prostate réséquée et à la durée de la résectionD - Après une RTUP, le lavage vésical continu et le décaillotage sont indispensables pour diminuer l’importance de l’hémorragieE - L’utilisation de solutions d’irrigation à base de glycocolle 1,5 % a le statut réglementaire de dispositif médical

IXA - Une circulaire ministérielle de 1998 recommande de limiter la hauteur des poches d’irrigation à base de glycocolle à moins de 60 cm

au-dessus du niveau de la vessieB - Cette circulaire recommande aussi d’utiliser des résecteurs optiques à double courant qui permettent un drainage continu du contenu vésicalC - Lors d’une RTUP, l’apparition d’une somnolence sous anesthésie locorégionale doit faire évoquer un syndrome de résorption de glycocolleD - Il n’a pas été observé de relation significative entre l’élévation de la pression intravésicale et la baisse de la natrémieE - La résorption du glycocolle est responsable d’une hyperosmolarité


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RéponsesI

A - Faux : la courbe de survie de ces patients est superposable à celle de la population généraleB - Vrai : il représente en Europe la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme après le cancer du poumonC - Faux : l’incidence du cancer du rein est de 12/100 000 chez l’homme et de 5,5/100 000 chez la femmeD - Faux : c’est l’inverseE - Faux : le risque est identique et inférieur à 5 %

IIA - VraiB - VraiC - FauxD - Faux : il faut plus de 106 UFC par mlE - Faux : sa prévalence est pratiquement de 100 %

IIIA - VraiB - VraiC - Vrai : il faut rechercher une pyélonéphrite, une prostatite ou une orchiépididymiteD - Faux : le choix du type d’antibiotique doit prendre en compte la présence - dans 30 à 40 % des cas - de germes cocci à Gram positif,

notamment les entérocoquesE - Faux

IVA - VraiB - Faux : la prophylaxie par HBPM peut commencer 6 à 8 h après la ponctionC - FauxD - Faux : le seuil en préopératoire est de 10 g dl–1

E - VraiV

A - VraiB - Faux : la voie d’abord préférentielle est la lombotomieC - Faux : la CRF augmente au niveau du poumon supérieur mais diminue au niveau du poumon déclive. Au total, la réduction posturale

de la CRF majore d’environ 20 % celle générée par l’anesthésie elle-mêmeD - Faux : la douleur et la toux participent en grande partie à la genèse des atélectasiesE - Vrai

VIA - VraiB - FauxC - Faux : l’extension à l’oreillette se voit dans 10 à 15 % des cas, surtout si le thrombus remonte jusqu’aux vaisseaux sus-hépatiquesD - Vrai : la persistance de l’hémorragie après le déclampage est en faveur d’une plaie artérielle et doit faire poser l’indication d’une

artériographie pour embolisationE - Vrai

VIIA - VraiB - VraiC - VraiD - Faux : D10 est un niveau généralement suffisantE - Faux : il s’agit d’une acidose métabolique hyperchlorémique par perte de bicarbonates de sodium

VIIIA - Faux : ces anomalies métaboliques sont rares (2 à 16 % des cas) et s’observent lorsqu’il existe un obstacle mécanique à l’évacuation des urinesB - Faux : la mortalité est essentiellement en rapport avec une complication cardio-vasculaire (70 % des cas)C - VraiD - VraiE - Vrai

IXA - VraiB - VraiC - VraiD - FauxE - Faux : la résorption du glycocolle peut être à l’origine d’une hyponatrémie avec hypo-osmolarité plasmatique


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Anesthésie en chirurgie urologique de l'adulte

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