JL DescotesService de chirurgie urologiqueCHU de Grenoble

Mr Gue….

33 ansAVP, en scooter renversé par une

voiture qui vient de la gauche et qu ’il n ’a pas vu

Service d ’urgence Fracture K9, K12 gauche Hématurie macroscopique

Mutation au CHU

Examen clinique

Chute tensionnelle : 140 ----> 90Paleur, sueurs,……Anxieux ++++Ventre tendu , défense Fosse lombaire

GQuel Bilan radiologique demandez

vous ??

Bilan en urgence

1 : TDM abdominale2 : Echo abdominale3 : Uro TDM4 : Body scan5 : Artériographie

Consensus niveau 3Le scanner est l’examen de

Référence si le patient est stable

Clichés sans injection, Temps artériel et cliché à 20 mn

Uro TDM

Analysez le scanner

CAT ?

1 : Laparotomie en urgence2 : Artériographie complémentaire3 : Surveillance aux soins intensifs4 : Mutation en urologie

Amélioration clinique À J6 : RAU sur caillots

Mise en place SAD 1/2 heure après vous êtes rappelé

Douleurs hypogastriques Globe

CAT ?

CAT devant caillotage vésical ?

1 : TDM en urgence2 : Echo en urgence3 : Laparotomie en urgence4 : Cystoscopie au bloc

6 heures après décaillotage au bloc , Tableau identique CAT ?

Même tableau cliniqueCAT ??

Le taux de succès de l’embolisation

Varie entre 70 et 80 % (4)

L’artériographie est très utile dans les

Plaies par arme blanche (2)

Après une nouvelle amélioration clinique, nous sommes à J12 avec ce contrôle . CAT?

Biologie Amylases TGO TGP

Radiologie : TDM

UIV 1 mois plus tard

Les messages de ce cas clinique

Mécanismes des traumatismes du rein

TDM : examen de référence 

Place de la surveillance

Place de la chirurgie

Traumatismes du rein

Introduction Traitements conservateurs Diminution des indications

chirurgicales Traumatismes ouverts =/ fermés

10% versus 90 %

Vos Objectifs …. À la fin du cours

Connaître la prise en charge initiale aux urgences d’un traumatisme abdominal

Stratégie des examens paracliniques dans un trauma du rein isolé

Principaux gestes chirurgicaux effectués

Et bien sûr …. Connaître l’anatomie et les mécanismes de ces traumatismes

I Rappel anatomique

Vue antérieure

4 segments antérieurs :Apical, Supérieur, Moyen, Inférieur

Division Postérieure >> Rétropyelique

Vue postérieure

Vascularisation des 2/ 3 postérieurs du rein3 branches, Sup, moy et groupe terminal

Vascularisation terminale des artères multiples

Branche antérieure (bleue) et postérieure du segment inf (rouge)

II Rappel des mécanismes des lésions rénales

Choc direct Fracture de côtes Fracture de L1

Mécanismes de décélération Etirement Hyperextension

III Gravité des lésions rénales : 2 facteurs

1 : Atteinte de la voie excrétrice

2 : Dévascularisation du parenchyme

LESIONSVASCULAIRES

STADES DE CHATELAIN

STADE

IV

STADE

II

STADE

I

STADE

III

Classsification américaine , Mc Aninch

Les ruptures dites « sèches » de l ’artère rénale sont exeptionnelles

IV Quelle prise en charge en urgence ?3 tableaux cliniques

Hématurie : Macro Micro

Traumatisme IsoléPoly traumatisme

Bilan clinique +++

Signes de Choc ? Ecchymose du flanc?

Abdomen : Défense ? Contracture ? Lésions associées

Thorax :Epanchement ?TC+PC ?

ETAT HEMODYNAMIQUE ETAT HEMODYNAMIQUE

Préoccupant Préoccupant

PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/-THORACIQUE

PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/-THORACIQUE

Satisfaisant Satisfaisant

Déchocage + ou - bloc

Déchocage + ou - bloc

Urgences chirurgicales

Urgences chirurgicales

PATIENT à HEMODYNAMIQUE PRECAIRE

Déchocage / U.S. intensifsDéchocage / U.S. intensifs

AméliorationAmélioration Choc Hémorragique

Majeur

Choc Hémorragique

Majeur

BLOCBLOC

BilanBilan

UROURO REAREA

Quel bilan radiologique ?

Echo abdominale TDM Angiographie

UIV UPR

EXAMENS EN URGENCE

RADIOLOGIQUES :

D’emblée : Echo / AUSP / Radio Pulmonaire

Selon la Clinique : TDM

UIV

(Artério)

Quand demander un bilan radio / TDM ?

Traumatisme ouvertChez l’enfantTraumatisme sévère (décélération)Chez l’adulte :

Hématurie macro Hématurie micro + choc (TA < 90)

Le scanner examen de référence

Hématome Volume

Brèches parenchyme Fragments dévitalisés (3D) Extravasation Rein controlatéral Cliché d’UIV post injection Lésions associées

Scanner versus Echo+UIV

Scanner : Rapide Précis Non invasif Complet

Echo doppler : Radiologue dépendant Plus rapide , fait au déchocage

UIV : Moins performante dans l’évaluation du parenchyme (tomos)

IRM : Allergie à l ’iode, Insuffisance rénale

IMAGES DE RECONSTRUCTION

LESIONS PARENCHYMATEUSES

Scanner en 3 D

TDM injectée

Reconstructions Frontales : Vascularisation et segments

ischémiés

TDM : Extravasation ou Lésion vasculaire?

Stade 2

TDM thorax

Cliché d ’UIV , 10 minutes après

injection

Place de l’artériographie

Bilan lésionnel, rarement

Rein muet en TDM Si chirurgie programmée En vue d ’un geste radiologique

Malade Instable ou « limite » Embolisation +++

Thromboses artérielles

Artériographie

Evaluation de la voie excrétrice

TDM Initiale

UIVUPR

Mauvais staging initial Fièvre persistante

Néphostomie percutanée

V CAT ?? Qui opérer : indications formelles et relatives ?

Formelles Hématome expansif Hématome pulsatile

Relatives Extravasation Fragments exclus Lésions artérielles Doute sur le staging

Abord vasculaire en urgence : Technique

Principes chirurgicaux

Bonne Exposition de la Région Traumatisée

Inspection

Contrôle du pédicule vasculaire

Contrôle de la voie excrétrice

Fracture médiorénale

Néphrectomie polaire

Néphrectomie partielle

Filet vicryl

NEPHRECTOMIE* Réparation

difficile* Importance des

lésions ischémiques

Si lésions trop importantes:

Néphrectomie

Néphrectomie

Différents drainages des lésions de la voie excrétrice

Conclusions

Attitude de plus en plus conservatrice, et attentiste

Prise en charge urologique précoceSynchronisation des examens avec

les autres équipesSuivi à long terme des patients

Valeur fonctionnelle des reins Séquelles (HTA, ??)