ANEMIES ET TRAITEMENT. GENERALITES Définition de l'anémie ANEMIE = BAISSE DU TAUX D'HEMOGLOBINE <...

ANEMIES ET TRAITEMENT

GENERALITES

Définition de l'anémie

ANEMIE = BAISSE DU TAUX D'HEMOGLOBINE

< 13 g/dL chez l'homme

< 12 g/dl chez la femme

< 14 g/dL chez le nouveau-né


1 : homme, 28 ans 2 : homme, 48 ans

GR 3,9.1012/L GR 2,9.1012/L

Hte 35% Hte 39%

Hb 11,5 g/dL Hb 13 g/dL

VGM 89 fL VGM 135 fL

CCHM 33 g/dL CCHM 33 g/dL

1 : anémie normocytaire normochrome

2 : macrocytose, pas d'anémie malgré le n de GR ++


3 : nouveau-né 4 : nouveau-néGR 3,44.1012/L GR 4,9.1012/LHte 37,8 % Hte 54 %Hb 12,5 g/dL Hb 19 g/dLVGM 110 fL VGM 110 fLCCHM 33 g/dL CCHM 35 g/dL

3 : anémie normochrome, macrocytose physiologique

4 : hémogramme normal pour l'âge


• l'anémie n'est définie :– ni par la baisse du nombre de globules

rouges– ni par la baisse de l'hématocrite

car le VGM et la CCHM sont variables

• seul compte le taux d'hémoglobine


Le taux d'hémoglobine ne reflète pas toujours le volume globulaire total

car le volume plasmatique peut être– augmenté : hémodilution– diminué : hémoconcentration

intérêt dans certains cas de la mesure de la masse sanguine


normal anémie vraieHb diminuée

hémoconcentration hémodilutionHb diminuée

fausse anémie

plasma

globules rouges


• principales circonstances où peut exister une hémodilution (fausse anémie)– splénomégalie volumineuse– grossesse– certaines immunoglobulines monoclonales

(IgM, IgA)

• circonstances où peut exister une hémoconcentration (anémie masquée)– deshydratation– diurétiques


cas particulier : anémie aiguë hémorragique

perte simultanée de globules rouges et de plasma

pas de diminution de l’Hb et de l’Hte dans les premières heures +++

secondairement, augmentation du volume plasmatique : baisse de l’Hb et de l’Hte

hémogramme répétés dans les premières heures inutiles

Anémies : signes cliniques

4 signes cliniques cardinaux

pâleur

asthénie

tachycardie

dyspnée d'effort


• autres signes cliniques possibles : – polypnée– oedèmes des membres inférieurs– souffle systolique anorganique (de débit)– signes d’hypoxie cérébrale

• nourisson :– essoufflement lors de la têtée– retard d’acquisitions psychomotrices


• la baisse du taux d'hémoglobine peut expliquer une recrudescence de douleurs coronariennes ou de douleurs d'artérite des membres inférieurs chez un sujet ayant une insuffisance circulatoire artérielle

• mode de révélation non exceptionnel +++


facteurs influençant la tolérance clinique d'une anémie– sa sévérité– sa vitesse de constitution +++– l'âge (tolérance moins bonne notamment cardiaque

et cérébrale chez les sujets âgés)

facteurs influençant la révélation plus ou moins précoce d'une anémie– l'activité physique : révélation plus précoce chez le

sujet jeune

Anémie aux urgences

s’il existe des signes de mauvaise tolérance– état de choc (hémorragie active) – douleur angineuse– dyspnée importante

faire en urgence :- groupe sanguin Rh, RAI- réticulocytes- test de Coombs direct - folates, B12, ferritine- bilirubine T et NC, haptoglobine, LDH

et transfuser en urgence ++++

Anémie aux urgences

si la tolérance est correcte : réfléchir à la cause– comment sont les réticulocytes?– attention : délai en cas d’hémorragie ou d’hémolyse

aiguë

anémie régénérative anémie non régénérative périphérique centrale

transfusion transfusion

possiblement inutile éventuellement utile

voire dangereuse

Anémie non régénérative centrale quand transfuser ?

– urgence si mauvaise tolérance clinique

– si bonne tolérance : IL N’Y A PAS D’URGENCE cela peut attendre quelques heures faire le bilan cela dépend de la cause et du terrain

• femme de 20 ans, 5g/dl, VGM 58 : non• femme de 80 ans, 5g/dl, VGM 58 : attention• femme de 80 ans, 5g/dl, VGM 130 : attention

– la transfusion peut tuer +++ : anémie chronique sévère, patient âgé (adaptation cardiovasculaire à l’anémie)

jamais plus de deux culots globulaires à la fois dans ces situations, adapter le débit

proérythroblaste (pro-EB)

EB. basophile

EB. basophile

EB. polychromatophile

EB acidophile (énucléation)

réticulocyte

hématie 24 à 48 H

24-48 H

la lignée érythroblastique

sang

moelle

éryt

hro

po

iéti

ne

CFU-E


EB. basophile

EB. basophile



réticulocyte

hématie 24 à 48 H

24-48 H

BFUE, CFU-Emécanisme 1

aplasie, envahissement

mécanisme 2 érythroblastopénie

mécanisme 3 : défaut de synthèse de l’Hb

mécanisme 4 : défaut de synthèse de l’ADN

mécanisme 5 dysérythropoièse

mécanisme 6 raccourcissement de la

durée de vie des GR

mécanismes des anémies

cellules souches

hémolysephysiologique

120 j

autres : ins. rénale, ins. endocrinienne, toxiques (alcool)

Démarche diagnostique initiale devant une anémie

3 situations en pratique

1) l'anémie est microcytaire +/- hypochrome et non régénérative

2) l'anémie est régénérative

3) l'anémie est normocytaire ou macrocytaire, normochrome, non régénérative


1) l'anémie est microcytaire +/- hypochrome et non régénérative

• il s'agit d'un défaut de synthèse de l'hémoglobine

• les réticulocytes sont normaux sauf traitement ou mécanisme associé

• l'examen à demander en premier est un bilan martial– fer sérique + CTF (ou transferrinémie), CS– ou ferritinémie


EB. basophile

EB. basophile



réticulocyte

hématie 24 à 48 H

24-48 H



mécanisme 2 érythrobastopénie






cellules souches


120 j

anémie microcytaire


2) l'anémie est régénérativeil faut rechercher :

– une hémorragie aiguë récente– une hémolyse– une anémie d'origine centrale en cours de

réparation


EB. basophile

EB. basophile



réticulocyte

hématie 24 à 48 H

24-48 H









cellules souches


120 j

anémie régénérative


3) l'anémie est normocytaire ou macrocytaire, normochrome, non régénérative

c'est la seule situation où il faut demander un myélogramme, mais seulement après avoir écarté un certain nombre de causes


EB. basophile

EB. basophile



réticulocyte

hématie 24 à 48 H

24-48 H









cellules souches


120 j

anémie normo ou macrocytairenon régénérative

autres : ins. rénale, ins. endocrinienne, toxiques (alcooll)


• Hb 7 g/dL VGM 105 fL CCHM 29 g/dL

réticulocytes 40.109/L

leucocytes, formule normaux

plaquettes 175.109/Lquel est le mécanisme de cette anémie?

• il est double :• défaut de synthèse de l'hémoglobine (hypochromie)• défaut de synthèse de l'ADN (macrocytose)

• toujours raisonner en fonction des indices érythrocytaires et des réticulocytes +++

DIANOSTIC DES ANEMIES

Hb < 13 g/dL (homme) ou < 12 g/dL (femme)anémie

microcytaire régénérative normocytaire ou hypochrome normo ou macrocytaire macrocytairenon régénérative non régénérative

fer + transferrine éliminer causes évidentes ou

ferritinémie

myélogramme

carence en fer hyperhémolyseanémie inflammatoire hémorragie aiguë récente trouble d’utilisation réparation sous traitement du fer

ANEMIES MICROCYTAIRES

Métabolisme du ferlieu d'absorption digestive : duodénum

macrophages

compartiments de stockage

Hépatocytes

Plasma(4mg)

érythroblastes(20 mg)

autres tissus

300 mg

hématies(2500 mg)

1000 mg

1-2 mg / jour

fer alimentairetransferrine

plasma

hépatocytes

1-2,5 mg/jour

25-30 mg/jour

Le fer dans l’organisme

10-25 mg/j

10%

Métabolisme du fer

• contenu de l'organisme en fer : 4 à 5 g

• fer contenu dans les globules rouges: 2,5 g

• fer des réserves : 0,6 à 1,2 g

• apports alimentaires : 10 à 25 mg/j

• coefficient d'absorption : 10 à 20% (1-2,5 mg/j)

• pertes : 1 mg/j (desquamation, sueurs, phanères, fèces)

1 litre de sang = 0,5 g de fer

Fe(II)

Fe(II)

Fe(III)Dcytb

Nramp2/DMT1 Ferroportine

Héphaestine

Fe(II)

Fe(III)

Apo Tf

Fe(III)-Tf

Ferritine

crypte

HFE

absorption intestinale du fer

store regulator?

erythroid regulator?

Hepcidine

villosité

Globules rouges

Macrophage(rate, moelle, foie)

Hème oxygénase

Fe(II)

CéruloplasmineFe(II)

Fe(III)

Fe(III)-Tf

Ferroportine

Apo-Tf

recyclage du fer héminique

diagnostic des anémies microcytairesanémie

ou microcytose et/ou hypochromie

dosage fer + transferrine + CSou ferritinémie

fer sérique transferrine

CS ou

ferritinémie

CARENCEMARTIALE

fer sérique transferrine N ou

CS ou

ferritinémie N ou +

syndrome inflammatoire ++

fer sérique N ou

ANEMIE INFLAMMATOIRE

TROUBLED’UTILISATION

DU FER

électrophorèsede l’hémoglobine

ETIOLOGIES DES CARENCES MARTIALES

cause la plus fréquente :

• chez la femme réglée: saignement gynécologique

• chez l'homme et la femme non réglée: saignement digestif

• chez le nourisson: carence d'apport


• chez l'adulte, il s'agit presque toujours d'un saignement chronique ++++

1- saignement gynécologique chez la femme réglée• ménorragies "fonctionnelles"• fibrome, cancer utérin, rétention placentaire• importance de l'interrogatoire (abondance des règles) :

durée, intervalle? caillots? nombre de changes le jour, la nuit?

• rechercher une cause favorisante :– anomalie de l'hémostase (Willebrand ++)


2- saignement digestif chez l'homme et la femme non réglée

• haut– ulcère gastrique ou duodénal, cancer, polype gastrique– varices oesophagiennes– hernie hiatale + ulcère peptique

• bas– cancer colique ou rectal, polype– rectocolite hémorragique, angiodysplasies– maladie de Rendu-Osler– parasitose (angillulose, ankylostomiase)Toujours rechercher les causes du saignement


3- autre saignement chronique

épistaxis

hématurie chronique

hémosidérose pulmonaire

prises de sang répétées

saignement volontaire (S. de Lasthénie de Ferjol)


4- si la recherche d'un saignement chronique est négative, penser à :

– une carence d'apport (rare chez l'adulte en pays développés)

– une malabsorption : faire une biopsie duodénale systématique lors de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale pour rechercher une maladie coeliaque


• chez le nourisson

un saignement chronique est très rarement en

cause : la carence d'apport est la règle +++• causes favorisantes• mesures préventives


• carence en fer et grossesse– besoins accrus

• érythropoièse maternelle• transfert de fer au fœtus• saignement de la délivrance

– carence martiale fréquente, notamment en cas de grossesses répétées rapprochées

• prévention par traitement martial systématique pendant le troisième trimestre


• autres facteurs favorisants :– dons de sang répétés– régime pauvre en viande– polyglobulie primitive (besoins accrus)

• autre cause rare :hémolyse intravasculaire chronique (PNH)

(perte de fer par hémoglobinurie et hémosidérinurie)

TRAITEMENT DES CARENCES MARTIALES

• traitement de la cause• sels de fer per os• 100 à 200 mg de fer métal par jour• 3 à 6 mois voire plus si la cause persiste• arrêt quand réserves corrigées

– ferritinémie– ou transferrinémie

• effets secondaires

TRAITEMENT DES CARENCES MARTIALES

• sels de fer par voie parentérale– Venofer– dose test– indications :

• défaut d’absorption digestive du fer• intolérance au traitement oral


• anémie des maladies chroniques– maladies inflammatoires– cancers

• très fréquente

• elle est normocytaire au début et ne devient microcytaire que si elle persiste ++


• le diagnostic implique la présence d'un syndrome inflammatoire biologique ++

• le traitement est celui de la cause ++

• le traitement martial est inutile et inefficace : les réserves en fer sont normales ou augmentées

TROUBLES D’UTILISATION DU FER

anémie microcytaire ou microcytose isolée

avec un fer sérique normal ou augmenté

1) défaut de synthèse de la globinethalassémies hétérozygotes

2) défaut de synthèse de la protoporphyrineanémies sidéroblastiques

- saturnisme

TROUBLES D’UTILISATION DU FERanémie ou microcytose et/ou hypochromie

dosage fer + transferrine + CS ou ferritinémie

fer sérique N ou ou ferritinémie normale

TROUBLE D’UTILISATION DU FER

électrophorèse de l’hémoglobine

HbA2

-thalassémie hétérozygote

normale

-thalassémie hétérozygote

défaut de synthèse de l’hèmeanémie sidéroblastique

Remarque

• en cas de carence martiale, ne pas demander d'électrophorèse de l'hémoglobine car la carence peut masquer l'augmentation de l'HbA2 d'une bêta-thalassémie hétérozygote

• corriger la carence et ne demander l'électrophorèse de l'Hb que si une microcytose persiste

Anémies sidéroblastiquesclassification

• AS héréditaires– exceptionnelles– liées à l’X : mutation du gène de l’ALA synthétase (Xp11)– ou autosomales dominantes ou récessives– anémie microcytaire hypochrome, surcharge ferrique +/- ataxie

• AS acquises– myélodysplasies : ARSI, normo ou macrocytaires +++– réversibles :

• ethylisme• hypothermie• médicaments (isoniazide, chloramphénicol, alkylants)• saturnisme : normocytaires ou microcytaires• certaines porphyries• carences en pyridoxine

saturnisme : physiopathologiesuccinyl-CoA + glycine

acide δ aminolévulinique

porphobilinogène

uroporphyrinogène I

uroporphyrinogène III

coproporphyrinogène III

protoporphyrinogène IX

hème

ALA deshydrase

ferrochélatase

PLOMB

-

-

coproporphyrinogène oxydase

saturnismeALA synthétase

protoporphyrine IX

Fe++

déficits enzymatiques

porphyries héréditaires

Saturnisme : physiopathologie

1- Défaut de synthèse de l’hème

• inhibition de l’ALA-deshydrase

taux d’ALA urinaires élevés

• inhibition de la ferro-chélatase

taux de protoporphyrines III et IX augmentés

défaut d’incorporation du fer accumulation du fer dans les mitochondries des érythroblastes

anémie sidéroblastique normocytaire ou discrètement microcytaire

Saturnisme : physiopathologie

2- Hémolyse

• déficit érythrocytaire acquis en pyrimidine 5’ nucléotidase (enzymes éliminant des cellules des produits de dégradation de l’ARN)

• ponctuations basophiles intra-érythrocytaires (agrégats de ribosomes) inconstantes

• interactions avec la pompe à cations ATPase

fragilisation de la membrane érythrocytaire

hémolyse (20% des cas)

ANEMIES NORMOCYTAIRES ET

MACROCYTAIRES NON REGENERATIVES


EB. basophile

EB. basophile



réticulocyte

hématie 24 à 48 H

24-48 H

la lignée érythroblastique

sang

moelle

éryt

hro

po

iéti

ne

CFU-E

DIANOSTIC GENERAL DES ANEMIESRAPPEL

Hb < 13 g/dL (homme) ou < 12 g/dL (femme)anémie

microcytaire régénérative normocytaire ou hypochrome normo ou macrocytaire macrocytairenon régénérative non régénérative

fer + transferrine éliminer causes évidentes ou

ferritinémie

myélogramme

carence en fer hyperhémolyseanémie inflammatoire hémorragie aiguë récentetrouble d’utilisation réparation sous traitement(thalassémies)

DIANOSTIC DES ANEMIES NORMOCYTAIRES NON REGENERATIVES

anémie normocytaire normochrome non régénérative

neutrophiles et plaquettes normaux neutropénie et/ou thrombopénie

éliminer : insuffisance rénale syndrome inflammatoire hémodilution insuffisance endocrinienne

si -

MYELOGRAMME

moelle envahie érythroblastopénie myélodysplasie moelle pauvre ou normale

biopsie médullaire

DIANOSTIC DES ANEMIES MACROCYTAIRES NON REGENERATIVES

anémie macrocytaire normochrome non régénérative

neutrophiles et plaquettes normaux neutropénie et/ou thrombopénie VGM < 110 fL éliminer

éliminer : VGM > 110 fL hypertension portalealcoolisme chronique si -insuffisance endocrinienne (TSH)

si -

MYELOGRAMME

moelle envahie myélodysplasie mégaloblastose moelle pauvre ou normale biopsie médullaire

ANEMIES MEGALOBLASTIQUES

le myélogramme est-il toujours nécessaire?

• il permet seul– d’affirmer le diagnostic d’anémie mégaloblastique– d’éliminer les autres hypothèses devant une anémie macrocytaire non

régénérative +/- une thrombopénie et une neutropénie• myélodysplasie• leucémie aiguë

• il donne une réponse en quelques heures alors que les dosages de folates et de vitamine B12 demandent plusieurs jours

• on peut éventuellement ne pas le faire s’il existe un contexte évident de carence en folates :– dénutrition– malabsorption– dans ce cas, doser les folates, traiter et voir la réponse au traitement

Anémie mégaloblastique

Hémolyse intramédullaire

• mécanisme : avortement intramédullaire des érythroblastes

• signes biologiques d’hémolyse– haptoglobine diminuée– hyperbilirubinémie non conjuguée (+/- ictère)– LDH augmentées (non spécifique)

• possible quelle que soit l’étiologie

Réserves en folates et en vitamine B12

• acide folique– réserves faibles– quelques semaines

• vitamine B12– réserves importantes– plusieurs années

Conséquences extra-hématologiques des carences en

folates et en vitamine B12

• défaut de synthèse de l’ADN

• touche tous les tissus en division rapide– 3 lignées myéloïdes– muqueuse digestive (glossite)– muqueuse uro-génitale

Anémie mégaloblastique et troubles neurologiques

• syndrome neuro-anémique

• propre aux carences en vitamine B12

• sclérose combinée de la moelle épinière– anomalies en général discrètes : perte de la sensibilité profonde

(diapason), paresthésies distales – plus rarement, exagération des réflexes ostéo-tendineux aux

membres inférieurs, syndrome pyramidal avec signe de Babinski, ataxie avec signe de Romberg

– imagerie : IRM– signes psychiques, fréquents, liés à la fois à l'anémie et à un

défaut métabolique cérébral par carence en vitamine B12 : amnésie, tendance dépressive et au maximum tableau confusionnel.

Causes des carences en folates• carence d'apport +++

– dénutrition (difficultés alimentaires des sujets âgés +++)

• malabsorption, résection étendue du grêle

• alcoolisme chronique : troubles de l'absorption et de l'utilisation des folates, souvent associé à une alimentation déséquilibrée

• augmentation des besoins– grossesses répétées et rapprochées : prévention– anémies hémolytiques chroniques ++ : prévention ++– dermatoses exfoliatrices

• médicaments antifoliques – sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim®)– méthotrexate, les hydantoïnes, la pyriméthamine

causes des carences en vit B12• antécédent chirurgical digestif

– gastrectomie totale, résection de l'iléon terminal, syndrome des anses borgnes– la carence en vitamine B12 n'apparaît qu'après plusieurs années après le geste

chirurgical en raison de l'importance des réserves : prévention +++

• carence d’apport – très rare : régime végétalien strict pendant plusieurs années

• défaut d’absorption– maladie de Biermer– malabsorption (carence mixte)

• chez l’enfant– syndrome d'Imerslund (anomalie du récepteur iléal)– troubles du métabolisme des bases pyrimidiques avec orotico-acidurie, troubles

de la méthylation des folates, anomalies du transport de la vitamine B12.

Maladie de Biermer

• maladie auto-immune– pathologies auto-immunes associées– bilan auto-immun

• diagnostic– anémie mégaloblastique– carence en vitamine B12– pas d’autre cause retrouvée– auto-anticorps

• anti-facteur intrinsèque• anti-cellules pariétales gastriques• autres

– fibroscopie gastrique– le test de Shilling n’est plus fait– hyperhomocystéinémie

Traitement de la maladie de Biermer

• vitamine B12 intramusculaire– hydroxocobalamine– cyanocobalamine

• attaque– 1000 microgrammes/jour x 6 jours– crise réticulocytaire

• entretien à vie– 1000 microgrammes tous les mois ou tous les 2 mois

• traitement par fer systématique ou si hypochromie

• vitamine B12 per os

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