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ANEMIE

DU SUJET AGE

Eric PAUTAS

Court Séjour Gériatrique

Hôpital Charles Foix – Ivry/Seine

GH Pitié – Salpêtrière – Charles Foix

Faculté Médecine P. et M. Curie, Paris 6

Conflits d’intérêt

Aucun conflit d’intérêt pour ce sujet

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Epidémiologie

- Prévalence : 15% chez les hommes > 65 ans

10% chez les femmes > 65 ans

> 20% chez les plus de 85 ans

25 à 40% en institution

- Facteurs de risque institutionnalisation

faible niveau socio-économique

comorbiditésGuralnik Blood 2004Beghé Am J Med 2004Endres Curr Med Res Opin 2009

Epidémiologie

Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States

Guralnik Blood 2004

3

Endres Curr Med Res Opin 2009

Epidémiologie

Prevalence de l’anémie – 6880 sujets > 65 ans ambulatoir es - Allemagne

%

Age

Women without concomitant disease

Men without concomitant disease

Women with concomitant disease

Men with concomitant disease

65-69 70-74 75-79 80-84 ≥84

Morbi-mortalité élevée de l’anémie

Anémie

Complications cardiaques

ChutesFractures

Déclin cognitif

Hospitalisation

Qualité de vieFragilité

Mortalité X 2

Accidents iatrogéniques

Artz Semin Hematol 2008Riva Haematologica 2009

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Définitions

L’anémie « sénile » n’existe pas

Hématopoïèse (et érythropoïèse) basale peut être < normale

mais surtout adaptabilité moindre au stress

Diminution réponse EPO (rôle vieillissement rénal ?)

Diminution sensibilité à l’EPO des précurseurs médullaires

Pour l’homme, diminution hormones stimulant érythropoïèse

Marley Br J Haematol 1999 Lipschitz Hematology 1999Ferruci Arch Intern Med 2006

Définitions

- Définition OMS reste valable en terme de risque de mortalité

- Certains préconisent bornes plus hautes car retenti ssement

spécifiques chez patients très âgés Endres Curr Med Res Opin 2009

Hb / mortalité ♀ > 65 ans9471 ♀ - âge moyen 75 ans

Culleton Blood 2006 Chaves JAGS 2004

Hb / mortalité686 sujets - âge moyen 78 ans

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- Définition OMS reste valable en terme de risque de mortalité

- Certains préconisent bornes plus hautes car retenti ssement

spécifiques chez patients très âgés

- D’autres utilisent Hb < 12 g/dl pour les 2 sexes

- relation sexe / Hb pas évidente dans cohortes anémiques âgés

- diminution hormones stimulant érythropoïèse chez homme âgé

- sinon bilan étiologique le plus souvent négatif

Beghé Am J Med 2004Lipschitz Hematology 1999Beutler Blood 2006

Définitions

Diagnostic étiologique

- Mécanismes physiopathologiques identiques / jeune

=> enquête étiologique (arbres diagnostiques)

- Quelques particularités signes cliniques

anémies multifactorielles

carences fréquentes

myélodysplasies

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1ère étape : urgente ou pas ?

1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE ?

Classique « syndrome anémique » au second plan

Importance des co-morbidités sous-jacentes

=> NFS pour de très nombreuses situations aiguës chez le s ujet âgé

1ère étape : urgente ou pas ?

1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE ?

Classique « syndrome anémique » au second plan

Importance des co-morbidités sous-jacentes

2) Éléments biologiques alarmants

Relativiser le chiffre d’Hb

Réticulocytes en connaissant limites

Retentissementou

Régénération=> Anémie aiguë jusqu’à preuve du contraire

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Urgence potentielle = anémie aiguë

Saignement aigu Hémolyse

Coombs + : AHAI- hémopathie lymphoïde : LLC, LNH

- médicaments : antibiotiques...

- agglutinines froides, mal. auto-immune

- infection mycoplasme

Coombs - :- CIVD

- MAT

- Destruction GR

- Anomalies corpusculaires

- Infections : palu, septicémie clostridium

Digestif

- TR obligatoire

Hématomes

- visible

- rétropéritonéal

Hospit. «facile»

Transfusion «facile»

HaptoglobineEFFONDREE

Pautas EMC 2013

Arégénérative microcytaire - VGM < 80 µ3

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Association carence fer / inflammation

Hepcidine : grande dame du métabolisme du fer

inhibe l’absorption intestinale du fer

inhibe le recyclage du fer macrophagique

=> hormone hyposidérémiante

Association carence fer / inflammation

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Anémie ferriprive absolue

Hémorragie chronique : digestive +++

Intérêt de double endoscopie couplée

Origine gynécologique possible même chez la femme âgée

Carences « d’apport » : (diagnostic retenu en éliminant saignement)

dysabsorption : atrophie muqueuse digestive, IPP

grandes carences alimentaires exceptionnelles

Magnier Rev Geriatr 1998

Annibale Am J Med 2001

Andres Geriatr Gerontol Int 2013

Association carence fer / inflammation

Interprétation de la ferritinémie

< 50 µg/l carence martiale très probable

> 150 µg/l carence martiale peu probable

entre les deux ??

Souvent empirique ferritine / CRP ; suivi évolutif

Marqueurs réticulocytaires

Récepteur soluble de la transferrine � quand carence fer

Rimon Arch Intern Med 2002

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Supplémentation ferrique

Voie orale

- Type tous les sels ferreux se valent

- Dose 160 - 180 mg/j si bien tolérée, sinon diminuer

plutôt au moment du déjeuner ± verre de jus vitC

- Durée 3 mois minimum

observance / dysabsorption VERIFIER

bilan fer + NFS à 3 mois pour poursuite éventuelle

Aspuru Int J Gen Med 2011

Supplémentation ferrique

Voie IV

- Indications intolérance ou inefficacité po / urgence

- Type Venofer ® 100 mg – Ferinject ® 1000 mg

milieu hospitalier pour 1 ère ampoule

- Dose (mg) [ Poids x (Hb cible - Hb) x 2,4 ] + 500

sinon ≈ 1000 mg

maximum 300 mg/j pour Venofer

- VERIFIER bilan fer + NFS à 1 mois

Aspuru Int J Gen Med 2011

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Arégénérative – Macrocytaire VGM > 105 µ3

Carence

vitamine B12

et / ou folates

Dosages

VitB12 sérique

Folates intra-GR

- Syndrome myélodysplasique

- Infiltration médullaire

hémopathie maligne

métastase

- Hypoplasie médullaire

Myélogrammesi non

Alcoolisme

Carence vitamine B12

Apport alimentaireunique

3 à 30 mg/j (besoins 2 à 20 mg/j)

Estomac Vit B12+ protéine R (cobophilline)

FI

Iléon distal FIRécepteur spécifique

JejunumVit B12 + FI

Enzymes pancréatiques

Vit B12 + protéines

protéinesSecrétionchlorhydro-peptique

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Carence vitamine B12

Étiologies particulières au sujet âgé

* Non-dissociation de la protéine porteuse :

gastrite atrophique, insuffisance pancréatique exocrine

* Biermer

* Malabsorption (IPP, metformine)

* Gastrectomie - Pullulation microbienne

* Carence d’apports alimentaires

Ac anti-FI anti-estomac

=> gastroscopie systématique ?

Schilling, gastrinémie = non

Carence vitamine B12

NDPP

Biermer

Dénutrition

Nondéterminée

160 ptsâge moyen 69 ans

125 ptsâge moyen 85 ans

18 %

60 %

6 %

14 % 21 %

12 %

9,5 %

57,5 %

AndresAm J Med 2002

CoudercJ Nutr Health Aging 2014

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Supplémentation en vit B12

- Type voie ORALE

le + souvent A VIE

ampoules 1 mg

- Dose 1 mg/j pendant 1 mois

entretien : 1 mg /mois ?

- VERIFIER vit B12 sérique + NFS / 6 mois à 1 an

Andrès Eur J Intern Med 2008

Supplémentation en vit B12

Serraj Presse Med 2008

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Carence en folates

Apport alimentaire unique

Absorption

Réserves tissulaires10 mg = 100 jours

Besoins 100 µg/j

Variable

Jejunum

Besoins accrusHémolyse

Régénération

Tumeurs …

Folates (biodisponibilité)

� folates sériques = marqueur nutritionnel

=> folates intra-érythrocytaires

Supplémentation en folates

- Type acide folique per os

- Dose 5 mg/j pendant 1 mois

- VERIFIER folates sériques / NFS

Andrès Eur J Intern Med 2008

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Protéines de l’inflammation ↑CRP, fibrinémie, Electroφ PP

Clairance de la créatinine < 30 mL/mnTSH

Bilan martialVitamine B12 et folates

Anémies normo-macrocytaires VGM 80-105 µ3

- Syndrome myélodysplasique- Infiltration médullaire

hémopathie maligne

métastase

- Hypoplasie médullaire

Myélogramme

si non

Steensma Mayo Clin Proc 2007

Guralnik Hematology 2005

Pautas EMC 2012

Anémie de l’insuffisance rénale chronique

Classiquement pour ClCréat < 30 mL/min

mais peut se voir pour clairance < 50 ml/mn

relativiser au chiffre d’Hb

Rarement cause isolée ; souvent participant à l’aném ie

Sensible au traitement par EPO

Aranesp 0,45 µg/kg x 1/semaine

Nécessité de surveillance Hb pour adapter la posologie +++

Objectif Hb 11-12 g/dl

Maintenir réserves en fer (ferritine > 100 µg/l)

Adamson Semin Hematol 2008

Cumming Int Med J 2004

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Anémie des endocrinopathies

- Hypothyroïdie : 40% patients sont anémiques

anémie macro ou normocytaire

- Insuffisance androgénique : baisse quasi constante

Hb 1 g/dl lors des tts anti androgènes cancer prostat e

- Insuffisance ante-hypophysaire

Syndromes myélodysplasiques (SMD)

- SMD = Dysplasies hématopoïétiques acquises

≈≈≈≈ Anémies réfractaires

- Groupe de syndromes ayant en commun :- une ou plusieurs cytopénie(s) périphériques- dysplasie des cellules périphériques et/ou médullaires- tendance à la transformation en LAM

- Hémopathies clonales :expansion d’une C. souche totipotente monoclonale

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Epidémiologie SMD

0

10

20

30

40

50

60

20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90ans

Incidence selon l’âge (pour 100 000 hbts)

Médiane d’âge au diagnostic

70 à 80 ans

Prévalence > 60 ans = 1 / 500

SMD impliqué dans 15-20 % des anémies des SA hospitalisés

Classification OMS des SMD

Blastes médullaires > 20% définissent la leucémie aiguë

AR

CR

AREB - 1 et 2

ARS

Syndrome 5q-

Sang Moelle

Monocytes(/mm3)

Blastes < 5%Dysérythropoïèse exclusive

Blastes 5-10% ou 10-20%

Blastes < 5%Dysmyélopoïèse au moins 2 lignées

Blastes < 5%

DysmégacaryopoïèseDélétion isolée du 5q

< 1

< 1

< 5

< 5

< 5

Blastes(%)

Sidéroblastesen couronne* (%)

< 15

variable

variable

≥≥≥≥ 15

< 15

rares

rares

rares

rares

Inclassable < 20%Moelle pauvre

hypoplasie ou fibrose

Thrombocytose

* coloration de Perls

Bernasconi Br J Haematol 2007

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SMD BAS GRADE (IPSS < 1,5)SMD BAS GRADE (IPSS < 1,5)SMD BAS GRADE (IPSS < 1,5)SMD BAS GRADE (IPSS < 1,5)

CytopCytopCytopCytopéééénies modnies modnies modnies modéééérrrréééées ou es ou es ou es ou asymptomatiquesasymptomatiquesasymptomatiquesasymptomatiques

AbstentionAbstentionAbstentionAbstention NeutropNeutropNeutropNeutropéééénie < 0,5 G/L, nie < 0,5 G/L, nie < 0,5 G/L, nie < 0,5 G/L, éééépisodes infectieux pisodes infectieux pisodes infectieux pisodes infectieux rrrrééééppppééééttttéééés : s : s : s : GGGG----CSF ?CSF ?CSF ?CSF ?((((NeupogenNeupogenNeupogenNeupogen ®®®®, , , , GranocyteGranocyteGranocyteGranocyte ®®®®))))

deldeldeldel 5q5q5q5q

lllléééénalidomidenalidomidenalidomidenalidomide((((RevlimidRevlimidRevlimidRevlimid®®®®))))

HbHbHbHb < 10 g/dL< 10 g/dL< 10 g/dL< 10 g/dL

CytopCytopCytopCytopéééénies symptomatiquesnies symptomatiquesnies symptomatiquesnies symptomatiques

ThrombopThrombopThrombopThrombopéééénie nie nie nie sssséééévvvvèèèèrererere

AndrogAndrogAndrogAndrogèèèènes nes nes nes

EPO < 500 UI/mLEPO < 500 UI/mLEPO < 500 UI/mLEPO < 500 UI/mL

Pas de del5qPas de del5qPas de del5qPas de del5q

EPO EPO EPO EPO ++++ GGGG----CSFCSFCSFCSF

Besoins transfusionnelsBesoins transfusionnelsBesoins transfusionnelsBesoins transfusionnels

Transfusions + chTransfusions + chTransfusions + chTransfusions + chéééélation du ferlation du ferlation du ferlation du fer((((ddddééééffffééééroxamineroxamineroxamineroxamine DesfDesfDesfDesfééééralralralral®®®®, , , , deferasiroxdeferasiroxdeferasiroxdeferasirox ExjadeExjadeExjadeExjade®®®®))))

EPO > 500EPO > 500EPO > 500EPO > 500

Pas de besoins Pas de besoins Pas de besoins Pas de besoins transfusionnelstransfusionnelstransfusionnelstransfusionnels

AbstentionAbstentionAbstentionAbstentionSFH Hématologie 2006

- Voie SC

Aranesp ® : 150 µg/kg/semaine

NéoRecormon® : 150 à 300 UI/kg x 3/semaine

- Augmentation progressive - Surveillance NFS +++

- Minimum 4 semaines

- Objectifs : - indépendance transfusionnelle

- et/ou Hb entre 11 et 13 g/dl

Traitement EPO en pratique

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Cohorte - Charlie Fox Hospital

âge moyen 86 ans – anémie découverte UGA – n=83

A l’issue du bilan étiologique…

60

50

40

30

20

10

%

Fer B12 B9 IRC Infl SMDThyr

- Sous-estimation SMD

- Surestimation inflammation

- Etiologies > 100% : causes potentielles associéesPautas Ann Biol Clin 2012

Cohorte - Charlie Fox Hospital

âge moyen 86 ans – anémie découverte UGA – n=273

A l’issue du bilan étiologique…

20

Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States:

n=4089

Guralnik Blood 2004

A l’issue du bilan étiologique…

32.3

Pas si simple…

* Faut-il une définition spécifique ?

* Relation causale complexe avec comorbidités / carences

21

Population globale

N = 190 patients

Groupe « anémiques »

N = 83 patients

Age moyen (ans) 85 +/- 7 ans 86 +/- 7 ans

Hb moyenne (g/dl) 12,2 +/- 2 10,5

ClCr moyenne

(ml/min)

40,9 +/- 16,5 37,6 +/- 17,4

IR sévère 30,3 % 45,8 % *

Dénutrition 20 % 34,6 % *

Carence en fer 28,9 % 33,3 %

Carence en folates 9 % 7,4 %

Carence en vit B12 4 % 3,8 %

Syndrome

inflammatoire

37 % 47 %

Hémolyse 4 % 6,4 %

Dysthyroïdie 14,3 % 10,8 %

Pas si simple…

* Faut-il une définition spécifique ?

* Relation causale complexe comorbidités / carences

Guralnik Hematology 2005Makipour Semin Hematol 2008Paltiel O CMAJ 2009

* Rentabilité bilan étiologique « exhaustif » ou non

traitement selon objectifs cliniques et bio

* « unknown anemia » interprétation

traitement EPO ?