ANATOMIE PATHOLOGIQUE111

74

description

ANATOMIE PATHOLOGIQUEAnatomie et cytologie pathologiques (ACP)PATHOLOGIEIntroduction, GénéralitésOBJECTIFS, MATERIEL, METHODES

Transcript of ANATOMIE PATHOLOGIQUE111

  • I. Objectifs: place de l ACP dans la mdecine actuelleII. Matriel et mthodes de l anatomie et cytologie pathologiques- Etude des tissus = histopathologie- Etude des cellules = cytopathologieIII. Techniques histo-pathologiques: Notions gnrales

  • I. Objectifs: place de l ACP dans la mdecine actuelleL'anatomo-cytopathologie (ou pathologie) est une discipline mdicale qui tudie les lsionsprovoques par les maladies ou associes celles-ci, sur les organes, tissus ou cellules, en utilisantdes techniques principalement bases sur la morphologie macroscopique et microscopique..Lsions = Les lsions sont des altrations morphologiques des organes, dcelables par tout moyend'observation. Les lsions sont des signes des maladies, au mme titre que les symptmes cliniques.

  • Objectifs ACP - 2Causes des lsions varies:infectieuses, agents physiques ou chimiques,anomalies gntiques, immunitaires, circulatoires, nutritionnelles, snescence. Mais des lsions ne sont pas connues dans toutes les maladies.Ex: certaines maladies neuro-psychiatriques (mcanismes en coursd'lucidation: modifications d'amines crbrales...)Notions daffections"fonctionnelles" = sans lsion morpho connue affections "organiques" = lsions visibles connues

  • 2 types d objectifs de l ACP1. Diagnosticinterprtation des lsions+ confrontation donnes cliniques, biologiques et d imagerie = corrlation anatomo-clinique ++++synthse diagnostique: Dg certain, probable ou incertain+/- valuation du pronostic (ex: cancer)recherche de cibles thrapeutiquesvaluation effet des thrapeutiques (biopsies rptes au cours d un traitement).

  • 2. Objectif plus thorique: observer, comprendre les lsions, leurs mcanismes et leurs consquences la base de la classification anatomo-clinique des maladies,possible mme lorsque la cause n est pas connue.

  • Ainsi, il existe 3 niveaux d'interprtation :1. niveau smeiologique: observation signes cliniques, biologiques macro/ Microscopiques.2. niveau diagnostique: interprtation, classement,prvision d'une volution, consquences thrapeutiques3. niveau thorique: "concept" thorique, tenant compte des connaissances scientifiques actuelles

  • PLUSIEURS NIVEAUX D'OBSERVATION des lsions: macroscopie = observation l'oeil nu (pices opratoires, autopsie...) microscopie optique (tissus, cellules, substances intercellulaires).lectronique "ultrastructure" (cellule, organites cell )

    Profonde volution de l'anatomie pathologique depuis 20 ans: avec l'introduction de techniques immunologiques, puis de la biologie molculaireimportants progrs comprhension Physiopathologique des maladies

  • NIVEAU D OBSERVATION DES LSIONS/ 2: immunohistochimie: mise en vidence Ag cellou extracell Ac spcifiques, sur coupes tissulaires ou cytologiedtermination phnotype immunologique in situ(visualisation du sige exact de l'expression de l'Ag) CD20 biologie molculaire: dtermination gnotype.

  • LES 2 BRANCHES DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE: anatomie pathologique spciale:tudie les lsions dans chaque organe ou systmeEx: pathologie digestive, gyncologique, hmatologique, rnale, neuropathologie ...intgre dans l enseignement des modules

  • anatomie pathologique gnrale:tudie les grands processus lsionnels, indpendt de leur localisation. Au programme:. les lsions lmentaires de la cellule et des tissus. l'inflammation. les troubles vasculaires. les maladies de surcharge. les tumeurs. (les maladies des des dsordres immunitaires). (les malformations congnitales). (la senescence)

  • Matriel tudi de 2 types:. tissus: histopathologie. cellules: cytologie ou cytopathologietechniques de prlvementtechniques anatomopathologiques diffrentes.

  • Matriel tudi selon la technique de prlvement:. biopsie: chantillon pour diagnostic. pice opratoire: bilan des lsions aprs acte thrapeutique. autopsie: bilan des lsions et diagnostic dfinitif.

  • :prlvements de petits fragments d'organes, pratiqus chez un sujet vivant dans le but de faire un diagnostic.Avec des pinces, trocard, bistouri.- sous contrle de la vue:. direct: peau, muqueuses (col utrin...). endoscopie: tube digestif, bronches .... chirurgical: ganglion, muscle, artre, nerf, sein ...- " l'aveugle" ou diriges (sous chograhie, scanner) ponction-biopsies foie, molle osseuse, os, rein, tumeur profonde, encphale...

  • ex: coloscopie:1: ilon, 2: colon droit, 2: colon transverse, 4: colon gauche,5: sigmoide, 6: rectum. le plus souvent, pour la technique histologique standard (inclusion et coupes en paraffine) :places immdiatement dans un liquide fixateur(formol > liquide de Bouin...) dans un flacon comportant une tiquette avec l'identit du patient et le sige des biopsies

  • accompagnes d'un bon d'envoi, comportant: +++. identit du malade: nom, prnom, sexe, ge. identit du mdecin ou service. raisons de ces biopsies: signes cliniques, biologiques, .. antcdents du malade: cliniques, biopsies antrieures. aspect macroscopique ou endoscopique. sige exact des biopsies (numrotation des flacons)

  • Souvent, interprtation anatomo-pathologique d'une biopsie

    diagnostic

    choix thrapeutique.Importance +++ de la qualit de la biopsieet de la collaboration anatomo-clinique troite

  • des biopsies non fixes sont ncessairespour certaines techniques particulires: Examen extemporan microscopie lectronique histo-enzymologie immunohisto(cyto)chimie biologie molculaire cytogntiqueElles doivent tre adresses au laboratoire: immdiatement l tat frais dans certains cas, congeles dans lazote liquide ou -80C

  • Techniques particulires (1) Examen extemporan:Ralis lorsqu'il est ncessaire de connaitre la nature d'une lsionpendant l'intervention chirurgicale,pour guider le geste thrapeutique: diagnostic susceptiblede modifier l acte chirurgicalEx: tumeurs du sein, de la thyroide...recherche de mtastases ganglionnaires examen macroscopique immdiat l'tat frais coupes la main et au microtome conglation,pour un diagnostic microscopique rapide (10 20 mn)(Dg pas toujours possible: artefacts de conglation.) Dg toujours vrifi par les techniques classiques, aprs fixation

  • Techniques particulires (2) Microscopie lectroniquerarement utile pour le diagnostic, sauf pourcertaines maladies musculaires, rnales ou de surchargefixation trs rapide dans des fixateurs spciaux(glutaraldhyde...).sur des fragments de trs petite taille (1 mm3)

  • Histo-chimie et histo-enzymologie:dtection de certains constituants cellulaires (lipides, enzymes ...)possible seulement sur tissus congelsTissu frais, non fix, adress immdiatement au laboratoire spcialis.NB: Mais, la plupart des techniques histochimiques sont ralises sur tissu fix.

  • Techniques particulires (3) Immuno-histo(cyto)chimie:mise en vidence Ag cell ou extracell / Ac spcifiques coupls un marqueur fluorescent IF: immuno-fluorescence. une enzyme qui est rvle, en prsence de son substratmthodes immuno-enzymatique

  • Techniques particulires (4)Immuno-histochimie-2- Certains Ag dnaturs par fixation et/ou inclusion en paraffine conglation dans l'azote liquide d'un fragment de la biopsieet tude immunohistochimique sur coupes en conglation.Autre technique possible: suspension cellulaire obtenue partir de la biopsie tude immunologique ( hmatopathologie)Comptage et tri cellulaire possible en cryomtrie en flux (faisceau laser)- Mais de nbx AC utilisables sur tissus fixs ont t produits:

  • Techniques particulires (5)Immuno-histochimie-3Intrt Dg, pronostique et thrapeutique++++ Diagnostic: classification des tumeurs/ Ag de diffrenciation. Pronostic: prolifration cellulairemarqueurs pronostiques (produits d oncognes) Thrapeutique: expression de cibles thrapeutiques(rcepteurs hormonaux, immunothrapie)

  • Acides nucliques dnaturs par certains fixateurs,en particulier liquide de Bouin, longtemps utilis .Le formol tamponn prserve l'ADN ( sensibilit PCR)mal les ARN.Ncessit de tissus congels, ventuellement aprs transport dansliquide spcial (RNA-later).obligation de cryoprservation des tissus:Tissuthque tumorothque Centre de ressources biologiques

  • Objectifs: diagnosticrecherche: tude de sries (collections)NB: Nouveaux fixateurs l tudeObjectifs: prservation acides nucliquestoxicit < formolbonne morphologie +++

  • Techniques particulires (7) Cytogntique- conventionnelle (caryotype): mise en culture de tissu frais, pour l obtention de mtaphasestude des chromosomes, aprs coloration spcifique en bandes- anomalies de nombre: monosomie, trisomie...- anomalies de structure: translocation, dltion, inversion... labo de cytogntique (hmatologie, sarcomes...)- molculaire: hybridation in situ

  • FISH: fluorescent in situ hybridationpossible sur chromosomes ou sur noyaux interphasiques (sur appositions ou culots cellulaires ou coupes tissulaires )hybridation avec des sondes = squences nuclotidiques mono-brincomplmentaires spcifiques d une squence d acides nucliquesdonne (ADN et ARN)En dveloppement en anatomie pathologiquesondes fluorescentes ou marques avec un chromogne = CISH

  • 2/. Pices opratoires:organes ou segments d'organes enlevs, titre thrapeutique,au cours d'une intervention chirurgicale.L'examen anapath doit confirmer ou prciser le diagnosticfaire le bilan des lsions.Toutes les techniques spciales (ME, histochimie, immunohistochimie,bio mol...) peuvent tre ralises sur des prlvements faits sur des pices opratoires, si les conditions ncessaires sont respectes (conglation ou fixation particulire).

  • Pices opratoires- 2Les organes sont pess, mesurs, dissqus+/- photographis (ou schma)prlvements pour conglation (tumeur et tissu sain)puis fixs dans le formol, dans des conditions optimales(volume, dure, fonction de la taille de la pice opratoire)

  • Description macroscopique (dans le compte rendu, avant la microscopie): type de pice opratoire (taille, poids) aspect, taille (ou poids), extension des lsions, lsions associes distance des limites de rsection, recherche des ganglions lymphatiques (cancer) ...Des prlvements reprs et numrots (lsion, ganglions, limites....) sont ralisspour l inclusion en paraffine et l tude au microscopeNB: importance des renseignements fournis par le chirurgien et des repres, en

  • 3/ L'autopsie:acte mdical bilan complet des lsions et diagnostic dfinitif. connaissance dossier clinique, pour orienter la recherche des lsions. dissection de tous les viscres prlvements pour tude microscopique au niveau des lsions2 types d autopsie: autopsie hospitalire autopsie mdico-lgale

  • L'autopsie - 2 Autopsie hospitalire = vrification anatomiqueRalise par un pathologisteA la demande du chef de service hospitalier,avec l'autorisation administrative du Directeur de l'hpital.Dlai lgal > 3 h aprs le dcsParfois non autorise: opposition de la famille, "mort violente",certaines religions... contrle de la qualit des soins: Dg cliniques exacts ou non.pidmiologie: tudes des causes de mortalit. Autopsie mdico-lgale:N'est pas pratique par un anatomopathologiste, mais par unmdecin lgiste, sur rquisition du Procureur de la Rpublique,en cas de "mort violente": crime, suicide, accident ...

  • B. CYTOPATHOLOGIEExamen microscopique cellules isoles dposes sur 1 lame de verre.Techniques de prlvement: raclage (spatule, brosse...): col utrin, peau, bronche, oesophage... ponction l'aiguille: l'aveugle: ganglion, molle osseuse dirige (chographie, scanner): sein, thyroide, foie;pancras, poumon, rein .... apposition de biopsies, sur lames de verre: ganglion, molle osseuse,rate.. centrifugation d'un liquide pathologique (pleural ,ascite)culot cellulaire, tal sur lames

  • Cytopathologie- 2Les lames peuvent tre: soit sches l'air: prlvements hmato (ganglions, molle, rate)ponctions d'organes coloration de May Grunwald Giemsa soit fixes (mlange alcool/ther ou laque):col utrin...

  • coloration de Papanicolaou+++ Nom du malade inscrit sur chaque lame.Bon d'envoi avec mmes renseigments cliniques que pour biopsies.+ Nouvelle technique: cellules en monocouche (couche mince)le prlvement cellulaire est adress au laboratoire dans un liquide conservateur cell remises en suspension, concentrescellules en couche mince sur une lame (pastille)permet la conservation des cellulesla ralisation de techniques complmentaires:immunocytochimie, biologie molculaire (ex: HPV)

  • Intrt de la cytopathologie- 3 analyse fine dtails cellulaires,mais montre mal l'organisation tissulaire. mthode facile, non traumatisanterapidede dpistage (frottis vaginaux),de diagnostic, isolment ou en complment de l'histologie:- hmatologie +++- cancrologie: lsions difficilement accessibles la biopsie.

  • :

  • 2-Techniques d'tude morphologique des prlvements cellulaires et tissulaires:

    a) Enregistrement : numro didentification retranscription du numro sur les blocs et les lames chaque prlvement doit tre accompagn d'une fiche de renseignements remplie par le mdecin prescripteur qui doit mentionner :l'identit du patient : nom, prnom, date de naissance, sexe. le sige, la date et la nature du prlvement (biopsie ou exrse).

  • les circonstances cliniques et para cliniques qui ont motiv le prlvement, ventuellement les hypothses diagnostiques. L'aspect macroscopique ou endoscopique des lsions les antcdents pathologiques du patient le nom et coordonnes du mdecin prescripteur et du prleveur

  • b)Techniques dtude des cellules:Etalement des cellules sur des lames de verre : l'talement est fait par le prleveur lors des cytoponctions d'organes, des frottis, couvillonage, brossages ou appositions La fixation des talements se fait : soit par simple schage l'air pour la coloration de May-Grunwald-Giemsa soit par immersion dans l'alcool-ether ou par application d'un arosol de laque fixante pour les colorations de Harris-Schorr ou de Papanicolaou (frottis cervicoutrins)

  • Frottis cervico-utrin : prsence de kolocytes tmoignant d'un condylome viral. coloration de Papanicolaou

  • c) Techniques dtude des tissus:

    Etude macroscopique:

    L'examen macroscopique dtaill est une partie essentielle de l'tude d'une pice opratoire : la pice est examine, mesure, pese, palpe puis dissque

  • Une pice doesogastrectomie pour cancer du bas sophage (flche). A- pice frache. B- pice aprs fixation dans une solution de formol

  • Examen macroscopique dune pice opratoire d' oesogastrectomie pour cancer du bas sophage : reprage desdimensions de la pice

  • Examen macroscopique dune pice opratoire : dissection d'une pice d'oesogastrectomie et slection desprlvements destins ltude microscopique

  • Pice dexrse de prostate et de vsicules sminales : A- surface tatoue lencre de chine, B- Tranche de section dela prostate : lencre ne pntre pas en profondeur

  • Pice dexrse de prostate tatoue lencre de chine : Lors de lexamen microscopique, l encre permet de reprer exactement les limites de la rsection chirurgicale (limite noire gauche)

  • L'examen macroscopique : donne des indications pour le pronostic de la maladie (notamment taille et localisation dun cancer) permet de slectionner les territoires prlever pour l'tude microscopique : _ zones lses, _zones d'aspect macroscopique sain et limites d'exrse

  • Exemple de prlvement destin ltude microscopique : jonction entre la paroi oesophagienne daspect sain (A) et la tumeur (B)

  • Aprs le choix des prlvements destins l'analyse microscopique, les restes de la pice opratoire sont conservs pendant quelques jours ou semaines afin de pouvoir en cas de ncessit effectuer des prlvements complmentaires.

  • Fixation:Indispensable pour conserver la morphologie cellulaireDoit tre immdiate ou au moins trs rapidement dbute aprs l'obtention du prlvement.Toute fixation dfectueuse rend l'tude anatomo-pathologique difficile voire impossible (dessiccation et/ou autolyse du tissu)Le volume du fixateur: doit tre 10 fois le volume de la pice.Le rcipient doit tre de taille suffisamment grande pour prvenir les dformations des pices opratoires volumineuses.

  • La dure de la fixation: au minimum 2 5 heures pour une biopsie et 48 heures pour une pice opratoire. Nature du fixateur : le fixateur le plus habituellement utilis est le formol 10% tamponn

  • Imprgnation et inclusion:

  • Tissus dshydrats imprgns de paraffine, avant linclusion

  • Inclusion manuelle du tissu dans un moule de paraffine

  • Coupes et colorations:Le bloc solide de paraffine contenant le tissu est coup grce un microtome les coupes de 3 5 microns d'paisseur sont tales sur des lames

  • Technique histologique : tapes manuelles. A : refroidissement des blocs de paraffine ; B : coupe au microtome ; C : talement

  • automate coloration

  • A. Tissu dans le bloc de paraffine aprs la coupe. B Coupe du tissu tal sur lame et color

  • La coloration usuelle associe un colorant basique nuclaire (hmatine, hmatoxyline) et un colorant acide cytoplasmique (osine, rythrosine, ou phloxine) ; on y ajoute souvent du safran qui se fixe sur le collagne. La coupe colore est protge par une lamelle de verre colle ou par un film plastique transparent. Elle est analyse au microscope par un mdecin anatomo-pathologiste qui tablit un compte-rendu. Les blocs et les lames sont ensuite archivs

  • Coloration hmatoxyline-osine-safran sur une lame intressant la jonction entre la paroi oesophagienne saine (A) et une tumeur (BC). A : muqueuse malpighienne saine de l'oesophage. B : adnocarcinome moyen grossissement. C :adnocarcinome fort grossissement

  • Plateau de lecture : Les lames colores accompagnes des renseignements cliniques sont prpares pour le mdecin pathologiste qui les observe au microscope : dtection et interprtation des lsions pour tablir un diagnostic

  • Archivage des lames et des blocs

  • Examen histologique extemporan :

    Il s'agit d'un examen anatomopathologiquepratiqu ds que le prlvement est effectu, nonfix, pendant une intervention chirurgicale, afinde fournir rapidement au chirurgien unDiagnostic susceptible de modifier le droulementde lacte chirurgical.La technique utilise la macroscopie et, le plussouvent, des coupes au microtome conglationet une coloration rapide, ce qui permet un rsultaten moins de 30 minutes.

  • B-Application des technique de biologie moleculaire en anatomie pathologie: 1-Immunohistochimie : Identification ou localisation dun constituant tissulaire in-situ Raction immunologique de type ANTIGENE-ANTICORPSANTIGENE : Substance dtecterANTICORPS: immunoglobuline spcifique de la cible recherche Raction Ag-Ac non visible au MO Lier lAc un marqueur qui rvlera le complexe Ag-Ac Grce lmission dun signal

  • Modles de marquageNuclaire Nuclaire et cytoplasmiqueCytoplasmique

  • MembranaireGolgienExtra-cellulaire

  • Marquage nuclaireTTF-1: Thyrode Transcription Factor

  • *