Anatomie Pathologique-UE3

quelques infos

• 5 cours magistraux

- Œsophage et estomac

- Intestin grêle et colon

-Tumeurs digestives

- Foie

- Voies biliaires et Pancréas

1 ED d'anatomie pathologique, d'une durée de 2 heures

•Salles TP 166 169 et 170 14 et 15 OCTOBRE

• L’ED doit être préparé en ligne

• Sera corrigé en salle d’ED

• Portail Paris Diderot, Santé, UFR médecine, DFGSM3, UE3 Appareil digestif, ED Anatomie Pathologique

Préparation ED gastro

• Dans cet ED: 4 observations cliniques avec les lames virtuelles correspondantes annotées

• Contrôle continu: présence à l'ED

• L'ED est au programme de l'examen final ++++

Préparation ED gastro

• Pr. Dominique Berrebi

• Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques,

Hôpital Robert Debré, Paris Diderot

Pathologie de l’oesophage et

de l’estomac

Un Patient Vous, Clinicien Biologie

Imagerie

Démarche pour le diagnostic

? Diagnostic

? Pronostic

? Traitement

symptômes Anatomo-

pathologistes

Prélèvements

tissulaires

Interrogatoire

examen clinique

Démarche sémiologique: recueil des signes et leur

donner au fur et à mesure de la valeur en les

additionnant

- Cliniques: symptômes, terrain, ATCD,

traitements

- Endoscopiques

- Radiologiques

- Biologiques

- Anatomo-pathologiques

Diagnostic et traitement

Symptômes qui évoquent une

pathologie oesophagienne et gastrique

Symptôme(s) digestifs « hauts »

Endoscopie digestive haute

Biopsies

Diagnostic

Anatomo-pathologique

Traitement

Dysphagie, blocage

alimentaire

Brûlures rétro-sternales

Toux nocturne

Douleurs épigastriques

Nausées

Vomissements

Hématémèse

Endoscopie digestive haute:

oeso-gastro-duodénoscopie

• Procédure qui permet de visualiser le

système digestif supérieur avec une petite

caméra à la fin d’un long tube flexible

• Pratiquée par un gastro-entérologue ++

• Visualise la muqueuse digestive haute ++

étape macroscopique

• Peut s’accompagner de biopsies même si

l’aspect est normal

Toute biopsie digestive s’interprète

1/ en fonction de la clinique (symptômes)

2/ des résultats de l’endoscopie digestive

3/Topographie des prélèvements

Dans les cas difficiles

Confrontation anatomo-clinique

D

OE

Œsophage et

estomac normaux

Endoscopie haute:

Œsophage, estomac et duodénum

lumière

OE normal

Ligne en Z

Ligne en Z

Epithélium malpighien non kératinisé

Ligne en Z Muqueuse glandulaire

gastrique

oesophage

Biopsies oesophagiennes?

Pathologie oesophagienne

• Clinique

Brûlures, dysphagie, blocage alimentaire

• Endoscopie avec biopsies

Pathologie inflammatoire:

« œsophagite » infectieuse ou non

infectieuse

Condition pré-néoplasique: EBO

Pathologie tumorale

Muqueuse oesophagienne normale

oesophagite

Brûlures rétro-sternales Symptôme qui évoquent une pathologie oesophagienne

Age Terrain

Immunodéprimé

Allergie

Aspects

Endoscopiques

MICI, maladies

auto-immunes

Etc…

Diagnostics évoqués seront différents en fonction

du contexte clinique

Le diagnostic: biopsies de l’oesophage

fille de 6 ans, transplantée

rénale avec douleurs épigastriques et brûlures rétro-sternales

fibroscopie haute plus biopsies œsophage et gastrique

Immunodéprimés =

rechercher un ou plusieurs agents

pathogènes

Aspect endoscopique de

l’œsophage / biopsies

• Inflammation au sein de l’épithélium malpighien avec

• PN NEUTROPHILES, d’intensité variable,

• ulcération,? Nécrose?

Oesophagite

Mise en évidence de spores et/ou filaments mycéliens après colorations

spéciales (PAS, grocott)

Rechercher une co-infection (HSV, CMV)

Coloration PAS

Diagnostic:

oesophagite mycotique

Oesophagite candidosique

• Infection fréquente de l’œsophage

• Candida albicans ++

• Commensal de la bouche et du pharynx

• Immunocompétent: AB à large spectre

• Immunodéficient (SIDA, chimio, corticoïdes…)

• Clinique: dysphagie (gêne lors de la

progression des aliments), odynophagie

(douleur)

• Endoscopie typique: plaques blanc-jaune

« cottage-cheese » mais peut être normale +++

Diag biopsies oesophagiennes

Inflammation de l’œsophage

Infectieux • Surtout chez les patients immunodéprimés

• Biopsies éléments importants du diagnostic,

• Souvent résultats plus rapides que les études microbiologiques

Aspects endoscopiques de

l’oesophage + biopsies

Oesophagite herpétique

Inflammation au niveau de

l’épithélium oesophagien avec

neutrophiles,

Ulcérations, nécrose de l’épithélium

+ Effet cytopathogène dans les cellules épithéliales

avec des noyaux volumineux,

multinucléations, en pile d’assiette,

inclusions nucléaires

IHC anti-herpes

Oesophagite virale herpétique

• Infection virale la plus fréquente dans l’oesophage

• Représente environ 25% des ulcères de l’œsophage

• Herpes Simplex Virus 1 ou 2

• Immunodéprimés+++ réactivation de HSV1

• Existe aussi chez les patients immunocompétents

(primo-infection HSV1 +/- infection labiale)

• Nouveau-né dans le cadre d’une infection généralisée

in utéro HSV2

• Odynophagie, dysphagie, douleurs, fièvre

• Endoscopie variable: ulcères ++, vésicules, œsophage

moyen et inf

Oesophagite à CMV: effet cytopathogène

cytomégalie

Rares, immunodéprimés

Grands ulcères atypiques au niveau

De l’œsophage moyen

Diag: biopsies et étude IHC

Inflammation de l’œsophage

Non Infectieux

brûlures rétrosternales, nourrisson

dans le 1/3 inférieur de l’oesophage

Biopsies de l’œsophage?

1. Epaississement des

couches basales

2. Ascension des papilles

3. Exosérose

4. Présence de

PN éosinophiles

+++ dans le 1/3 inférieur de l’oesophage

+ ++ infiltration de l’épithélium oesophagien (ou exocytose)

à polynucléaires Eosinophiles

Diagnostic?

Oesophagite peptique par reflux gastro-

oesophagien

• Le liquide acide de l’estomac remonte dans l’oesophage

qui réagit à cette agression: réaction inflammatoire

• syndrome de reflux gastro-œsophagien : douleurs à type de

brûlures, ascendantes régurgitations

• Cause principale d’oesophagite

• Le plus souvent, symptômes typiques ou évocateurs

induisent un traitement symptomatique

• En cas de symptômes atypiques, résistance au traitement

ou de suspicion de complications ou terrain particulier:

endoscopie digestive haute et biopsies

Oesophagite peptique grave

Sténose

peptique

brûlures rétrosternales, petit garçon de 4 ans, eczéma, rhinite allergique

dans le 1/3 moyen et supérieur de l’oesophage

Oesophagite par reflux?

Non, Œsophagite à éosinophiles

PN éosinophiles très nombreux > 15-20/champs x 40

Abcès à PN éosinophiles en superficie

Oesophagite à éosinophiles

• Contexte clinique: atopie

• Blocage alimentaire: impaction alimentaire

• L’endoscopie peut être normale: faire des biopsies

étagées si le contexte clinique est évocateur

• L’aspect endoscopique est variable: trachéalisation

très évocateur

• Biopsies multiples +++ œsophage sup, médian et

inférieur

• Risque élevé de perforation

• Pas de risque de cancérisation

• Traitement : suppression des allergènes et

corticoïdes

Comment fait-on la différence entre RGO

et oesophagite à éosinophiles?

RGO OE 1/ Contexte

clinique

symptômes

pyrosis Terrain atopique

Non réponse IPP

Intermittents:

blocage

alimentaire

2/ Aspects

endoscopiques

variable Trachéalisation

variable

3/Topographie Bas oesophage Tout l’œsophage

mais Œsophage

sup et

moyen+++

4/Histologie +++ 1-5 PN

Eo/champ/40

Plus de 25 Éo,

abcès à

éosinophiles en

surface, fibrose

du chorion

Autres œsophagites

- Œsophagites médicamenteuses (AB,

AINS, chlorure de potassium etc…) inflammation non spécifique de l’oesophage moyen:

ulcération de la muqueuse, remplacé par un amalgame

de fibrine et PN neutrophiles

Diagnostic: Interrogatoire

Œsophage moyen

Oesophagite caustique

• Brûlure chimique de l’œsophage

suite à l’ingestion d’une solution

acide ou basique

• ++ jeunes enfants

• Fibroscopie haute: voir étendue et

gravité des lésions ++ nécrose

• Sténoses: dilatations endoscopiques

• Pièces Op: sténoses oesophagienne

Autres œsophagites

Au cours d’une maladie générale: ex

maladie de Crohn (granulome épithélioïde et

ou giganto-cellulaire dans le chorion)

Endobrachyoesophage (Remplacement de la muqueuse malpighienne de l’extrémité

distale de l’œsophage par une muqueuse glandulaire)

Jeune fille de 25 ans: brûlures

rétro-sternales, ATCD de RGO

Endobrachyoesophage

La jonction oeso-gastrique est défini par le point où l’oesophage distal rejoint l’estomac proximal (cardia)

Territoire anatomique très court et très exposé

• Endobrachyoesophage: présence d’un épithélium

cylindrique gastrique ou intestinal métaplasique au dessus de cette jonction oeso-gastrique

Métaplasie intestinale

Les biopsies sont multiples et dans les différents cadrans, repérées et différenciées

++++

Endobrachyoesophage:

métaplasie

lésion pré-cancéreuse

surveillance endoscopique +

biopsies

- Dysplasie bas grade/haut grade

- Adénocarcinome x30 à x125 de risque/

population générale

Tumeur maligne d’origine épithéliale glandulaire

EBO: résumé ++

• Souvent sur un reflux gastro-oesophagien chronique

• Condition pré-cancéreuse dans laquelle l’épithélium malpighien de l’oesophage distal est remplacée par un

épithélium glandulaire métaplasique (gastrique ou intestinale)

• Avec risque de dysplasie et d’évolution vers un

adénocarcinome de l’oesophage

• Biopsies mutiples et surveillance endoscopique

régulière avec biopsies

Est-ce un EBO?

• Présence au niveau du 1/3 supérieur

de l’œsophage d’une lésion isolée

• Le reste de l’œsophage est normal

• Biopsies étagées

Est-ce un EBO?

Biopsie du 1/3 sup de l’oesophage

Non, c’est une

hétérotopie migration anormale d’un tissu

≠ de Métaplasie: transformation

d’un tissu en un autre tissu en

réponse à une agression

Homme de 65 ans, tabagique, 40

paquets années, alcool +++, apparition

d’une dysphagie et d’un

amaigrissement

Endoscopie oeso-gastrique:

masse ulcéro-bourgeonnante

Du 1/3 sup de l’oesophage

Pathologie tumorale maligne de

l’oesophage

1

2

3

B

I

O

P

S

E

+++ Cellules bordantes ou pariétales, (facteur intrinsèque, HCL) * et principales ** (pepsine)

**

)

*cellules pariétales ou bordantes,

> cellules principales

Pathologie gastrique

• Clinique

Douleurs épigastriques

• Endoscopie avec biopsies

Pathologie inflammatoire: gastrite

infectieuse ou non infectieuse

Condition pré-néoplasique:

Pathologie tumorale

Muqueuse gastrique

antrale normale

Muqueuse gastrique

inflammatoire: « gastrite »

Inflammation de la muqueuse

gastrique d’origine

infectieuse

Gastrite à gros plis

Chez un transplanté

rénal

Aspects endoscopiques de

l’estomac + biopsies

Gastrite aigue à CMV

IHC anti-CMV

Petit garçon de 6 ans,

sans ATCD, douleurs épigastriques

intenses

Fibroscopie oeso-gastrique

Aspects endoscopiques de

l’estomac + biopsies

Micronodulaires

mammelonnée

Gastrite à Helicobacter pylori

bactérie produit uréase

bactérie gram-, flagellée, hélicoïdale

Antibiogramme

Gastrite à Helicobacter pylori Folliculaire avec PN neutro

Giemsa modifié

Polynucléaires neutrophiles

Follicule lymphoïde

bactérie gram-, flagellée, hélicoïdale

Gastrite micronodulaire/mamelonnée:

terme endoscopique macroscopique

Gastrite folliculaire: correspondance

anapath en histologie

anaph

Follicules lymphoides

Complications

de l’infection à hélicobacter pylori?

Helicobacter pylori infection est le facteur de risque le plus important

Pour le K gastrique

Helicobacter pylori infection la principale cause d’ulcère peptique,

et du lymphome gastrique de MALT

Infection à hélicobacter pylori

• Colonise plus de la moitié de la

population mondiale

• Gastrite chronique active folliculaire

• Ulcères gastrique et duodénal

• Lymphome gastrique du MALT

• Adénocarcinome gastrique

Adénocarcinome gastrique

Adénocarcinome gastrique

Autres gastrites

Au cours d’une maladie générale: ex

maladie de Crohn (granulome épithélioïde et

ou giganto-cellulaire dans le chorion)

Femme de 50 ans, thyroïdite auto-

immune, douleurs épigastriques

• Endoscopie haute: normale ou doute

sur une muqueuse fundique légèrement

atrophique

• Biopsies gastrique multiples

Gastrite chronique auto-immune

fundique

Gastrite chronique auto-

immune

• Gastrite chronique limitée au fundus, liée à la

présence d’auto-anticorps anti- cellules

pariétales (bordantes) gastrique (facteur intrinsèque,

HCL)

• Disparition des cellules pariétales

• Destruction progressive des glandes avec

atrophie fundique progressive et métaplasie

pylorique et/ou intestinale

• Antre normale

L’anémie de Biermer

• Aboutissement d’un processus auto-immun

avec GASTRITE AUTO-IMMUNE

• Cliniquement, le plus souvent

asymptomatique

• Anémie macrocytaire

• Rarement troubles neurologiques

révélateurs

L’anémie de Biermer

• Endoscopie: normale ou muqueuse

fundique atrophique

• Biopsies avec topographie précise ++++

(fundus va ressembler à l’antre!)

• Risque d’évolution vers dysplasie puis

vers un adénoK ou tumeur neuroendocrine

• Surveillance endoscopique +++

Pathologie de l’oesophage

A/ Pathologie inflammatoire infectieuse

•Candida +++, herpes, CMV

B/ Pathologie inflammatoire non infectieuse

•Reflux gastro-oesophagien

•Œsophagite à éosinophiles

C/ Pathologie pré-néoplasique:

EBO notion de métaplasie

D/ Pathologie tumorale

Carcinome épidermoïde

Adénocarcinome sur EBO

Pathologie de l’estomac

A/ Pathologie inflammatoire infectieuse

- CMV: gastrite aigue

- ++++ hélicobacter pylori: gastrite chronique et ses

complications

B/ Pathologie inflammatoire non infectieuse

Toxiques: AINS, caustiques

C/ Pathologie auto-immune: maladie de Biermer et ses

complications

D/ Pathologie tumorale

•Adénocarcinome

•Lymphome du MALT