Anatomie descriptive du thorax -...

Anatomie descriptive du thorax

cœur gros vaisseaux et poumons

FGSM2 ndash Anatomie

Dr G FICHEUX Octobre-Novembre 2018

Les passages reacutedigeacutes en italique et les encadreacutes laquo ECNi raquo ne sont pas exigibles pour lrsquoexamen

LE CŒUR

I Anatomie du cœur Le cœur est situeacute dans le meacutediastin infeacutero-moyen agrave gauche du bord droit du sternum Il est diviseacute en deux moitieacutes droite et gauche comprenant chacune un atrium (ou oreillette) et un ventricule seacutepareacutes par un orifice atrio-ventriculaire

Les termes laquo atrium raquo et laquo auricule raquo deacutesignent 2 structures distinctes mais les adjectifs laquo atrial raquo et laquo auriculaire raquo deacutesignent bien la mecircme chose

(ex sillon auriculo-ventriculaire = sillon atrio-ventriculaire)

1 Geacuteneacuteraliteacutes

a Forme et orientation

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec - Une base posteacuterieure - Un apex anteacuterieur - Trois faces anteacuterieure infeacuterieure et gauche

Il mesure en moyenne 12 cm de grand axe et 9 cm dans son axe transversal perpendiculaire au grand axe

Le grand axe du cœur a une direction anteacuterieure caudale et lateacuterale gauche

b Structure

On deacutecrit quatre anneaux fibreux qui entourent les quatre orifices (atrio-ventriculaires et arteacuteriels) et sont relieacutes entre eux par deux trigones fibreux Ils constituent la charpente du cœur et servent de point drsquoappui agrave plusieurs couches de fibres musculaires strieacutees qui constituent le myocarde

Le myocarde est intimement recouvert par lrsquoendocarde agrave lrsquointeacuterieur des caviteacutes et lrsquoeacutepicarde (feuillet visceacuteral du peacutericarde seacutereux) agrave lrsquoexteacuterieur

2 Configuration externe

a Face anteacuterieure ou sterno-costale

Elle regarde en avant en haut et agrave droite On lui distingue 3 segments auriculaire arteacuteriel et ventriculaire

- Segment auriculaire

Lrsquoatrium droit reccediloit les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure Situeacute en arriegravere et au-dessus des deux autres segments il embrasse les gros vaisseaux dans sa concaviteacute formeacutee par deux prolongements des atriums les auricules Lrsquoauricule droit visible totalement srsquoenroule

sur la face anteacutero-lateacuterale droite de lrsquoaorte Lrsquoauricule gauche dont seule la pointe est

visible sur la face anteacuterieure est enrouleacute sur le flanc gauche de lrsquoartegravere pulmonaire

- Segment arteacuteriel

On y trouve en avant et agrave gauche la naissance du tronc pulmonaire et un peu plus en arriegravere et agrave droite celle de lrsquoaorte

- Segment ventriculaire

Le segment ventriculaire est limiteacute en arriegravere par le sillon coronaire (atrio-ventriculaire) et parcouru obliquement par le sillon interventriculaire anteacuterieur qui se termine agrave la droite de lrsquoapex Il deacutelimite ainsi agrave la face anteacuterieure du cœur un champ gauche plus petit occupeacute par le ventricule gauche et un champ droit plus important occupeacute par le ventricule droit

b Face infeacuterieure ou diaphragmatique

Elle est presque plane et repose sur le centre phreacutenique Le sillon coronaire deacutelimite un segment auriculaire tregraves eacutetroit avec agrave droite lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure et un segment ventriculaire plus important lui-mecircme diviseacute en deux par le sillon interventriculaire posteacuterieur qui rejoint son homologue anteacuterieur agrave droite de lrsquoapex Il divise donc cette face en un champ droit (ventricule droit) et un champ gauche plus petit (ventricule gauche)

La reacuteunion des sillons interatrial coronaire et interventriculaire posteacuterieur forme sur cette face diaphragmatique la laquo croix des sillons raquo

c Face gauche ou pulmonaire

Convexe elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve un segment ventriculaire (ventricule gauche) et un segment auriculaire (atrium gauche)

d Base

La base regarde en arriegravere en haut et leacutegegraverement agrave droite Elle est entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial

- Le champ gauche drsquoallure spheacuterique est marqueacute par les quatre larges embouchures des veines pulmonaires et par une deacutepression verticale correspondant au passage de lrsquoœsophage

- Le champ droit fusiforme agrave grand axe vertical est formeacute par lrsquoatrium droit et la terminaison des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure

e Apex (ou pointe)

Il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

3 Structures intracardiaques

a Orifices atrio-ventriculaires

Les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides Leur configuration est identique

- La base des valvules srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux - Leur face axiale est libre et lisse - Leur face peacuteripheacuterique donne attache aux cordages

b Orifices arteacuteriels

Plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont tous les deux fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Ces quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

c Reliefs intracardiaques

Ce sont les colonnes (ou trabeacutecules) charnues

- Colonnes charnues de 1er ordre aussi appeleacutees piliers du cœur ou muscles papillaires elles sont en forme de cocircne et donnent attache sur leur sommet aux cordages tendineux des valvules atrio-ventriculaires On distingue Cordages de 1er ordre qui se fixent sur le bord

adheacuterent de la valvule Cordages de 2egraveme ordre qui se fixent sur la face

peacuteripheacuterique de la valvule Cordages de 3egraveme ordre plus fins qui se fixent

sur le bord libre de la valvule

Ces cordages permettent drsquoeacuteviter lrsquoeacuteversion des valves pendant la systole ventriculaire (et donc un reflux de sang vers les atriums) ce que lrsquoon peut

observer dans le cas drsquoune insuffisance valvulaire

- Colonnes charnues de 2egraveme ordre elles srsquoattachent aux parois ventriculaires par leurs deux extreacutemiteacutes et restent libres sur le reste de leur eacutetendue La trabeacutecule septo-marginale ou bandelette ansiforme est une colonne charnue de 2egraveme ordre particuliegravere situeacutee dans le ventricule droit elle en relie la paroi septale agrave la paroi anteacuterieure et permet le passage de la branche droite du faisceau de His

- Colonnes charnues de 3egraveme ordre ce sont de simples saillies allongeacutees

d Septum interventriculaire

Crsquoest une cloison tendue de la paroi anteacuterieure agrave la paroi infeacuterieure du cœur et qui se continue au niveau de sa base par le septum interatrial Il est sinueux concave agrave gauche pour lrsquoorifice aortique puis concave agrave droite pour lrsquoorifice du tronc pulmonaire Il est eacutegalement incurveacute en segment de cylindre convexe agrave droite

Il est constitueacute de deux parties - Une partie anteacuterieure musculaire eacutepaisse - Une partie posteacuterieure membraneuse tregraves mince

dont la zone la plus posteacuterieure nrsquoest plus inter-ventriculaire mais interatrioventriculaire crsquoest le septum atrio-ventriculaire qui seacutepare lrsquoatrium droit du ventricule gauche

4 Configuration interne des caviteacutes cardiaques droites

a Atrium droit

Lrsquoatrium droit recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Il est globalement ovoiumlde agrave grand axe vertical mais pour la commoditeacute de la description on lui deacutefinira six faces

- Paroi droite ou lateacuterale elle est parcourue de colonnes charnues de 3egraveme ordre agrave direction anteacutero-posteacuterieure les muscles pectineacutes

- Paroi meacutediale ou septale crsquoest le septum inter-atrial Il est marqueacute en son centre par une deacutepression verticale la fosse ovale qui se prolonge par un cul-de-sac parfois anormalement ouvert dans lrsquooreillette gauche le foramen ovale A sa partie anteacuterieure le septum interatrial devient interatrioventriculaire et seacutepare lrsquoatrium droit du ventricule gauche

Chez le fœtus le foramen ovale est ouvert A la naissance lrsquoeacuteleacutevation physiologique des pressions dans lrsquooreillette gauche permet de maintenir

fermeacutee une membrane et donc de le rendre normalement impermeacuteable Mais ce nrsquoest pas toujours le cas le foramen ovale permeacuteable est une anomalie freacutequente chez lrsquoenfant et lrsquoadulte qui nrsquoa habituellement pas de conseacutequence Il y a toutefois un risque theacuteorique drsquoembolie paradoxale cest-agrave-dire de passage drsquoemboles entre les circulations droite et gauche embolie cruorique (caillot de sang) provenant drsquoune phleacutebite et entrainant alors un AVC ou embolie gazeuse lors drsquoun accident de plongeacutee par exemple

ECNi ndash item 149 Endocardite infectieuse Diagnostiquer une endocardite infectieuse Connaitre les portes drsquoentreacutee et les agents infectieux les plus freacutequemment en cause Connaitre les grands principes du traitement meacutedical et

chirurgical Connaitre la preacutevention des endocardites infectieuses

Il srsquoagit de lrsquoinfection de lrsquoendocarde parieacutetal ou plus souvent de lrsquoendocarde qui recouvre les valves cardiaques Les germes les plus freacutequemment impliqueacutes sont les staphylocoques (aureus ou cutaneacutes) et les streptocoques (oraux et digestifs) Une porte drsquoentreacutee (soins dentaires toxicomanie IV hellip) est retrouveacutee dans la moitieacute des cas Le diagnostic positif drsquoendocardite infectieuse repose sur les critegraveres de Duke Lrsquoeacutevolution est toujours spontaneacutement deacutefavorable Les risques principaux sont la destruction de lrsquoappareil valvulaire et les embolies septiques Le traitement repose sur une bi-antibiotheacuterapie prolongeacutee eacuteventuellement associeacutee agrave une chirurgie en urgence

- Paroi supeacuterieure elle correspond agrave lrsquoorifice

avalvulaire de 20 mm circulaire de la veine cave supeacuterieure

- Paroi infeacuterieure elle preacutesente deux orifices En arriegravere on retrouve lrsquoorifice de la veine cave infeacuterieure de 30 mm de diamegravetre et sa valvule (valvule drsquoEustachi) En avant et meacutedialement par rapport agrave cet orifice pregraves du septum interatrial on retrouve lrsquoorifice du sinus coronaire de 12 mm de diamegravetre fermeacute par sa valvule (de Theacutebeacutesius)

- Paroi posteacuterieure globalement lisse elle preacutesente simplement agrave sa partie moyenne une saillie transversale le tubercule interveineux (de Lower)

- Paroi anteacuterieure elle correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit Cracircnialement et lateacuteralement agrave ce dernier agrave la jonction des parois anteacuterieure lateacuterale et supeacuterieure srsquoouvre lrsquoauricule droit

b Ventricule droit

Le ventricule droit a grossiegraverement la forme drsquoune pyramide triangulaire Il reacutecupegravere le sang venant de lrsquooreillette droite et lrsquoenvoie dans le tronc pulmonaire pour ecirctre reacute-oxygeacuteneacute crsquoest la laquo petite circulation raquo

- Paroi anteacuterieure elle est mince concave et reacutepond agrave la face sterno-costale du cœur A sa partie moyenne srsquoinsegravere le muscle papillaire anteacuterieur (pilier anteacuterieur de la valve tricuspide) agrave la base duquel se termine la bandelette ansiforme

- Paroi infeacuterieure elle reccediloit lrsquoinsertion du muscle papillaire posteacuterieur

- Paroi septale elle est convexe et formeacutee par le septum interventriculaire ougrave se fixent les muscles papillaires septaux et la bandelette ansiforme

- Base elle correspond agrave lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit et agrave lrsquoorifice du tronc pulmonaire

- Apex il a un aspect caverneux en raison de la preacutesence de multiples trabeacutecules charnues

- Division topographique le ventricule preacutesente deux chambres de circulation sanguine Une chambre de remplissage situeacutee en regard

de la valve tricuspide et dont lrsquoaxe est parallegravele agrave celui du cœur

Une chambre de chasse (ou drsquoeacutejection) en regard de lrsquoinfundibulum pulmonaire et dont le grand axe se dirige en haut et agrave gauche

c Ostium atrio-ventriculaire droit

Crsquoest un orifice quasiment circulaire de 120 mm de circonfeacuterence Presque vertical il regarde agrave gauche en avant et leacutegegraverement en bas Il est fermeacute par la valve tricuspide composeacutee de trois valvules une anteacuterieure (la plus grande) une posteacuterieure et une septale

d Ostium du tronc pulmonaire

Il srsquoouvre au niveau le plus eacuteleveacute du ventricule lrsquoinfundibulum pulmonaire situeacute au-dessus en avant et agrave gauche de lrsquoorifice atrio-ventriculaire droit Il est circulaire mesure 20 agrave 25 mm de diamegravetre et regarde en haut agrave gauche et en arriegravere Il possegravede trois valvules sigmoiumldes une anteacuterieure et deux posteacuterieures preacutesentant agrave leur bord libre un nodule fibreux (de Morgagni)

5 Configuration interne des caviteacutes cardiaques gauches

a Atrium gauche

Lrsquoatrium gauche recueille le sang oxygeacuteneacute provenant des poumons et lrsquoenvoie dans le ventricule gauche Il est ovoiumlde agrave grand axe transversal

- Paroi gauche ou lateacuterale on y retrouve lrsquoostium de lrsquoauricule gauche dans sa partie anteacutero-supeacuterieure

- Paroi droite ou septale crsquoest le septum inter-atrial

- Parois supeacuterieure et infeacuterieure elles sont eacutetroites concaves et lisses

- Paroi posteacuterieure elle est essentiellement repreacutesenteacutee par les quatre orifices des veines pulmonaires deux de chaque cocircteacute mesurant chacun 15 mm de diamegravetre

- Paroi anteacuterieure elle est occupeacutee par lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche

b Ventricule gauche

Il a la forme drsquoun cocircne un peu aplati transversalement avec donc deux faces Le sang oxygeacuteneacute arrive de lrsquoatrium gauche et repart dans lrsquoaorte pour ecirctre distribueacute agrave lrsquoensemble du corps crsquoest la laquo grande circulation raquo

- Paroi gauche ou lateacuterale concave et irreacuteguliegravere elle preacutesente de nombreuses trabeacutecules charnues

- Paroi droite ou septale elle est repreacutesenteacutee par le septum interventriculaire (interatrioventriculaire agrave sa partie la plus posteacuterieure) concave Elle preacutesente de nombreuses trabeacutecules charnues dans son ⅓ anteacuterieur et reste lisse dans ses ⅔ posteacuterieurs

- Base elle correspond agrave lrsquoostium atrio-ventriculaire gauche (mitral) et agrave lrsquoostium aortique

- Apex il correspond agrave la pointe du cœur

- Bord anteacuterieur il donne insertion au muscle papillaire anteacuterieur de la valve mitrale

- Bord posteacuterieur il donne insertion au muscle papillaire posteacuterieur

- Division topographique le ventricule gauche preacutesente deux chambres de circulation sanguine Une chambre de remplissage en regard de la

valve mitrale Une chambre drsquoeacutejection en regard de lrsquoostium

aortique dans lequel elle srsquoouvre

c Ostium atrio-ventriculaire gauche

Crsquoest un orifice quasi-circulaire de 110 mm de circonfeacuterence qui occupe la base du ventricule gauche Comme son homologue droit il est presque vertical et regarde agrave gauche et en avant Il est fermeacute par la valve

mitrale composeacutee de deux valvules quadrilategraveres la cuspide droite ou septale deux fois plus grande que la cuspide gauche est leacutegegraverement supeacuterieure et semble continuer la paroi aortique

Lrsquoinsuffisance mitrale est la 2egraveme valvulopathie la plus freacutequente Crsquoest un deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute de la valve mitrale le sang reacutegurgite vers lrsquoatrium

d Ostium aortique

Il se situe en avant et agrave droite de lrsquoorifice mitral mais reste en arriegravere de lrsquoorifice pulmonaire Circulaire il mesure 25 mm de diamegravetre et regarde en haut agrave droite et en arriegravere

Le reacutetreacutecissement aortique est la valvulopathie la plus freacutequente Le diagnostic clinique se fait agrave lrsquoauscultation avec la perception drsquoun souffle

Il possegravede trois valvules semi-lunaires ou valvules sigmoiumldes une posteacuterieure une anteacuterieure droite et une anteacuterieure gauche preacutesentant un nodule fibreux (drsquoArantius) sur leur bord libre

Moyen mneacutemotechnique lrsquoostium Pulmonaire possegravede deux valvules Posteacuterieures lrsquoostium Aortique possegravede deux valvules Anteacuterieures

ECNi ndash item 231 Valvulopathies Diagnostiquer une insuffisance mitrale un reacutetreacutecissement aortique une insuffisance aortique Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient Connaitre les principes de suivi

des patients porteurs drsquoune prothegravese valvulaire

INSUFFISANCE MITRALE (IM) Crsquoest un deacutefaut de coaptation des 2 cuspides de la valve mitrale entraicircnant un reflux de sang du ventricule gauche vers lrsquoatrium gauche lors de la systole Ses principales eacutetiologies sont dilatation de lrsquoanneau mitral sur cardiopathie dilateacutee excegraves de mobiliteacute drsquoune valvule (deacutegeacuteneacuterescence fibro-eacutelastique deacutegeacuteneacuterescence myxoiumlde maladie de Marfan) perforation sur endocardite rupture de cordage rupture de pilier (infarctus) hellip Le souffle est holosystolique en laquo jet de vapeur raquo maximal au foyer mitral avec irradiation vers lrsquoaisselle gauche Une IM symptomatique neacutecessite une prise en charge chirurgicale valvuloplastie si possible (reacuteparation de la valve native et de lrsquoanneau) ou remplacement valvulaire par prothegravese meacutecanique ou bioprothegravese (ne pas oublier si besoin lrsquoeacuteducation du patient la remise drsquoune carte de porteur de prothegravese valvulaire la preacutevention de lrsquoendocardite et lrsquoanticoagulation en cas de prothegravese meacutecanique )

RETRECISSEMENT AORTIQUE (RAo) Il srsquoagit drsquoune obstruction agrave lrsquoeacutejection du ventricule gauche par diminution de la surface de la valve aortique qui est normalement de 3 cmsup2 environ Le RAo est dit serreacute si lt 1 cmsup2 Principales eacutetiologies deacutegeacuteneacuteratif +++ (maladie de Moumlnckeberg) bicuspidie congeacutenitale hellip Le souffle est meacutesosystolique rude et racircpeux maximal au foyer aortique avec irradiation vers les carotides Prise en charge remplacement valvulaire chirurgical (prothegravese meacutecanique ou biologique) valvuloplastie percutaneacutee (dilatation au ballonnet technique presque abandonneacutee) TAVI (transcatheter aortic valve implantation) Cette derniegravere technique reacutecente permet lrsquoimplantation drsquoune bioprothegravese par voie endovasculaire feacutemorale chez les patients porteurs drsquoun RAo serreacute agrave haut risque opeacuteratoire

INSUFFISANCE AORTIQUE (IAo) Il srsquoagit drsquoun deacutefaut drsquoeacutetancheacuteiteacute qui provoque une reacutegurgitation du sang de lrsquoaorte vers le ventricule gauche lors de la diastole Principales eacutetiologies maladie annulo-ectasiante (Marfan hellip) bicuspidie aortique endocardite (aigue ou seacutequelles) aneacutevrisme du sinus de Valsalva dissection aortique atteignant lrsquoanneau aortique hellip Le souffle est holodiastolique classiquement deacutecrit comme laquo doux humeacute et aspiratif raquo maximal au foyer aortique avec irradiation vers le bord gauche du sternum Prise en charge remplacement valvulaire voire intervention de Bentall (remplacement de la portion initiale de lrsquoaorte)

II Vascularisation du cœur

1 Les artegraveres coronaires

a Artegravere coronaire droite

- Origine et trajet

Elle nait de lrsquoaorte au-dessus de la valvule sigmoiumlde droite au niveau du sinus de Valsalva Elle se dirige en avant et passe entre lrsquoauricule droit et le tronc pulmonaire (segment I) Elle gagne le sillon atrio-ventriculaire droit le suit et contourne le bord droit du cœur (segment II) Elle passe ensuite sur la face diaphragmatique et atteint la croix des sillons (segment III) Elle oblique vers lrsquoavant pour suivre le sillon interventriculaire posteacuterieur devient artegravere interventriculaire posteacuterieure et se termine en srsquoanastomosant avec lrsquoartegravere coronaire gauche agrave distance variable de la pointe du cœur

- Branches

Artegravere infundibulaire droite (du cocircne arteacuteriel ou encore graisseuse droite de Vieussens)

Artegravere atriales droites la plus importante eacutetant lrsquoartegravere atriale supeacuterieure droite (artegravere du nœud sino-atrial) qui se dirige vers lrsquoarriegravere

Artegraveres ventriculaires anteacuterieures droites au nombre de 2 ou 3 qui se dirigent sur la face sterno-costale du cœur

Artegravere marginale droite au bord droit du cœur

Lrsquoartegravere coronaire droite passe ensuite agrave la face diaphragmatique du cœur et donne Artegravere reacutetro-ventriculaire gauche qui chemine

dans le sillon coronaire posteacuterieur Artegraveres septales posteacuterieures qui naissent de

lrsquointerventriculaire posteacuterieure et dont la 1egravere constitue lrsquoartegravere du nœud atrio-ventriculaire

b Artegravere coronaire gauche

- Origine et trajet

Elle nait de lrsquoaorte au-dessus de la valvule sigmoiumlde gauche au niveau du sinus de Valsalva Elle se dirige transversalement en arriegravere du tronc pulmonaire puis passe entre ce dernier et lrsquoauricule gauche en prenant une direction anteacuterieure gauche et caudale Elle arrive dans le sillon interventriculaire anteacuterieur ougrave elle se divise

- Branches

Artegravere infundibulaire gauche (du cocircne arteacuteriel ou encore graisseuse gauche de Vieussens)

Artegravere atriale anteacuterieure gauche

Dans le sillon interventriculaire anteacuterieur elle se divise rapidement en ses 2 branches terminales lrsquointerventriculaire anteacuterieure et la circonflexe

Lrsquoartegravere interventriculaire anteacuterieure semble continuer le tronc coronaire gauche Elle descend dans le sillon interventriculaire anteacuterieur qursquoelle deacuteborde par ses sinuositeacutes Avant de contourner lrsquoapex et de se terminer

dans le sillon interventriculaire posteacuterieur elle aura donneacute les branches suivantes

- Artegraveres septales anteacuterieures dont la plus importante est la 2egraveme qui vascularise la branche droite du faisceau de His

- Artegraveres ventriculaires anteacuterieures droites - Artegraveres diagonales de nombre variable qui

se dirigent obliquement vers le bord gauche agrave la surface du ventricule gauche

Lrsquoartegravere circonflexe suit le sillon atrio-ventriculaire gauche contourne le bord gauche du cœur et se termine agrave sa face infeacuterieure dans le sillon atrio-ventriculaire le plus souvent sans atteindre la croix des sillons Elle donne

- Artegraveres atriales gauches - Artegravere marginale du bord gauche - Artegraveres ventriculaires posteacuterieures gauches

c Territoires vasculaires des 2 artegraveres coronaires

- Lrsquoartegravere coronaire droite vascularise Lrsquoatrium et lrsquoauricule droits Le septum interauriculaire et le ⅓ posteacuterieur du

septum interventriculaire La majeure partie du ventricule droit La portion du ventricule gauche adjacente au

sillon interventriculaire posteacuterieur Les nœuds sino-atrial et atrio-ventriculaire et

en partie la branche gauche du faisceau de His

- Lrsquoartegravere coronaire gauche vascularise Lrsquoatrium et lrsquoauricule gauches La majeure partie du ventricule gauche La portion du ventricule droit adjacente au

sillon interventriculaire anteacuterieur La branche droite du faisceau de His et

partiellement la branche gauche Les ⅔ anteacuterieurs du septum interventriculaire

Cette reacutepartition est cependant tregraves variable drsquoun individu agrave lrsquoautre La variation la plus freacutequente est la distribution laquo agrave preacutedominance droite raquo dans

laquelle lrsquoartegravere circonflexe se termine par lrsquoartegravere marginale gauche et ougrave lrsquoartegravere reacutetroventriculaire gauche (branche de la coronaire droite) vascularise la face diaphragmatique

2 Les veines du cœur La grande veine coronaire naicirct pregraves de lrsquoapex du cœur et chemine dans le sillon interventriculaire anteacuterieur agrave gauche de lrsquoartegravere Elle se dirige ensuite dans le sillon coronaire gauche sous lrsquoartegravere circonflexe contourne le bord gauche et se termine agrave la face infeacuterieure en formant le sinus coronaire

Le sinus coronaire est une dilatation veineuse qui fait suite agrave la grande veine coronaire crsquoest le point principal de drainage des veines du cœur Situeacute dans le sillon coronaire gauche agrave la face diaphragmatique du cœur il est long de 3 cm et large drsquo1 cm Il srsquoouvre dans lrsquoatrium droit par sa valvule dite de Theacutebeacutesius

La grande veine et le sinus coronaires reccediloivent de nombreuses affeacuterences mais il existe aussi des petites veines qui se jettent directement dans lrsquoatrium droit

ECNi ndash item 334 Syndrome coronarien aigu (SCA) Diagnostiquer un SCA Identifier les situations drsquourgence et planifier leur prise en charge preacute-hospitaliegravere et hospitaliegravere Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient

Deacutecrire les principes de la prise en charge au long cours

On en distingue 3 types selon la preacutesence de troubles de repolarisation agrave lrsquoeacutelectrocardiogramme et lrsquoeacuteleacutevation drsquoune enzyme cardiaque la troponine - ST - tropo - angor instable - ST - tropo + infarctus laquo incomplet raquo - ST + tropo + infarctus transmural (aussi appeleacute STEMI ST segment elevation myocardial infarction)

Le STEMI reacutesulte drsquoune occlusion coronaire aiguumle le plus souvent suite agrave une rupture de plaque drsquoatheacuterome qui entraine une reacuteaction thrombotique locale Il existe peu drsquoanastomoses entre les diffeacuterentes artegraveres coronaires donc peu de possibiliteacutes de suppleacuteance en cas drsquoocclusion de lrsquoune ou plusieurs drsquoentre elles Lrsquoocclusion coronaire aboutira donc agrave une ischeacutemie voire une neacutecrose drsquoune partie du myocarde crsquoest lrsquoinfarctus Il se traduit geacuteneacuteralement par une douleur angineuse typique reacutetrosternale et constrictive pouvant irradier vers la macircchoire et les bras mais parfois la douleur peut ecirctre eacutepigastrique (infarctus infeacuterieur) ou absente (patient acircgeacute ou diabeacutetique) La confirmation diagnostique repose sur lrsquoECG 18 deacuterivations Sa prise en charge extrecircmement bien codifieacutee consiste en une revascularisation coronaire la plus rapide possible par thrombolyse ou angioplastie

Ses complications deacutependent de la zone du myocarde concerneacutee par la neacutecrose et donc de lrsquoartegravere occluse - Mort subite par trouble du rythme ventriculaire - Troubles de conduction surtout en cas de leacutesion de la coronaire droite (cf territoires vasculaires) - Insuffisance ventriculaire droite ou gauche choc cardiogeacutenique - Insuffisance mitrale par rupture de pilier - Rupture de septum ou de paroi

3 Drainage lymphatique du cœur Un reacuteseau sous-eacutepicardique assure le drainage lymphatique du cœur Il donne finalement naissance agrave deux troncs collecteurs principaux

- Le tronc collecteur principal droit monte en avant de la face anteacuterieure de lrsquoaorte ascendante et se termine dans les ganglions preacute-aortiques et meacutediastinaux anteacuterieurs

- Le tronc collecteur principal gauche monte sur le bord gauche du tronc pulmonaire puis va se jeter dans les ganglions inter-tracheacuteo-bronchiques

III Innervation du cœur Lrsquoinnervation du cœur deacutepend de deux systegravemes

- Le systegraveme nerveux intrinsegraveque ou cardionecteur il est responsable de la contraction myocardique spontaneacutee

- Le systegraveme nerveux extrinsegraveque ou nerfs cardiaques il reacutegule lrsquoactiviteacute cardiaque

1 Systegraveme nerveux intrinsegraveque ou cardionecteur

Crsquoest le systegraveme autonome de commande du cœur constitueacute de cellules capables de produire et de conduire une excitation rythmique Il comprend

- Le nœud sino-atrial systegraveme atrionecteur - Le faisceau atrio-ventriculaire systegraveme ventriculo-

necteur

a Nœud sino-atrial

Le nœud sino-atrial (de Keith et Flack) est situeacute sous lrsquoeacutepicarde entre lrsquoabouchement de la veine cave supeacuterieure et lrsquoauricule droit Il est geacuteneacuteralement vasculariseacute par une branche de la coronaire droite Lrsquoinflux nerveux produit par le nœud sino-atrial se propage vers le nœud atrio-ventriculaire par des tractus internodaux

b Faisceau atrio-ventriculaire

- Le nœud atrio-ventriculaire (drsquoAschoff-Tawara) forme lrsquoorigine du faisceau atrio-ventriculaire Il est situeacute sous lrsquoendocarde de la partie anteacutero-infeacuterieure du septum interatrial Il est vasculariseacute par des branches de lrsquoartegravere coronaire droite Il se continue sans deacutemarcation nette par le faisceau de His

- Le faisceau atrio-ventriculaire (faisceau de His) chemine dans le septum atrio-ventriculaire puis dans le septum interventriculaire Il forme un tronc qui se divise en deux branches droite et gauche pour lrsquoinnervation de chaque ventricule Branche droite elle semble prolonger le tronc

du faisceau de His dans le septum inter-ventriculaire puis elle chemine ensuite dans la bandelette ansiforme et se ramifie sous lrsquoendocarde en formant le reacuteseau de Purkinje

Branche gauche plus volumineuse elle gagne la paroi du ventricule gauche et se ramifie sous lrsquoendocarde en reacuteseau de Purkinje

2 Systegraveme nerveux extrinsegraveque

Rappel le systegraveme sympathique est cardio-acceacuteleacuterateur tandis que le systegraveme para-sympathique est cardio-modeacuterateur

a Nerfs cardiaques du parasympathique

- Nerfs cracircniaux ils naissent du tronc du X sous le ganglion infeacuterieur du nerf vague (ganglion plexiforme) Ils suivent le bord anteacuterieur du paquet vasculaire carotidien

- Nerfs moyens ils naissent du nerf reacutecurent

- Nerfs cardiaques caudaux ils naissent du tronc du X sous la naissance du nerf reacutecurent

b Nerfs cardiaques du sympathique

- Nerfs cracircniaux ils naissent du ganglion cervical supeacuterieur de la chaine sympathique et descendent derriegravere lrsquoartegravere carotide commune

- Nerfs moyens ils naissent du ganglion cervical moyen

- Nerfs caudaux ils naissent du ganglion stellaire (fusion entre le ganglion cervical infeacuterieur et le premier ganglion thoracique)

De nombreuses anastomoses reacuteunissent ces nerfs qui forment alors deux plexus cardiaques

c Plexus cardiaques

- Plexus supeacuterieur ou arteacuteriel

Il est surtout formeacute par les nerfs cardiaques cracircniaux du sympathique et du parasympathique Les rameaux nerveux passent soit en avant soit en arriegravere de la crosse aortique et srsquoanastomosent pour former le ganglion de Wrisberg

Ce ganglion est situeacute dans une loge portant son nom la loge de Wrisberg deacutelimiteacutee par En haut lrsquoarc aortique En bas la bifurcation du tronc pulmonaire A gauche le ligament arteacuteriel

De ce plexus et de ce ganglion naissent des rameaux qui suivent les artegraveres coronaires et srsquoy accolent pour former des plexus coronaires peacuteri-arteacuteriels

- Plexus infeacuterieur ou veineux

Ces rameaux nerveux passent en arriegravere de la bifurcation du tronc pulmonaire atteignent lrsquooreillette droite sur sa face posteacuterieure et forment le plexus ganglionneacute de Perman

ECNi ndash item 234 Troubles de la conduction intracardiaque Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque Identifier les situations drsquourgence et planifier leur prise en charge Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient

Ce sont des anomalies de la conduction de lrsquoinflux eacutelectrique au sein du systegraveme nerveux intrinsegraveque du cœur de diagnostic eacutelectrocardiographique Scheacutematiquement on peut reacutepartir ces anomalies agrave 3 eacutetages

- Etage atrial (nœud sinusal) Bloc sino-atrial

- Jonction atrio-ventriculaire (nœud atrio-ventriculaire et faisceau de His) Bloc atrio-ventriculaire de type I allongement du PR Bloc atrio-ventriculaire de type II onde P bloqueacutee (on parle de BAV II Mobitz 1 en cas drsquoallongement

progressif du PR jusqursquoau blocage drsquoune onde P ou de Mobitz 2 en cas de blocage paroxystique) Bloc atrio-ventriculaire de type III (dissociation atrio-ventriculaire complegravete)

- Etage ventriculaire (branches du faisceau de His et reacuteseau de Purkinje) Bloc de branche droit Bloc de branche gauche Heacutemi-bloc anteacuterieur ou posteacuterieur gauche Parfois associeacutes blocs bi ou tri-fasciculaires

IV Le peacutericarde Crsquoest un sac fibro-seacutereux qui entoure le cœur et lrsquoorigine des gros vaisseaux

1 Le peacutericarde fibreux Crsquoest une membrane reacutesistante et inextensible qui entoure superficiellement le cœur Il est tapisseacute agrave sa face profonde par le feuillet parieacutetal du peacutericarde seacutereux

Drsquoaspect blanc-nacreacute il prend la forme drsquoun cocircne aplati drsquoavant en arriegravere dont le sommet tronqueacute se continue avec lrsquoadventice des gros vaisseaux et dont la base repose sur le diaphragme

Il preacutesente des expansions ou ligaments peacutericardiques qui le relient aux organes voisins et au squelette

- Les ligaments phreacuteno-peacutericardiques anteacuterieur droit et gauche

- Les ligaments sterno-peacutericardiques supeacuterieur (du manubrium sternal au peacutericarde en avant des gros vaisseaux) et infeacuterieur (du processus xiphoiumlde agrave la partie anteacutero-infeacuterieure du peacutericarde)

- Les ligaments verteacutebro-peacutericardiques du fascia preacuteverteacutebral (agrave hauteur de T3) jusqursquoagrave la partie supeacuterieure du peacutericarde en passant de part et drsquoautre de lrsquoœsophage et de la tracheacutee

2 Le peacutericarde seacutereux

a Les feuillets

Le peacutericarde seacutereux se compose de deux feuillets qui circonscrivent une caviteacute virtuelle et se rejoignent en formant une ligne de reacuteflexion

- Le feuillet visceacuteral ou eacutepicarde recouvre directement le myocarde (sauf agrave la partie posteacuterieure des atriums ougrave persiste une zone deacutepeacutericardiseacutee le meacutesocarde)

- Le feuillet parieacutetal accoleacute agrave la face profonde du peacutericarde fibreux vient recouvrir le feuillet visceacuteral

Rappel une seacutereuse est une lame continue replieacutee sur elle-mecircme selon une ligne de reacuteflexion de faccedilon agrave se deacutedoubler autour drsquoune caviteacute

virtuelle On retrouve ce type de tissu ailleurs par exemple au niveau du peacuteritoine de la vaginale testiculaire ou encore de la plegravevre

b La caviteacute peacutericardique

Virtuelle et situeacutee entre les deux feuillets du peacutericarde seacutereux elle comprend

- Une grande caviteacute peacutericardique circonscrivant le cœur et ne contenant normalement que quelques gouttes de liquide lubrifiant

- Le sinus transverse du peacutericarde (sinus de Theile) canal diverticulaire de la grande caviteacute compris entre les peacutedicules arteacuteriel et veineux du cœur Il srsquoouvre dans la grande caviteacute par deux fenecirctres Lrsquoorifice droit entre lrsquoaorte meacutedialement et la

veine cave supeacuterieure lateacuteralement Lrsquoorifice gauche entre le bord gauche du tronc

pulmonaire meacutedialement et lrsquoauricule gauche lateacuteralement

c Ligne de reacuteflexion du peacutericarde seacutereux

Sinueuse elle entoure les deux peacutedicules vasculaires (cf scheacutemas)

- Autour du peacutedicule arteacuteriel (tronc pulmonaire et aorte) la ligne de reacuteflexion deacutebute au bord droit de lrsquoaorte sous la naissance du tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique De lagrave elle descend en bas et agrave gauche et en croisant la face anteacuterieure de lrsquoaorte puis la face anteacuterieure de la bifurcation de lrsquoartegravere pulmonaire Elle se continue sous lrsquoorigine de la branche gauche du tronc pulmonaire la contourne croise la face posteacuterieure de lrsquoartegravere pulmonaire droite et enfin remonte obliquement agrave la face posteacuterieure de lrsquoaorte pour rejoindre le bord droit

- Autour du peacutedicule veineux (veines caves et veines pulmonaires) la ligne de reacuteflexion court agrave la face anteacuterieure de la veine cave supeacuterieure contourne

son bord droit se continue obliquement en bas en arriegravere et agrave gauche puis rejoint lrsquoembouchure de la veine pulmonaire supeacuterieure droite (un reacutecessus est ainsi formeacute entre la veine cave supeacuterieure et la veine pulmonaire supeacuterieure droite la fossette reacutetro-cave) La ligne de reacuteflexion longe ensuite le flanc droit des veines pulmonaires droites contourne la veine cave infeacuterieure puis remonte sur le flanc gauche des veines pulmonaires droites Elle redescend agrave droite des veines pulmonaires gauches formant ainsi un cul-de-sac le sinus oblique du peacutericarde (cul-de-sac de Haller) qui remonte agrave la face posteacuterieure de lrsquoatrium gauche entre les veines pulmonaires droites et gauches La ligne de reacuteflexion remonte ensuite au flanc gauche des veines pulmonaires gauches et enfin se porte transversalement agrave droite pour rejoindre la veine cave supeacuterieure

V Rapports du cœur et du peacutericarde

1 Les rapports

a Rapports du cœur dans le peacutericarde

A lrsquointeacuterieur du peacutericarde le cœur entre en contact avec les peacutedicules vasculaires les vaisseaux coronaires les plexus nerveux et les lymphonœuds du cœur

b Rapports du cœur agrave lrsquoexteacuterieur du peacutericarde

- Rapports anteacuterieurs la reacutegion preacutecordiale comporte de la superficie agrave la profondeur Un plan musculo-aponeacutevrotique superficiel

situeacute directement sous la peau et le tissu sous-cutaneacute les muscles grands pectoraux et chez la femme la glande mammaire gauche

Un plan osteacuteo-musculaire profond crsquoest le plastron sterno-chondro-costal du 2egraveme au 5egraveme espace intercostal Le cœur est en rapport agrave ce niveau avec les peacutedicules intercostaux et les muscles intercostaux internes et plus profondeacutement avec les muscles transverses du thorax en avant desquels cheminent les vaisseaux thoraciques internes

Le plan preacute-peacutericardique forme un espace meacutedian cellulo-graisseux situeacute entre les culs-de-sac costo-meacutediastinaux anteacuterieurs

ECNi ndash item 233 Peacutericardite aigue Diagnostiquer une peacutericardite aigue Identifier les situations drsquourgence et planifier leur prise en charge

Une peacutericardite est un eacutepanchement peacutericardique pouvant ecirctre drsquoorigine tregraves diverse virale ++ (sujet jeune) bacteacuterienne (peacutericardite purulente) tuberculeuse maladie systeacutemique neacuteoplasique post-infarctus hellip La caviteacute peacutericardique peut contenir jusqursquoagrave 200 cc de liquide voire beaucoup plus si la distension se fait progressivement

Cliniquement on retrouve une fiegravevre modeacutereacutee et une douleur preacutecordiale permanente reacutesistante agrave la trinitrine majoreacutee par le deacutecubitus et lrsquoinspiration profonde et soulageacutee par lrsquoanteacuteflexion

La principale urgence est la tamponnade un eacutepanchement abondant ou drsquoinstallation brutale peut entrainer une adiastolie par compression extrinsegraveque des caviteacutes droites Elle neacutecessite une ponction-drainage en urgence par voie sous-xiphoiumldienne

- Rapports posteacuterieurs ce sont les rapports de la base cardiaque que lrsquoon divise en deux selon le sillon interatrial posteacuterieur Lrsquoatrium droit regarde en arriegravere et agrave droite Il

reacutepond agrave la plegravevre meacutediastine du poumon droit Entre le peacutericarde et la plegravevre srsquoinsinue le nerf phreacutenique droit

Lrsquoatrium gauche regarde franchement en arriegravere Par le cul-de-sac de Haller il reacutepond drsquoavant en arriegravere

- A lrsquoœsophage parcouru agrave ce niveau par le nerf pneumogastrique gauche sur sa face ventrale et par le droit sur sa face dorsale

- A lrsquoaorte thoracique descendante (agrave gauche) et agrave la veine azygos (agrave droite)

- Au conduit thoracique qui monte sur la ligne meacutediane en avant des corps verteacutebraux

- Face gauche elle reacutepond agrave la plegravevre meacutediastine gauche ougrave elle laisse une importante empreinte en avant du hile Le nerf phreacutenique gauche chemine entre le peacutericarde et la plegravevre

- Face diaphragmatique on y retrouve une zone de forte adheacuterence qui correspond aux ligaments phreacuteno-peacutericardiques En dessous du diaphragme les rapports se font avec le lobe gauche du foie et plus agrave gauche avec le fundus gastrique

2 Projection des orifices sur la paroi thoracique anteacuterieure

La projection anatomique des foramen cardiaques sur la paroi anteacuterieure du thorax a peu drsquoimportance en pratique clinique Nous deacutecrirons donc plutocirct ici leur projection steacutethacoustique

- Foyer aortique 2egraveme espace intercostal droit pregraves du sternum

- Foyer pulmonaire 2egraveme espace intercostal gauche pregraves du sternum

- Foyer tricuspide en regard du processus xiphoiumlde - Foyer mitral 5egraveme espace intercostal gauche sur la

ligne meacutedio-claviculaire

LrsquoAORTE THORACIQUE

Laorte est le tronc dorigine de toutes les artegraveres de la grande circulation On distingue agrave laorte thoracique plusieurs segments

- Une portion ascendante (segment I) et une portion horizontale larc aortique (segment II) Ces deux premiers segments sont communeacutement regroupeacutes sous le nom de crosse aortique

- Lrsquoaorte thoracique descendante (segment III)

A lrsquoaorte thoracique fait suite lrsquoaorte abdominale qui chemine dans le reacutetro-peacuteritoine pour se terminer en regard de la quatriegraveme vertegravebre lombaire

I La crosse de lrsquoaorte


a Origine et trajet

Laorte thoracique naicirct de lorifice aortique du ventricule gauche Elle est drsquoabord oblique en haut leacutegegraverement en avant et agrave droite crsquoest sa portion ascendante presque totalement intra-peacutericardique Elle se courbe ensuite vers larriegravere agrave hauteur de T4 pour se porter horizontalement en arriegravere et agrave gauche vers le rachis thoracique cest larc aortique

b Terminaison

La crosse de laorte se termine sur le flanc gauche du corps de la 4egraveme vertegravebre thoracique et se continue sans deacutemarcation nette avec laorte thoracique descendante

c Dimensions

Longue de 10 agrave 12 cm chez ladulte la crosse de laorte preacutesente une paroi eacutepaisse de 15 mm

Compris entre 25 et 30 mm dans sa portion ascendante le calibre de lrsquoaorte deacutecroicirct agrave partir de la naissance des trois troncs supra-aortiques pour atteindre de 18 agrave 20 mm dans sa portion descendante Il est irreacutegulier

- 1egravere dilatation au-dessus de lorifice aortique cest le sinus de Valsalva qui preacutesente trois renflements ampullaires en regard des valvules sigmoiumldes

- 2egraveme dilatation agrave lunion des portions ascendante et horizontale crsquoest le grand sinus de laorte

- Un reacutetreacutecissement agrave lunion de la crosse et de la partie descendante juste en aval de lrsquoorigine de lrsquoartegravere subclaviegravere gauche listhme aortique

Lors drsquoun choc traumatique important en particulier lors drsquoune brusque deacuteceacuteleacuteration on peut observer des ruptures de lrsquoisthme aortique

zone de faiblesse de lrsquoaorte (notamment parce qursquoil est agrave lrsquounion drsquoune partie mobile lrsquoarc et drsquoune partie fixe lrsquoaorte thoracique descendante)

2 Rapports de la crosse aortique

a Rapports de la portion ascendante

- Rapports intra-peacutericardiques

Ces eacuteleacutements sont compris avec laorte dans le manchon que forme le peacutericarde seacutereux visceacuteral autour du peacutedicule arteacuteriel Le tronc pulmonaire embrasse le flanc gauche

de laorte dans une courbe agrave concaviteacute droite Lrsquoartegravere coronaire droite gagne le sillon

coronaire droit et lrsquoartegravere coronaire gauche contourne la face posteacuterieure du tronc pulmonaire Elles donnent naissance aux artegraveres infundibulaires qui vascularisent la reacutegion du peacutedicule arteacuteriel du cœur

Les filets nerveux du plexus cardiaque (principalement les plexus coronaires)

Le tronc lymphatique collecteur principal droit qui monte en avant de laorte

- Rapports par lrsquointermeacutediaire du feuillet visceacuteral du peacutericarde

La grande caviteacute peacutericardique en avant et le sinus transverse (de Theile) en arriegravere

A droite - Lauricule droit dont la pointe se dirige vers

la face anteacuterieure de laorte - La veine cave supeacuterieure dans un plan plus

posteacuterieur que laorte dont elle est seacutepareacutee par lorifice droit du sinus transverse

A gauche - Lauricule gauche qui passe en avant du

tronc pulmonaire sans atteindre laorte - Lorifice gauche du sinus transverse dont

laorte est seacutepareacutee par le tronc pulmonaire

- Rapports extra-peacutericardiques

En avant - Le thymus (ou ses vestiges) - Les culs-de-sac pleuraux costo-meacutediastinaux

anteacuterieurs obliques en bas et meacutedialement jusquau 2egraveme cartilage costal puis verticaux

- Plus en avant le plastron sterno-chondro-costal et les vaisseaux thoraciques internes

En arriegravere - Lartegravere pulmonaire droite qui passe

transversalement au-dessus des atriums - La bifurcation tracheacuteale plus cracircniale et les

ganglions intertracheacuteobronchiques

A droite la portion extra-peacutericardique de la veine cave supeacuterieure dans un plan posteacuterieur agrave laorte longeacutee sur son flanc droit par le nerf phreacutenique droit

A gauche la bifurcation du tronc pulmonaire dans un plan plus posteacuterieur

b Rapports de la portion horizontale

Oblique drsquoavant en arriegravere et de droite agrave gauche larc aortique chemine dans le meacutediastin supeacuterieur

pour rejoindre le meacutediastin posteacuterieur Il preacutesente quatre faces et deux courbures une concaviteacute infeacuterieure qui embrasse le peacutedicule pulmonaire gauche et une concaviteacute posteacutero-droite qui embrasse la tracheacutee et lœsophage

- Face anteacutero-lateacuterale gauche

Convexe elle est plaqueacutee contre la plegravevre meacutediastine gauche

Dans sa moitieacute anteacuterieure elle en est seacutepareacutee par le tissu cellulo-graisseux du meacutediastin qui contient davant en arriegravere Le nerf phreacutenique gauche qui descend

obliquement en avant et en bas Les nerfs cardiaques sympathiques et

parasympathiques du plan preacute-vasculaire du plexus arteacuteriel

Le nerf pneumogastrique gauche oblique en bas et en arriegravere qui croise larc en avant de lorigine de lartegravere subclaviegravere gauche

Dans sa moitieacute posteacuterieure la face anteacuterieure et gauche de laorte marque la face meacutediale du lobe supeacuterieur du poumon gauche de son empreinte

- Face posteacutero-droite

Concave cest la face visceacuterale qui entre en rapport davant en arriegravere avec La veine cave supeacuterieure qui reccediloit agrave ce niveau

la crosse azygos La tracheacutee Les nerfs cardiaques du plan reacutetro-vasculaire du

plexus arteacuteriel Le nerf reacutecurrent gauche qui monte dans langle

tracheacuteo-œsophagien Lœsophage Le conduit thoracique contre le rachis La veine heacutemi-azygos accessoire qui descend

sur le flanc gauche de T4

- Face supeacuterieure

Elle reste environ agrave 2 cm sous la fourchette sternale Convexe elle donne naissance au tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique agrave lartegravere carotide commune gauche et agrave lartegravere subclaviegravere gauche

Elle reacutepond eacutegalement Au tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche

horizontal qui longe la face supeacuterieure de larc aortique en avant des gros troncs arteacuteriels

A la veine intercostale supeacuterieure gauche qui deacutelimite le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche de Bourgery (dans lrsquoaire duquel se croisent les nerfs phreacutenique et pneumogastrique gauches)

- En bas convexiteacute de larc aortique - En haut veine intercostale supeacuterieure

gauche (ou TVBC gauche selon les auteurs) - En avant artegravere carotide commune gauche - En arriegravere artegravere subclaviegravere gauche

- Face infeacuterieure

Elle embrasse dans sa concaviteacute le peacutedicule pulmonaire gauche et domine la bifurcation du

tronc pulmonaire Lrsquoarc aortique passe ainsi respectivement au-dessus de la branche droite de lrsquoartegravere pulmonaire puis de la bronche gauche

Un cordon fibreux est tendu de la face infeacuterieure de larc aortique agrave lorigine de lartegravere pulmonaire gauche (ou agrave la bifurcation pulmonaire) cest le ligament arteacuteriel reliquat embryonnaire obstrueacute drsquoune communication entre les deux vaisseaux

En arriegravere du ligament arteacuteriel naicirct lanse du nerf reacutecurrent gauche qui passe en dessous puis meacutedialement agrave larc aortique

3 Branches de la crosse aortique

a Les artegraveres coronaires

Elles naissent des faces lateacuterales du sinus de Valsalva respectivement au-dessus des valvules sigmoiumldes droite et gauche

b Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique

Il naicirct de la face supeacuterieure de la crosse agrave lrsquounion des parties ascendante et horizontale Apregraves un trajet oblique en haut et agrave droite il se termine en arriegravere de lrsquoarticulation sterno-claviculaire droite et se divise en artegraveres carotide commune et subclaviegravere droites

c Lrsquoartegravere carotide commune gauche

Elle naicirct de la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere et agrave gauche du tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique Elle est oblique en haut et lateacuteralement puis quitte le thorax en regard de lrsquoarticulation sterno-claviculaire gauche

d Lrsquoartegravere subclaviegravere gauche

Elle naicirct agrave la face supeacuterieure de lrsquoarc aortique en arriegravere de lrsquoartegravere carotide commune gauche Apregraves un trajet oblique en haut et lateacuteralement elle quitte le thorax et se prolonge par lrsquoartegravere axillaire gauche

e Lrsquoartegravere thyroiumldienne moyenne (de Neubauer)

Inconstante elle naicirct entre le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique et lrsquoartegravere carotide commune gauche et monte en avant de la tracheacutee jusqursquoagrave lrsquoisthme thyroiumldien

II Lrsquoaorte thoracique descendante

1 Geacuteneacuteraliteacutes Laorte thoracique descendante fait suite agrave lrsquoarc aortique selon un angle presque droit sur le flanc gauche du corps de T4 Elle se termine en traversant lorifice aortique du diaphragme en T12 presque meacutediane et preacute-verteacutebrale apregraves un trajet oblique en bas et agrave droite

Elle preacutesente une longueur moyenne de 25 cm et un diamegravetre de 18 agrave 20 mm

Elle chemine dans le meacutediastin posteacuterieur au contact du rachis dont elle eacutepouse les courbes elle est donc concave en avant dans les frac34 supeacuterieurs puis leacutegegraverement concave en arriegravere dans le frac14 infeacuterieur

ECNi ndash item 228 DOULEUR THORACIQUE AIGUE ET CHRONIQUE Diagnostiquer une douleur thoracique aigue et chronique Identifier les situations drsquourgence et planifier leur prise en charge

Les eacutetiologies agrave eacuteliminer devant toute douleur thoracique sont reacutesumeacutees par le moyen mneacutemotechnique laquo 4 PIED raquo - Pneumopathie Pneumothorax Pleureacutesie Peacutericardite - Infarctus - Embolie pulmonaire - Dissection aortique

La dissection aortique est une eacutetiologie rare mais gravissime Crsquoest un passage du sang de la lumiegravere aortique agrave travers une bregraveche intimale reacutealisant un clivage longitudinal de la meacutedia de la paroi aortique et aboutissant agrave la constitution drsquoun faux chenal Ses principaux facteurs de risque sont lrsquoHTA et les maladies du tissu eacutelastique (Marfan) La douleur est intense agrave type de deacutechirure classiquement migratrice et accompagneacutee drsquoune asymeacutetrie des pouls etou de la tension arteacuterielle aux membres supeacuterieurs LrsquoECG est normal sauf en cas drsquoatteinte coronaire La radio de thorax peut montrer un eacutelargissement du meacutediastin supeacuterieur LrsquoETT et lrsquoangioTDM thoracique (si patient stable) permettent la classification de Stanford

- Type A atteinte de lrsquoaorte ascendante - Type B pas drsquoatteinte de lrsquoaorte ascendante

Le traitement sera chirurgical en urgence pour les dissections de type A (intervention de Bentall remplacement de lrsquoaorte ascendante par une prothegravese et reacuteimplantation des coronaires +- remplacement valvulaire aortique) et seulement meacutedical pour le type B (antalgiques controcircle tensionnel contre-indication des anticoagulants)

2 Rapports

a Rapports avec lrsquoœsophage

- En haut laorte descendante contourne le bord gauche de lœsophage pour lui devenir posteacuterieure Les deux organes sont agrave ce niveau en rapport intime unis par des tractus musculo-fibreux

- En bas pregraves du diaphragme laorte et lœsophage seacuteloignent lun de lautre permettant agrave un cul-de-sac pleural de simmiscer dans lespace creacuteeacute le cul-de-sac inter-aortico-œsophagien qui est uni au cul-de-sac inter-azygo-œsophagien par le ligament inter-pleural (de Morossow)

b Rapports avec les autres organes meacutediastinaux

- En arriegravere laorte thoracique descendante reacutepond aux corps verteacutebraux de T4 agrave T12 Elle est eacutegalement en rapport en arriegravere et un peu agrave gauche avec la veine heacutemi-azygos accessoire et plus bas la veine heacutemi-azygos

- En avant laorte reacutepond de haut en bas Au peacutedicule pulmonaire gauche lartegravere

pulmonaire (en haut et agrave distance) la bronche gauche et en dessous les veines pulmonaires

Plus bas agrave la face posteacuterieure de lrsquoœsophage

- A gauche laorte reacutepond agrave la plegravevre meacutediastine gauche qursquoelle marque dune empreinte

- A droite dans sa partie haute elle reacutepond aux corps verteacutebraux de T4 et T5 et au bord gauche de lrsquoœsophage Elle reacutepond ensuite au nerf pneumogastrique droit qui descend agrave la face posteacuterieure de lrsquoœsophage et se rapproche de la

veine azygos pour former le triangle inter-azygo-aortique dans lequel monte verticalement le conduit thoracique en avant du rachis

c Rapports dans lrsquoespace infra-meacutediastinal

Laorte a abandonneacute tout contact avec lœsophage et devient quasiment meacutediane Elle est comprise entre les parties les plus deacuteclives des culs-de-sac pleuraux droit et gauche lateacuteralement la portion verticale du diaphragme et son ligament arqueacute meacutedian en avant et les corps verteacutebraux de T11 et T12 en arriegravere

3 Collateacuterales Elle donne des branches visceacuterales (bronchiques et œsophagiennes) et parieacutetales (principalement les neuf derniegraveres artegraveres intercostales posteacuterieures)

III Lrsquoaorte diaphragmatique Lors de sa traverseacutee de lrsquoorifice aortique du diaphragme hiatus ovale inextensible situeacute dans un plan oblique en bas et en arriegravere lrsquoaorte est en rapport avec

- En arriegravere T12 et la partie supeacuterieure de L1 et entre lrsquoaorte et le rachis le conduit thoracique

- Lateacuteralement les piliers principaux du diaphragme la chaine sympathique para-verteacutebrale et la racine meacutediale de la veine azygos ou heacutemi-azygos

- En avant le ligament arqueacute meacutedian le reacutetro-peacuteritoine et le peacuteritoine parieacutetal posteacuterieur

Lrsquoaorte diaphragmatique se poursuit ensuite sans discontinuiteacute avec lrsquoaorte abdominale

AUTRES GROS VAISSEAUX DU THORAX

I Le tronc pulmonaire Les vaisseaux pulmonaires sont traiteacutes avec les peacutedicules pulmonaires (cf chapitre sur lrsquoappareil respiratoire)

II Les veines caves La veine cave supeacuterieure preacutesente un trajet purement intra-thoracique tandis que la veine cave infeacuterieure est abdominale avant de devenir thoracique en traversant le diaphragme Elles repreacutesentent avec le sinus coronaire le systegraveme veineux terminal de la grande circulation

1) La veine cave infeacuterieure intra-thoracique La veine cave infeacuterieure preacutesente un court trajet intra-thoracique concave en avant et meacutedialement avant de se terminer dans le plancher de lrsquoatrium droit Elle ne reccediloit aucun affluent dans sa portion thoracique et preacutesente un diamegravetre drsquoenviron 30 mm

Ses rapports se font par lrsquointermeacutediaire du peacutericarde ce sont principalement les ligaments phreacuteno-peacutericardiques droit et gauche et lateacuteralement le poumon droit recouvert de plegravevre

2) La veine cave supeacuterieure

a Geacuteneacuteraliteacutes

La veine cave supeacuterieure est le tronc collecteur terminal des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps Elle est entiegraverement intra-thoracique

- Trajet elle naicirct de la confluence des deux troncs veineux brachio-ceacutephaliques droit et gauche en arriegravere du 1er cartilage costal droit Elle descend leacutegegraverement en arriegravere et agrave droite en longeant le flanc droit de laorte ascendante Son adventice se continue par le peacutericarde fibreux 2 agrave 3 cm avant sa terminaison puis elle est entoureacutee par la reacuteflexion du peacutericarde seacutereux

- Terminaison elle srsquoouvre agrave la face supeacuterieure de lrsquoatrium droit par un orifice avalvuleacute

- Dimensions elle mesure 6 agrave 8 cm de long pour un diamegravetre de 20 mm

b Rapports

On lui deacutecrit une portion extra-peacutericardique longue de 4 agrave 5 cm et une portion intra-peacutericardique de 2 agrave 3 cm

- Portion extra-peacutericardique

En avant la veine cave supeacuterieure reacutepond au bord droit du sternum et aux deux premiers cartilages costaux droits Plus profondeacutement elle est en rapport avec le thymus les vaisseaux thoraciques internes et le cul-de-sac pleural costo-meacutediastinal anteacuterieur droit

Lateacuteralement elle reacutepond agrave la plegravevre meacutediastine et au poumon droit ainsi qursquoau nerf phreacutenique qui court sur son bord droit

En avant et meacutedialement elle reacutepond agrave laorte ascendante et au sinus transverse du peacutericarde

En arriegravere elle reccediloit lrsquoabouchement de la crosse azygos en T4 Le nerf pneumogastrique droit passe obliquement de dehors en dedans agrave sa face posteacuterieure Plus en arriegravere la veine cave supeacuterieure reacutepond agrave lrsquoartegravere pulmonaire droite et agrave la bronche principale droite La loge lateacutero-tracheacuteale droite (de Barety) est deacutelimiteacutee par

- En avant la veine cave supeacuterieure - En arriegravere la face droite de la tracheacutee - Meacutedialement lrsquoarc aortique et le tronc

arteacuteriel brachio-ceacutephalique - En bas la crosse de lrsquoazygos

- Portion intra-peacutericardique

Le peacutericarde fibreux se continue avec lrsquoadventice de la veine Le peacutericarde seacutereux lui vient recouvrir ses faces anteacuterieure droite et gauche et partiellement sa face posteacuterieure En avant elle reacutepond agrave lauricule droit En arriegravere elle reacutepond agrave lartegravere pulmonaire

droite tapisseacutee de peacutericarde seacutereux sur sa face infeacuterieure (formant le toit du sinus transverse)

Lateacuteralement elle est en rapport par lintermeacutediaire du peacutericarde avec le nerf phreacutenique droit la plegravevre meacutediastine et le poumon droit

Meacutedialement elle reacutepond agrave laorte thoracique ascendante dont elle est seacutepareacutee par lorifice droit du sinus transverse du peacutericarde

c Affluents

La veine cave supeacuterieure est formeacutee par la fusion des deux troncs veineux brachio-ceacutephaliques Sa seule affeacuterence constante est la crosse de lrsquoazygos

III Les autres veines du thorax

1) Les troncs veineux brachio-ceacutephaliques


Au nombre de deux les troncs veineux brachio-ceacutephaliques sont eacutegalement appeleacutes laquo tronc innomineacutes raquo

- Origine ils sont formeacutes par la jonction des veines jugulaire interne et subclaviegravere homolateacuterales au niveau drsquoun confluent veineux (de Pirogoff) en arriegravere de lextreacutemiteacute meacutediale de la clavicule

- Longueur et direction Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit

mesure 3 cm Il descend presque verticalement agrave droite de la ligne meacutediane

Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche fait 6 agrave 8 cm Il est oblique agrave droite et leacutegegraverement en bas presque horizontal et continue laxe de la veine subclaviegravere gauche

- Terminaison les deux troncs fusionnent pour donner naissance agrave la veine cave supeacuterieure en formant un angle presque droit (angle innomineacute)

b Rapports

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique droit En avant il reacutepond agrave larticulation sterno-

claviculaire droite En arriegravere le tronc est en rapport avec le nerf

pneumogastrique droit et le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique un peu plus meacutedial

Lateacuteralement il reacutepond agrave la plegravevre et au poumon droit Le nerf phreacutenique droit chemine le long de son bord droit et se continue le long du bord droit de la veine cave supeacuterieure

- Le tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche En avant il reacutepond agrave larticulation sterno-

claviculaire gauche et plus meacutedialement agrave la face posteacuterieure du manubrium au ligament sterno-peacutericardique supeacuterieur et au thymus

En arriegravere il reacutepond de gauche agrave droite - Au nerf phreacutenique gauche - Au nerf pneumogastrique gauche - A lrsquoartegravere carotide commune gauche - A la tracheacutee - Au tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique

En bas il reacutepond agrave la convexiteacute de larc aortique

c Affeacuterences

Les troncs veineux sont chacun formeacutes par une veine jugulaire interne et une veine subclaviegravere Ils reccediloivent eacutegalement des affeacuterences verteacutebrales thoraciques internes meacutediastinales thyroiumldiennes infeacuterieures hellip Les confluents jugulo-subclaviers reccediloivent aussi la terminaison du conduit thoracique agrave gauche et du conduit lymphatique droit agrave droite

2) Le systegraveme azygos Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et des lombes et constituent un systegraveme de suppleacuteance anastomotique entre la veine cave supeacuterieure et la veine cave infeacuterieure

Ce systegraveme comprend classiquement une veine principale agrave droite la veine azygos qui se termine dans la veine cave supeacuterieure et reccediloit des affluences le long de son trajet dont deux importantes veines gauches la veine heacutemi-azygos et la veine heacutemi-azygos accessoire

a La veine azygos

- Origine et trajet elle naicirct dans lrsquoespace infra-meacutediastinal posteacuterieur par la reacuteunion de ses deux racines la racine meacutediale naicirct geacuteneacuteralement de la veine cave infeacuterieure agrave lrsquoeacutetage lombaire tandis que la racine lateacuterale plus volumineuse est constitueacutee par le tronc de la veine lombale ascendante qui

passe sous lrsquoarcade du psoas et reccediloit dans le thorax la 12egraveme veine intercostale droite La veine azygos ainsi formeacutee monte verticalement dans le meacutediastin posteacuterieur en avant des corps verteacutebraux agrave droite de la ligne meacutediane Au niveau de T4 elle se courbe vers lrsquoavant et se continue par la crosse azygos qui enjambe le peacutedicule pulmonaire droit et srsquoabouche agrave la face posteacuterieure de la portion extra-peacutericardique de la veine cave supeacuterieure

- Rapports

Dans son trajet thoracique ascendant elle reacutepond agrave

- En avant le pilier droit du diaphragme puis le bord droit de lrsquoœsophage contre lequel chemine le nerf pneumogastrique droit

- En arriegravere le flanc droit du rachis thoracique dont elle est seacutepareacutee par les artegraveres intercostales droites

- A droite elle reacutepond agrave la plegravevre meacutediastine et agrave la partie reacutetro-hilaire de la face meacutediale du poumon droit

- Meacutedialement elle reacutepond agrave lrsquoaorte thoracique descendante dont elle srsquoeacutecarte progressivement pour former lrsquoangle inter-azygo-aortique dont la bissectrice est formeacutee par le conduit thoracique

Au niveau de sa crosse elle reacutepond agrave - Meacutedialement drsquoarriegravere en avant le nerf

pneumogastrique droit le bord droit de lrsquoœsophage le bord droit de la tracheacutee et les nerfs cardiaques du sympathique

- Lateacuteralement la plegravevre meacutediastine qui tapisse le poumon droit

- En bas le peacutedicule pulmonaire droit - En avant la veine cave supeacuterieure

- Affeacuterences

Sur son bord droit elle reccediloit les veines bronchiques droites et les veines intercostales posteacuterieures droites de la 4egraveme agrave la 11egraveme

Sur son bord gauche elle draine la veine heacutemi-azygos la veine heacutemi-azygos accessoire et parfois une ou deux veines intercostales posteacuterieures gauches

Elle reccediloit des deux cocircteacutes des veines en provenance des organes meacutediastinaux

Au niveau de sa crosse elle draine le tronc intercostal supeacuterieur droit issu de la reacuteunion des trois premiegraveres veines intercostales posteacuterieures droites

b La veine heacutemi-azygos

Origine et trajet elle naicirct dans lrsquoespace infra-meacutediastinal posteacuterieur par la reacuteunion de ses deux racines la racine meacutediale est issue drsquoune anastomose entre la veine reacutenale gauche et la veine lombale sous-jacente la racine lateacuterale est formeacutee par lrsquounion dans le thorax de la veine lombale ascendante gauche et de la 12egraveme veine intercostale posteacuterieure gauche

La veine heacutemi-azygos monte alors verticalement dans la partie basse du meacutediastin posteacuterieur sur le flanc anteacutero-gauche des vertegravebres thoraciques Au niveau de T8 ou T9 elle srsquoincline meacutedialement passe derriegravere lrsquoaorte et le conduit thoracique et se jette dans la veine azygos

- Rapports la veine heacutemi-azygos reacutepond En arriegravere au rachis dont elle est seacutepareacutee par

les artegraveres intercostales posteacuterieures gauches Meacutedialement agrave lrsquoaorte qui est agrave son contact Lateacuteralement agrave la plegravevre meacutediastine gauche qui

la seacutepare du lobe infeacuterieur du poumon gauche

- Affeacuterences lrsquoheacutemi-azygos draine principalement les quatre ou cinq derniegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches Elle reccediloit eacutegalement des veines en provenance des organes meacutediastinaux

c La veine heacutemi-azygos accessoire

- Origine et trajet elle naicirct la plupart du temps de la reacuteunion de la 4egraveme veine intercostale posteacuterieure

gauche et de la veine intercostale supeacuterieure gauche elle-mecircme formeacutee par les trois premiegraveres veines intercostales posteacuterieures gauches La veine heacutemi-azygos accessoire chemine dans le meacutediastin posteacuterieur en arriegravere de lrsquoaorte thoracique descendante sur le flanc anteacutero-lateacuteral gauche de la colonne thoracique dont elle est seacutepareacutee par les quatre premiegraveres artegraveres intercostales gauches A hauteur de T7 elle oblique agrave droite et passe entre lrsquoaorte le conduit thoracique et lrsquoœsophage en avant et le rachis en arriegravere Elle srsquoabouche au bord gauche de la veine azygos

- Affeacuterences

La veine heacutemi-azygos accessoire reccediloit eacutegalement en plus des veines intercostales posteacuterieures gauches des veines en provenance des organes meacutediastinaux

LrsquoAPPAREIL RESPIRATOIRE

I La tracheacutee La tracheacutee est un conduit aeacuterifegravere fibro-cartilagineux que lrsquoon peut diviser virtuellement selon le plan de lrsquoorifice supeacuterieur du thorax en deux portions successives la tracheacutee cervicale et la tracheacutee thoracique


a Origine

La tracheacutee fait suite au larynx apregraves le cartilage cricoiumlde agrave hauteur du bord infeacuterieur de C6

b Trajet et direction

Elle descend en avant de lrsquoœsophage presque verticale leacutegegraverement oblique en bas et en arriegravere et deacutevieacutee sur la droite par le passage de lrsquoarc aortique au niveau de T4

c Terminaison

La tracheacutee se termine dans le thorax agrave hauteur de T4-T5 leacutegegraverement agrave droite de la ligne meacutediane agrave lrsquounion des meacutediastins supeacuterieur et infeacuterieur

A ce niveau une petite crecircte sagittale apparaicirct agrave lrsquointeacuterieur de la tracheacutee la caregravene tracheacuteale ou carina

d Structure externe

La tracheacutee est formeacutee drsquoune succession de 15 agrave 20 anneaux cartilagineux incomplets ouverts en arriegravere et compris dans le deacutedoublement drsquoune lame fibreuse tubulaire

e Dimensions

- Longueur 10 agrave 12 cm dont 6 agrave 7 cm cervicaux - Calibre en moyenne 16 mm chez lrsquoadulte

f Moyens de fixiteacute

La tracheacutee est maintenue par sa continuiteacute avec le larynx et plus accessoirement par son adheacuterence avec les organes adjacents Plus bas elle est eacutegalement fixeacutee par les deux bronches principales Elle reste neacuteanmoins relativement mobile notamment lors des mouvements de respiration et de deacuteglutition

2 Rapports Ses rapports agrave lrsquoexception des rapports directs se font via la gaine visceacuterale Drsquoabord constitueacutee par la lame preacutetracheacuteale du fascia cervical cette gaine se poursuit dans le meacutediastin autour de lrsquoœsophage et de la tracheacutee

a La tracheacutee cervicale

- En avant de la superficie agrave la profondeur

La peau le tissu sous-cutaneacute et le platysma Les diffeacuterents fascias qui engainent les muscles

sterno-cleacuteido-mastoiumldiens et sous-hyoiumldiens

Lrsquoisthme de la thyroiumlde qui recouvre les 2egraveme 3egraveme et 4egraveme anneaux de la tracheacutee

Sous lrsquoisthme thyroiumldien on retrouve lrsquoartegravere thyroiumldienne moyenne inconstante

- En arriegravere

Lrsquoœsophage contenu eacutegalement dans la gaine visceacuterale deacuteborde un peu la tracheacutee agrave gauche pour former lrsquoangle tracheacuteo-œsophagien

Plus en arriegravere lrsquoespace reacutetro-visceacuteral limiteacute posteacuterieurement par les corps de C6 agrave T1 tapisseacutes par les muscles preacuteverteacutebraux

- Lateacuteralement

Dans la gaine visceacuterale - Les lobes lateacuteraux de la thyroiumlde recouvrent

les six premiers anneaux de la tracheacutee La thyroiumlde est situeacutee dans la loge thyroiumldienne deacutependance de la gaine visceacuterale

- Les nerfs laryngeacutes reacutecurrents montent en arriegravere des lobes de la thyroiumlde le gauche dans lrsquoangle tracheacuteo-oesophagien le droit plus anteacuterieur et lateacuteral

A lrsquoexteacuterieur de la gaine visceacuterale - Le paquet jugulo-carotidien est contenu

dans la gaine vasculaire Il comporte lrsquoartegravere carotide commune meacutedialement la veine jugulaire interne lateacuteralement et le nerf pneumogastrique dans lrsquoangle diegravedre

- Ce paquet est accompagneacute par la chaicircne lymphatique jugulaire et les nerfs cardiaques cracircniaux sympathique et parasympathique

b La tracheacutee thoracique

Elle traverse lrsquoorifice supeacuterieur du thorax ougrave elle reacutepond - En avant au bord supeacuterieur du manubrium - En arriegravere agrave lrsquoœsophage et aux corps de T1-T2 - Lateacuteralement aux docircmes pleuraux agrave leur appareil

suspenseur et aux vaisseaux subclaviers qui passent sur leur versant anteacuterieur

La tracheacutee peacutenegravetre ainsi dans le meacutediastin supeacuterieur et entame sa portion thoracique Elle y reacutepond agrave

- En avant de la profondeur agrave la superficie

Le plan vasculaire arteacuteriel constitueacute par - Le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique qui naicirct

en avant de la tracheacutee et se termine en position lateacutero-tracheacuteale droite

- Plus bas la jonction des portions ascendante et horizontale de la crosse aortique

- Entre la tracheacutee et lrsquoaorte passent les nerfs cardiaques du plan reacutetro-vasculaire du plexus arteacuteriel)

- Lrsquoartegravere carotide commue gauche lateacutero-tracheacuteale gauche

Le plan vasculaire veineux constitueacute du tronc veineux brachio-ceacutephalique gauche qui croise la

tracheacutee en T3 et preacutesente un trajet horizontal au-dessus du plan de la crosse aortique

La loge thymique Les culs-de-sac pleuraux costo-meacutediastinaux

anteacuterieurs Le manubrium sternal et le plan cutaneacute

- En arriegravere

Lrsquoœsophage thoracique Le nerf laryngeacute reacutecurrent gauche qui monte

dans lrsquoangle tracheacuteo-œsophagien Le conduit thoracique La chaicircne sympathique thoracique plus loin en

avant des articulations costo-verteacutebrales

- A gauche

Lrsquoarc aortique enjambe le peacutedicule pulmonaire gauche et croise la tracheacutee juste avant sa bifurcation

Plus haut la tracheacutee thoracique est en rapport avec le quadrilategravere lateacutero-tracheacuteal gauche (de Bourgery) deacutejagrave deacutecrit qui contient

- Le nerf pneumogastrique gauche qui descend entre lrsquoartegravere carotide commune et la veine jugulaire interne gauches

- Le nerf phreacutenique gauche qui le croise

- A droite

La crosse azygos par symeacutetrie avec lrsquoarc aortique surcroise le peacutedicule pulmonaire droit avant de se jeter dans la veine cave supeacuterieure

Au-dessus la loge lateacutero-tracheacuteale droite (de Barety) deacutejagrave deacutecrite qui contient le nerf pneumogastrique droit situeacute drsquoabord de long du tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique et qui passe ensuite entre la crosse azygos et la tracheacutee en arriegravere de la veine cave supeacuterieure

Le nerf phreacutenique droit est situeacute plus en avant et lateacuteralement au bord droit de la veine cave supeacuterieure

c La bifurcation tracheacuteale

En atteignant T4 la tracheacutee se divise en deux bronches principales droite et gauche Cette bifurcation tracheacuteale preacutesente drsquoimportants rapports

- En avant

La crosse de lrsquoaorte agrave lrsquounion de ses portions ascendante et horizontale

En avant et en bas lrsquoartegravere pulmonaire droite Le ganglion de Wrisberg Plus agrave droite la veine cave supeacuterieure

- En arriegravere

Lrsquoœsophage et le conduit thoracique La face anteacuterieure du corps de T4 voire le

disque interverteacutebral T4-T5 et le corps de T5

- A droite la bifurcation tracheacuteale reacutepond agrave la crosse de lrsquoazygos et au nerf pneumogastrique droit Plus en avant le nerf phreacutenique droit longe le flanc droit de la veine cave supeacuterieure

- A gauche la bifurcation tracheacuteale repousseacutee agrave droite par lrsquoarc aortique reacutepond plus lateacuteralement au nerf pneumogastrique gauche qui donne le nerf laryngeacute reacutecurrent Celui-ci passe sous la crosse aortique et remonte dans lrsquoangle tracheacuteo-œsophagien Le nerf phreacutenique gauche lui passe beaucoup plus agrave distance

- En bas la bifurcation tracheacuteale se situe au-dessus de lrsquoatrium gauche et reacutepond agrave la bifurcation de lrsquoartegravere pulmonaire Entre ces deux bifurcations on retrouve les ganglions inter-tracheacuteo-bronchiques

II Les bronches

1 Geacuteneacuteraliteacutes Les bronches naissent de la bifurcation tracheacuteale au niveau de T4-T5 et se ramifient dans lrsquoeacutepaisseur du poumon pour constituer le tractus aeacuterifegravere terminal

La structure bronchique est analogue agrave celle de la tracheacutee si ce nrsquoest que les cartilages abandonnent leur disposition en anneaux pour former des plaques cartilagineuses sans ordre agrave distribution variable

La bifurcation tracheacuteale a une disposition asymeacutetrique - La bronche principale droite a une direction quasi-

verticale alors que gauche est plus horizontale - La tracheacutee preacutesentant un leacuteger axe de torsion vers

la droite la bronche principale gauche se situe dans un plan anteacuterieur agrave celui de la droite

- La bifurcation est leacutegegraverement deacutevieacutee agrave droite du fait de la preacutesence de larc aortique

Globalement obliques en bas en arriegravere et meacutedialement les bronches principales srsquoeacutecartent selon un angle drsquoenviron 70deg

Lrsquoaxe de la bronche principale droite continue laxe de la tracheacutee nen deacuteviant que de 20deg lateacuteralement ainsi elle sera le siegravege preacutefeacuterentiel

des corps eacutetrangers inhaleacutes accidentellement La cacahuegravete reste en tecircte du classement puisqursquoelle repreacutesente toujours plus de 50 des corps eacutetrangers inhaleacutes chez lrsquoenfant Les manœuvres drsquourgence (claques dans le dos ou Heimlich) ne doivent ecirctre entreprises qursquoen cas drsquoasphyxie aigue elles sont contre-indiqueacutees en dehors de ce cas drsquourgence absolue car elles preacutesentent un risque drsquoenclavement du corps eacutetranger drsquoinhalation de liquide gastrique de leacutesions costales hellip

2 Lrsquoarbre bronchique Il peut y avoir de nombreuses variations anatomiques Nous deacutecrirons ici le modegravele le plus freacutequent

a La bronche principale droite

Drsquoune longueur de 2 agrave 3 cm et drsquoun calibre de 12 agrave 14 mm elle preacutesente un trajet quasi-vertical leacutegegraverement concave meacutedialement

Elle donne trois troncs importants les bronches lobaires supeacuterieure moyenne et infeacuterieure chacune ventilant le lobe pulmonaire correspondant Le numeacutero de chaque

bronche segmentaire renvoyant agrave son segment pulmonaire sera preacuteciseacute entre parenthegraveses (ces numeacuteros ne sont pas agrave connaicirctre pour lrsquoexamen)

- Bronche lobaire supeacuterieure presque horizontale elle naicirct leacutegegraverement avant lentreacutee du hile pulmonaire en se deacutetachant agrave angle aigu de la bronche principale Elle donne La bronche segmentaire apicale (I) La bronche segmentaire dorsale (II) La bronche segmentaire ventrale (III)

- Bronche lobaire moyenne situeacutee dans le hile elle nait 2 cm sous la bronche lobaire supeacuterieure et se dirige en avant et un peu lateacuteralement Elle donne

La bronche segmentaire lateacuterale (IV) La bronche segmentaire meacutediale (V)

La portion de bronche continuant la bronche principale droite sous lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure et comprise entre cette derniegravere et la lobaire moyenne est la bronche intermeacutediaire

ECNi ndash item 306 Tumeurs du poumon primitives et secondaires Diagnostiquer une tumeur du poumon primitive ou secondaire Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient

METASTASES PULMONAIRES Elles repreacutesentent les tumeurs pulmonaires les plus freacutequentes Le poumon est le 2egraveme site meacutetastatique apregraves le foie La tumeur primitive est souvent mammaire ou colo-rectale mais peut aussi ecirctre pancreacuteatique reacutenale cutaneacutee hellip

TUMEURS BRONCHO-PULMONAIRES PRIMITIVES Elles repreacutesentent la 1egravere cause de deacutecegraves par cancer On en deacutecrit plusieurs types histologiques adeacutenocarcinome carcinome eacutepidermoiumlde tumeur agrave petites cellules hellip Leur facteur de risque principal est le TABAC La deacutecouverte est soit fortuite soit sur des signes aspeacutecifiques comme une alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral une toux chronique des heacutemoptysies Selon son eacutevolution la tumeur peut srsquoexprimer par des signes drsquoextension loco-reacutegionale

- Dysphonie par compression (par la tumeur ou des adeacutenopathies meacutediastinales) du nerf reacutecurrent gauche - Dysphagie par compression de lrsquoœsophage - Hoquet par atteinte du nerf phreacutenique - Syndrome cave supeacuterieur (turgescence jugulaire œdegraveme en pegravelerine circulation veineuse collateacuterale

thoracique) par compression de la VCS - Troubles du rythme cardiaques (ex FA par compression atriale droite) - Syndrome de Pancoast-Tobias dans le cas drsquoune tumeur apicale envahissant la paroi thoracique le plexus

brachial et le ganglion stellaire Il se traduit par une lyse des 2 premiegraveres cocirctes une neacutevralgie cervico-brachiale C8-T1 et un syndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis myosis eacutenophtalmie)

A distance les tumeurs pulmonaires meacutetastasent preacutefeacuterentiellement en ceacutereacutebral heacutepatique osseux et surreacutenalien

Classification TNM

- T0 pas de signe de tumeur primitive - Tis carcinome in situ - T1 tumeur lt 3 cm sans signe drsquoenvahissement de la bronche principale (T1a lt 2 cm T1b 2-3 cm) - T2 tumeur entre 3 et 7 cm ou atteinte de la bronche principale agrave plus de 2 cm de la caregravene ou extension agrave

la plegravevre visceacuterale parieacutetale ou ateacutelectasie ne touchant pas tout le poumon (T2a 3-5 cm T2b 5-7 cm) - T3 tumeur gt 7 cm ou envahissement drsquoune structure adjacente (paroi thoracique diaphragme plegravevre

meacutediastine peacutericarde nerf phreacutenique) ou extension agrave la bronche principale agrave moins de 2 cm de la caregravene ou ateacutelectasie du poumon entier ou preacutesence drsquoun nodule tumoral dans le mecircme lobe

- T4 tumeur de toute taille envahissant le cœur les gros vaisseaux la caregravene la tracheacutee lrsquoœsophage le nerf laryngeacute reacutecurrent ou un corps verteacutebral ou preacutesence drsquoun nodule tumoral dans un autre lobe du poumon homolateacuteral

- N0 pas de signe drsquoenvahissement ganglionnaire - N1 extension aux ganglions peacuteribronchiques ou hilaires homolateacuteraux - N2 extension aux ganglions meacutediastinaux homolateacuteraux ou intertracheacuteobronchiques - N3 extension controlateacuterale ou aux ganglions sus-claviculaires

- M0 pas de meacutetastase - M1 preacutesence de meacutetastase(s) (M1a lobe controlateacuteral plegravevre ou eacutepanchement malin peacutericardique ou

pleural M1b extra-thoracique)

MESOTHELIOME PLEURAL Le meacutesotheacuteliome est une rare tumeur pleurale favoriseacutee par lrsquoexposition agrave lrsquoamiante

- Bronche lobaire infeacuterieure elle continue laxe de la bronche principale et du tronc intermeacutediaire Oblique en bas lateacuteralement et en arriegravere elle donne cinq bronches segmentaires La bronche segmentaire apicale du lobe

infeacuterieur (bronche de Nelson VI) La portion de bronche lobaire suivant lorigine de la bronche de Nelson prend alors le nom de bronche basale agrave lorigine de la pyramide basale La bronche basale meacutediale (para-cardiaque VII) La bronche basale anteacuterieure (VIII) La bronche basale lateacuterale (IX) La bronche basale posteacuterieure (X)

b La bronche principale gauche

Plus horizontale et plus longue elle mesure 4 agrave 5 cm pour un calibre de 9 agrave 11 mm Elle est drsquoabord concave vers le haut puis meacutedialement et vers le bas

Elle donne successivement la bronche lobaire supeacuterieure et la bronche lobaire infeacuterieure

- Bronche lobaire supeacuterieure presque horizontale elle naicirct avant lrsquoentreacutee du hile et se dirige lateacuteralement et leacutegegraverement en haut et en avant Elle se divise en deux troncs Un tronc supeacuterieur la bronche culminale qui

donne elle-mecircme - Un tronc apico-dorsal qui se divise en

Une branche segmentaire apicale (I)

Une branche segmentaire dorsale (II) - Une bronche segmentaire ventrale (III)

Un tronc infeacuterieur la bronche lingulaire qui donne naissance agrave

- Une bronche segmentaire lingulaire supeacuterieure (IV)

- Une bronche segmentaire lingulaire infeacuterieure (V)

- Bronche lobaire infeacuterieure partie terminale de la bronche elle est oblique en bas en arriegravere et lateacuteralement Elle donne successivement La bronche segmentaire apicale du lobe

infeacuterieur (bronche de Nelson VI) La bronche basale meacutediale (paracardiaque

gauche VII) qui a la particulariteacute de naicirctre du corps de la bronche basale ventrale

La bronche basale ventrale (VIII) La bronche basale lateacuterale (IX) La bronche basale dorsale (X)

III Les poumons

1 Geacuteneacuteraliteacutes Les poumons sont les organes de lrsquoheacutematose Pairs mais asymeacutetriques ils sont seacutepareacutes lrsquoun de lrsquoautre par le meacutediastin auquel ils sont appendus par les peacutedicules pulmonaires Leur capaciteacute totale est de 5 L en moyenne

2 Structure externe

Chaque poumon a une forme de demi-cocircne agrave convexiteacute lateacuterale et sommet supeacuterieur Chacun preacutesente

- Deux faces lateacuterale et meacutediale - Deux bords anteacuterieur et posteacuterieur - Un sommet supeacuterieur - Une base infeacuterieure

a La face lateacuterale (ou costale)

Convexe lateacuteralement on y trouve de profondes entailles ougrave peacutenegravetre le feuillet visceacuteral de la plegravevre les scissures

- A droite Une scissure oblique (grande scissure) oblique

en bas et en avant Une scissure horizontale (petite scissure) qui

suit le 4egraveme espace intercostal

Le poumon droit preacutesente ainsi trois lobes Un lobe supeacuterieur entre la grande scissure en

arriegravere et la petite scissure en bas Un lobe moyen entre la petite scissure en haut

et la grande scissure en arriegravere Un lobe infeacuterieur en arriegravere de la grande

scissure

- A gauche on ne retrouve quune seule scissure la scissure oblique qui seacutepare le lobe supeacuterieur du lobe infeacuterieur

b La face meacutediale (ou meacutediastinale)

Elle reacutepond au meacutediastin par lintermeacutediaire de la plegravevre meacutediastine Leacutegegraverement concave on y trouve le hile

- Le hile pulmonaire crsquoest une excavation profonde de 15 cm haute de 6 cm et large de 4 cm situeacutee plus pregraves du bord dorsal que du bord ventral et qui reccediloit le peacutedicule pulmonaire homolateacuteral Il se prolonge caudalement par le ligament pulmonaire formeacute par lrsquoaccolement des feuillets pleuraux

- Portion preacute-hilaire A droite on retrouve une empreinte peu

marqueacutee dans laquelle srsquoinscrivent les marques de lrsquoatrium droit drsquoune partie du ventricule droit et de la veine cave infeacuterieure

A gauche la portion preacute-hilaire est beaucoup plus excaveacutee marqueacutee par lempreinte du ventricule gauche

- Portion reacutetro-hilaire elle reacutepond au meacutediastin posteacuterieur et agrave la gouttiegravere costo-verteacutebrale Elle preacutesente lempreinte de lœsophage ainsi que celle de laorte agrave gauche et de la veine azygos agrave droite

- Portion sus-hilaire elle porte une gouttiegravere transversale formeacutee par lrsquoarc aortique agrave gauche et la crosse azygos agrave droite

c Le bord anteacuterieur

Mince et tranchant il sarrecircte au niveau de la 6egraveme cocircte A gauche il est sinueux et preacutesente leacutechancrure cardiaque

d Le bord posteacuterieur

Epais et arrondi il remplit la gouttiegravere costo-verteacutebrale Il descend jusquau niveau de la 11egraveme cocircte

e Lrsquoapex pulmonaire

Arrondi il deacutepasse de 25 cm lorifice supeacuterieur du thorax Il reacutepond

- Lateacuteralement agrave la 1egravere cocircte - Meacutedialement agrave lartegravere subclaviegravere - En avant agrave lorigine de lartegravere thoracique interne - En arriegravere au ganglion cervico-thoracique (stellaire) - A la coupole pleurale et son appareil suspenseur

f La base (ou face diaphragmatique)

Concave caudalement elle se moule sur lheacutemi-coupole diaphragmatique correspondante

- A droite elle reacutepond au lobe droit du foie par lintermeacutediaire du diaphragme

- A gauche elle reacutepond de mecircme au lobe gauche du foie au fundus gastrique et agrave la rate

3 La segmentation pulmonaire Les lobes sont seacutepareacutes par les scissures Chaque lobe est lui-mecircme diviseacute en segments ventileacutes chacun par une bronche segmentaire la segmentation bronchique se calque donc sur la segmentation pulmonaire

a Le poumon droit

- Lobe supeacuterieur Un segment apical (I) Un segment dorsal (II) Un segment ventral (III)

- Lobe moyen Un segment lateacuteral (IV) Un segment meacutedial (V)

- Lobe infeacuterieur Un segment apical (de Nelson) (VI) Un segment basal meacutedial (VII) Un segment basal ventral (VIII) Un segment basal lateacuteral (IX) Un segment basal dorsal (X)

b Le poumon gauche

- Lobe supeacuterieur seacutepareacute en deux uniteacutes Le culmen

- Un segment apical (I) - Un segment dorsal (II) - Un segment ventral (III)

La lingula - Un segment supeacuterieur (IV) - Un segment infeacuterieur (V)


4 Les peacutedicules pulmonaires

Les peacutedicules pulmonaires sont composeacutes du segment extra-pulmonaire des eacuteleacutements bronchiques vasculaires ou nerveux peacuteneacutetrant ou quittant les poumons Chaque peacutedicule comprend

- Une partie fonctionnelle qui permet lrsquoheacutematose La bronche Lartegravere pulmonaire Les veines pulmonaires

- Une partie nourriciegravere qui permet la vascularisation et lrsquoinnervation des tissus broncho-pulmonaires Les vaisseaux bronchiques Les nerfs bronchiques Les lymphatiques

a Eleacutements constitutifs des peacutedicules

- Les bronches cf paragraphe correspondant

- Les artegraveres pulmonaires

Issues de la bifurcation du tronc pulmonaire les artegraveres pulmonaires droite et gauche se divisent par analogie avec les bronches en artegraveres lobaires segmentaires et sous-segmentaires

Il y a un paralleacutelisme entre le systegraveme arteacuteriel et le systegraveme bronchique Chaque bronche sera accompagneacutee dune artegravere satellite pour le mecircme

territoire pulmonaire

Le tronc pulmonaire il se dirige en haut agrave gauche et en arriegravere pour embrasser les faces anteacuterieure et gauche de laorte thoracique ascendante dans sa concaviteacute posteacutero-droite lrsquoensemble formeacute par les deux vaisseaux est engaineacute dans le peacutericarde seacutereux Il se divise en arriegravere du bord gauche de laorte au-dessus de latrium gauche en deux artegraveres pulmonaires

Lrsquoartegravere pulmonaire droite elle preacutesente dabord un trajet preacute-peacutediculaire ougrave elle passe en dessous et en avant de la bifurcation tracheacuteale au-dessus du sinus transverse du peacutericarde et en arriegravere de lrsquoaorte ascendante puis de la veine cave supeacuterieure Elle croise la face anteacuterieure de la bronche principale droite leacutegegraverement en dessous de lorigine de la bronche lobaire supeacuterieure puis longe la face anteacuterieure puis le bord lateacuteral du tronc bronchique intermeacutediaire pour passer ensuite agrave la face posteacutero-lateacuterale de la bronche lobaire infeacuterieure Elle donne des branches agrave chaque lobe qui se divisent ensuite en artegraveres segmentaires

Lrsquoartegravere pulmonaire gauche plus courte que la droite elle est degraves son origine comprise dans le peacutedicule pulmonaire gauche Elle croise perpendiculairement la face anteacuterieure de la bronche principale gauche passe en arriegravere de la bronche lobaire supeacuterieure puis descend en arriegravere et lateacuteralement agrave la bronche lobaire infeacuterieure

ECNi ndash item 224 Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Diagnostiquer une TVP etou une EP Identifier les situations drsquourgence et planifier leur prise en charge Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient Connaitre les

indications et les limites drsquoun bilan de thrombophilie

La thrombose veineuse profonde (TVP) et lrsquoembolie pulmonaire (EP) sont 2 preacutesentations de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) Une EP est une obstruction des artegraveres pulmonaires ou de leurs branches par un thrombus fibrino-cruorique souvent issu drsquoune TVP drsquoun membre infeacuterieur Plus rarement le thrombus peut ecirctre graisseux neacuteoplasique hellip

SUSPICION =gt PROBABILITE =gt DIAGNOSTIC

Suspicion du diagnostic EP grave dans 5 agrave 15 des cas avec symptomatologie pulmonaire au 1er plan voire deacutefaillance heacutemodynamique Sinon symptomatologie aspeacutecifique Parfois terrain favorisant thrombophilie neacuteoplasie

Estimation de la probabiliteacute clinique score de Genegraveve modifieacute ou score de Wells

Paraclinique faisceau drsquoarguments (ECG D-dimegraveres gazomeacutetrie radio pulmonaire hellip) Le diagnostic positif se fait essentiellement par lrsquoangio-TDM thoracique spiraleacute reacutealiseacute drsquoembleacutee si probabiliteacute clinique forte sinon en fonction du dosage des D-dimegraveres Lrsquoangio-TDM permet la visualisation du thrombus lrsquoEP est dite proximale si lrsquoobstruction concerne le tronc pulmonaire ou lrsquoune des artegraveres pulmonaires Une eacutechographie trans-thoracique est reacutealiseacutee en cas drsquoEP grave non transportable Elle permet la visualisation directe du thrombus (rarement) mais surtout des signes indirects dilatation des caviteacutes cardiaques droites septum paradoxal hypertension pulmonaire hellip

LrsquoEP est une urgence theacuterapeutique anticoagulation efficace voire thrombolyse ou mecircme thrombectomie si EP grave Un filtre-cave est un dispositif deacuteployeacute par voie endovasculaire dans la veine cave infeacuterieure pour empecirccher la migration drsquoemboles en provenance des membres infeacuterieurs Ses indications sont la contre-indication aux anticoagulants et la reacutecidive drsquoeacutepisodes emboliques sous traitement bien conduit

Elle donne des branches aux deux lobes Au niveau du lobe supeacuterieur on retrouve geacuteneacuteralement trois troncs arteacuteriels apico-dorsal en arriegravere de la bronche culminale ventral en avant (leacuteleacutement bronchique est ainsi pris dans une pince arteacuterielle) et lingulaire qui se divise lui-mecircme en artegraveres segmentaires supeacuterieure et infeacuterieure

Lrsquoembolie pulmonaire est due agrave lrsquoobstruction drsquoune ou plusieurs artegraveres pulmonaires par un thrombus le plus souvent un caillot provenant drsquoune

thrombose veineuse des membres infeacuterieurs (phleacutebite) Crsquoest une pathologie relativement freacutequente et grave dont le diagnostic est difficile reposant sur un faisceau drsquoarguments cliniques et paracliniques

- Les veines pulmonaires

Au nombre de deux de chaque cocircteacute supeacuterieures et infeacuterieures elles se forment dans le hile pulmonaire et convergent vers la face posteacuterieure de lrsquoatrium gauche

- Les vaisseaux bronchiques

Ils ont une distribution et une disposition variables Les artegraveres bronchiques sont habituellement au nombre de deux mais peuvent aussi ecirctre triples (deux gauches une droite) Elles naissent le plus souvent de la partie la plus proximale de laorte thoracique descendante Les veines bronchiques sont au nombre de deux de chaque cocircteacute elles se jettent geacuteneacuteralement agrave droite dans la veine azygos et agrave gauche dans lrsquoheacutemi-azygos accessoire

- Les nerfs

Les rameaux sympathiques et du parasympathiques se disposent en plexus sur les faces anteacuterieure et posteacuterieure des bronches

b Groupement des eacuteleacutements au sein des peacutedicules

Chaque peacutedicule pulmonaire peut scheacutematiquement ecirctre diviseacute en trois groupes topographiques distincts

Un groupe posteacuterieur centreacute sur la bronche principale et les vaisseaux bronchiques

Un groupe anteacuterieur formeacute par lrsquoartegravere pulmonaire et la veine pulmonaire supeacuterieure

Un groupe infeacuterieur formeacute par la veine pulmonaire infeacuterieure

IV Les plegravevres Au nombre de deux droite et gauche les plegravevres sont des seacutereuse indeacutependantes lune de lautre qui preacutesentent chacune deux feuillets

- Un feuillet visceacuteral qui tapisse la face superficielle du poumon

- Un feuillet parieacutetal qui tapisse la face profonde des parois thoraciques et le meacutediastin

Comme les autres seacutereuses la caviteacute pleurale normalement virtuelle nrsquoapparait reacuteelle que lorsqursquoelle est le siegravege drsquoun eacutepanchement pleural

On distingue deux grand types drsquoeacutepanchements pleuraux gazeux (crsquoest le pneumothorax) ou liquidien (heacutemothorax ou pleureacutesie exsudative transsudative ou purulente selon lrsquoeacutetiologie) Le diagnostic drsquoun eacutepanchement pleural est clinique (douleur thoracique unilateacuterale dyspneacutee abolition du murmure veacutesiculaire agrave lrsquoauscultation) et sera confirmeacute agrave la radiographie

ECNi ndash items 202 et 356 Epanchement pleural Pneumothorax Argumenter les principales hypothegraveses diagnostiques devant un eacutepanchement pleural et justifier les examens compleacutementaires pertinents Diagnostiquer un pneumothorax identifier les

situations drsquourgence et planifier leur prise en charge argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient

EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN Crsquoest la preacutesence de liquide entre les feuillets visceacuteral et parieacutetal de la plegravevre En orthostatisme le liquide se retrouve en position deacuteclive dans la caviteacute pleurale La radiographie peut montrer un simple eacutemoussement du cul-de-sac costo-diaphragmatique comme on peut retrouver un eacutepanchement beaucoup plus abondant refoulant le meacutediastin La ponction pleurale transparieacutetale est reacutealiseacutee agrave viseacutee diagnostique +- eacutevacuatrice Elle se pratique en pleine matiteacute aiguille perpendiculaire agrave la peau en longeant le bord supeacuterieur de la cocircte pour eacuteviter de leacuteser le peacutedicule vasculo-nerveux qui circule dans la gouttiegravere costale agrave la partie haute de lrsquoespace intercostal Les eacutetiologies sont tregraves diverses

- Transsudat insuffisance cardiaque gauche cirrhose syndrome neacutephrotique hellip - Exsudat pleureacutesie infectieuse (BK ou autre) tumorale (meacutetastase meacutesotheacuteliome) heacutemothorax hellip

EPANCHEMENT PLEURAL GAZEUX = PNEUMOTHORAX Crsquoest la preacutesence drsquoair dans la caviteacute pleurale Il se traduit cliniquement par une dyspneacutee et une douleur intense et brutale En cas drsquoeacutepanchement minime la radio met en eacutevidence un deacutecollement apical En cas drsquoeacutepanchement plus abondant par un effet de soupape on peut aboutir agrave une veacuteritable laquo tamponnade gazeuse raquo mal toleacutereacutee sur le plan heacutemodynamique et neacutecessitant une exsufflation en extrecircme urgence Les eacutetiologies sont varieacutees

- Pneumothorax spontaneacute primitif (idiopathique) - Pneumothorax spontaneacute secondaire emphysegraveme caverne tuberculeuse neacuteoplasie hellip - Pneumothorax traumatique parfois iatrogegravene

La prise en charge deacutepend de lrsquoabondance de lrsquoeacutepanchement simple surveillance si deacutecollement apical lt 3 cm sinon exsufflation agrave lrsquoaiguille ou drainage voire prise en charge chirurgicale si eacutechec ou reacutecidive

Les deux feuillets se continuent lun sur lautre selon une ligne de reacuteflexion situeacutee au niveau du hile pulmonaire Ils cloisonnent ainsi la caviteacute pleurale espace quasi virtuel agrave lrsquoeacutetat physiologique

1 La plegravevre visceacuterale Mince et transparente elle srsquoinsinue jusqursquoau fond des scissures et tapisse intimement le parenchyme pulmonaire agrave lexception du hile Elle se reacutefleacutechit agrave ce niveau sur les eacuteleacutements du peacutedicule pulmonaire pour se continuer en plegravevre parieacutetale

2 La plegravevre parieacutetale Plus eacutepaisse elle tapisse le pourtour de la loge pulmonaire agrave lexception de la surface hilaire Elle repose sur la paroi thoracique par lintermeacutediaire dune couche celluleuse le fascia endothoracique On peut la diviser en diffeacuterents segments (plegravevre costale meacutediastine et diaphragmatique) qui forment agrave leur union des culs-de-sac pleuraux et au niveau de lrsquoapex le docircme pleural

a Le fascia endothoracique

Cest une condensation conjonctive qui unit la plegravevre parieacutetale agrave la paroi thoracique En haut il se densifie fortement pour recouvrir le docircme pleural

b La plegravevre costale

Elle tapisse la face interne de la cage thoracique par lintermeacutediaire du fascia endothoracique

- En avant elle revecirct la face profonde des cartilages costaux jusquau bord du sternum ougrave elle se reacutefleacutechit en plegravevre meacutediastine

- En arriegravere elle va jusquaux gouttiegraveres lateacutero-verteacutebrales puis se reacutefleacutechit en plegravevre meacutediastine

- En bas elle se reacutefleacutechit en plegravevre diaphragmatique

c La plegravevre diaphragmatique

Plus mince elle est extrecircmement adheacuterente agrave la face supeacuterieure de chaque heacutemi-coupole diaphragmatique

Il est agrave noter que la surface cardiaque du diaphragme est tapisseacutee de peacutericarde et non de plegravevre

d La plegravevre meacutediastine

Mince elle seacutetend dans un plan sagittal depuis les gouttiegraveres costo-verteacutebrales en arriegravere jusqursquoagrave la face posteacuterieure du sternum en avant

Meacutedialement elle se moule sur les organes du meacutediastin entre lesquels elle forme un ensemble de petits culs-de-sac transversaux (inter-azygo-œsophagien inter-aortico-œsophagien preacute-œsophagien)

Elle forme un manchon autour des eacuteleacutements du peacutedicule dont elle tapisse les faces anteacuterieure supeacuterieure et posteacuterieure Elle se prolonge au niveau du hile par la plegravevre visceacuterale

En dessous du hile la reacuteflexion de la plegravevre meacutediastinale se poursuit en formant des replis frontaux qui srsquoaccolent pour former le ligament pulmonaire (ou ligament triangulaire du poumon)

e Le docircme pleural

Crsquoest une calotte extra-thoracique agrave convexiteacute supeacuterieure agrave lrsquounion des plegravevres parieacutetale meacutediastine et costale au niveau de lrsquoapex pulmonaire qui deacutepasse de 2 cm environ la partie meacutediale de la clavicule Cette coupole pleurale est recouverte par un docircme conjonctif constitueacute de lrsquoeacutepaississement du fascia endothoracique

Ainsi de la superficie agrave la profondeur on retrouve - Le fascia endothoracique eacutepais agrave cet endroit

amarreacute au squelette et aux viscegraveres voisins - La plegravevre parieacutetale accoleacutee par de petites brides

conjonctives agrave la face profonde du fascia sus-citeacute - La plegravevre visceacuterale et lrsquoapex pulmonaire

La coupole de fascia endothoracique qui revecirct le docircme pleural sert donc de base drsquoimplantation agrave un ensemble de faisceaux ligamentaires et musculaires qui se terminent sur les piegraveces osseuses voisines crsquoest lrsquoappareil suspenseur de la plegravevre (de Seacutebileau)

- Lrsquoappareil suspenseur de la plegravevre Le ligament transverso-pleural du processus

transverse de C7 au docircme conjonctif Le ligament costo-pleural du col de la 1egravere cocircte

au docircme conjonctif Le ligament verteacutebro-pleural du fascia preacute-

verteacutebral de C6 C7 et T1 au docircme conjonctif Le muscle scalegravene anteacuterieur envoie pregraves de son

insertion costale des fibres au docircme conjonctif

- Rapports du docircme pleural

Versant posteacuterieur - Le ganglion cervico-thoracique (stellaire) - Les branches anteacuterieures des nerfs C8 et T1

plus dorsalement - A gauche le conduit thoracique deacutecrit une

crosse au contact du docircme pour se jeter dans le confluent veineux gauche

Versant anteacuterieur - Lartegravere subclaviegravere - Lrsquoartegravere verteacutebrale (1egravere collateacuterale de la

subclaviegravere) se dirige en haut et en arriegravere et rejoint le foramen transversaire de C6

- Lartegravere thoracique interne naicirct de lrsquoartegravere subclaviegravere et descend meacutedialement et en avant

- Le nerf phreacutenique passe entre lrsquoartegravere et la veine subclaviegraveres

- Uniquement agrave droite lrsquoanse du nerf reacutecurrent droit (issu du pneumogastrique)

- La veine subclaviegravere plus anteacuterieure

Versant lateacuteral corps de la 1egravere cocircte

Versant meacutedial - La tracheacutee et lrsquoœsophage - Plus en avant lorigine des peacutedicules

vasculaires du cou (jugulo-carotidien) et du membre supeacuterieur (subclavier)

- A gauche agrave la crosse du conduit thoracique

f Les culs-de-sac pleuraux

Les diffeacuterents segments de la plegravevre parieacutetale forment au niveau de leurs reacuteflexions des culs-de-sac ou reacutecessus pleuraux On retrouve de chaque cocircteacute les culs-de-sac costo-meacutediastinaux (anteacuterieur et posteacuterieur) costo-diaphragmatique et phreacutenico-meacutediastinal

3 Vascularisation et innervation La plegravevre visceacuterale est vasculariseacutee par des branches des artegraveres bronchiques Le drainage veineux est assureacute par les veines pulmonaires et les lymphatiques et nerfs sont ceux du poumon

La plegravevre parieacutetale reccediloit des rameaux arteacuteriels veineux et lymphatiques ainsi que des nerfs du voisinage thoraciques internes intercostaux et meacutediastinaux principalement

c Face gauche ou pulmonaire

Convexe elle regarde en arriegravere et agrave gauche On y retrouve un segment ventriculaire (ventricule gauche) et un segment auriculaire (atrium gauche)

d Base

La base regarde en arriegravere en haut et leacutegegraverement agrave droite Elle est entiegraverement formeacutee par les atriums droit et gauche seacutepareacutes par le sillon interatrial

- Le champ gauche drsquoallure spheacuterique est marqueacute par les quatre larges embouchures des veines pulmonaires et par une deacutepression verticale correspondant au passage de lrsquoœsophage

- Le champ droit fusiforme agrave grand axe vertical est formeacute par lrsquoatrium droit et la terminaison des veines caves supeacuterieure et infeacuterieure

e Apex (ou pointe)

Il est formeacute uniquement par le ventricule gauche et se projette en regard du 5egraveme espace intercostal

3 Structures intracardiaques

a Orifices atrio-ventriculaires

Les deux orifices atrio-ventriculaires sont chacun fermeacutes par une valve deacutecoupeacutee en valvules ou cuspides Leur configuration est identique

- La base des valvules srsquoinsegravere sur lrsquoanneau fibreux - Leur face axiale est libre et lisse - Leur face peacuteripheacuterique donne attache aux cordages

b Orifices arteacuteriels

Plus petits et circulaires ils sont situeacutes en avant et cracircnialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires Ils sont tous les deux fermeacutes par une valve constitueacutee de trois valvules sigmoiumldes en laquo nid de pigeon raquo

Ces quatre valves sont globalement situeacutees dans un mecircme plan qui regarde en haut et en arriegravere

c Reliefs intracardiaques

Ce sont les colonnes (ou trabeacutecules) charnues

- Colonnes charnues de 1er ordre aussi appeleacutees piliers du cœur ou muscles papillaires elles sont en forme de cocircne et donnent attache sur leur sommet aux cordages tendineux des valvules atrio-ventriculaires On distingue Cordages de 1er ordre qui se fixent sur le bord

adheacuterent de la valvule Cordages de 2egraveme ordre qui se fixent sur la face

peacuteripheacuterique de la valvule Cordages de 3egraveme ordre plus fins qui se fixent

sur le bord libre de la valvule

Ces cordages permettent drsquoeacuteviter lrsquoeacuteversion des valves pendant la systole ventriculaire (et donc un reflux de sang vers les atriums) ce que lrsquoon peut

observer dans le cas drsquoune insuffisance valvulaire

- Colonnes charnues de 2egraveme ordre elles srsquoattachent aux parois ventriculaires par leurs deux extreacutemiteacutes et restent libres sur le reste de leur eacutetendue La trabeacutecule septo-marginale ou bandelette ansiforme est une colonne charnue de 2egraveme ordre particuliegravere situeacutee dans le ventricule droit elle en relie la paroi septale agrave la paroi anteacuterieure et permet le passage de la branche droite du faisceau de His

- Colonnes charnues de 3egraveme ordre ce sont de simples saillies allongeacutees

d Septum interventriculaire

Crsquoest une cloison tendue de la paroi anteacuterieure agrave la paroi infeacuterieure du cœur et qui se continue au niveau de sa base par le septum interatrial Il est sinueux concave agrave gauche pour lrsquoorifice aortique puis concave agrave droite pour lrsquoorifice du tronc pulmonaire Il est eacutegalement incurveacute en segment de cylindre convexe agrave droite

Il est constitueacute de deux parties - Une partie anteacuterieure musculaire eacutepaisse - Une partie posteacuterieure membraneuse tregraves mince

dont la zone la plus posteacuterieure nrsquoest plus inter-ventriculaire mais interatrioventriculaire crsquoest le septum atrio-ventriculaire qui seacutepare lrsquoatrium droit du ventricule gauche

4 Configuration interne des caviteacutes cardiaques droites

a Atrium droit

Lrsquoatrium droit recueille le sang hypo-oxygeacuteneacute par les veines caves supeacuterieure et infeacuterieure et lrsquoenvoie dans le ventricule droit par la valve tricuspide Il est globalement ovoiumlde agrave grand axe vertical mais pour la commoditeacute de la description on lui deacutefinira six faces

- Paroi droite ou lateacuterale elle est parcourue de colonnes charnues de 3egraveme ordre agrave direction anteacutero-posteacuterieure les muscles pectineacutes

- Paroi meacutediale ou septale crsquoest le septum inter-atrial Il est marqueacute en son centre par une deacutepression verticale la fosse ovale qui se prolonge par un cul-de-sac parfois anormalement ouvert dans lrsquooreillette gauche le foramen ovale A sa partie anteacuterieure le septum interatrial devient interatrioventriculaire et seacutepare lrsquoatrium droit du ventricule gauche

Chez le fœtus le foramen ovale est ouvert A la naissance lrsquoeacuteleacutevation physiologique des pressions dans lrsquooreillette gauche permet de maintenir

fermeacutee une membrane et donc de le rendre normalement impermeacuteable Mais ce nrsquoest pas toujours le cas le foramen ovale permeacuteable est une anomalie freacutequente chez lrsquoenfant et lrsquoadulte qui nrsquoa habituellement pas de conseacutequence Il y a toutefois un risque theacuteorique drsquoembolie paradoxale cest-agrave-dire de passage drsquoemboles entre les circulations droite et gauche embolie cruorique (caillot de sang) provenant drsquoune phleacutebite et entrainant alors un AVC ou embolie gazeuse lors drsquoun accident de plongeacutee par exemple









b Ventricule droit















a Atrium gauche







b Ventricule gauche















d Ostium aortique













- Origine et trajet


- Branches









- Origine et trajet


- Branches






































necteur

a Nœud sino-atrial


















c Plexus cardiaques





















a Les feuillets


















1 Les rapports

































a Origine et trajet


b Terminaison


c Dimensions

















































































2 Rapports































b Rapports














c Affluents











b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs










































































b Ventricule droit















a Atrium gauche







b Ventricule gauche















d Ostium aortique













- Origine et trajet


- Branches









- Origine et trajet


- Branches






































necteur

a Nœud sino-atrial


















c Plexus cardiaques





















a Les feuillets


















1 Les rapports

































a Origine et trajet


b Terminaison


c Dimensions

















































































2 Rapports































b Rapports














c Affluents











b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs














































































d Ostium aortique













- Origine et trajet


- Branches









- Origine et trajet


- Branches






































necteur

a Nœud sino-atrial


















c Plexus cardiaques





















a Les feuillets


















1 Les rapports

































a Origine et trajet


b Terminaison


c Dimensions

















































































2 Rapports































b Rapports














c Affluents











b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs





































































- Origine et trajet


- Branches









- Origine et trajet


- Branches






































necteur

a Nœud sino-atrial


















c Plexus cardiaques





















a Les feuillets


















1 Les rapports

































a Origine et trajet


b Terminaison


c Dimensions

















































































2 Rapports































b Rapports














c Affluents











b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs
















































































necteur

a Nœud sino-atrial


















c Plexus cardiaques





















a Les feuillets


















1 Les rapports

































a Origine et trajet


b Terminaison


c Dimensions

















































































2 Rapports































b Rapports














c Affluents











b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs











































































c Plexus cardiaques





















a Les feuillets


















1 Les rapports

































a Origine et trajet


b Terminaison


c Dimensions

















































































2 Rapports































b Rapports














c Affluents











b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs


















































































1 Les rapports

































a Origine et trajet


b Terminaison


c Dimensions

















































































2 Rapports































b Rapports














c Affluents











b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs























































































a Origine et trajet


b Terminaison


c Dimensions

















































































2 Rapports































b Rapports














c Affluents











b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs
















































































































2 Rapports































b Rapports














c Affluents











b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs













































































b Rapports














c Affluents











b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs




































































b Rapports









c Affeacuterences




a La veine azygos



- Rapports










- Affeacuterences















- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























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III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs










































































- Affeacuterences





a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























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III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs





































































a Origine




c Terminaison



d Structure externe


e Dimensions











- En arriegravere



- Lateacuteralement





















- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























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III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs





































































- En arriegravere




- A gauche





- A droite






- En avant



- En arriegravere






II Les bronches


























Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs














































































Classification TNM

























III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs


















































































III Les poumons


2 Structure externe











scissure






















a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs










































































a Le poumon droit




b Le poumon gauche

































- Les nerfs

















































































- Les nerfs


































































Anatomie descriptive du thorax -...

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