Analyse préliminaire des risques (APR) en radiothérapie

Analyse préliminaire des risques (APR) en

radiothérapie

Dr alain MARRE,

service de Radiothérapie

Centre Hospitalier de Rodez

Remerciements : Dr M.BAIES , PH Dr JC.CHARET , qualiticien C.DEFRENEIX, cadre de santé et coordinateur du COPIL C.AVENTIN;D.BETEILLE;A.GRES ;MC.JAMMES ;C.VINCENT:

équipe de physique et dosimétrie 3 secrétaires IDEs coordinatrices des soins l’équipe des manipulateurs

Sans qui ce travail n’aurait pas pas pu être réalisé

Site :www.ch-rodez.fr ( activité cancérologie)[email protected]

Pourquoi une APR en RTE ?

Une étape supplémentaire et complémentaire dans une logique de « démarche d’assurance qualité » mise en place progressivement depuis plusieurs années .

3C depuis septembre 2004 qui « organise » la « QUALITE »

avec cellule « de gestion des risques » comité de pilotage COPIL qualité analyse des risques a posteriori (déclaration des

évènements indésirables) depuis janvier 2007 des compétences internes : » Politique qualité »

soulignée lors des 2 inspections ASN de 2007 et 2008 et par HAS en 2008 lors visite pour accréditation

OBJECTIFS de l’ APR :

Mettre en place une APR:

-- c’est faire un état des lieux après une évolution technique importante ( hôpital neuf , appareils neufs , réseau de soins…..) en juillet 2006;

-- c’est une étape indispensable avant un passage à une technique plus élaborée (segmentation ; IMRT..) afin de tenter de maîtriser les risques induits par une technologie toujours plus évoluée

…….Obligation et nécessité : décret ministériel du 22 janvier 2009 sur l’assurance qualité en radiothérapie –recommandations ASN/INCa…..

La démarche : Travail en « autonomie » débuté en sept 2008 sans

accompagnement ni aide : c’est donc possible! Avec le soutien logistique du médecin qualiticien du CH « Appropriation » du système À partir du parcours du patient en radiothérapie en 5

phases :- entrée/identification : dossier médical- simulation scanner- dosimétrie- mise en place et séances de traitement- fin de traitement et l’organisation du suivi Avec constitution de 4 groupes de travail comprenant

l’ensemble des acteurs du service : implication de TOUS 9 mois de travail régulier

Qu'est-ce qu'une APR?

C'est une méthode d'identification, d'évaluation et de réduction des risques encourus par les patients

La démarche d‘ APR se décline : Une APR système : élaboration des étapes de

prise en charge, cartographies des dangers et cartographie des situations dangereuses

Une APR sous système : élaboration des scénarios et définition des criticités à partir des échelles de gravité et de vraisemblance

Pour aboutir à des actions de maîtrise des risques

APR système du CH Rodezétapes du

parcours patient

Cartographie des Dangers

Cartographie des situations dangereuses

APR sous système :

Scénarios Risques et Situations

dangereuses

Criticités

Actions d’amélioration

Gestion du risque résiduel

Résultats Globaux Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés

Phases ou Fct ou SS nSD nSc

1 Accueil et consultation (A) A 4 4

2 Consultation (B) B 2 2

3 Annonce (C) C 2 3

4 Scanner de positionnement (D) D 14 22

5 Dosimétrie (E) E 33 53

6 Scanner de Vérifiication (F) F 6 8

7 Mise en place (G) G 7 10

8 Séances (H) H 20 25

9 Compte-rendu (I) I 1 2

10 Fin de traitement (J) J 2 5

11 Sortie Patient (K) K 0 0

91 134

0 10 20 30 40 50 60

nSD: nombre de situations dangereuse

nSc : nombre de scénarios

Analyse globale Risques initiaux

Risques résiduels

Répartition des RM résiduels

C30%

C219%

C181%

1 2 3 4 5

5 0 1 3 0 0

4 0 4 0 3 0

3 0 6 3 28 0

2 0 9 7 17 0

1 0 4 22 26 1

134

C1 61

C2 38

C3 35

134

Gravité

Vra

isem

bla

nce

Répartition des NSc initiaux

C146%

C228%

C326%

Répartition des RM initiaux

C123%

C230%

C347%

1 2 3 4 5

5 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

3 0 1 0 0 0

2 0 17 0 11 0

1 0 9 33 62 1

134

C1 121

C2 13

C3 0

134

Gravité

Vra

isem

bla

nce

Répartition des NSc résiduels

C30%C2

10%

C190%

Actions correctives déjà en place

Analyse et évaluation par Danger

Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés

Dangers Génériques nSD nSc

1 Physique et technique PHYS 19 29

2 Biologique BIO 3 3

3 Ressources matérielles RM 9 10

4 Programmation PROG 6 11

5 Information et communication SIH 16 31

6 Facteur humain FH 30 42

7 Ressorces humaines RH 8 8

91 134

0 10 20 30 40 50

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX

Physique et technique

Biologique

Ressources matérielles

ProgrammationInformation et communication

Facteur humain

Ressorces humaines

Rmax

Rmoy

Rmin

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS


Biologique



Facteur humain

Ressorces humaines

Rmax

Rmoy

Rmin

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS

PHYS

BIO

RM

PROGSIHFH

RH

210 3 4 5

0

1

2

3

4

5

Index de gravité

Ind

ex

de

vra

ise

mb

lan

ce

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS

PHYSBIORM

PROGSIH

FHRH

5430 1 2

5

4

3

2

1

0

Index de gravité

Ind

ex

de

vra

ise

mb

lan

ce

actions


Phases ou Fct ou SS nSD nSc1 Pré radiothérapie (ABC) ABC 8 92 Radiothérapie (DEFGHI) DEFGHI 81 1203 Post radiothérapie (JK) JK 2 5

91 134

0 20 40 60 80 100 120 140


Pré radiothérapie (ABC)

Radiothérapie (DEFGHI)Post radiothérapie (JK)

Rmax

Rmoy

Rmin


Pré radiothérapie (ABC)

Radiothérapie (DEFGHI)Post radiothérapie (JK)

Rmax

Rmoy

Rmin


ABC

JK

DEFGHI

210 3 4 5

0

1

2

3

4

5

Index de gravité

Ind

ex d

e vr

aise

mb

lan

ce


ABC

JK

DEFGHI

5430 1 2

5

4

3

2

1

0

Index de gravité

Ind

ex d

e vr

aise

mb

lan

ce


Phases ou Fct ou SS nSD nSc

1 Accueil et consultation (A) A 4 4

2 Consultation (B) B 2 2

3 Annonce (C) C 2 3

4 Scanner de positionnement (D) D 14 22

5 Dosimétrie (E) E 33 53

6 Scanner de Vérifiication (F) F 6 8

7 Mise en place (G) G 7 10

8 Séances (H) H 20 25

9 Compte-rendu (I) I 1 2

10 Fin de traitement (J) J 2 5

11 Sortie Patient (K) K 0 0

91 134

0 10 20 30 40 50 60


Accueil et consultation (A)

Consultation (B)

Annonce (C)

Scanner de positionnement (D)

Dosimétrie (E)

Scanner de Vérif iication (F)Mise en place (G)

Séances (H)

Compte-rendu (I)

Fin de traitement (J)

Sortie Patient (K)

Rmax

Rmoy

Rmin


Accueil et consultation (A)

Consultation (B)

Annonce (C)

Scanner de positionnement (D)

Dosimétrie (E)

Scanner de Vérif iication (F)Mise en place (G)

Séances (H)

Compte-rendu (I)

Fin de traitement (J)

Sortie Patient (K)

Rmax

Rmoy

Rmin


A

CD E

F

GHI

J

B

5430 1 2

5

4

3

2

1

0

Index de gravité

Ind

ex d

e vr

aise

mb

lan

ce


ACD

E

F

GHI

J

B

5430 1 2

5

4

3

2

1

0

Index de gravité

Ind

ex d

e vr

aise

mb

lan

ce

Actions

Résultats de la physique médicale


Dangers Génériques nSD nSc

1 Physique et technique PHYS 8 16

2 Biologique BIO 0 0

3 Ressources matérielles RM 4 4

4 Programmation PROG 1 1

5 Information et communication SIH 3 9

6 Facteur humain FH 15 20

7 Ressorces humaines RH 2 3

33 53

0 5 10 15 20 25



Biologique



Facteur humain

Ressorces humaines

Rmax

Rmoy

Rmin



Biologique



Facteur humain

Ressorces humaines

Rmax

Rmoy

Rmin

Le plan de maîtrise des risques adapté au CH Rodez

Les plans d’actions: Former et s’assurer des connaissances des agents

et Contrôler les compétences Définir et organiser les contrôles nécessaires à une

prise en charge sécurisée Sécuriser les évolutions et les modifications en

cours de traitement Les EPP et audits : respect des procédures, qualité

des contourages, dosimétrie, matériovigilance, suivi des évènements indésirables

Comparatif avec les autres analyses

Radiotherapy Risk Profile WHO

Comparatif avec les autres analyses

Guide d'auto-évaluation des risques

encourus par les patients en

radiothérapie externeASN SFRO SFPM

15 janvier 2009

Actions concrètes mises en place :

PROGRAMME Radiothérapie 1. SOUS-SYSTEME : SIH, PHYS, FH, RM ELEMENT : Evaluation des pratiques professionnelles

2. DESCRIPTION DE L’EXIGENCE DE SECURITE Définir le programme pluriannuel des EPP 3. DISPOSITIONS DE REALISATION, DE CONTROLE ET DE VALIDATION : Groupe de

travail Objectifs : - Audits des dossiers patient, résumé détaillé - Audits sur le respect des procédures de prise en charge - Audits sur la dosimétrie : contourage , organes cibles…. - Assurer la matériovigilance : alerte ascendante et descendante - Déclaration et suivi des EI : cellule d’analyse et méthodes à définir en cas d’événements

graves

PROGRAMME Radiothérapie DATE : 30/04/2009 FICHE N°3 REF ETUDE : APR radiothérapie C, D, E RESPONSABLE : Comité de pilotage 1. SOUS-SYSTEME : Prog, PHYS, SIH, FH ELEMENT : Contrôle des modalités de prise en charge du traitement

2. DESCRIPTION DE L’EXIGENCE DE SECURITE Définir les modalités de réalisation d’un traitement par radiothérapie 3. DISPOSITIONS DE REALISATION, DE CONTROLE ET DE VALIDATION : Groupe de travail Objectifs : - Dossier patient complet : définir les critères nécessaires pour débuter une radiothérapie : check

list nécessaires, atcds d’irradiation, présence RCP, recommandations IncA SRO, clips chirurgicaux - Identifier les patients et les situations à risques : obèse, algique, handicapé…. - Validation technique médicale et physicien avant de débuter une radiothérapie : contourage,

signature… - Définir et formaliser le « Time out » radiothérapie DIV +double calcul et double vérification

1. SOUS-SYSTEME : RH, RM, FHELEMENT : Formation

2. DESCRIPTION DE L’EXIGENCE DE SECURITE

Former et s’assurer des connaissances des agents et de contrôle des compétences en radiothérapie

3. DISPOSITIONS DE REALISATION, DE CONTROLE ET DE VALIDATION : Groupe de travail

Objectifs : Planning de formation annuel et pluriannuel sur les thèmes identifiés suivants- Formation des manipulateurs en radiothérapie au Scan 1 et 2- Formation des physiciens et dosimétriste par le constructeur lors des mises à jour des différents outils de dosimétries- Formation par les radiologues sur l’anatomie (contourage avec IRM ..)- Formation du nouveau personnel avec fiche de poste et de qualification- Contrôle de la formation : fiche d’évaluation de la formation, fiche de poste , audits des procédures et suivi des événements indésirables avec analyse y compris la matériovigilance

Radiothérapie et cancer du sein

Intérêt du clip chirurgical pour la réalisation de la surimpression du lit tumoral

Service de radiothérapie –CH RODEZ

Sept 09

Conclusion :

L'analyse des risques fait partie du management de la qualité en radiothérapie

Arrêté du 29 janvier 2009+recommandations +……. Beaucoup de réflexion des professionnels sur le sujet On passe progressivement d’une obligation de moyens à

une obligation de résultats Des outils et des hommes pour les réaliser Les « hommes » font partie d’une équipe de soignants :

certes »Primum non nocere » ….Mais obligation de traiter des malades atteints de cancer , qui reste le risque principal

La réalisation d’une APR n’est pas une fin en soi ..mais le début d’une démarche nouvelle de prise en charge du patient avec une thérapeutique complexe qu’est la radiothérapie

Abbatiale de CONQUES du XI° siècle

Viaduc de Millau du XXI° siècle

merci

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