Analgésie après amputation. "Chose digne d'admiration et quasi in crédible": la "douleur es...

Analgésie après amputation

"Chose digne d'admiration

et quasi in crédible":

la "douleur es parties mortes

et amputées

Ambroise Paré 1552

Définition

Syndrome douloureux chronique lié à une section d’un membre ou d’une

autre partie du corps. Douleur neuropathique par déafférentation

• Hallucinose : sensation de membre fantôme

• Algohallucinose : douleur de membre fantôme

• Douleur du moignon

Terminologie

Incidence- causes

• Membre fantôme douloureux

– 72 % 8 jours, 65 % 6 mois

• Adulte : ischémie

• Adolescent-adulte jeune – Traumatisme-cancer

– Amputation ou lésion plexus brachial

– Anomalie congénitale

Membre fantôme congénital

Wilkins KL. Pain 1998; 78: 7-12

Autres fantômes

• Mastectomie

–12 % hallucinose, 17 % algohallucinose

• Amputation rectale


• Enucléation


'Phantom' Tooth Pain

• Extraire une dent peut donner douleurs au site de l'extraction pendant des mois

• Fréquence = moins d'un pour cent.

• Douleur de dent de fantôme peut durer pendant des mois et peut aussi s'étendre au-delà du site d'extraction à d'autres secteurs de la bouche.

• Causes inconnues

• La douleur de dent de fantôme serait due à des « engainements » nerveux qui peuvent survenir après extractions.

• Diagnostic non évident et risques d’ extractions inutiles.

Pénis fantôme

• Weir Mitchell (Mitchell SW Injuries of nerves and their consequences Philadelphia:J.B.Lippincott Co.,1872): rapporta le cas d’un pénis fantôme sujet à des érections !

• Price Heusner (Heusner AP.Phantom genitalia. Trans Am Neurol Assoc 1950; 75:128-131) rapporte 2 cas

– homme 70 ans : érections intermittentes 2 ans après l’amputation de son pénis. Mais cela sans flatterie onanique !

– Son deuxième cas était celui d’un pénis fantôme douloureux mais sans érection

Tableau clinique du membre fantôme

• Sensation

–Position variée du membre; position neutre

–Piqûre, pression

–Partie distale plus précise

• Douleur

–Brûlure, décharge électrique

–Douleur antérieure : 10-79 % des cas ?

Mémoire de la douleur

Katz J, Melzack R. Pain 1990; 43: 319-36

Douleur fantôme; référence à une sensation présente avant et lors de l’amputationprésente à distance de l’amputation

Nbre de cas

0

2

4

6

8

10

Do

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Evolution

• Evolution de la sensation– Disparition de la partie proximale, téléscopage (30 % cas)

• Impact de la douleur– 51 % des patients décrivent une gêne (> 6 jours /mois)

• Evolution de la douleur– Très difficile à décrire (rétrospectif, prospectif)

– Stabilité dans études prospectives

Flor H. Lancet Neurology 2002; 1: 182

Douleur préopératoire prédictive ?

Nikolajsen L. Pain 1997;72:393-405

Amputation (n = 56)Douleur préopératoireDouleur fantôme 3 mois

Si EVA préop > 20 mmEVA fantôme > 20 mmP < 0,03

Pas de lien à 6 mois

Résultat similaire à 6 moisJensen et al 1985

Hyperalgésie prédictive ?

Nikolajsen L. E J Pain 2000;4:327-34

Amputation, seuil nociceptif preop (pression), douleur moignon, fantômeRelation inverse à 1 sem, pas significatif à 6 mois

Mécanismes

• Périphériques

–Névrome

–Facteurs mécaniques

–Inflammation

• Centraux

–Sensibilisation centrale

• Neuromatrice


Névrome

• Hypersensibilité

–Mécanique

–Thermique

–Chimique

• Accumulation

–Canaux sodiques, calcium

–Récepteurs adrénergiques

–Neuropeptides

Sensibilisation centrale

• Fibres C• Décharge afférente• Récepteur NMDA• Wind up• Seuil, activité spontanée• Champs récepteurs• Plasticité

– Récepteurs morphiniques– Nouvelles fibres– Dégénérescence transsynaptique

Sprouting des Fibres A delta

Woolf CJ. Nature 1992;355:75

Superficialdorsal horn

A delta fibers

(orange)

NormalLésion nerveuse

La plasticité corticale

IRM fonctionnelle

Zones corticales

Plasticité- déplacement

des zones corticales

Intact

Amputé

Bouche

Main

Projection main

Bouche

La plasticité corticale et douleur

Fantôme douloureux Pas de fantôme douloureux

Témoin

Douleurs fantômes et réorganisation corticale

• Flor et al. Nature 1995;537:482-4.

– Plasticité corticale et douleur fantôme ; pas avec la sensation

• Birbaumer et al. J Neurosci 1997;17:5503-8.

- 6 patients ayant des douleurs fantômes chroniques

- Sous bloc du plexus brachial:

suppression des douleurs fantômes et de la réorganisation corticale chez 3 patients; absence d’effets sur les 3

autres

Traitement : données expérimentales

• Modèle : autotomie

• Traitement curatif

–Antiépileptiques

–Antidépresseur

• Traitement préventif

–Anesthésiques locaux

–Antagoniste NMDA

Modèle d’autotomie

Wall et al Pain 1979;7: 103-13

Section nerf périphérique

sciatique / saphène

Morsure patte

Score 0-11

Début 1-2 semaine

Maximum 9 semaine

82 % lésion / 30 % amputation

Autotomie et antagoniste NMDA


Antagoniste NMDA

Délais allongé

Incidence réduite

Seltzer et al Pain 1991;45: 69-75

Délais Incidence

Autotomie et décharge afférente


Stimulation électrique

Seltzer et al Pain 1991;46: 327-36

Délais Incidence

Bloc périphérique

N sciatique, saphène

Infiltration

• Anesthésiques locaux

–Blocs périphériques

–Péridurale

• Quelle place pour les antagonistes NMDA ?

• Quelles recommandations (McQuay 1997)

Traitement préventif chez l’homme

Prévention du membre fantôme : bloc périphérique

• Fisher et coll. Anesth Analg 1991;72:300– Cathéter sciatique, tibial; début peropératoire; n=11

– durée 72 h; efficacité; contrôle historique

• Pinzur et coll. J Bone Joint Surg 1996;78:1501– Cathéter sciatique, tibial; début postopératoire; n=21

– Inefficace; randomisé-groupe placebo

• Lambert et coll. Ann R Coll Surg Engl 1994;76:324– Comparaison péridurale vs bloc nerveux

– Efficacité similaire; pas de contrôle

• Elizaga et coll. J Rehab Res 1994; 31:179– Comparaison rétrospective; n=21; NS

Bach et al. Pain 1988;33:297-301

Chir amputation, artérite

N = 25

APD préop: 72 h

APD perop: oui

APD postop: NON

Sensation fantôme: NS

Douleur: réduite à 6 mois

Nikolajsen et al. Lancet 1997;350:1353-7

Chir amputation, artérite

N = 56

APD préop: 18 h

APD perop + AG

APD postop: OUI

Sensation fantôme: NS

Douleur: NS à 1 an

vs.Contrôle

vs.Contrôle

Prévention du membre fantôme : péridurale

Autres études positives : Jahangari 1994; Schug 1994

Peridurale preoperatoire et sensation mécanique du moignon

Anesthesiabefore andduring operation

Wind-up likepain

Allodynia

Extradural0.25 % bupi +morphine

8 / 10 4 / 12

Extraduralsaline

3 / 9 5 / 16

6 mois

Postop: peri bupi + morphine dans les 2 groupesNikolajsen L Br J Anaesth 1998;81:348-54

Sensibilité thermique chez l’amputé0

3

6

9

0 30 45

Temperature (°C)

Inte

nsi

ty o

f se

nsa

tio

n

0,25 % bupi + morphine

saline

Peridurale preoperatoire et sensation thermique du moignon

Nikolajsen L Br J Anaesth 1998;81:348-54

• Modèles animaux de validité incertaine

• Disproportion durée de protection / durée de la douleur

• Effet partiel des anesthésiques locaux

• Afférences nerveuses non bloquées : vague, phrénique

Pourquoi un échec chez l’homme ?

Les anesthésiques locaux et l’activité neuronale


Amputation main; enregistrement nerf médian; bloc lidocaine

Activité spontanée

Percussiondu névrome

CONTROLE LIDOCAINE

Les anesthésiques locaux et le wind up

Curatolo BJA 1995;75:634

10 patientsanesthésie péridurale20 ml bupi 0.5 %froid, piqûrestimulation unique et répétée

Stimulation répétée

Stimulation unique

Froid/piqûre

Prévention : quelles recommandations ?

• Katz J. Lancet 1997; 349: 519– La prévention reste possible

– Il faut couvrir la période pré / per et postopératoire

• Mc Quay et coll. Lancet 1998; 351: 595– Les résultats de meilleure méthodologie sont les plus fiables

– Les études non randomisées surévaluent toujours les effets

– La douleur doit être traitée

• Thompson et coll. Br J Anaesth 1998;80:415-6– Une seule étude ne peut clore la question

• 60 traitements ont été testés : < 30 % succès

• Traitement antalgique : ANM / morphinique• Douleur neuropathique: Antidépresseur, antiépileptique

• Traitement local : EMLA, infiltration, TENS

• Kinésithérapie, appareillage

• Traitement psychologique, social, professionnel

• Stimulation: nerf périphérique, moelle, cerveau

Traitement curatif chez l’homme

Action périphérique : moignon

• Facteurs locaux ; infection, inflammation

• Douleur mécanique : prothèse

• Douleur neuropathique : névrome

• Problème statique (lombalgie)

Efficacité des morphiniques

Huse E. Pain 2001; 90: 47

Fantôme (n=12)IRM fonctionnelle-cliniqueEfficacité morphine orale = 50 % casCorrection de la plasticité

PLACEBO

MORPHINE

Antagonistes NMDA

Nikolajsen. Anesth Analg 2000; 91: 960

Nikolajsen. Pain 1996; 67: 69

Amantadine = 0

Kétaminepossible

Fantôme douloureux; amantadine orale pdt 5 sem (cross over) ou kétamine intraveineuse

Antagonistes NMDA

Wiech K, Kieffer RT. Anesth Analg. 2004;98(2):408-13

Memantine 30 mgr4 semaines8 patientsInefficace

Antagonistes NMDA + bloc périphérique ?

Kiefer RT et al. Continuous plexus analgesia and NMDA receptor blockade in the early phantom limb pain : a report of two cases. Pain Med 2002;3(2):156-160

Amantadine + bloc plexique versus placeboamputation traumatique doigts, main; ttt précoce sur 2 casPas de réapparition du symptôme

Gabapentine inefficace en prévention d’une douleur de

membre fantôme

Nikolajsen Anesthesiology 2006 105 1008

Amputation (n=46)Gabapentine débuté à J1Augmentation de dose pour 2400 mg pdt 30 joursSuivi pendant 6 mois

Pas de réduction des douleurs de membre fantôme

55% versus 52.6%Douleur fantôme et moignon inchangée

Rééducation et plasticité corticale

Conclusion

• Traitement préventif

–Traitement préventif non validé

–Travaux complémentaires indispensables

–Analgésie postopératoire efficace

• Evaluation postopératoire systématique

• Traitement curatif : difficile si installé– Médicaments, kinésithérapie, prothèse

– Intérêt ALR +/- antagoniste NMDA ?

Rééducation, douleur, plasticité corticale

Flor H. Lancet 2001; 357: 1763

Amputation Mbre sup (n=5); discrimination sensitive; analgésie, plasticité

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