AMP et Risque viral VIH

Pr D. LE LANNOUBiologie de la Reproduction-CECOS

CHR RENNES

Avant 2001

Toute procréation chez un couple HIV+ était considérer à haut risque de transmission - intraconjugale - materno-fœtale

Rapports protégés: infertilité comportementale

Toute AMP intraconjugale était interdite

Avant 2001

AMP avec tiers donneur pour l’homme VIH+1986-1996: 452 couples183 couples acceptés- 63 enfants nés

– Fédération CECOS

1996-1998

1996 Apparition des tri-thérapies -diminution importante des charges

virales

1998 Expérience de Semprini 1461 cycles d’IU avec sperme traité: 216 naissances Pas de séroconversion

Arrêté du 12 janvier 1999

Prise en charge des couples dont l’homme est HIV +

Dans un protocole de recherche

Protocole de recherche

TOULOUSE 298 cycles d’IU: 47 naissances Pas de séroconversion

COCHIN 97 cycles d’ICSI: 34 grossesses Pas de séroconversion

Arrêté du 10 mai 2001

Prise en charge de l’homme ou/et de la femme HIV+

AMP permet de réduire le risque de transmission intraconjugale chez l’homme HIV+

AMP permet la prise en charge de l’infertilité du couple

Arrêté du 10 mai 2001

AMP ne doit pas créer un risque de transmission aux gamètes, aux embryons d’autres couples

Nécessité d’une organisation particulière avec un circuit à risque viral identifié

Organisation des équipes

Equipe pluridisciplinaire Infectiologue, hépatologue, gynécologue,

biologiste de la reproduction, virologue, psychologue

Laboratoire=circuit à risque viral dissocié des autres activités Dans le temps Dans l’espace

Prise en charge des couples VIH

1999

2002

2004

AMP chez l’homme HIV+

-Homme fertileRéduire le risque de transmission

-Homme infertileTraiter l ’infertilité

Ejaculat

Gradients dedensité

Première technique :

50%70%

90%

Préparation de sperme

ANRS 096

Ejaculat

Gradients dedensité

Migration ascendante

Première technique :

Deuxièmetechnique :

50%70%

90%

Lavage du culot 90%

Préparation de sperme

ANRS 096

Ejaculat

Gradients dedensité

Migrationascendante

Première technique :

Deuxièmetechnique :

50%70%

90%

Lavage du culot 90%

Préparation de spermeDétection virale : Plasma séminal

Cellules sperme fraction finale

ANRS 096

Préparation du sperme HIV

Sélection des spz mobiles, débarrassés du plasma séminal

Congélation des spz en paillettes à -196C Dans l’attente des résultats virologiques La congélation diminue de 30 à 50% la

mobilité des spermatozoides

Detection of HIV genome in semen fractions

HIV genome in semen 171/832 21%

HIV RNA in seminal plasma 114/832 14%

HIV DNA in semen cells 45/793 6%

HIV RNA in semen cells 66/764 9%

HIV genome after preparation 0/804 0%

Pasquier, AIDS 2000, Bujan AIDS 2004

Arrêté du 10 mai 2001

Critéres spermiologiques Charge virale dans le plasma

séminal<10000 copies ARN et ADN du HIV1 négative dans la

fraction finale (2 Millions de spz)

eligible: 94 (87.2%)

HIV results in semen - >10 000 copies/ml: 2- undetermined: 5

- positive: 3 - undetermined: 4

ARN in final fraction: 102

ARN in seminal plasma: 109

- positive: 1: 1

DNA in final fraction: 95

Critères spermiologiques

PARTISANI et all (Strasbourg) 2005

Intermitent HIV-1 shedding

1998 1999 2000 2001 1105 03 12 05 09 02 03 05

Lo

g c

op

ies

/ m

l

2

3

4

5

3.83.2

3.02.7

2.92.5

2.8 2.7 2.8

2.2

4.2

2.1

5.46+ + + +- - - - -

semen

blood

Seminalcells

715 692 577 545 612474 573 541 / µLCD4 cells

Polynuclear cells 0 0 0 0 6.34.2 0 0 x106/ejaculate

Bujan et al, Fertil Steril 2002

Case report

< < < < <

Critères cliniques

Critères cliniques CD4>200/mm3 Charge virale stable sur 4 mois

Couple stable ( marié ou 2 ans de vie commune)

Conjointe <43ans, FSH<12 mUI/ml

Co-infection VIH-VHC

Fréquent Strasbourg 18/80 (22%) Rennes 11/56 (20%)

Risque de transmission

Pronostic vital

Detection of HCV genome in semen fractions

HCV genome in semen 45/389 12%

HCV RNA in seminal plasma 45/389 12%

HCV RNA in semen cells 0/134 0%

HCV genome after preparation 0/115 0%

Pasquier J Med Virol 2004

Co-infection VIH-VHC

Risque vital

Il y a plus de décès liés aux complications du VHC que du VIH

AMP et VIH: les techniques

Insémination intra-utérine

Fécondation in vitro

Fécondation in vitro et microinjection

Insémination artificielleINSEMINATION ARTIFICIELLE

Conditions:

Bonne ovulation

trompes perméables

>1Million spz mobiles

<1000 copies/ml dans la plasma séminal

Fécondation in vitroFécondation in vitro FIV-ICSI

Conditions:Bonne ovulation>1 spz mobile

<10000 copies dans le plasma séminal

Insémination intra-utérine: ToulouseHomme HIV+84 couples, 298 IUI cycles

56 pregnancies : 18.8% /cycle

44 deliveries, 52 children9 miscarriages : 16.07% /pregnancy3 ongoing pregnancies

couples with pregnancy : 57 %

take home baby rate : 52.4%

NO HIV infection of women Bujan, Fertil Steril 2004

Fécondation in vitroHomme HIV+ Strasbourg Marseille

couples 69 109 FIV-ICSI 144 250 Grossesses 51(35%) 61 (25%) Naissances 36 ( Take home baby 45%)

Aucune seroconversion chez la conjointe

Homme VIH+

Préparation du sperme n=34

Charge virale négative

(2Millions spz) n=32

Charge virale positive

ou indéterminée n=2

IU: 15 couples

26 cycles

8 grossesses (30%)

FIV-IVCI: 17 couples

28 cycles

5 grossesses (18%)

IAD: 2 couples

2 cycles

2 grossesses

Rennes 2004-2005

Réunion clinique n=36

2 refus

Conclusions Homme VIH+

AMP est efficace: permet de diminuer le risque de

transmissionhomme fertile

permet de traiter les infertilitésInfertilité masculine ou féminine

AMP chez la femme HIV+

VIH chez la femme

Risque de transmission intra-conjugale++ AMP diminue ce risque

Risque de transmission à l’enfant Dépend de la charge virale Ne dépend pas du mode de procréation

Femme HIV+

AMP ne diminue pas le risque de transmission foeto-maternelle

Avant 1996, 25 à 35% des naissances

Aujourd’hui, moins de 2% de transmission diminution liée aux trithérapies, et meilleure prise en

charge de la grossesse ( césarienne)

Mais Pb de la toxicité mitochondriale des antirétroviraux : 0.5%

Femme VIH+

Arrêté de 2001 Autorise la prise en charge des femmes

HIV+ en AMP

Fixe des limites imprécises CD4>200 Charge virale stable, mais seuil?

Femme HIV+

Le risque de transmission à l’enfant n’est pas nul (30%....1%)

Position du corps médical « écartelé » entre Le devoir de répondre au désir légitime

d’un couple d’avoir un enfant Les risques encourus par cet enfant

Femme HIV+

Patiente fertile pas d’AMP Auto-inséminations

Patiente infertile AMP adaptée Echec des auto-inséminations IU Anomalie du sperme ICSI Anomalie de la glaire IU Anomalie des trompes FIV

Femmes HIV +

Les demandes augmentent Femmes Hommes Les

deuxRennes 28 56 8Marseille 43 158 7Strasbourg 36 69 6

26% 68% 5%

Résultats chez femme HIV+

Marseille Insémination 9 couples, 26 cycles, 5 grossesses FIV 34 couples, 71 cycles,14 grossesses

Strasbourg Insémination 10 cycles, 0 grossesse FIV 62 cycles, 13 grossesses

Conclusions femme VIH+

AMP ne permet pas de diminuer le risque de transmission foeto-maternelle appréciation de ce risque de transmission importance de la décision

multidisciplinaire consensuelle

AMP permet de traiter les infertilités

Conclusions

Particularité de ces couples à risque viral Souvent fertiles Risque nosocomial Circuit spécifique Couples à risque

Risque vitalComportement à risque

Prise en charge multidisciplinaire

Intérêt de l’enfant à venir