Améliorer prescription Améliorer prescription et utilisation et utilisation contraceptifscontraceptifs

Pr Cheikh Tidiane CISSE et Pr Jean Charles MOREAUPr Cheikh Tidiane CISSE et Pr Jean Charles MOREAU

Clinique Gynécologique et Obstétricale - CHU DakarClinique Gynécologique et Obstétricale - CHU Dakar

Lissette BERNALLissette BERNAL Acquire Project-EngenderHealth Acquire Project-EngenderHealth

Pr Issakha DIALLOPr Issakha DIALLO Advance Africa Advance Africa

Repositionnement PF/Afrique de l’Ouest Accra 15-18 février 05Repositionnement PF/Afrique de l’Ouest Accra 15-18 février 05

IntroductionIntroduction

- Amélioration santé maternelle et - Amélioration santé maternelle et

infantileinfantile

- Droit humain fondamental- Droit humain fondamental

- Gap entre besoins réels et offre service- Gap entre besoins réels et offre service

- But: contribution / repositionnement PF - But: contribution / repositionnement PF

amélioration compétences prestatairesamélioration compétences prestataires

ObjectifsObjectifs

- Décrire situation contraception - Décrire situation contraception en Afrique de l’Ouesten Afrique de l’Ouest

- - Expliquer nouveaux critères de Expliquer nouveaux critères de recevabilité médicale de l’OMSrecevabilité médicale de l’OMS

- - Leçons apprises à travers Leçons apprises à travers résultats recherche sur résultats recherche sur contraceptioncontraception

Situation Situation contraception contraception en Afrique de l’Ouesten Afrique de l’Ouest

Taux Fertilité Afrique Taux Fertilité Afrique OuestOuest

Tchad

Guinée Mauritanie Nigéria

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Burkina Gambie Mali Niger Sénégal

Prévalence Prévalence contraceptivecontraceptive

Tchad

Guinée

Mauritanie

Nigéria

0

2

4

6

8

10

12

14

Burkina Gambie Mali Niger Sénégal

Prévalence contraceptivePrévalence contraceptiveT aux d e couv er tu re c on trac ep tiv e et be so ins c on trac ep tifsnon sat isfa its en A fr iqu e s ub -sa harien ne ch ez les fe m m e s

de 15 - 4 9 an s

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Cha

d 199

6/97

Nig

er 199

8

Nig

eria 1

999

Cam

eroon 1

998

Guin

ea 1999

Burkin

a Faso

1998/9

9

Ghana 1

998

Benin 1

996

Zambia

199

6

Cot

e d'Iv

oire

199

8/99

Tanzania

1999

Rwanda 2

000

Togo 1998

Ethio

pia 2

000

Senegal 1

997

Kenya 1

998

Zimbab

we 1

999

Mala

wi 2000

Uga

nda 2000/0

1

South A

frica

1998

%

Besoins non satisfaitsTaux utilisation

S ou rce : D e m o gra p hic a nd H ea lth S urv eys.

Pourquoi un Gap aussi Pourquoi un Gap aussi importantimportant

- Information incomplète et inadéquate - Information incomplète et inadéquate

- - Absence directives claires pour bonne Absence directives claires pour bonne

sélection indicationssélection indications

- Personnel insuffisamment formé pour- Personnel insuffisamment formé pour

prescription méthode et surveillanceprescription méthode et surveillance

- - Manque intégration contraceptionManque intégration contraception/ / SRSR

Estimation besoins Estimation besoins contraceptifs contraceptifs Afrique sub-saharienne Afrique sub-saharienne 2000-2000-

20152015 (UN Word Contraceptive)(UN Word Contraceptive)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2000 2015

Num

ber

(in m

illio

ns)

Female sterilization

Vasectomy

IUDs

Injectables/Implants

Condom

Vaginals

Any traditional

(UN Word Contraceptive)

Critères recevabilité Critères recevabilité médicalemédicale pour adoption pour adoption contraceptioncontraception

Critères Critères médicauxmédicaux éligibilitééligibilité pour utilisation contraceptionpour utilisation contraception

Selection pratiques Selection pratiques recommandées pour utilisation recommandées pour utilisation

contraceptioncontraception

Manuel pour Manuel pour prestataires prestataires

planification familialeplanification familiale

Directives pour

Décideurs et Gestionnaires

de programmes

Instructions pour agents de

santé

Handbook Handbook for Family for Family Planning Planning ProvidersProviders

The Decision-Making Tool

Family and Community HealthWorld Health Organization, Geneva

Reproductive Health and Research

Information and Knowledgefor Optimal Health

for Family Planning Clients and Providers

4 éléments-clés 4 éléments-clés OMSOMS

Lignes directrices pour Lignes directrices pour fourniture de fourniture de contraceptifscontraceptifs

Modalité choix Modalité choix informationsinformations

- Pertinence par rapport à 2 - Pertinence par rapport à 2 objectifs:objectifs:

- améliorer programmes- améliorer programmes

- modifier pratiques actuelles- modifier pratiques actuelles

- Correction informations obsolètes- Correction informations obsolètes

- - Données objectives/ niveau Données objectives/ niveau preuve satisfaisantpreuve satisfaisant

Méthodologie Méthodologie utiliséeutilisée

- - Démarche initiée en 1994Démarche initiée en 1994

- Examen données épidémiologiques - Examen données épidémiologiques et cliniques et cliniques projet classificationprojet classification

- Validation réunion groupes d’experts- Validation réunion groupes d’experts

- - Production 1Production 1erer document 1996 document 1996

22èmeème édition 2001, 3 édition 2001, 3èmeème édition 2004 édition 2004

Critères médicaux Critères médicaux éligibilitééligibilité

17 méthodes et 120 17 méthodes et 120 situations médicalessituations médicales

1700 1700 recommandationsrecommandations pour utilisation pour utilisation différentes méthodes différentes méthodes contraceptivescontraceptives

Guide prestataires Guide prestataires gestion cas gestion cas particuliersparticuliers

Objectifs critères Objectifs critères médicauxmédicaux

- Identifier et - Identifier et changer attitudes changer attitudes

erronéeserronées relatives utilisation relatives utilisation

contraception contraception

- - RéduireRéduire barrières barrières médicalesmédicales

- Améliorer qualité, accès et utilisation- Améliorer qualité, accès et utilisation

services de planification familialeservices de planification familiale

Classification par catégories critères médicaux d’éligibilité (OMS)

ClassificationClassification Avec évaluation clinique Avec évaluation clinique complètecomplète

Avec évaluation Avec évaluation clinique limitéeclinique limitée

11 Utiliser la méthode en Utiliser la méthode en toutes circonstancestoutes circonstances

OuiOui

Utiliser la méthodeUtiliser la méthode

22 D’une manière générale D’une manière générale utiliser la méthodeutiliser la méthode

OuiOui

Utiliser la méthodeUtiliser la méthode

33

L’emploi de la méthode L’emploi de la méthode n’est pas recommandée n’est pas recommandée

sauf si des méthodes sauf si des méthodes plus adéquates ne sont plus adéquates ne sont

pas disponibles ou pas disponibles ou acceptablesacceptables

NonNon

ne pas utiliser la ne pas utiliser la méthodeméthode

44 Methode à proscrireMethode à proscrireNonNon

ne pas utiliser la ne pas utiliser la méthodeméthode

Exemple utilisations Exemple utilisations sans sans restriction COC restriction COC (classe (classe 1)1)- Adolescente - Adolescente

- Immédiatement après un - Immédiatement après un avortementavortement

- - Femme anémiéeFemme anémiée- Nullipares- Nullipares- Mastopathie bénigne- Mastopathie bénigne- - Fibrome utérinFibrome utérin- Infection génitale haute récente- Infection génitale haute récente

Contre- Indications Contre- Indications absolues absolues

des COC (classe 4)des COC (classe 4)- Allaitantes pendant 6 semaines - Allaitantes pendant 6 semaines

- Tabagisme et âge - Tabagisme et âge > 35 ans> 35 ans

- Cancer- Cancer

- Facteurs de risque cardio-- Facteurs de risque cardio-vasculaire vasculaire

- Grossesse - Grossesse (risque fœtal ?)(risque fœtal ?)

- Maladie récente du foie (- Maladie récente du foie (< 6 mois)< 6 mois)

Critères médicaux Critères médicaux d’éligibilité: d’éligibilité: Exemples de situations Exemples de situations cliniquescliniques

COCCOC CICCIC PSPS PCPCUU

DMPADMPA ImplanImplantt

DIUDIU

Cuivre Cuivre LNGLNG

Situation Situation

NullipareNullipare 11 11 11 11 11 11 22 22Obésité Obésité IMC IMC ≥ 30 ≥ 30 Kg/m2Kg/m2

22 22 11 22 22 22 11 22

Fibromes Fibromes utérinsutérins 11 11 11 11 11 11 44 44Drépano-Drépano-

cytosecytose22 22 11 22 11 11 22 11

Leçons apprises Leçons apprises données récentes données récentes

relatives à l’utilisation relatives à l’utilisation des contraceptifsdes contraceptifs

Contraception hormonaleContraception hormonale

Evolution composition Evolution composition

pilulespilules - - Diminution progressive dose œstrogèneDiminution progressive dose œstrogène

2000: 20 mcg d’éthinyl-oestradiol2000: 20 mcg d’éthinyl-oestradiol

- - Développement progestatifs 3Développement progestatifs 3èmeème génération génération dérivés du Lévonorgestreldérivés du Lévonorgestrel

(Gestodène, Désogestrel, Norgestimate)(Gestodène, Désogestrel, Norgestimate)

Neutralisation activité androgéniqueNeutralisation activité androgéniqueAugmentation risque vasculaire ?Augmentation risque vasculaire ?

Risque thrombo-Risque thrombo-embolique Progestatifs embolique Progestatifs 33èmeème génération génération

(Vessey 1997, B J Gyn-(Vessey 1997, B J Gyn-Obs)Obs)

Taux pourTaux pour

1000 000 femmes / 1000 000 femmes / anan

Pas de COCPas de COC 5-115-11

COC avec Désogestrel COC avec Désogestrel ou Gestodèneou Gestodène

3030

COC avec COC avec Noréthistérone ou Noréthistérone ou Lévonorgestrel Lévonorgestrel

1515

Femmes enceintes ouFemmes enceintes ou

en post-partumen post-partum6060

Risque cardio-Risque cardio-vasculaire vasculaire Contraceptifs Contraceptifs hormonauxhormonauxEtude collaborative OMS Etude collaborative OMS

Maladies cardio-vasculaires/ contraceptionMaladies cardio-vasculaires/ contraception

Contracept 1998;57:315-324)Contracept 1998;57:315-324)

- Non utilisatrices RR = 1- Non utilisatrices RR = 1

- C oraux combinés RR = 1,14- C oraux combinés RR = 1,14

- - Progestatifs RR = 1,02Progestatifs RR = 1,02

- Injectables combinés RR = 0,95- Injectables combinés RR = 0,95

Types et EfficacitéTypes et Efficacité Contraceptifs Contraceptifs injectablesinjectablesProduitProduit Taux de grossesse en Taux de grossesse en

fin de première fin de première annéeannée

AMPDAMPD 0,10,1

NET-ENNET-EN 0,40,4

Cyclofem (Cyclo-Provera)Cyclofem (Cyclo-Provera)

25 mg AMPD + 5 mg 25 mg AMPD + 5 mg cypionate d’oestradiolcypionate d’oestradiol

0,20,2

Mesigyna (Norigynon)Mesigyna (Norigynon)

50 mg NET-EN + 5 mg 50 mg NET-EN + 5 mg valérate d’oestradiolvalérate d’oestradiol

0,40,4

Exemples utilisation Exemples utilisation AMPDAMPD- Quelle que soit la parité (classe 1)- Quelle que soit la parité (classe 1)- Femme de moins de 18 ans (classe 1)- Femme de moins de 18 ans (classe 1)risque hypo-oestrogénie ? (classe 1-2)risque hypo-oestrogénie ? (classe 1-2)

- Femme allaitante - Femme allaitante - moins de 6 sem post-partum (classe 3) - moins de 6 sem post-partum (classe 3) effet sur sécrétion et composition lait effet sur sécrétion et composition lait

- après 6 semaines (classe 1) - après 6 semaines (classe 1) aucun effet sur croissance nourrisson aucun effet sur croissance nourrisson

Pilule contraceptive Pilule contraceptive d’urgenced’urgence

Types Types

de pilulesde pilulesGrossesses Grossesses évités évités

utilisation utilisation typiquetypique

Grossesses Grossesses évitésévités

utilisation utilisation correctecorrecte

PilulePilule

CombinéeCombinée57 %57 % 76 %76 %

PilulePilule

ProgestativProgestativee

85 %85 % 89 %89 %

(OMS, (OMS, Lancet,1998)Lancet,1998)

Dispositif intra-utérinDispositif intra-utérinAugmentation durée validité TCU Augmentation durée validité TCU 308 A308 A

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

1 an 2 ans 5 ans 8 ans 12 ans

(OMS, Contracept, 1997)

Innocuité DIUInnocuité DIU

- Hubacher et coll - Hubacher et coll (N Eng J Med 2001):(N Eng J Med 2001): absence association statistique absence association statistique TCU380A/obstruction tubaire TCU380A/obstruction tubaire (1895 (1895 patientes)patientes)

- Shelton et coll - Shelton et coll (Lancet 2001):(Lancet 2001): Population avec 10% prévalence IST Population avec 10% prévalence IST

risque MIP utilisatrices DIU 0,15 risque MIP utilisatrices DIU 0,15 % risque MIP non utilisatrices 0,10 %% risque MIP non utilisatrices 0,10 %

Innocuité DIUInnocuité DIU

Grimes et coll Grimes et coll (Contracept 1999):(Contracept 1999):

Méta-analyse antibioprophylaxie aprèsMéta-analyse antibioprophylaxie après

pose DIU pose DIU (4 études randomisées et contrôlées)(4 études randomisées et contrôlées)

Aucun effet bénéfique sur taux maladieAucun effet bénéfique sur taux maladie

inflammatoire pelvienne et continuitéinflammatoire pelvienne et continuité

Infection et DIUInfection et DIU

SituationsSituations22èmeème

editionedition

20012001

33èmeème édition édition

20042004

AA PP

Cervicite purulente ou Cervicite purulente ou infectioninfection

à Chlamydiae ou à Chlamydiae ou GonoccoqueGonoccoque

44 44 22

Autres infections Autres infections

(sauf VIH et hépatique)(sauf VIH et hépatique) 22 22 22

Augmentation du risque Augmentation du risque d’infectionsd’infections

33 2/32/3 22

Repositionnement DIURepositionnement DIU

Faible utilisation et tendance baisseFaible utilisation et tendance baisseSénégal: 27 % en 1992 - 11 % en 2000Sénégal: 27 % en 1992 - 11 % en 2000Expérience KenyaExpérience Kenya- Elargir gamme prestataires - Elargir gamme prestataires (Infirmiers)(Infirmiers)- Implantation - Implantation DIU post-partum et post-DIU post-partum et post-abortumabortum

- Stratégie des « champions »- Stratégie des « champions »

Contraception Contraception adolescentesadolescentes

Age et Age et paritéparité

Méthodes Méthodes hormonales hormonales combinées,condom combinées,condom spermicidesspermicides

Méthodes Méthodes progestativesprogestatives

DIUDIU PFN, PFN, MAMAMAMA

MoinsMoins

de 18 ansde 18 ansPeuvent Peuvent généralement généralement utiliserutiliser

Peuvent Peuvent généralemengénéralement utilisert utiliser

Peuvent Peuvent généralemengénéralement utilisert utiliser

Aucune Aucune restrictiorestrictionn

18-20 ans18-20 ans Aucune restrictionAucune restriction Aucune Aucune restrictionrestriction

Peuvent Peuvent généralemengénéralement utilisert utiliser

Aucune Aucune restrictiorestrictionn

Plus de Plus de 20 ans20 ans

Aucune restrictionAucune restriction Aucune Aucune restrictionrestriction

Aucune Aucune restrictionrestriction

Aucune Aucune restrictiorestrictionn

NullipareNulliparess

Aucune restrictionAucune restriction Aucune Aucune restrictionrestriction

Peuvent Peuvent généralemengénéralement utilisert utiliser

Aucune Aucune restrictiorestrictionn

Stérilisation Stérilisation tubairetubaire

Minilaparotomie anesthésie localeMinilaparotomie anesthésie locale

Utilisation faible et en baisseUtilisation faible et en baisse

Afrique Est 13 % - Afrique Ouest 5 % Afrique Est 13 % - Afrique Ouest 5 % (Sénégal 0,8 %)(Sénégal 0,8 %)

Intérêt +++ prévention grossesses Intérêt +++ prévention grossesses

à très haut risque et cas particuliersà très haut risque et cas particuliers

Echecs (0,8 %) - Complications (0,6 %)Echecs (0,8 %) - Complications (0,6 %)

Stérilisation tubaireStérilisation tubaire

Cotation : A D P SCotation : A D P S

Exple: jeune âge, ParitéExple: jeune âge, Parité

Oublis: composition taille famille, Oublis: composition taille famille,

statut famillestatut famille

ML/AL: obésité, antécédents ML/AL: obésité, antécédents chirurgiechirurgie

Repositionnement LT par Repositionnement LT par ML/ALML/AL

Orientation personnels hospitaliers Orientation personnels hospitaliers (médecine Interne, cardiologie, (médecine Interne, cardiologie,

endocrinologie, cancérologie)endocrinologie, cancérologie)

Législation: « acte toléré »Législation: « acte toléré »

Stratégie des  championsStratégie des  champions    

Contraception et infection Contraception et infection VIHVIH

Infection VIH et DIUInfection VIH et DIU

VIH/SIDAVIH/SIDA22èmeème

éditionédition

20012001

33èmeème éditionédition

20042004

AA PP

Risque élévé VIHRisque élévé VIH 33 22 22

Infection à VIHInfection à VIH 33 22 22

SIDASIDA 33 33 22

Evolution favorable / ARVEvolution favorable / ARV 22 22

Critères éligibilité Critères éligibilité Infection VIH et Infection VIH et

SIDASIDACOCCOC CICCIC PSPS PCPC

UUDMPADMPA ImplantImplant Cu-IUD Cu-IUD

A A PP

Risque Risque élévé élévé VIHVIH

11 11 11 11 11 11 22 22

InfectioInfection à VIHn à VIH 11 11 11 11 11 11 22 22SIDASIDA 11 11 11 11 11 11 33 33EvolutioEvolution n favorablfavorable sous e sous ARVARV

22 22 22 22 22 22 22 22

ConclusionConclusion

Harmonisation critères sélectionHarmonisation critères sélection Actualisation connaissancesActualisation connaissances

- Amélioration compétence - Amélioration compétence prestatairesprestataires - - Promotion qualité servicesPromotion qualité services

- - Augmentation accessibilité / Augmentation accessibilité / utilisationutilisation

ConclusionConclusion

Adaptation réalités spécifiques Adaptation réalités spécifiques

localeslocales

Simplification méthodes dépistageSimplification méthodes dépistage

Actualisation / Résultats rechercheActualisation / Résultats recherche