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Rééducation des instabilités fémoro-

patellaires P.Middleton

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Rééducation des instabilités FP

• L’instabilité rotulienne

non opérée

• l’instabilité rotulienne

opérée

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• Après immobilisation ou accident d’instabilité, la priorité

est de récupérer un genou bien mobile et peu trophique

Rééducation de l’instabilité

FP non opérée AMDTS AMDTS

• Le traitement médical (ponction, AINS, cryothérapie, antalgiques) a sa place

• la rééducation a, dans un premier temps, pour objectif de récupérer la mobilité du genou



• La récupération de la mobilité ne doit pas poser de problème sauf si obstacle mécanique (CEIA) ou complication. Il n’y a

pas la place pour des gestes forcées

• Le SDRC ou algodystrophie est exceptionnel en l’absence

de chirurgie



• Dès que la phase aigüe est passée la rééducation va avoir pour objectif de lutter contre les facteurs favorisants l’instabilité rotulienne




FP non opérée

• De nombreux facteurs peuvent être mis en cause:osseux, ligamentaires, musculaires

• La rééducation comme la chirurgie ne traite pas toutes les anomalies

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FP non opérée

• L’évaluation en vue

de la prescription de la rééducation ne va s’intéresser

qu’aux facteurs de

dysfonctionnement de l’appareil

extenseur pouvant être améliorés par la rééducation

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FP non opérée

• recherche des rétractions musculotendineuses: IJ, Quadriceps, TFL, triceps sural, muscles pelvitrochantériens

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• Recherche d’une

déficience du vastus medialis obliquus dans son action de recentrage de la rotule



• Capacité des R.Int de contrôler la rotation externe du genou



• La prescription de la rééducation relève du bon sens

• Prescription à la carte: étirements: IJ, TFL, quadriceps, triceps sural, pelvitrochanteriens



• Prescription à la carte: renforcement: vaste interne/ quadriceps

• Place du travail des Ischio-jambiers



• Il est impossible de dissocier le vaste interne des autres chefs musculaires du quadriceps lors du travail de renforcement musculaire.

• Le vaste interne est surtout actif dans les derniers degrés d’extension

• Mais ce qui nous intéresse c’est la capacité du vaste

interne par ses fibres basses a recentrer la rotule



• Le travail du quadriceps en chaîne ouverte et en extension est potentiellement iatrogène pour l’articulation fémoro-patellaire

• En cas de rotule haute, il existe souvent des lésions chondrales de la pointe de rotule. Le travail statique du quadriceps en extension réveille des douleurs



• Le travail en chaîne fermée est plus approprié en cas de lésion chondrale

• Il est réalisé avec des résistances et des amplitudes progressivement croissantes



• Le renforcement des IJ entre 0 et 60° est intéressant pour aider le quadriceps en chaîne fermée (paradoxe de BLAIMONT), notamment quand le travail du quadriceps est douloureux

• Le renforcement des IJ internes comme rotateurs internes ou frénateurs de la rotation externe est nécessaire



• La rééducation proprioceptive complète la prise en charge. L’objectif est d’obtenir un bon

contrôle du genou dans des conditions de stress progressif

• Il s’agit d’un travail excentrique

en chaîne fermée du membre inférieur qui peut compléter un travail excentrique analytique du quadriceps ou des rotateurs internes du genou




FP non opérée

• Les autres options complémentaires

• orthèses genoux, taping et/ou orthèses plantaires

• peu d’études sur

instabilité

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• pas d’étude retrouvée sur

semelles orthopédiques et instabilité de rotule

• Intérêt pour la prise en charge du dysfonctionnement de l’appareil extenseur sur genu

valgum? peut être!!!

• mais ? si genu varum + troubles de torsion du membre inférieur



• Callaghan: revue de la littérature sur la place du taping dans les SDR et les instabilités FP

• 5 études de faible niveau scientifique

• durée TTT 1 sem à 3 mois

• Pas d’effet sur la douleur,

résultats contradictoires sur la fonction et la gène lors des activités journalières



• Etude sur une genouillère de stabilisation rotulienne avec insert visco élastique latéral (Shellock: J Magn Reson Imaging 1994)

• Recentre la rotule mais n’a

pas d’effet sur la hauteur de la

rotule

• 15/19 patients améliorés



• étude d’une genouillère de

stabilisation rotulienne et d’un

manchon rotulien (Draper: J Orthop Res 2009)

• les 2 réduisent la translation latérale mais seule la genouillère réduit le patellar tilt



• Etude IRM en charge de 20 patients avec et sans orthèse de stabilisation rotulienne Otto Bock à 0, 15 et 30° de flexion du genou ( Becker: J orthop Surg Res 2015, 19:10)



• mesure de la hauteur rotulienne

• mesure de la bascule rotulienne et de la TAGT

• Efficace sur hauteur et alignement mais absence de données de suivi clinique



Et après la chirurgie

• La priorité est de gérer la douleur, de traiter les troubles trophiques, d’éviter la raideur

du genou et de s’assurer de

l’absence ou de prévenir les

complications

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• La prise en charge de la douleur fait appel un peu aux AINS et surtout aux antalgiques de palier I et II

• Les postures déclives et la cryothérapie sont utiles pour traiter les troubles trophiques


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• La prévention de la phlébite fait appel aux injections d’HBPM ou aux NACO

• La surveillance biologique et de la t° permet de contrôler le taux de plaquettes si nécessaire et l’existence d’un

syndrome inflammatoire et/ou infectieux biologique

• les soins locaux de cicatrice sont nécessaires


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• L’existence de douleurs à

recrudescence nocturne résistantes aux AINS associées à une raideur du genou + ou - des troubles trophiques doit faire évoquer de première intention, en l’absence de t°, l’existence

d’un syndrome

algodystrophique ou SDRC


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• La prévention passe par une bonne gestion des douleurs postopératoire et l’administration d’1g de vitamine C per os (idéalement dès le pré opératoire) en cas d’antécédents ou chez des

patients pusillanimes pendant plusieurs semaines

Et après la chirurgie AMDTS AMDTS

• Pour le traitement curatif on ne peut plus compter sur la calcitonine (perte d’AMM)

• Propositions thérapeutiques: les antalgiques de paliers II, la prégabaline, les corticoïdes per os (solupred 0,75mg/kg chez l’homme, 0,5mg/kg chez

la femme) la cryothérapie et l’adaptation de la rééducation


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• Il est important de souligner le risque de récidive de l’instabilité en cas de

correction insuffisante quelque soit le geste opératoire

• D’autres complications sont le

fait de la technique chirurgicale


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• Les complications de la reconstruction du LFPM sont:

• le risque de fracture de la rotule

• la raideur du genou en cas de malposition de la plastie

• une atteinte du nerf saphène


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• La transposition de la TA peut se compliquer de fracture de la baguette osseuse, de retard de consolidation ou de pseudarthrose et, en cas d’hyper correction d’un

syndrome d’hyper pression

interne


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• La complication spécifique des ostéotomies de dérotation est l’existence de troubles vasculo nerveux

en cas de dérotation trop importante


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• La réalisation d’une

trochléoplastie reste une chirurgie de sauvetage peu réalisé. En dehors des problèmes de consolidation osseuse toujours possible il faut noter que les suites de cette chirurgie sont longues avec des douleurs et une amyotrophie longtemps persistantes


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• La rééducation doit tenir compte de la fragilité de l’appareil

extenseur, du geste chirurgical et des consignes du chirurgien


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• L’appui est protégé par 2 cannes anglaises pour une durée f(geste chirurgical et avis chirurgien)

• Une attelle d’immobilisation en

extension est nécessaire pour éviter toute flexion forcée du genou tant que le quadriceps ne verrouille pas correctement le genou


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• Le travail de gain d’amplitude

est progressif surtout après la transposition de la TA

• les objectifs étant en règle générale: 0-60° à 1 mois et 0-90° à 6 semaines

• les mobilisations de rotule doivent respecter le LFPM


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• la récupération des qualités musculaires nécessitent la réalisation d’exercices

d’étirements et de

renforcement musculaire

• Etirements: TFL, IJ et triceps sural


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• le travail des IJ peut être démarré précocement et progressivement


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• Le quadriceps est le baromètre du genou

• Le vaste interne est le stabilisateur actif de la rotule. Il est le plus touché par l’acte

chirurgical


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• Il faut privilégier le travail de recentrage de la rotule par les fibres basses du vaste médial et le travail en chaîne fermée du genou (technique de l’écrase coussin en

postopératoire)

• Il n’y a pas de place pour le

travail en chaîne ouverte du quadriceps tant que le vaste médial ne recentre pas correctement la rotule


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• Mais la récupération du quadriceps nécessite la réalisation d’un travail en

chaîne ouverte (amélioration du contrôle musculaire indépendant, absence de compensation)

• Il sera réalisé progressivement en fonction de la tolérance et des objectifs du patient en statique, en dynamique, en concentrique et en excentrique


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• La reprise du sport est envisageable vers le 3ème mois après un geste sur le LFPM, le 5ème ou 6ème mois après la transposition de la TA.

• Elle semble plus difficile après une ostéotomie de dérotation et inenvisageable après un geste de trochléoplastie


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