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Bertrand Tamalet

Centre national du Football

Clairefontaine en Yvelines

Prise en charge des

Syndromes fémoro-patellaires

Douloureux sans instabilité avérée AMDTS AMDTS

Le syndrome fémoro-patellaire (sdfp) est multifactoriel

douleur

morphologique

Psycho- comportemental

hyperlaxité

Traumatisme direct microtraumatismes

Ménisque ligaments

Équilibre dynamique

Raideurs

musculaires

Insuffisances

musculaires

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Pronostic naturel

Blønd L, Hansen L. Patellofemoral pain syndrome in athletes: a 5.7-year

retrospective follow-up study of 250 athletes. Acta Orthop Belg. 1998

27 % la douleur a disparu M= 8 mois 2H/1F !!

73 % ont tjs mal 52 35 = 13

74% impact / sport

• 23 % pause / 23 % baisse de niveau/ 8% changement de sport / 20 % arret sport

38 % ont maintenu leur activité indentique

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syndrome douloureux multifactoriel

Facteurs dynamique >> morphostatique

Ri + add fémur – Valgus genou – pronation pied

« maltracking »

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Facteurs favorisants autres

hypermobilité rotulienne •Witvrouw Am J Sports Med 2000;

• Hyperlaxité ? Dysplasie trochlée ?

raideur des IJ - du Fascia lata •Patil - Acta Orthop Belg 2010

Hypotrophie du vaste médial •Pattyn - Am J Sports Med 2011

défaut d’activation du vaste médial •Pal - Am J Sports Med2011

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Facteurs favorisants autres

Rotule haute

trochlée convexe ?

SD FP secondaire • pathologie méniscale, ligamentaire etc…

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le Traitement est multimodal

À l’image des mécanismes douloureux, la prise en charge doit être

multifactorielle, basée sur l’analyse des facteurs en présence

Anatomiques

Fonctionnels

psychologiques

Sportifs

Principalement sur des principes de traitements physiques

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le Traitement rééducatif est multimodal

basée sur l’analyse des facteurs en présence

Anatomiques

Fonctionnels

Eviter le ttt d’une cause « unique » par une technique trop ciblée

exemple renforcer le Vaste Médial

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Harvie D, O’Leary T, Kumar S. A systematic review of randomized control-led trials on

exercise parameters in the treatment of patellofemoralpain: what works?

J Multidiscip Healthc 2011

Une dizaine d’études a montré l’efficacité de programmes d’exercices sur le SDFP

niveau de preuve fort

8 études/10 : étirements - des squats - du vélo, exercices statiques du

quadriceps, exercices dynamiques du quadriceps en chaîne

ouverte, en chaine fermée (presse, exercices de montée et

descente de step) ! sans insister plus sur le vaste médial par

rapport à un renforcement global.

4 études/10 incluent aussi renforcement des abducteurs de hanche

exercices d’équilibre, de proprioception,

Durée le plus souvent 6 semaines,

exercices sont répétés plusieurs fois par jour.


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Ferber R, Bolgla L, Earl-Boehm JE, Emery C, Hamstra-Wright K. Strengthening of the Hip

and Core Versus Knee Muscles for the Treatment of Patellofemoral Pain: A Multicenter

Randomized Controlled Trial. J Athl Train. 2015

199 patients 79% soulagés à 6 semaines Vs 21 % non soulagés

Evolution des scores de douleurs

Protocole renfo hanche

Protocole renfo Quad

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Efficacité dans les SDFP du sportif

Lee J, Lee H, Lee W. Effect of Weight-bearing Therapeutic Exercise on the Q-

angle and Muscle Activity Onset Times of Elite Athletes with Patellofemoral Pain

Syndrome: A Randomized Controlled Trial. J Phys Ther Sci. 2014

34 joueurs de hockey sur gazon de haut niveau – randomisés

Programme de renfo CKC et gainage VS contrôle 8 semaines

Poids de corps et théraband

Efficacité supérieur des exercices > contrôle

Diminution de l’angle Q dynamique dans le groupe exercices

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Barton CJ, Lack S, Hemmings S, et al. The “Best Practice Guide to Conservative Management

of Patellofemoral Pain”: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports

Med 2015.

1ere évidence: L’ Education !

Compréhension du patient des facteurs potentiels

Conseils d’adaptation des activités

Gérer les attentes du patients envers la rééducation

Encourager et mettre en valeur l’importance de la participation

active à la rééducation

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Med 2015.

2éme évidence: Principes d’une rééducation active

Préférer les exercices en chaine fermée car + fonctionnels

Utilisation possible de la chaine ouverte initialement pour cibler

certains déficits musculaires spécifiques

Fournir les moyens d’un apprentissage correct au cours de

séances de MK dans l’optique d’acquérir une autonomie

3 à 4 exercices clés pour améliorer la compliance

Utiliser du feedback (miroir ou vidéo)

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Préférer les exercices en chaine fermée car + fonctionnels

Utilisation possible de la chaine ouverte initialement pour cibler

certains déficits musculaires spécifiques

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Med 2015.

2éme évidence: les Principes + spécifiques

Renforcement quadriceps et fessiers

Renforcement + ciblés sur les deficits constatés (distaux ou proxim )

Etirements des IJ et triceps en fonction des données du bilan

Incorporer la reprogrammation gestuelle notamment la hanche

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Med 2015.

Mobilisation rotulienne en cas d’hypomobilité

Mobilisation de la cheville et de l’hallux en cas de restriction

• Effet ténodèse du Long flechisseur de l’hallux

Traitement concomitant de la douleur

• Massage - acupuncture

Taping – genouillere

semelles

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Traitement rééducatif multimodal

Sur une base commune invidualiser et prioriser en fonction du bilan

Si valgus dynamique + rotation interne fémorale

Avec ou sans instabilité patellaire !!

Priorité sur

renforcement des abducteurs et rotateurs externes de hanche,

gainage - étirements du fascia lata.

Renforcement des IJ • Intégration à la reprogrammation NM dans leur composante excentrique

contrôlant la RE tibiale

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renforcement des abducteurs de hanche, analytique

renforcement des rotateurs externes de hanche, analytique

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Renforcement des IJ

renforcement des abducteurs : gainage AMDTS AMDTS

Etirements du FL

Reprogrammation neuromusculaire

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conflit d’engagement de pointe de rotule /rotule haute

hyperpression/ conflit en début de flexion

pointe de rotule / haut de trochlée

pas d'instabilité frontale

morphotype fréquent:

rotule haute

récurvatum

rétraction de la chaine antérieure

F. Baudry dans maitrise orthopédique

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• douleur en début de flexion monopodale

Entre -15 et 15° degré de flexion

• signe de l'engagement contrarié

• Palpation : pointe +/- bord médial de la pointe

Le syndrome d'engagement

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conflit d’engagement de pointe de rotule /rotule haute

Priorité sur

étirements de la chaîne musculaire antérieure • Psoas – droit fémoral

+ contrôle de l’antéversion pelvienne

Eviter le renfo du quadriceps en statique extension

Reprogrammation neuro musculaire • Role des IJ et contrôle du récurvatum

Mobilisation de la rotule en abaissement

Strapping d’abaissement

F. B

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AMDTS

Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, et al. Patellar taping and bracing for the treatment of

chronic knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2008

l’application d’un taping de recentrage médial de la rotule efficace sur la

douleur et la fonction.

L’action du taping serait la conséquence d’une amélioration de l’activation du

VM.

Derasari A(1), Brindle TJ, Alter KE, Sheehan FT. McConnell taping shifts the patella

inferiorly in patients with patellofemoral pain: a dynamic magnetic resonance imaging study.

Phys Ther. 2010

étude IRM dynamique: la rotule peut, au cours du mouvement ,être abaissée,

médialisée ou latéralisée selon le type de taping. Ceci,en augmentant la surface des

contacts FP

pourrait en théorie, avoir un effet sur les douleurs

en répartissant mieux les forces de pression.

Strapping- Tapping

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Genouillères

Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, et al. Patellar taping and bracing for the

treatment of chronic knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis

Rheum 2008

étude en imagerie confirme l’effet de médialisation de la rotule surtout chez ceux

qui ont une latéralisation. Draper J. Orthop. Res. 2009

Les résultats des études de l’effet sur la douleur sont contradictoires.

3 études retenues, une seule a montré l’efficacité des genouillères rotuliennes

Niveau d’évidence faible

Pour la pratique …

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Support logique

• Association prouvée =

SDFP / pronation médiopied + valgus arrière pied

Effet de semelles sur la douleur FP : Littérature contradictoire

• certaines études montrent que les SO sont aussi efficaces que la rééducation

mais sans effet synergique supplémentaire de la combinaison des deux.

• D’autres (Barton 2007) montrent que les SO améliore les symptômes et la

qualité de vie des SDFP dans la population de pieds plats

Les Semelles

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Heintjes Cochrane Database Syst Rev. 2004

• peu d’’évidence sur l’intérêt de l’utilisation des AINS

• Soulagement une semaine

pas de preuve objective sur l’utilisation des traitements locaux (AINS ou

anesthésiques locaux en tissu-gel).

Les effets des injections de corticoïdes: pas d’études spécifiques FP

La viscosupplémentation est réservée aux chondropathies avérées

Efficacité dans les formes FP isolées ?

1 seule étude faible niveau d’évidence. Intra-articular hylan G-F 20 (Synvisc) in the

management of patellofemoral osteoarthritis of the knee (POAK). Clarke S, Lock V, Duddy J,

Sharif M, Newman JH, Kirwan JR. Knee. 2005 Jan; 12(1):57-62.

Pharmacologie

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15664879/












Cas particuliers

Chondromalacie post- effort = rotule « forcée »

avec ou sans trouble d’engagement

tout âge - contexte d'effort de durée inhabituelle • stage – tournoi – rando – ski….

douleur – épanchement

en cours de séjour ou après

amélioration au moins partielle à l'arrêt

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Chondromalacie post - effort

Traitement symptomatique + kiné Eviter de tomber dans l’engrenage

Inhibition musculaire

arthrogénique

Douleur

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Les suites de trauma direct

- Avec ou sans chondropathie avérée

rotulienne et/ou condylo-trochléenne

- épanchement immédiat

Gestion souvent difficile

- antalgique +/- AINS -

- Rééducation précoce éviter l’engrenage

Si AT

AMDTS AMDTS

Les suites de trauma direct

- rééducation oui mais quoi ??

Mobilisation rotulienne • Eviter les adhérences / aileron, hoffa…

Contractions statiques + electro

Travail dynamique dans les secteurs indolores • Chaine ouverte

• Chaise à quadriceps

• Intérêt de l’isocinétique

• Chaine fermée • Press

• ¼ de squat

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La chondropathie évoluée et le haut niveau

Joueuse D1 26 ans

1er épisode douloureux, il y a 2 ans – IRM

2 mois d’arrêt

Altim – visco – renfo

2 saisons sans problème puis…

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Le SdFP secondaire

Suite de Ligamentoplastie du LCA

Extrème fréquence – qq soit le greffon

• Parfois Transitoire < 15 j

• le plus souvent durable

• Secondaire à . inhibition musculaire initiale

. Erreur dans la conduite de rééducation

. flessum

Ne pas confondre avec la tendinopathie rotulienne / KJ

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Le SdFP secondaire

Suite de Ligamentoplastie du LCA

Couper le cercle vicieux douleur/ inhibition

• AINS per os – Mésothérapie -Corticoides ou Visco ?

• Remettre à plat la rééducation

• Priorité à la mobilité articulaire en extension

• Reprendre du Tsi + electro Quadri si hypotonie du VM

• Continuer la chaine ouverte que si secteurs angulaires

compatibles: 90-60 +/- 40-10

• Secteurs de travail adaptés aux données cliniques et isocinétiques

• Renfo des IJ excentrique / DIDT et DT

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Intérêt de l’isocinétique

• Analyse du secteur angulaire d’inhibition arthrogénique

adapter les secteurs de travail

Secteurs de travail choisis

Coté sain

Coté douleur

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Le SdFP secondaire

Suite de LCA non opéré

Suite de pathologie méniscale

Opéré ou non

Mécanisme: flessum ? Modification des translations tibiales ?

antéropost ou rotatoire

Inhibition arthrogénique – épanchement

• traitement de la douleur et de l’épanchement

• Mobilisations articulaires spécifiques

• Renforcement musculaire guidé

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Le SdFP secondaire

Suite de LCP

Mécanisme hyperpression FP par recul tibial

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Psycho

Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, Best R, Rembitzki IV, Brüggemann

G-P, et al. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014.

Plusieurs auteurs ont montré les troubles psychologiques associées au SDFP

chronique: . Une forte incidence de l'anxiété et la dépression, une détresse

mentale, peur-evitements, kinésiophobie par rapport à l'activité physique. Ces

éléments étant des facteurs prédicitifs majeurs de la douleur et du handicap.

Chez les plus jeunes et notamment les sportifs de compétitions, la douleur

patellaire peut être source de bénéfices secondaires, pour tenter de s'extraire

de la pression liée aux exigences sportives. La douleur du genou étant une

excuse pour expliquer la baisse de résultat sportif

• D’accord mais une fois qu’on a dit ça…

….que faire ?

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Les rotules douloureuses + rares

L’ostéochondrite de rotule

Patella bipartita

Pas de particularité

• S’adapter au bilan

• Traitement médical + rééducation

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Chondropathie ponctuelle




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Lésions isolée de trochlée




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Miscellanées

Trochlée creuse ? Chondropathie FP médiale

Patella Baja iatrogene

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Quand on ne trouve rien

Ne pas se fixer sur la rotule

Bilan et traitement ostéopathique

• rachis bassin membres

Bilan posturo ?

Stretching global

Core training

Travail Neuromusculaire

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Messages à emporter

Le SDFP est multifactoriel

Y compris pour une même personne

La stabilisation active dans les trois plans

Antéro-postérieur

frontal et rotatoire

• Relation genou / hanche / bassin / tronc

basée sur des mouvements dynamiques, chaine fermée

Les compléments: Semelles – taping – ttt de la douleur - viscoS

AMDTS AMDTS

Merci de votre attention

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