ALR DU MEMBRE INFERIEUR - Extranets du CHU de … · 2014-01-14 · Ponction sous le tendon du...

ALR DU MEMBRE

INFERIEUR

1 - RAPPELS

2 - PRINCIPES GENERAUX

3 - BLOCS DU MEMBRE INFERIEUR

4 - BLOCS TRONCULAIRES

5 - CATHETERS PERI NERVEUX

6 - ALRIV

A. PULCINI

RAPPELS

NOTION DE PLEXUS NERVEUX

NOTION D’ESPACE DE DIFFUSION

ANESTHESIQUES LOCAUX

PRINCIPES GENERAUX

1- ANATOMIE

2- ELECTROPHYSIOLOGIE

3- ANESTHESIQUES LOCAUX

4- PRINCIPES DE SECURITE AVANT TOUT BLOCS

ANATOMIE

INNERVATION: DEUX PLEXUS

PLEXUS LOMBAIRE

L1-L2-L3-L4- (L5)

Innervation haute et antérieure du MI

PLEXUS SACRE

S1-S2-S3- (S4)

Innervation basse et postérieure du MI

PLEXUS LOMBAIRE

PLEXUS SACRE

Px

LOMB.

Px

SACRE

PLEXUS LOMBAIRE

1-Ilio-inguinal

2-Ilio-hypogastrique

3-Cutané latéral de cuise

4-Fémoral

5-Obturateur

PLEXUS SACRE

DERMATOMES

TERRITOIRES

BLOC LOMBAIRE PAR

VOIE POSTERIEURE

INDICATIONS

Chirurgie haute du membre inf.

Analgésie post op. avec cathéter

COMPLICATIONS

Passage en rachi ou péridurale

Surdosage

Arrêt cardiaque

Bl. Lomb. Post. 2

Position

Décubitus latéral, côté

opéré vers le haut

Repères

Ligne des crêtes iliaques

( L4 – L5 )

Ligne verticale passant par

l’EIPS et ligne médiane

1/3 ext – 2/3 int de la ligne

Point de ponction

Bl. Lomb. Post. 3

Monitorage en place

Neurostimulateur

Aide

Bl. Lomb. Post. 4

Ponction

Aiguille de 100 mm

Neurostimulation

Contact apophyse

transverse L4

Réponses stim.

Fémorale: ascension

de la rotule

Bl. Lomb. Post. 5

Montée du cathéter

Injection

20 – 30 ml

Sécurité renforcée

Bl. Lomb. Post. 6

Espace de diffusion du Psoas

BLOC FEMORAL

INDICATIONS

Chirurgie: cuisse – genou –

face interne de jambe

Urgence: pré hospitalier

trauma.cuisse-genou

(après bilan lésionnel)

Très rapidement efficace++++

COMPLICATIONS

Quasi nulles

BLOC FEMORAL 2

POSITION

Decubitus dorsal

Abord antérieur

PONCTION

Axe para artériel

Stimulation: ascension de la

rotule

BLOC FEMORAL 3

INJECTION

20 - 30 ml

En urgence: lidocaïne

BLOC SIMPLE - FACILE - ANODIN

BLOC FEMORAL ECHO

NERF VAISSEAUX

BLOC FEMORAL ECHO

NERF INJECTION

BLOC ILIO FASCIAL

INDICATIONS

Chirurgie et analgésie

cuisse et genou

PRINCIPE

Une seule ponction

Peut bloquer 3 nerfs

( Fem. Obt. Clc. )

COMPLICATIONS

Quasi nulles

BLOC ILIO FASCIAL 2

REPERES

EIAS �E.Pubis

Artère Fémorale

Muscle couturier

PREPARATION

Champ large

BLOC ILIO FASCIAL 3

TECHNIQUE SANS STIMULATION

PONCTION DANS UN ESPACE

DE DIFFUSION

DIFFUSION DIRIGEE

Sensation de

double clic

Fascia Lata et

Fascia Iliaca

BLOC ILIO FASCIAL 4

DIFFUSION

En théorie : aux 3 nerfs

En fait:

100% fémoral

60-70% Cutané latéral cuisse

50% Obturateur Interne

ASSOCIE AU BLOC SCIATIQUE: ALR DU MEMBRE INF.

INJECTION

20 -30 ml

BLOC ILIO FASCIAL 5

70 % 25 % 5 %

Bloc 3 en 1 et iliofascialétudes radiologique & clinique

Capdevila & al. Anesth Analg 1998 ;86:1039-44

Bloc 3 en 1 et iliofascialétudes radiologique & clinique


BLOC SCIATIQUE

PLEXUS POSTERIEUR

NEUROSTIMULATION

INDISPENSABLE

SITE PROFOND

( aiguille de 100 mm)

ASSOCIE AU FEMORAL

ALR DU MEMBRE INFERIEUR

BLOC SCIATIQUE 2VOIE POSTERIEURE

Voie la plus utilisée

REPERES

Grand Trochanter

EIPS

Sacro-coccyx

POSITION

Décubitus latéral ( Sim )

BLOC SCIATIQUE 3VOIE POSTERIEURE

Voie de LABAT

Rechercher 2 réponses

Branche interne:N. Tibial- flexion plantaire

Branche externe: N. Fibulaire- flexion dorsale

Blocage associé du Cutané postérieur de cuisse

Injection: 10 – 15 ml



BLOC SCIATIQUE 4VOIE PARASACRE

La plus récente

REPERES

EIPS

E. Ischiatique

6 cm sur cette ligne

PARTICULARITE

Blocage des racines

Une seule stimulation

Blocage parfois du nerf

obturateur

BLOC SCIATIQUE 5VOIE PARASACRE

PROFONDEUR

60 – 80 mm

INJECTION

20 ml

COMPLICATIONS

Plaie rectale

Plaie vasculaire

CATHETERS

BLOC SCIATIQUE 6VOIE ANTERIEURE

La moins utilisée

INDICATIONS

Urgence

Pas de mobilisation

REPERES

Arcade crurale

Petit trochanter

BLOC SCIATIQUE 7VOIE ANTERIEURE

INJECTION

Profondeur 100-120 mm

30 ml

RISQUES

Plaie vasculaire

BLOC SCIATIQUE 8VOIE LATERALE

Difficile

Patient non mobilisable

Deux stimulations

Pas de Cutané post. de cuisse

Cible étroite

Peu de risques

Cathéters possibles

Injection: 25 ml

BLOC SCIATIQUE 9VOIE POSTERIEURE DE CUISSE

Sciatique avant sa division

POSITION

Décubitus latéral ou ventral

REPERES

Le haut du triangle musculaire

BLOC SCIATIQUE 10VOIE POSTERIEURE DE CUISSE

PONCTION

Profondeur:70 – 80 mm

Deux stimulations

INJECTION

30 – 40 ml

PARTICULARITES

Pas de cutané post. de cuisse

Peu d’incidents

CATHETERS ++++

BLOCS TRONCULAIRES

1 – BRANCHES DU PLEXUS LOMBAIRE

2 – BRANCHES DU SCIATIQUE

Fémoral

Obturateur

Cutané Latéral de cuisse

Saphène

Tibial

Péronier ( ou Fibulaire )

Blocs du pied

BLOC OBTURATEURBLOC SIMPLE ET FACILE

Territoire: cuisse interne et genou

Repère: Epine du pubis

Stimulation: adduction du membre inférieur

Injection: 10 ml

Incidents: = 0

BLOC OBTURATEUR 2Innervation nerf obturateur

� Rameau articulaire pour la hanche

� Branche antérieure

� rameau cutané inconstant

� muscles gracile, long adducteur

� parfois pectiné (avec nerf fémoral)

� Branche postérieure

� court adducteur

� grand adducteur (avec nerf tibial)

� articulation du genou

BLOC OBTURATEUR 3

BLOC CUTANE

LATERAL DE CUISSE

Bloc simple en infiltration

Nerf sensitif: pas de stimulation

Repère: sous l’arcade crurale et l’EIAS

Injection : après passage du fascia lata

(sensation de clic): 8 ml et 2 ml au dessus

NB: zone d’incision du col fémoral

BLOC SAPHENEBRANCHE INTERNE DU FEMORAL

Nerf sensitif, non stimulable

Territoire important

Diverses voies d’abord

Taux = 70 %

Injection: 10 ml

BLOC SAPHENE

sous le genou en echo

Veine saphène Nerf saphène

BLOC SCIATIQUE

POPLITE LATERALVoie récente assez technique

Position décubitus dorsal

Abord séparé des deux branches du sciatique

Profondeur moyenne ( aiguille de 50 mm)

Ponction sous le tendon du biceps femoral

SCIATIQUE POPLITE

LATERAL 2

Stimulation

fibulaire

Superficielle

Stimulation

tibiale

Profonde

Injection:10-15 ml

Injection:10-15 ml

Peu de risques

Pas de Cut. Post. cuisse

DIU-AP-07

Repérage Echographique

Bloc postérieur

Bloc latéral

Cathéter par voie latérale

Repérage facile et précisRéduction du risque vasculaireVision de la diffusion de l’injection autour des nerfs

Hadjic A. Anesth Analg 2003Sinha A. Reg Anesth Pain Med 2004

McCartney CJ. Anaesthesia 2004

MinvilleV.,Zetjaoui PJ. Reg Anesth Pain Med 2004

DIU-AP-08

ECHOGRAPHIE

20 patients injection sur sciatique haut 20 ml en avant du nerf ( cocarde ) (levo-lido)+10 ml supplémentaires (16 patients)Contrôle avec neurostimulation100% efficace à 30 minutes

Bloc S. AFAR 2006

Eisenberg

Eisenberg

DIU-AP-08

ECHOGRAPHIE

Eisenberg Eisenberg

2- N. Fibulaire3- N. Tibial

Image de cocardesur le tibial

DIU-AP-07

Bloc sciatique poplité et ambulatoire

Meilleur choix ?

233 patients opérés en ambulatoire, chirurgie pied Bloc sciatique poplité postérieur

Taux de succès élevé

Evaluation de facile 92%Opérateurs en formation 87%Incidents mineurs 4,7%Besoins d’antalgiques opératoires 5,6%

Sortie possible rapidementMarche avec cannePeu de complications

Singelyn F. SFAR 1999

BLOC FIBULAIREFacile, superficiel

Très superficiel (aiguille de 25 mm)

Deux stimulations possibles


Risque lésionnel: neurostimulation indispensable

BLOCS DU PIEDTERRITOIRES

Sural

Fibulaire superficiel

Saphène

Tibial et

Plantaire

Fibulaire profond

BLOC TIBIAL (plantaire)

Repère

Malléole interne,

3 cm au dessus

Stimulation

Peu profond ( 25 mm )

Flexion plantaire

Injection

Douloureuse

6 – 10 ml

BLOC TIBIAL (plantaire2)

ECHOGUIDAGE DU BLOC TIBIAL

A Pulcini 08

ECHOGUIDAGE DU BLOC TIBIAL

A Pulcini 08

7-N. Tibial

1-Tibia3-Tendon

m.T. post4- Tendon

m. LF orteils6- Vx Tibiaux

5-TendonCalcanéen

2-Tendonm. T post.

BLOC FIBULAIRE

SUPERFICIEL

Entre tendons extenseurs

Infiltration sous dermique

4 à 6 ml

BLOC FIBULAIRE PROFOND

Repères

Entre les tendons extenseurs

Ponction

Antéro postérieure

Contact osseux

Sans stimulation

Injection

3 à 4 ml

BLOC SURAL

Bloc très superficiel

Repère: sous la malléole

externe

Infiltration seule


BLOC SAPHENE (pied)

Infiltration seule

En avant et au dessus de

la malléole interne


CATHETERS ET ANALGESIE

LOMBAIRE POSTERIEUR

FEMORAL

ILIO FASCIAL

SCIATIQUE PARASACRE

SCIATIQUE POSTERIEUR

SCIATIQUE LATERAL

TIBIAL

( sans NSt)

Pose avec neurostim.

Aseptie chirurgicale

Fixation solide

Pansement transparent

Pompe PCA

KT lombaire posterieur

Analgésie cuisse et hanche

Débit 6 – 8 ml/h

Site à risques

- diffusion rachidienne

- toxicité systémique

- quelques arrêts cardiaques

KT femoral

Technique courante

Analgésie cuisse-genou

Stimulation souhaitée

Débit: 8 à 10 ml/h

Quelques incidents:

paresthésies séquellaires

transitoires ( 3 semaines à

3 mois )

KT femoral 2

Cathéter peu enfoncé

Pansement transparent

KT femoral 3

35 % 40 % 25 %

cathéter fémoral études radiologique & clinique


cathéter fémoral études radiologique & clinique


KT ilio fascial

Pose sans stimulation

Sensation de 2 clics

Obturateur rarement bloqué

Dose de charge: 20-30 ml

Pompe: 6 à 12 ml/h

Incidents rarissimes

Analgésie hanche ( col fémoral), cuisse , genou

KT sciatique parasacré

Zone profonde

Aiguille de 110 mm

Une seule stimulation ( Tibiale)D

o

s

e

d

e

Dose de charge: 20 ml

Pompe PCA: 5 – 10 ml/h

KT sciatique postérieur

Voie de référence

Analgésie sous le genou

KT à la divergence nerveuse

Dose de charge: 30 – 40 ml

Pompe PCA: 8 à 12 ml/h

KT sciatique latéral

Voie plus récente

Evaluation en cours

Dose de charge: 30 ml

Pompe PCA: 10 – 12 ml/h

KT tibial au pied

Indications: Hallux valgus

Pose douloureuse

Dose de charge: 6 – 10 ml

Entretien :Pompe PCA ou

Elastomérique à domicile

GESTION DES KT PERINERVEUX

Morbidité des cathéters

périnerveux

Morbidité des cathéters

périnerveux

� Etude épidémiologique Capdevilla ASA 2002

� 1416 cathéters

� Effets adverses infectieux

– 30 % colonisation

– 3 % signes locaux inflammation

– 1 cas : abcès du psoas sur Cathéter fémoral

� Effets adverses non infectieux

– 3 neuropathies dont 2 fémoral (0,21 %)

– 1,5 % dysesthésies durant cathétérisme

– 1 cas : convulsion

– 3 cas : migrations péridurale symptomatiques (KT lombaire)

– 18 % problèmes techniques cathéter

– 3 % échec analgésique…

– Rebond douloureux à levée bolus initial constant

GESTION DES KT PERINERVEUX 2

Indications des cathéters périnerveuxIndications des cathéters périnerveux

� Douleur intense rebelle au TT parentéral bien conduit

� Douleur intense prévisible > 24 heures

� avec mobilisation postopératoire précoce

� arthroplastie

� arthrolyse

� mobilisation articulaire

� bénéfice attendu du bloc sympathique

� brûlures - gelures - lambeaux

� amputations

� prévention des douleurs du fantôme


Surveillance : Infirmières de l'unité Surveillance : Infirmières de l'unité

� Rythme : une fois par équipe

� état hémodynamique et respiratoire, température

� qualité de l'analgésie (EVA ou EVS) au repos et à lamobilisation

� recherche signes d'infection locale et générale

� détecte les signes de surdosage aux A.L.

� altération de la sensibilité� compression vasculo-nerveuse� traumatisme, position inadéquate� escarre aux points de pression� syndrome compartimental

� prévient la chute au lever

� stoppe l'injection au moindre doute : SOS équipe douleur


Détection & prévention

risques spécifiques

Détection & prévention

risques spécifiques

� infectieux : T°, état local, NFS, PCR

� blocs tronculaires (fémoral, sciatique) :

� pas de répercussions hémodynamiques

� blocs plexique lombaire

� diffusion péridurale

�hypotension artérielle modérée &

�anesthésie extensive, bilatérale

� blocs fémoral et sciatique

� risque de chute : lever avec aide

ALRIV du membre inf.

MEME PROTOCOLE QU’AU MEMBRE SUP.

VOLUME PLUS IMPORTANT: 30 à 50 ml

ALRIV LIMITEE AU PIED: 20 ml

ALRIV du membre inf.

Conclusions

Site à toxicité basse

Cathéter analgésique assez fréquent

Fréquence des multiblocs

Indication vasculaire

En concurrence avec Rachi et Péridurale

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