MB2 – Anatomie – Le membre inférieur – Bonnel...

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesJanvier 2007

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MB2 – Anatomie – Le membre inférieur – Bonnel Année Universitaire 2007-2008

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Le memb r e in fé r i e u rI] Les Muscles de la ceinture pelvienneLa racine de la cuisse comprend la ceinture pelvienne, l’os coxal, le sacrum et l’extrémité proximal du fémur.

A] Muscle spoas iliaque : 1 faisceau iliaque (fosse iliaque endopelvienne) 1 faisceau psoas (insertion sur les lobaires avec un chef corporéal [sur le corps] et un chef costidoïdal

[processus transverse])

Passage par le bord antérieur de l’os coxal jusqu’au petit trochanter

Il s’agit du muscle fléchisseur de la cuisse sur le bassin, il possède un rapport important avec l’articulation coxofémoral qu’il recouvre sur la face antérieure et dont il évite la luxation en hyperextension.

Il y a-t-il un rapport entre les vertèbres lombaires et la racine de la cuisse ?

Le spoas est entouré d’un fascia en forme de corne d’abondance en pathologie une boule (tuméfaction) au niveau de la racine de la cuisse peut être due à une érosion du corps vertébral lombaire par action du germe de la tuberculose produisant du pus qui s’écoule le long du fascia pour créer un abcès ossifluant au niveau de la racine de la cuisse due à la destruction du tissu osseux.

Entre les 2 faisceaux du spoas se trouve les nerfs rachidiens qui vont constituer le nerf fémoral qui émergent avec le spoas iliaque sur sa face médiale. Le nerf est contenu dans le même fascia que le spoas

En cas d’hémorragie au niveau du muscle spoas il peut se produire une compression du nerf fémoral le fascia étant inextensible

B] Muscle piriformeForme d’une poire, insertion sur le sacrum, il traverse la grande incisure ischiatique pour émerger à la face postérieure du bassin et se terminer sur la face médiale du grand trochanter.

A la face endopelvienne du piriforme chemine le grand nerf sciatique qui passe à la face postérieure de la racine de la cuisse

C] Muscle obturateur interneInsertion endopelvienne sur le pourtour du foramen obturé et la membrane obturatrice, il chemine en arrière, contourne le bord postérieur de l’os coxal pour émerger à la face postérieure de la fesse et se terminer à la face médiale du grand trochanter (fonction de muscle rotateur)

D] Muscles jumeauxIls sont au nombre de deux au dessus et au dessous du muscle obturateur et qui l’accompagne.

E] M obturateur externe :Il s’insère à la face exopelvienne du foramen obturé, se dirige en arrière du col fémoral jusqu’au grand trochanter (élément complémentaire de rotation)

F] M carré fémoralInsertion sur la tubérosité ischiatique, il a un trajet transversal pour finir en s’insérant sur la face postérieure du fémur.

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G] Les muscles fessiersIls s’insèrent dans la fosse iliaque, ils se terminent sur le grand trochanter ou la face postérieure du fémur.

Le moyen fessier se termine sur la face antérieure et médiale du grand trochanter, il s’agit du muscle fessier le plus important de l’ensemble coxo fémoral, il assure la stabilité du bassin lors de l’appuie unipodal, la paralysie de ce muscle moyen fessier entraînant une boiterie.

Un boiterie pouvant également être du à une inégalité de longueur des membres.

Le diagnostique de paralysie se fait en demandant à un sujet couché sur le coté de lever la jambe dans un mouvement d’abduction qui est impossible en cas de paralysie.

A l’oreille on note le signe du maquignion.

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II] Les muscles de la cuisseIls se répartissent en 3 loges : - Antéro latérale : quadriceps

- Postérieure : ischio jambiers- Médiale : m adducteurs

A] Les muscles adducteursIls sont disposés en 3 plans

¤ Le plan antérieur comprends 2 muscles :

=> muscle pectiné et muscle long adducteur

Les 2 s’insèrent à la branche ilio-pubienne et se terminent en arrière du fémur sur la crête fémorale, ils jouent une fonction d ‘adduction et de rotation externe.

¤ 2ème plan où se trouve le muscle court adducteur

Il s’insère de la branche ilio pubienne jusqu’à la face postérieur du fémur en regard de la crête

¤ 3ème plan : muscle grand adducteur

Il est le plus postérieur, il s’insère en regard du pubis et sur toute la face postérieure du fémur au niveau de la crête.

L’ensemble des muscles adducteurs est innervé par le nerf obturateur

> Intérêt médico-légale : custodes virginatis (muscles très puissant dans l’adduction)> Problème chez les sportifs par surcharge mécanique au niveau des insertions provoquant des pubalgies.> Intérêt topographique et anatomique par le passage de l’artère fémoral dans l’anneau du grand adducteur

Il existe des anastomoses entre les systèmes artériels fémoral et le système artériel sciatique qui décline lors du développement mais qui recouvrer une vascularisation en cas de thrombose du système artériel fémoral.

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B] Groupe de la loge antérieureCe sont les muscles quadriceps et sartorius

1- Muscle Quadriceps

Le quadriceps est composé de 3 chefs mono articulaires et d’un chef bi articulaire :

a) Vaste médial : Origine face postéro médial du fémur au niveau de la crête où il cravate la diaphyse en passant en avant

b) Vaste latéral :

Origine crête en postérieur et cravate la diaphyse.

c) Vaste intermédiaire : Face antérieure de la diaphyse fémorale.

Ces 3 muscles se regroupent pour s’insérer sur la base de la patella.

d) Muscle droit de la cuisse :Superficiel, il est composé de 2 faisceaux 1 direct qui s’insère sur l’épine iliaque antéro inférieure et un faisceau oblique qui s’insère au niveau du bord supérieur de l’acétabulum.

Les 2 faisceaux se poursuivent par un corps musculaire qui s’insère sur la base de la patella avec les muscles vastes.

La fonction du quadriceps est l’extension de la jambe sur la cuisse, le plus fréquemment le quadriceps joue plutôt le rôle de frein lors de l’assise, la montée ou la descente des escaliers.

La patella joue le rôle de plaque de frein ce qui peut user le cartilage et provoquer un syndrome patellaire

Le nerf fémoral innerve les quadriceps

2- Le Muscle Sartorius

Il s’insère depuis l’épine iliaque antéro supérieur, cravate le quadriceps de haut en bas de dehors en dedans jusqu’à la face interne du tibia

Il s’agit d’un muscle satellite qui croise l’artère fémorale en x allongé, il été appelé muscle couturier car fait saillit lors de la position en tailleur.

Fonction double : extenseur de la jambe en position d’extension et fléchisseur de la jambe lorsqu’elle commence à se plier.

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C] La loge postérieure

1- Semi membraneux :

Insertion sur la tubérosité ischiatique jusqu’à la face postérieure du tibia avec un faisceau antérieur, un moyen et un réfléchi

2- Semi tendineux :

Insertion sur la tubérosité ischiatique jusqu’à la face interne du tibia

3- Biceps crural :

Chef long de la tubérosité ischiatique et un chef court issu de la face postérieure du fémur au niveau de la crête qui se réunissent pour former le tendon du biceps crural qui s’insère sur la tête de la fibula.

La résultante des couples fléchisseurs doit être identique de chaque coté de la patella pour garder le centre de rotation bien aligné, ce qui implique un équilibre entre les forces du quadriceps et les forces des ischiojambiers

4- Le Muscle Gracile

Situé à la face médiale de la cuisse, il s’insère au niveau du pubis jusqu’à la face antéro médiale du tibia, l’insertion se fait en patte d’oie avec le muscle sartorius et semi tendineux à la face médiale du tibia

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III] Les muscles de la jambeIls se répartissent en 3 loges : latérale, antérieure et postérieure

A] Loge antérieure avec 3 muscles

Muscle tibial antérieur

Insertion sur la face antéro latéral du tibia et dont le tendon passe au devant de l’articulation de la cheville et qui est plaqué par le ligament rétinaculaire et qui se termine sur le bord médial du pied en regard de l’os naviculaire.

Ce muscle permet la flexion dorsale du pied, au niveau de son insertion il peut donner un point douloureux ainsi que quelques fibres pour le 1ère cunéïforme.

Muscle long fléchisseur de l’hallux

Insertion sur le membrane interosseuse jusqu’au gros orteil, il partage son insertion avec le long fléchisseur des orteils.

Muscle 3ème fibulaire

Insertion sur la fibula jusqu’au bord latéral du pied en regard de l’os cuboïde.Lors de la flexion dorsale du pied il est en équilibre avec le muscle tibial antérieur ce qui permet l’équilibre entre les parties latérale et médiale du pied.

B] Muscle de la loge latérale

1- Muscle long fibulaire

S’insère à l’extrémité proximale de la fibula au niveau de la tête et également pour 2 faisceaux antérieur et postérieur qui s’insèrent de part et d’autre de la fibula et de la membrane interosseuse.

Les 3 faisceaux se regroupent pour former un tendon qui passe en arrière de la maléole fibulaire, contourne la face latérale du pied pour se retrouver sur la face plantaire du médio pied en donnant plusieurs expansions pour les cunéiformes et la base des métatarsiens

2- Muscle court fibulaire

1 faisceau s’insère sur la diaphyse de la fibula pour donner un tendon qui passe en arrière de la maléole fibulaire pour se terminer à la base du 5ème métatarsien.

3- Intérêt topographique

Au niveau du col de la fibula passage d’une branche du nerf sciatique qui se divise en 2faisceaux antérieur et latéral. Le nerf est pratiquement superficiel au niveau du col de la fibula ce qui entraîne un risque de compression lors de la pose d’un plâtre.Cette compression pouvant induire la paralysie du muscle fibulaire produisant un stépage (pied tombant par absence de relevage du bord latéral du bien) ou déficit des releveur de la cheville.

Le tendon du long fibulaire passe à la plante du pied sur la toute la partie médiale du pied, il est couplé avec un muscle de la loge postérieur : le tibial postérieur.

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C] Loge postérieure

Muscle tibial postérieur

Il s’insère au contact du tibia et de la fibula et passe en arrière de la maléole tibial en contournant le bord médial du pied sur le bord latéral et s’insère sur la face plantaire du pied à la partie latérale en donnant de nombreuses insertions.

A la plante du pied on retrouve une structure en chaise à porteur entre le tibial postérieure et le muscle long fibulaire par leurs terminaisons tendineuses qui soutiennent la voute plantaire.

La paralysie du tibial postérieur entrain un pied plat (perte de la voûte) valgus (non soutènement de la partie médiale)

Muscle fléchisseur des orteils de et l’hallux

Muscle triceps surale : composé de 3 chefs

o Muscle soléaire

Il s’insère à la face postérieure du tibia et de la fibula se poursuit par un corps musculaire qui se termine par un tendon qui s’insère au niveau du calcanéus (tendon calcanéen)

o Muscles gastrocnémiens méd et lat

Ils s’insèrent à la face postérieure des condyles fémoraux et rejoignent le muscle soléaire et le tendon calcanéen.

Le tendon du triceps sural est contenu à la face inférieure du calcanéus par l’aponévrose plantaire issue du tendon calcanéen. Cette aponévrose se terminant à la pulpe de chaque doigt.

La fonction du triceps est la flexion plantaire (monter les escalier, sauteur, propulsion de l’hallux)

La rupture du tendon calcanéen n’implique pas systématiquement une chirurgie, le repos en hyper extension est suffisant pour produire une fibrose et le reconstituer après 4 à 5 semaines.

Il s’agit d’un tissu fibreux permettant d’emmagasiner beaucoup d’énergie lors de sa mise en tension permettant ainsi la restitution et l’équilibration de la position debout sans consommation excessive d’énergie.

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Nerf sciatique ou ischiatique

Définition Nerf mixte constituant la branche terminale du plexus sacré, il est constitué de fibres venant de L4 L5 S1 S2 S3. C'est le nerf le plus volumineux et le plus long de l'organisme. Il est constitué de 2 faisceaux réunis en 1 seul tronc :

nerf fibulaire (partie antérieure et latérale du tronc, celle touchée en cas de lésion du tronc du sciatiquesteppage) nerf tibial (partie postérieur)

Trajet - Rapports Dans la zone glutéale: Il sort du petit bassin dans le canal sous pyramidal il passe entre le piriforme et l'obturateur interne puis en arrière du carré fémoral.

Dans la cuisse: dans la loge postérieure il répond:

en avant: au grand adducteur puis au cours chef du biceps en arrière: au grand fessier puis au long chef du biceps qui le croise obliquement en bas et latéralement médialement: au semi tendineux et semi membraneux latéralement: au biceps fémoral

Fonction

1. Motrice: il innerve les muscles de la loge postérieure de la cuisse et assure donc la flexion de la jambe sur la cuisse. Par ses branches terminales, il assure l'innervation de la jambe et du pieds.

2. Sensitives:face postéro latérale de la jambe et le pied (cf. territoires sensitifs).

Pathologie - Conclusion Ce nerf peut être lésé par une luxation de la hanche ou lors de sa réduction, par une fracture du bassin. Il peut être également traumatisé lors d'une injection médicamenteuse dans la fesse. " La sciatique " traduit l'atteinte douloureuse du nerf, le plus souvent d'une de ses racines, rarement du tronc. Ainsi la mise en extension du nerf entraine une douleur sur le trajet du nerf: c'est le signe de Lasègue.

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Nerf fibulaire

Définition Branche terminale latérale du nerf sciatique, c'est un nerf mixte constitué par des fibres provenant de L4 L5 S1 S2.

Trajet - Rapports Après la division du nerf sciatique, le nerf fibulaire descend dans le creux poplité jusqu'à la tête de la fibula et s'enroule autour du col pour se diviser en deux branches:

Nerf fibulaire superficiel: s'engage dans le tunnel formé par les 3 insertions du long fibulaire. Après avoir abandonné un rameau sensitif pour , il perfore au 1/3 inférieur de la jambe la cloison aponévrotique antéro externe et se sépare en 2 branches sensitives interne et externe qui prennent en charge toute la partie dorsale du pied et de la cheville.

- Nerf fibulaire profond: perfore, au niveau du col de la fibula, la cloison aponévrotique antero externe pour se retrouver dans la loge antérieure de la jambe ou il descend le long de la membrane interosseuse entre le tibial antérieur et le long extenseur de l'hallux. A la cheville, il passe sous le renitaculum des fléchisseurs et se divise en 2 branches:

o la première est motrice et destinée au pédieux o la deuxième est sensitive et donne les nerfs digitaux dorsaux latéraux du 1er et médial du 2nd.

Fonction

Motrice: le nerf fibulaire assure l'innervation des muscles de la loge antérieure (branche profonde) et latérale (branche superficielle) de la jambe et du dos du pied.

Sensitive: voir territoires sensitifs du membre inf.

Pathologie - Conclusion C'est au niveau de la tête de la fibula que le nerf fibulaire commun court le plus grand risque de lésion en cas de fracture de celle-ci notamment. La paralysie du nerf fibulaire est caractérisée par le steppage à la marche: le pied reste tombant ce qui oblige le sujet à élever fortement le genou à chaque pas pour ne pas heurter le sol de la pointe du pied.

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Nerf tibial

Définition Le nerf tibial est la plus gosse des deux branches terminales du nerf sciatique. C'est un nerf mixte constitué de fibres provenant de L4 L5 S1 S2 S3.

Trajet - Rapports Au niveau du creux poplité: il descend selon la grande diagonale du losange poplité, sous les gastrocnémiens, posé sur le poplité puis s'engage dans la loge postérieure de la jambe en passant sous l'arcade du soléaire.

Il a également à ce niveau abandonné:

un rameau sensitif pour la capsule. 1 filet sensitif superficiel appelé nerf saphène sural (satellite de la veine saphène externe) descendant à la

face externe du mollet et de la cheville et dont le territoire sensitif s'étend jusqu'au bord externe du pieds et à la face supérieure des orteils.

Dans la loge postérieure profonde de la jambe, il répond:

en avant: au tibial postérieur puis au long fléchisseur des orteils. en arrière: dans les 2/3 supérieur au soléaire, puis dans le 1/3 inférieur au fascia crural et à la peau.

Il abandonne peu avant son passage à la face plantaire du pied une branche sensitive pour toute la surface du tendon d'Achille.

Terminaison Il passe en arrière de la malléole tibiale et s'étale à la face plantaire du pied en donnant 2 nerfs:

Nerf plantaire interne Nerf plantaire externe

Fonction:

Motrice: il assure l'innervation de la loge postérieure de la jambe et de la plante du pieds. Sensitive:cf territoires sensitifs du membre inférieur.

Pathologie conclusion La paralysie du nerf tibial se traduit par l'absence de réflexe au niveau du tendon d'Achille et par l'absence de mouvements des orteils autre que l'extension.

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