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Alimentation du sénior : nouvelles données concernant la physiopathologie et la prise en charge de la dénutrition de la personne âgée : de la sarcopénie à la
cachexie
Pr Xavier Hébuterne Pôle digestif, CHU de Nice
Université de Nice Sophia-Antipolis
Réseau LINUT 07.06.2012
La dénutrition de la personne âgé : une donnée encore peu connue
• A domicile § 5 à 8% des personnes âgées
• A l’hôpital § 20 à 75% des personnes âgées
• En soins de suite § 30 à 60% des personnes âgées
• En maison de retraite § 10 à 60% des personnes âgées
Relations entre vieillissement, affection aiguë et état nutritionnel
Prothèse de genou Pneumopathie
Perte du conjoint
Fracture du col du fémur
Vellas et al. Am J Clin Nutr 1992
74 ans 76 ans 78 ans 80ans
Conséquences de la dénutrition
• Diminution de la force musculaire : perte d’autonomie, alitement
• Alitement : infection
• Diminution de l’immunité : infection
• Augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalière (facteur indépendant)
• Impossibilité de mener les thérapeutiques efficaces jusqu’au bout du fait d’une mauvaise tolérance
La dénutrition est un facteur de risque indépendant d’infection nosocomiale
P=0,009
Pour
cent
age
de m
alad
es a
vec
un
e infe
ction
noso
comiale (%)
Schneider et Hébuterne Br J Nutr 2004
La dénutrition sévère multiplie par 5 (RR : 4,98; IC 95% : 4,6-6,4) le risque de faire une infection à l’hôpital indépendamment des autres paramètres
Sarcopénie : perte involontaire de masse musculaire chez un sujet âgé bien portant
Age: 25 ans IMC : 31.7 Surface musculaire: 398 cm2
Surface graisseuse: 6 cm2 (1.5%)
Age : 65 ans IMC : 31.9 Surface musculaire : 292 cm2
Surface graisseuse : 53 cm2 (15.3%)
“No decline with age is more dramatic or potentially more functionally significant than the decline in lean body mass. Why have we not given it more attention? Perhaps it needs a name derived from the Greek. I’ll suggest a couple: sarcomalacia or sarcopenia.”
I.H. Rosenberg, Am J Clin Nutr 1989;50:1231-1233
Prévalence de la sarcopénie aux USA : résultats de la NHANES III
Hommes
Femmes
Détermination d’un indice de masse musculaire chez
14.818 adultes de plus de 18 ans dont 4.504 de plus
de 60 ans
Janssen et al J Am Geriatr Soc 2002
Modification de la composition corporelle en fonction des modifications pondérales chez
des sujets âgés en bonne santé
53 hommes et 78 femmes évalués par densitométrie à 60,7 ± 7,8 ans puis 9,4 ± 1,4 ans plus tard
diminué diminué stable augmenté stable augmenté
Hommes Femmes Hughes et al. Am J Clin Nutr 2002
Mod
ificat
ions
pon
déra
les
(kg)
Conséquences fonctionnelles de la sarcopénie
Janssen et al. J Am Geriatr Soc 2002
% d
es s
ujet
s de
plu
s de
60
ans
Risque de handicap et sarcopénie : x 1.5 à 3 chez la femme
x 3.5 à 4.5 chez l’homme
Composition corporelle d’un sujet adulte (représentation schématique)
glycogène phosphore calcium
eau
graisse
minéraux
protéines
muscles 60%
viscères 20%
peau 16% cerveau
autre
Répartition des Protéines (% du total)
Survie de malades obèses porteurs d’un cancer en fonction de leur masse musculaire
Prado et al. Lancet 2008
HR 4·2 [2·4–7·2], p<0·0001)
Conséquences de la dénutrition
• Diminution de la force musculaire : perte d’autonomie, alitement
• Alitement : infection
• Diminution de l’immunité : infection
• Augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalière (facteur indépendant)
• Impossibilité de mener les thérapeutiques efficaces jusqu’au bout du fait d’une mauvaise tolérance
La spirale de la dénutrition
Anorexie Dépression
anorexie
Cancer Infection
Traumatisme Chirurgie
Radiothérapie Chimiothérapie
Etc..
Catabolisme
Perte de poids
Perte de masse musculaire
dysimmunité
Perte d’autonomie Infections
Retard de cicatrisation
Escarres chutes
Décès
Dépression
Qua
lité
de v
ie
Coût
des
soins
Conséquences de la sarcopénie Sarcopénie
faiblesse musculaire
↑chutes ↓ Activité
↑fractures ↓ autonomie dépendance
Insulino- résistance
↓ besoins énergétiques ↓ oxydation des graisses
↑stockage des graisses ↑obésité
↑diabète de type 2
↓ réserves protéiques
↓ défenses immunitaires
dénutrition
↑infections Retard de
cicatrisation
Agression maladie ↑ Du coût des soins
Perturbations du métabolisme protéique chez des sujets âgés biens portants
Volpi et al. Am J Physiol 1999 Volpi et al J Clin Endocrinol Metab 2000
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
Basal AA ± glucose
Jeunes, AAAgés, AAJeunes, AA + glucoseAgés, AA + glucose
Bal
ance
net
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n p
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lan
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sur
la j
amb
e n
mo
l/m
in/1
00
ml
*
La synthèse protéique musculaire est moins stimulée par un repas chez la personne âgée
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Agé Jeune
L’extraction splanchnique de la leucine est deux fois plus élevée chez le sujet âgé
P<0.001
extr
acti
on
sp
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chn
iqu
e (µ
mo
l/kg
FFM
/min
Bories et al. Am J Clin Nutr 1997
Caenorhabditis elegans un modèle pour l’étude de la sarcopénie
18 j
18 j
4 j
Vue d’un muscle du corps en coupe en microscopie électronique
4 j
Vue du pharynx en coupe en microscopie électronique
Herndon et al. Nature 2002
L’enzyme age-1/PI(3) kinase candidate au déclenchement de la sarcopénie
C. elegans sauvage
7 j 9 j 11 j 14 j 16 j 18 j
Mutants n’exprimant pas age-1/PI(3) kinase
7 j 9 j 11 j 14 j 16 j 18 j
Herndon et al. Nature 2002
Troubles du contrôle de l’appétit
• Mesure des ingesta spontanés chez des sujets jeunes et âgés après une période de restriction alimentaire volontaire ayant entraîné une perte de poids de 3 kg en moyenne
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -20 -10 0 10 20 30 40 50
Jeunes Agés Jours
App
orts
éne
rgét
ique
s (%
des
bes
oins
de
maint
enan
ce)
Roberts et al. JAMA 1994
Prise d'un "repas cafétéria" après différents apports énergétiques en aveugle
Rolls et al. Am J Clin Nutr 1995
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
250
500
750
1000
1250
Repas Supplémentation
Std Lip Glu Std Lip Glu Basal Basal
App
orts
éne
rgét
ique
s (k
cal)<
Agés Jeunes
Effets d’une supplémentation orale post-opératoire sur les ingesta spontanés de sujets âgés
0
500
1000
1500
2000
2500
0 1 2 3 4 5 6 7
App
orts
éne
rgétiqu
es
(kca
l/j)
Supplémentés(total)
Supplémentés(alimentation)
Contrôles
Rana et al. Clin Nutr 1992
Le contrôle de l’appétit : rôle des cytokines
Signaux périphériques Insuline Ghréline Leptine CCK PYY
Malonyl-CoA intracellulaire
Noyau arqué Hypothalamus
postéro-ventral
NPY/AgRP
POMC/CART
Sérotonine
+
IL1 IL6
TNF-α
+
+
-
Faim
Satiété
Hypothalamus Latéral et
ventro-médian
Orexine A Orexine B TRH
Stimule la Prise
alimentaire
Inhibe la Prise
alimentaire
NPY : neuropeptide Y AGRP : Agouti-related peptide POMC : pro-opiomelanocortin CART : cocaine and amphetamin regulated transcript TRH : thyrotropin-releasing hormone
Effet de l’âge et de la dénutrition sur la ghréline plasmatique
Schneider et Hébuterne Clin Nutr 2011
Composition corporelle chez des sujets dénutris jeunes et âgés
Schneider, Hébuterne et al. Clin Nutr 2002
Sujets âgés
41,1 ± 6,4 % 31,4 ±
5,8 % 23,9 ± 9,2 %
IMC
Sujets jeunes
45,9 ± 5,5 %
46,8 ± 6,4 % 42,5 ±
6,5% Poids
corp
orel (kg
)
Effets de 27 jours de renutrition par voie entérale sur les paramètres nutritionnels chez des sujets jeunes et âgés
(apports énergétiques et protéiques identiques)
Poids corporel
kg
Albumine
g/L
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
P<0.05
Transferrine
g/L
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10 P<0.05
Transthyrétine
g/L
NS
NS
NS
J15 J28
<65 ans >65 ans
1.0
3.0
4.0
2.0
0.0
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0
J15 J28
J15 J28 J15 J28
P<0.01
P<0.001
P<0.05
Hébuterne et al. JAMA 1995
Effet de 21 jours de renutrition sur la composition corporelle de sujets jeunes et âgés
Hébuterne et al. Clin Nutr 1997
Tordre le cou aux idées reçues !
• Il est normal de perdre du poids en prenant de l’âge
• Il est normal de moins manger quand on vieillit
• Le soir un bol de soupe me suffit • Quand on est malade, il faut se
mettre à la diète
“ Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition protéino énergétique
chez le sujet âgé”
http://www.has-sante.fr
Questions posées
1. Quelles sont les personnes âgées à risque de dénutrition et quels sont les facteurs de risque ?
2. Quels outils utiliser pour dépister et diagnostiquer la dénutrition ?
3. Quelle stratégie nutritionnelle recommander ?
4. Quelles mesures pratiques sont recommandées ?
5. Dans certaines situations quelle stratégie nutritionnelle spécifique est recommandée ?
6. Quels sont les éléments de coordinations entre les différents intervenants ?
Dépistage de la dénutrition
1. Il repose sur : • la recherche de situations à risque de dénutrition • l’estimation de l’appétit et/ou des apports
alimentaires • la mesure du poids • l’évaluation de la perte de poids par rapport au
poids antérieur • et le calcul de l’indice de masse corporelle
2. Ce dépistage peut être formalisé par Mini Nutritional Assessment (MNA)
Conséquences des régimes chez les personnes âgées
• Dénutrition protéino-énergétique • Sarcopénie • Ostéoporose fracturaire • Carences en micronutriments • Désinvestissement ou isolement social • Qualité de vie diminuée • Fragilisation • Morbi-mortalité accrue
Pichard et al. Traité de nutrition de la personne âgée
Ce qu’il reste des régimes chez les personnes âgées
• Régimes infondés et/ou « historiques » sans bénéfice pour le patient w Sans sel strict en cas d’HTA ou d’insuffisance cardiaque w Pauvre en féculents et sans sucres rapides en cas de diabète de type 2 w Pauvre en graisses en cas d’hypercholestérolémie w Hypoprotidique sévère en cas d’insuffisance rénale chronique ou de goutte w Hypoprotidique en cas de maladie de Parkinson w Pauvre en fibres après chirurgie digestive ou si «colopathie fonctionnelle» w Pauvre en produits laitiers pour «intolérance au lactose» w Éviction de certains aliments pour « pseudo-allergies », croyances, traditions…
• Régimes fondés mais devant être encadrés et régulièrement réévalués
w Modérément hypocalorique en cas d’obésité compliquée (notamment de diabète) w Modérément hyposodé en cas d’HTA résistante ou d’insuffisance cardiaque sévère w Modérément hypoprotidique en cas d’insuffisance rénale chronique
Pichard et al. Traité de nutrition de la personne âgée
Effet des régimes sur la prévalence de la dénutrition* en médecine générale de ville
Zéanandin, Hébuterne et al. Clin Nutr 2011 * MNA SF
Dépistage de la dénutrition
Particulièrement recommandé : peser les personnes âgées +++ 1. En ville
• à chaque consultation médicale 2. En institution
• à l’entrée puis au moins 1x/mois 3. A l’hôpital: à l’entrée puis au moins
• 1x/semaine en court séjour • tous les 15 jours en soins de suite et réadaptation • 1x/mois en soins de longue durée
4. Noter le poids dans le dossier et établir une courbe de poids
Diagnostic de la dénutrition
Un ou plusieurs des critères suivants : 1. Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois 2. IMC ≤ 21 3. Albuminémie < 35 g/l 4. MNA-global < 17
Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : 1. Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6
mois 2. IMC < 18 3. Albuminémie < 30 g/L
Stratégie de prise en charge nutritionnelle
1. Corriger les facteurs de risque identifiés • Aide technique ou humaine pour l’alimentation • Soins bucco dentaires • Réévaluation de la pertinence des médicaments
ou régimes • Prise en charge des pathologies sous-jacentes…
2. Définir un objectif nutritionnel • 30 à 40 kcal/kg/jour • 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour
Stratégie de prise en charge nutritionnelle
Choisir un mode de prise en charge nutritionnelle
1. Orale
2. Entérale
3. Parentérale
1. Conseils nutritionnels • Rappeler les repères du PNNS • ⇑ fréquence des repas • Eviter jeûne > 12 heures • Privilégier aliments riches en énergie et protéines • Adapter alimentation aux goûts, adapter texture • Aide technique et/ou humaine • Proposer repas dans environnement agréable
2. Enrichissement de l’alimentation • Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème
fraîche… poudre de protéines industrielles…
Prise en charge nutritionnelle orale
Compléments nutritionnels oraux
1. Favoriser les produits • hyperénergétiques (≥ 1,5 kcal/ ml ou g) et/ou
• hyperprotidiques (≥ 7g/100 mL ou g ou ≥ 20 % des AET)
2. Au moins 400 kcal et/ou 30 g prot supplémentaires
3. En plus et non à la place des repas +++ ou collation
4. Prescription initiale pour un durée d’un mois maximum
5. Réévaluation +++
Prise en charge nutritionnelle orale
Effets des CNO chez les sujets ambulatoires sur le risque d’hospitalisation ou de réhospitalisation : une méta-
analyse
En faveur des CNO
En faveur des contrôles
Statistiques pour chaque étude Nom de l’étude Odds ratio et IC à 95%
Straton, Elia, Hébuterne et al. en préparation
Effets des CNO sur les taux d’hospitalisation/ré-hospitalisation
0
5
10
15
20
25
30
35
CNO Contrôles
Pour
cent
age
des
mal
ades
(%
)
P<0,01
1. Indications • En cas d’échec de la PEC orale • En première intention
• Troubles sévères de la déglutition • Dénutrition sévère avec apports alimentaires ⇓⇓⇓
2. Modalités 1. Débutée au cours d’une hospitalisation et
éventuellement poursuivie à domicile • Prescription initiale 14 jours par service hospitalier • Première prescription de suivi pour 3 mois par service hospitalier • Prescriptions de suivi ultérieures par Médecin Traitant • Réévaluation annuelle par service hospitalier
Prise en charge nutritionnelle entérale
Réservée aux 3 situations suivantes 1. Malabsorptions sévères anatomiques ou
fonctionnelles
2. Occlusions intestinales aiguës ou chroniques
3. Échec d’une nutrition entérale bien conduite
Prise en charge nutritionnelle parentérale
Stratégie de prise en charge nutritionnelle
Normal Dénutrition Dénutrition sévère
Normaux surveillance Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois
Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j
⇓ > ½ apports habituels
Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois
Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j Si échec CNO
Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE
⇓ ⇓⇓ < ½ apports habituels
Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec CNO
Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE
Conseils diététiques Alimentation enrichie et NE d’emblée Réévaluation à 1 sem
Statut nutritionnel
App
orts
alim
enta
ires
spon
tané
s
Evolution après fracture du col du fémur en fonction de l’état nutritionnel
Bastow et al. Lancet 1983
Influence des CNO sur l’évolution des malades après fracture du col du fémur
Delmi et al. Lancet 1990
Médicaments adjuvants
1. Alpha-cetoglutarate d’ornithine • Doit être accompagnée d’un apport protéino-
énergétique suffisant • Utilisation isolée n’est pas recommandée • Si cette molécule est prescrite, il n’est pas utile
de la prescrire au-delà de 6 semaines
2. Acetate de megestrol • Non recommandé
3. Hormone de croissance • Non recommandée
Micronutriments
1. Calcium et vitamine D
2. Autres • Non recommandé : supplémenter
systématiquement les personnes âgées en micronutriments au-delà des apports nutritionnels conseillés, en dehors de la correction de carences
Limites de la prise en charge nutritionnelle en fin de vie
1. Objectif nutritionnel : plaisir et confort
2. Recommandé : soins de bouche, soulagement des symptômes qui altèrent le plaisir de manger
3. Non recommandé : renutrition par voie entérale et parentérale
4. Expliquer la décision à l’entourage et à l’équipe soignante
Maladie d’Alzheimer
1. Recommandé • proposer une PEC nutritionnelle orale à toutes les personnes
âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer qui présentent une perte de poids
• adapter cette prise en charge nutritionnelle aux éventuels troubles du comportement alimentaire, troubles praxiques, ou troubles de la déglutition
2. En cas de maladie d’Alzheimer légère ou modérée, en cas de perte de poids brutale, il est recommandé de proposer une PEC nutritionnelle orale. Si échec, la nutrition entérale peut être proposée
3. Non recommandé : proposer une nutrition entérale en cas de maladie d’Alzheimer sévère
Convalescence
Recommandé :
• Evaluer la perte pondérale après un épisode médical ou chirurgical aigu
• Débuter une prise en charge nutritionnelle en cas de perte de poids
• En cas de fracture du col du fémur, prescrire de façon transitoire, des compléments nutritionnels oraux
Eléments de coordination
1. Les médecins sont responsables du dépistage et de la prise en charge de la dénutrition. Ceci doit être fait en collaboration avec les soignants et l’entourage
2. A domicile 1. Aides
• Aides-ménagères, auxilliaires de vie, portage des repas… 2. Structures
• Réseaux de soin, réseaux gérontologiques • Centres communaux d’action sociale • Centres locaux d’information et de liaison • Service sociaux
3. Aides financières : APA, aide sociale, caisses de retraites… 4. Il est recommandé que les soignants bénéficient d’une formation
simple sur la dénutrition 5. En cas de NEAD, les prestataires ont une mission de formation et de
surveillance
Eléments de coordination
1. En institution • Recommandé : la direction de l’établissement et les
soignants, encadrés par le médecin coordinateur, portent une attention toute particulière au dépistage de la dénutrition • Evaluation gérontologique à l’entrée • Mesure mensuelle du poids
• La PEC nutritionnelle est multidisciplinaire, supervisée par le médecin coordonateur
2. A l’hôpital • Les Comités de Liaison Alimentation et Nutrition • Recommandée : création d’Unités Transversales de
Nutrition
Conclusions 1. Ces recommandations représentent une
aide au dépistage et à la prise en charge de la dénutrition chez les personnes âgées
2. Elles sont basées majoritairement sur un consensus d’experts
3. Perspectives : développement d’outils pour l’évaluation des pratiques professionnelles