Alimentation de la femme enceinte et gestion du poids, un sujet pour toutes les femmes

Pr Philippe DeruelleProfesseur de Gynécologie-Obstétrique,

Secrétaire du CNGOF, Lille

Dr Marie PigeyreMédecin Endocrinologue, Lille

Department of Clinical Epidemiology, McMaster University, Hamitlon, Canada

Prise de poids

• Phénomène physiologique de la grossesse

• Prise de poids idéale ?

• Risques • Liés à une prise de poids excessive• Liés à une prise de poids insuffisante

• Cas particulier • Obésité• Chirurgie bariatrique

Eléments de la prise de poids gestationnelle

10ème semaine 20ème semaine 30ème semaine 40ème semaine

Fœtus 15 320 1500 3500

Placenta et liquideAmniotique

40 400 1050 1250

Utérus et sein 150 750 1100 1300

Sang 100 500 1100-1300 1100-1200

Liq. Interstitiel 100 200-400 400-800 1000-1200

Réserve adipeuse 200-300 800-1600 2000-3500 2000-4000

Total 600-700 3000 - 4000 7000 - 9000 12000 - 12500

Pourquoi ?

• Besoins constants du fœtus et du nouveau-né• Apports inconstants

Bonne prise de poids ?

Institue of Medicine 2009

Prise de poids inadaptée

• Prise de poids excessive• + de Complications vasculaires• + de césariennes• + de macrosomie• + de rétention de poids = ↑ IMC

= évolution vers l’obésité

• Prise de poids insuffisante• ↑ SGA• ↑ Accouchement prématuré• ↑ Mortalité périnatale

OlsonCM.AmJPrev Med.2007Oken E.Obstet Gynecol Clin NorthAm.2009

ViswanathanM,Evid ReportTechnologyAssess.2008

Cercle vicieux intergénérationnel

National academies Press 2009

Effet synergique prise de poids / obésité

Fertility

Enfance AdultePostpartum

Fertilité Embryon Foetus Grossesse

Infertlité FCSAnomaliescongénitales

MIUMacrosomieLGADystocieMorbidité Périnatale

DiabètePreeclampsieThromboembolie

InfectionsThromboemboliePb allaitementRétention de poids

Obésité ObesitéSyndrome métabolique

Accouchement

DéclenchementExtractionsCésarienneCompl. Anesthésique.

Metwally et al 2008, Stothard et al 2009, Chu et al 2007, Sebire et al 2001, Heslehurst et al 2008, Larsen et al 2007, Ovesen et al 2011

Effets de l’obésité

Intérêt d’une prise de poids idéale ?

Deruelle P et al In PRESS

Cas particulier :chirurgie bariatrique

Variations selon le délai chirurgie - grossesse

Sjöström L NEJM 2004

Johansson K et al. N Engl J Med 2015;372:814-824

La prise en charge nutritionnelle

• La grossesse = moment idéal pour l’instauration de changements de mode de vie

• Recommandations nutritionnelles particulièrement chez les femmes avec IMC > 30

• Alimentation équilibrée

• Pratique régulière d’une activité physiqueNICE. Public health guidance. Dietary interventions and physical activity interventions for weight management before, during and after pregnancy. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010

• Il faut tenir compte : Augmentation des besoins énergétiques pendant la grossesse

• de 150 kcal/j au 2ième trimestre• de 300 kcal/j au 3ième trimestre• de 500 kcal/j pdt l’allaitement

• Pas d’apport restrictif < 1 500 kcal/j entraine une production de corps cétonique• Carences en acide folique fréquentes chez les femmes obèses, et/ou en précarité

Repères de consommation en France

Mettre en place une alimentation équilibrée « normocalorique »

Favoriser l’activité physique30-60 min d’activité modérée (marche rapide) + 1h de sport/sem (natation)

PNNS, mangerbouger.fr

Efficacité des études d’intervention nutritionnelles pendant la grossesse

-1.42 kg weight gain

-50g birth weight

Thangaratinam, BMJ, 2012

• Risque réduit de pré-éclampsie (0.74 , IC=0.60-0.92)

• Risque réduit de dystocie des épaules (0.39 , IC=0.22-0.70)

Autres paramètres :

Chez les femmes enceintes en surpoids ou obèses

Oteng-Ntim et al. BMC Medicine 2012

Importance de l’adhésion aux recommandations nutritionnelles sur la prise de poids pendant la grossesse et sa rétention en post-partum

von Ruesten et al. BMC Public Health 2014

En pratique, c’est la motivation qui prime

• Appuyer sur les leviers motivationnels • Plutôt expliquer les bénéfices à changer le comportement que les risques à ne pas le

changer (= apporter un projet positif)• Motivation « santé » pour le bébé

• Lever les freins motivationnels • Explorer la perception de la prise de poids• Explorer les troubles de l’image du corps, de l’estime de soi

• Explorer les croyances • Activité physique, faim, …• Troubles du comportement alimentaire

6,9%

20,0% 19%

La perception de la prise de poids pendant la grossesse

Prise de poids excessive parmi 124 patientes interrogées dans la salle d’attente d’écho (T2) (selon IOM) Perception d’une prise de poids excessive

Pré-gestationnel Données non publiées

L’utilisation des nouvelles technologies pour aider l’adhésion

• Utilisation des SMS chez femmes en surpoids ou obèses (Pollak et al, Patient Educ Couns. 2014)

• Utilisation de plateforme e-santé• Femmes enceintes ayant IMC pré-gestationnel entre 30-40 kg/m2

Cas particulier : suivi nutritionnel des grossesses après chirurgie bariatrique• La grossesse doit survenir au moins 18 à 24 mois après la chirurgie : recommander une

contraception efficace (implant, stérilet après GBP)

• Stabilisation pondérale• Bilan nutritionnel complet à effectuer dès le désir de grossesse:

• Bilan standard (NFS, IUC, BH, GAJ, albumine, +/- pré-albumine) • + ferrique (fer sérique, CSS, ferritine)

• + calcique (Ca, PTH, 25 OH vit D)• + vit B12, B9• Si malabsorption : + TP, vit K, E, A , Zn, Se, Mg, Cu

• Suivi nutritionnel clinique et biologique pendant toute la grossesse / 4-6 semaines, puis en post-partum

• Supplémentation vitaminique +++

Conclusions

• Intérêt d’une prise en charge nutritionnelle personnalisée et adaptée à chaque femme• Evaluer et tenir compte du niveau motivationnel des patientes, des freins et des leviers

• Besoin d’études évaluant les facteurs d’adhésion à un programme d’éducation pour la santé (activité physique, diététique)

• Progrès rapides dans l’utilisation des nouvelles technologies• Besoin d’études randomisées pour évaluer l’efficacité, le coût …

• Maintien des entretiens nutritionnels « face à face » pour les cas d’obésité sévère, suivi de chirurgie bariatrique, ou en cas de complication

Merci pour votre attention